Pierwsza pomoc
Pierwsza pomoc i medycyna przypadków nagłych służą ratowaniu zagrożonego życia ludzkiego oraz ograniczeniu skutków incydentu już na miejscu wypadku.
Życie człowieka oraz prawidłowe funkcjonowanie wszystkich narządów i układów organizmu pozostaje w ścisłym związku z niezaburzoną przemianą materii w poszczególnych komórkach, z których jest złożony organizm człowieka. Niezbędnym jednak tego warunkiem jest dostateczne zaopatrzenie komórek w tlen i substancje odżywcze, niezmienny skład wewnętrzny organizmu i prawidłowa temperatura ciała.
Czynności organizmu decydujące o przeżyciu nie mogą ulec zaburzeniu, albowiem ich wypadnięcie stwarza poważne zagrożenie życia. Nazywamy je w związku z tym czynnościami życiowymi lub witalnymi.
Do czynności życiowych zalicza się:
1. Czynność oddechową, to znaczy pobieranie tlenu z powietrza atmosferycznego i wydalanie dwutlenku węgla.
2. Czynność serca i krążenia krwi, to znaczy transport tlenu i substancji odżywczych do poszczególnych komórek oraz wydalanie resztek przemiany materii.
3. Regulacja składu płynów ustrojowych, to znaczy wody i zawartych w niej elektrolitów.
Zaburzenia czynności oddechowej i krążenia w krótkim czasie powodują stan krytyczny, gdyż organizm ludzki ma bardzo niewielką rezerwę tlenu. Wstrzymane pobieranie tlenu lub utrudnienie jego transportu, choćby w minimalne ilości pokrywającej zapotrzebowanie poszczególnych komórek, stwarza poważne niebezpieczeństwo dla życia.
Zaburzenia w gospodarce wodnoelektrolitowej stanowią równie duże zagrożenie wywierając swój wpływ na czynność oddechową i krążenie.
Doraźnej pomocy wymaga pacjent, u którego w wyniku urazu (zranienia) lub groźnego dla życia ostrego zachorowania dochodzi do zaburzenia ważnych życiowo czynności, (witalnych), to jest oddychania, akcji serca i krążenia.
Przypadki wymagające doraźnej pomocy są wynikiem:
1. Ciężkich uszkodzeń ciała występujących na skutek wszelkiego rodzaju nieszczęśliwych wypadków.
2. Groźnych dla życia ostro występujących schorzeń.
3. Zatruć.
W każdym nagłym wypadku należy przystępować do udzielania pomocy już na miejscu. Winna ona być nastawiona na rozpoznanie, usunięcie przyczyn i chronienie żywotnych czynności organizmu. Czynności te nazywamy pomocą doraźną, której zadanie to utrzymanie czynności życiowych i niedopuszczenie do pogorszenia stanu pacjenta
Ostre stany chorobowe, którym towarzyszą ciężkie zaburzenia czynności ustrojowych oraz bóle niestanowiące jednak groźby dla czynności życiowych, określa się mianem nagłych sytuacji.
Odróżnienie nagłego przypadku od nagłej sytuacji jest niekiedy trudne, nawet dla doświadczonego pracownika pogotowia ratunkowego.
Dlatego też każdą sytuację nagłą, gdy nie można wykluczyć ponad wszelką wątpliwość ewentualności zaburzenia czynności życiowych.
Medycyna przypadków nagłych obejmuje wszystkie czynności i zabiegi dokonane w ramach pierwszej pomocy w nagłych wypadkach zarówno w szpitalu, jak i poza nim.
Kolejne etapy udzielania pomocy tworzą jakby ogniwa jednego łańcucha opieki nad chorym i stanowią podstawę dla modelu,,łańcucha ratunkowego".
W sprzyjających okolicznościach następujące po sobie czynności ratunkowe zachodzą na siebie podobnie do ogniwa łańcucha. Zasadniczym celem „łańcucha ratunkowego" jest udzielenie pomocy na miejscu i późniejsze zapewnienie, w możliwie najkrótszym czasie, kwalifikowanej pomocy lekarskiej.
