Leczenie osteoporozy

W ciągu 20 tysięcy lat średni czas życia człowieka uległ podwojeniu lub nawet potrojeniu. Niektóre składowe naszego organizmu nie zdążyły przystosować się do tak długiego okresu użytkowania. Dla ludzkiego szkieletu życia 70 lat codziennego używania jest przekroczeniem okresu gwarancyjnego.

Zanik kostny powodowany