Czynności ratujące życie zwane są pomocą doraźną. Na nic się nie zdadzą wszelkie wysiłki współczesnej medycyny, na nic najlepiej wyposażone technicznie i materiałowo pogotowie ratunkowe, gdy świadkowie i osoby mogące udzielić pierwszej pomocy nie interweniują, a ofiara umiera jeszcze przed przybyciem na miejsce fachowego zespołu.
Na czynności doraźne ratujące życie składa się:
1. Ewakuacja ofiary z okolicy zagrożenia.
2. Resuscytacja, reanimacja.
3. Opanowanie groźnego krwawienia.
4. Ułożenie na boku.
5. Walka ze wstrząsem.
6. Zabezpieczenie miejsca wypadku.
Często ofiary wypadku i ich otoczenie wpadają w panikę W powstałym zamieszaniu osoba ratująca musi zachować spokój, aby móc udzielić skutecznej pomocy. Zdecydowane wkroczenie i postępowanie ratownika mającego wystarczające kwalifikacje przekonuje poszkodowanych i towarzyszące im osoby o niezbędności i prawidłowości podejmowanych czynności.
Prawie zawsze trzeba uspokajać wszystkich obecnych i biorących udział w wydarzeniu. Istnieje, bowiem obawa, że osoby niepowołane, przez swoją nieumiejętną interwencję, mogą nieświadomie spowodować dodatkowe szkody.
Dawniej stwierdzano zgon człowieka wówczas, gdy przestawał być wyczuwalny jego oddech. Nie znano jeszcze różnicy między śmiercią kliniczną a biologiczną. Kolejnym kryterium śmierci było ustanie czynności serca.
Dziś wiemy, że życie może trwać nadal po zatrzymaniu się oddechu oraz akcji serca, jeśli te czynności zostaną zastąpione przez inne osoby lub specjalną aparaturę.
Śmierć kliniczna nie jest aktem ostatecznym i może jeszcze ulec odwróceniu. Pacjent, u którego stwierdzono cechy śmierci klinicznej, może zostać „przywrócony do życia".
Jeśli czynności reanimacyjne nie zostaną zastosowane lub gdy nie odniosą skutku, brak dopływu tlenu do mózgu powoduje jego śmierć i wówczas dopiero stan śmierci klinicznej przechodzi w śmierć biologiczną.
Śmierci biologicznej nie można już cofnąć, jest więc nieodwracalna. Koniecznym warunkiem zaopatrywania w tlen poszczególnych komórek organizmu jest obok czynności oddechowej sprawne krążenie krwi.
Zatrzymanie krążenia krwionośnego może być skutkiem całkowitego wypadnięcia czynności serca (zatrzymanie akcji serca). Inną przyczyną jest nieskoordynowana akcja serca z powodu niemiarowego i nierównoczesnego kurczenia się pojedynczych włókien mięśnia sercowego. Zupełny brak koordynacji i kontroli skurczów powoduje migotanie komór.
Efekt w obu przypadkach jest podobny: komory serca nie wtłaczają (lub czynią to w minimalnej mierze) krwi do układu krwionośnego.
Z chwilą zatrzymania krążenia krwi tlen nie dociera z płuc do tkanek, a w szczególności do mózgu.
Czynność oddechowa i krążenie krwi są ze sobą wzajemnie powiązane.
Jeśli w przypadku bezdechu nie zastosowano właściwych czynności ratunkowych w ramach pierwszej pomocy to po kilku minutach ustaje akcja serca.
Z drugiej zaś strony zatrzymanie krążenia powoduje ustanie czynności oddechowej.
Nagłe zatrzymanie krążenia może wystąpić:
1. Jako skutek bezdechu lub niedostatecznego zaopatrzenia mózgu w tlen.
2. Przy nagłe występujących schorzeniach serca lub „płuc (np. zawał mięśnia sercowego, zator płucny).
3. Po wypadku związanym z dużą utratą krwi lub po uszkodzeniu czaszkowo-mózgowym.
4. Przy zatruciach.
5. Na skutek zadziałania prądu elektrycznego powodującego zaburzenia w powstawaniu i przewodzeniu bodźców w sercu.
6. Przy uszkodzeniu stymulatora serca (pacemaker).
7. Odruchowo, np. po nagłym zanurzeniu w zimnej wodzie.
8. W przypadkach nadwrażliwości (uczulenia).
Masaż serca wykonuje się tylko wówczas, gdy stwierdzono na pewno zatrzymanie krążenia.
!!!!!
Muszą współistnieć równocześnie następujące objawy:
1. Utrata przytomności
Zatrzymanie krążenia powoduje utratę przytomności. Również przy pierwotnym, nagłym zatrzymaniu akcji serca pacjent już po kilku sekundach traci świadomość z powodu ostrego niedotlenienia mózgu.
2. Zatrzymanie oddechu
Bezdech rozpoznaje się po braku widocznych i wyczuwalnych ruchów oddechowych oraz po nieprzepływaniu powietrza przez nos i usta.
Gdy zasadniczym wydarzeniem jest zatrzymanie akcji serca, możliwe jest jeszcze przez kilka chwil (około jednej minuty) utrzymywanie się oddechu w formie tzw. chwytania powietrza. Cechują go powierzchowne, nieregularne ruchy oddechowe, których nie można nazwać prawidłowym oddychaniem. Po krótkim czasie następuje zupełne zatrzymanie oddechu.
3.Bladoszara barwa skóry
Wskutek nagłego zatrzymania ukrwienia skóra przyjmuje charakterystyczną bladą barwę.
Zmianę tę obserwuje się przede wszystkim na wargach, łożyskach paznokci palców i na płatkach małżowin usznych. U kobiet można nie zauważyć w pierwszej chwili wspomnianych objawów zamaskowanych makijażem, kredką do warg i lakierem do paznokci.
W niektórych rodzajach zatruć (tlenek węgla) mogą nie wystąpić zmiany w barwie skóry.
4. Brak tętna nad tętnicami szyjnymi
Przy podejrzeniu zatrzymania akcji serca bezcelowe będzie szukanie tętna obwodowego nad nadgarstkiem. Można go raczej wyczuć nad dużą tętnicą blisko serca, np. nad tętnicą szyjną. Naciska się w tym celu szyję czterema palcami bocznie od tchawicy. Wyczuwalne tętno nad tętnicą szyjną wyklucza zatrzymanie akcji serca.
5. Rozszerzone, sztywne źrenice
W warunkach normalnych źrenica reguluje ilość światła wpadającego do oka. W ciemności źrenice rozszerzają się maksymalnie, aby wpuścić do oka jak najwięcej promieni świetlnych. W jasnym oświetleniu źrenice zwężają się odruchowo i w ten sposób ograniczają ilość światła przenikającego do oka.
Reakcja źrenic na światło jest możliwa jedynie przy dostatecznym ukrwieniu mózgu i zaopatrzeniu go w tlen. Przy ostrym braku tlenu, np. w przypadku zatrzymania akcji serca, zanika częściowo lub zupełnie zdolność reagowania źrenicy na światło przez zwężenie. Źrenice są wówczas rozszerzone i sztywne
Dla sprawdzenia reakcji na światło zamykamy oczy badanego, a następnie rozszerzając powieki dwoma palcami otwieramy kolejno jedno oko, a potem drugie badając reakcję każdego z nich z osobna.
Proteza oczna, niektóre choroby oczu i zniekształcenia mogą zafałszować wyniki badania i wówczas ich interpretacja jest trudna.
Zatrzymanie krążenia i związane z nim niedotlenienie komórkowe powoduje obumieranie jako pierwszych komórek mózgowych już po 3-5 minutach.
Niepodjęcie na czas czynności reanimacyjnych serca i płuc powoduje przejście z odwracalnego stanu śmierci klinicznej do etapu nieodwracalnego śmierci biologicznej.
Masaż serca
Mechanizm działania masażu serca
Serce leży pośrodku klatki piersiowej granicząc od przodu z dolnym odcinkiem mostka, od tyłu z kręgosłupem. Boki serca sąsiadują z obu płucami, od dołu styka się ono z przeponą.
Zadaniem masażu serca jest utrzymanie „minimalnego krążenia” poprzez rytmiczne uciskanie mostka. Cel zabiegu to zaopatrzenie w tlen życiowo ważnych narządów, przede wszystkim mózgu i samego mięśnia sercowego. Staramy się wtedy przeczekać okres zatrzymania krążenia i przygotować sprzyjające warunki do ponownego włączenia się samoistnej akcji serca.
Zadaniem masażu serca jest utrzymanie „minimalnego krążenia” poprzez rytmiczne uciskanie mostka. Cel zabiegu to zaopatrzenie w tlen życiowo ważnych narządów, przede wszystkim mózgu i samego mięśnia sercowego. Staramy się wtedy przeczekać okres zatrzymania krążenia i przygotować sprzyjające warunki do ponownego włączenia się samoistnej akcji serca.
Krążenie uzyskane przez masaż serca jest o wiele mniej wydajne od tego, które serce wykonuje samoistną akcją. Stosując jednak prawidłową technikę masażu można osiągnąć poziom przepływu krwi zapobiegający obumarciu komórek mózgowych.
Po to, aby uzyskane minimalne krążenie mogło dostarczyć tkankom tlenu, musi być oprócz masażu serca zapewnione dostateczne upowietrznienie płuc. Prócz samej funkcji „transportu" przez utrzymywanie krążenia spodziewamy się osiągnąć za pomocą masażu pobudzenie układu bodźcowego serca.
Miarowe pobudzenie mechaniczne wywierane przez uciskanie mostka powinno pobudzić serce do podjęcia na nowo samoistnej czynności.
Technika masażu serca
Masaż serca nie jest pozbawiony pewnego ryzyka. Najczęstszym powikłaniem są złamania żeber i mostka. Powstające przy tym ostre kikuty kostne mogą ranić narządy wewnętrzne, jak wątrobę, śledzionę, płuca i inne. Stosując prawidłową technikę i bezbłędne wykonanie zabiegu udaje się uniknąć dodatkowych uszkodzeń. Jedynie u osób starszych mających silnie skostniałą i nieelastyczną klatkę piersiową zdarzają się od czasu do czasu złamania żeber i mostka.
Właściwego wykonania reanimacji sercowo-płucnej nie można się nauczyć tylko,,z książki".
W nagłym wypadku nie ma już czasu na zastanawianie się i próby. Przewidziane manipulacje muszą przebiegać jedna po drugiej, zupełnie automatycznie.
W żadnym przypadku nie wolno wykonywać ćwiczeń na żywych ludziach. Nie można, bowiem uniknąć ryzyka spowodowania któregoś z wyżej wspomnianych uszkodzeń. Poza tym istnieje możliwość, iż w normalnie pracującym sercu na skutek masażu „reanimacyjnego" mogą wystąpić zaburzenia czynności.
Podczas reanimacji chory leży na plecach, a jeśli nie, powinien zostać przekręcony na wznak. Tułów musi leżeć na twardym, nieelastycznym podłożu. W razie potrzeby ściąga się chorego z materaca na podłogę.
Na elastycznym podłożu nie da się wywrzeć dostatecznego nacisku. Poza tym trudno jest utrzymać prawidłowy kierunek i właściwe miejsce naciskania. Ratownik klęka na wysokości klatki piersiowej chorego.
Najpierw wyznacza sobie dokładnie na mostku przewidziany punkt uciskania. Niekiedy trzeba w tym celu obnażyć klatkę piersiową, nie można jednak tracić na przygotowania zbyt dużo czasu.
Właściwy punkt naciskania znajduje się na środku klatki piersiowej nad mostkiem. Odnajduje się dolny koniec mostka i około trzy palce powyżej ustala się żądany punkt.
Utrzymanie tego samego miejsca naciskania ma decydujące znaczenie podczas całej reanimacji. Błędne miejsce nacisku jest prawie zawsze przyczyną uszkodzeń. Ucisk wywierany bocznie od mostka grozi złamaniem żeber. Może przy tym dojść do uszkodzenia płuca (odma), wątroby lub śledziony.
Zbyt wysokie miejsce uciskania może spowodować uszkodzenie mostka, a w efekcie serca i płuc.
Uciskanie zbyt niskie (w stronę brzucha) może spowodować odłamanie dolnego końca mostka (wyrostek mieczykowaty). To z kolei może uszkodzić narządy brzuszne (wątroba, śledziona itd.) oraz spowodować groźny dla życia krwotok wewnętrzny.
Na wybranym miejscu kładzie się dłoń, przy czym palce powinny być odgięte ku górze, by nie dotykać klatki piersiowej. To ułożenie gwarantuje, że ucisk będzie wywierany wyłącznie w pożądanym miejscu. Druga dłoń uciskając grzbiet dolnej ręki w okolicy nadgarstka wzmacnia siłę nacisku.
Należy pamiętać, aby ramiona znajdowały się w pozycji prostopadłej do klatki piersiowej przy wyprostowanych łokciach naciskamy na mostek wgłębiając go na 3-5 cm w kierunku kręgosłupa.
Siła uciskania nie powinna wynikać z pracy mięśni ramion, lecz być przeniesieniem masy ciała na mostek. Ten sposób, oszczędzając siły przy długotrwałej akcji reanimacyjnej, zapewnia wywieranie prostopadłego nacisku. Ukośny kierunek uciskania prowadzi często do złamania żeber.
Po wywarciu nacisku należy momentalnie odciążyć mostek, nie zdejmując jednak dłoni z dotychczasowego miejsca. Samo uciśnięcie nie powinno przebiegać „błyskawicznie". Okres uciśnięcia trwa mniej więcej tak długo, jak okres zwolnienia ucisku (stosunek czasu wywierania ucisku i zwolnienia jak 1:1).
Częstotliwość masażu serca zależy od tego, ile osób bierze udział w akcji ratowniczej. Jeśli są to dwie osoby, jedna z nich uciska na serce 60-80 razy na minutę, podczas gdy druga prowadzi sztuczne oddychanie i wdmuchuje powietrze do płuc, co piąte uciśnięcie mostka.
Pierwszy ratownik przerywa na chwilę masaż serca, aby umożliwić prowadzącemu sztuczne oddychanie bardziej efektywne wdmuchiwanie.
Dla lepszego zgrania czynności pierwszy, z ratowników (masujący serce) głośno liczy, np. 21, 22,... 25, aby drugi z nich lepiej się orientował, w którym momencie powinien dokonać wdmuchnięcia.
Gdy tylko jedna osoba prowadzi reanimację, musi na przemian wykonywać i masaż serca, i sztuczne oddychanie. Wówczas po kolejnych 15 uciśnięciach mostka przerywa się masaż na chwilę i dwa razy wdmuchuje powietrze w płuca chorego. W takim przypadku masaż prowadzi się nieco, szybciej, około 80-100 razu na minutę.
Dwukrotne wdmuchnięcie wystarcza, aby nasycić dostatecznie krew tlenem. Badania z ostatnich lat wykazują, że dwukrotne wdmuchnięcie wykonane na przemian z 15 uciśnięciami serca jest najbardziej efektywnym kompromisem przy reanimacji wykonywanej przez jedną osobę.
Reanimacja prowadzona przez dwie osoby jest mniej męcząca i bardziej wydajna.
Ratownicy mogą się zresztą wymieniać, gdyż masaż serca wymaga większego wysiłku od sztucznego oddychania. Zmiana nie może powodować żadnej straty czasu.
W razie zauważenia, iż masaż serca spowodował złamanie żeber lub mostka (trzeszczenie, ocieranie się odłamów), nie przerywa się akcji ratunkowej ani na chwilę. Można, co najwyżej zmniejszyć siłę naciskania, skorygować punkt na mostku lub zmodyfikować kierunek ucisku.
Przerwanie masażu serca w wypadku zatrzymania krążenia oznacza pewną śmierć chorego.
Reanimacja niemowląt i małych dzieci
Dzieci mają o wiele bardziej elastyczną klatkę piersiową niż dorośli. Naciskanie mostka nie musi i nie powinno być wywierane ze zbyt dużą siłą.
U małych dzieci wystarczy naciskać tylko jedną ręką, a nawet tylko dwoma palcami.
W ten sposób uniknie się zbyt silnego uciskania.
Miejsce uciskania jest u dzieci takie samo, co u dorosłych — dolna jedna trzecia mostka.
U niemowlęcia można jedną ręką objąć całą klatkę piersiową. W tym przypadku naciska się kciukiem mniej więcej w połowie mostka, pozostałe palce podłożone pod plecy tworzą przeciwopór.
Częstotliwość masowania serca jest większa i odpowiada naturalnej liczbie tętna u niemowląt i małych dzieci, tj. 100-120 na minutę.
Biorąc pod uwagę bardziej elastyczną klatkę piersiową, przy zastosowaniu prawidłowej techniki obawa przypadkowego uszkodzenia jest mniejsza niż u dorosłych. Prognozę na skuteczną reanimację ocenia się również bardziej optymistycznie, ponieważ dziecięce tkanki wytrzymują łatwiej niedobór tlenu bez widocznych szkód.
Podsumowanie problemów reanimacji
Najważniejsze jest, aby reanimację rozpoczynać bezzwłocznie.
Gdy osoba obecna przy wypadku zda sobie sprawę, iż pacjent stracił przytomność (brak kontaktu słownego i reakcji na bodźce zewnętrzne), pierwszą rzeczą jest skontrolowanie oddechu. W przypadku bezdechu natychmiast odgiąć głowę i wyprostować szyję nieprzytomnego.
Jeśli oddech nie wraca, dwukrotnie wdmuchnąć powoli powietrze do płuc chorego.
Druga osoba tymczasem sprawdza tętno na tętnicach szyjnych, kolejno po obu stronach szyi.
Ratownik przygotowujący się do rozpoczęcia sztucznego oddychania kontroluje tymczasem szerokość źrenic i ich reakcję na światło.
Teraz przenosi się chorego i kładzie na twardym podłożu (na podłodze).
Jeśli jest jeszcze ktoś do pomocy, trzyma uniesione lub opiera wyżej nogi pacjenta w celu ułatwienia spływania krwi żylnej do serca. Wszystko musi się odbywać bez straty czasu.
Na mostku wyznacza się punkt uciskania (ewentualnie obnaża się klatkę piersiową).
Jeden z ratujących rozpoczyna masaż serca uciskając mostek z częstotliwością 60 razy na minutę. Drugi wdmuchuje powietrze, co piąte uciśnięcie.
Co dwie, trzy minuty prowadzący sztuczne oddychanie kontroluje stan rozwarcia źrenic oraz tętno na tętnicy szyjnej.
Oznaką skuteczności reanimacji sercowo-płucnej jest powrót do normalnej barwy skóry (zniknięcie odcienia bladoszarego) oraz zwężenie się źrenic
i reagowanie ich na światło.
Zakończenie reanimacji
Reanimację sercowo-płucną prowadzi się dopóty, dopóki:
1. Nie powróci samoistna akcja serca. Chory zaczyna sam oddychać. Wówczas można zaniechać dalszej reanimacji. Pacjenta w dalszym ciągu bacznie się obserwuje układając go na boku. Jeśli powróciła jedynie akcja serca (wyczuwalne tętno na tętnicach szyjnych), sztuczne oddychanie prowadzi się dalej i kontroluje tętno w krótkich odstępach czasu.
2. Lekarz stwierdzi śmierć biologiczną chorego.
Uderzenie pięścią w okolicę przedsercową
Przy nagłym, po raz pierwszy występującym zatrzymaniu się akcji serca, w niektórych przypadkach uderzenie pięścią w okolicę przedsercową może wywołać wznowienie pracy mięśnia sercowego. Wspomniana czynność może się okazać skuteczna jedynie wtedy, gdy jest wykonywana bezpośrednio po wystąpieniu objawów zatrzymania akcji serca. Uderzenie musi być mocne. Pięść opuszcza się na mostek z wysokości 30—40 cm mniej więcej w miejscu typowym dla uciskania w czasie masażu serca. Jeśli uderzenie nie wywrze
pożądanego skutku (wznowienie akcji serca), przystępujemy niezwłocznie do reanimacji sercowo-płucnej.
7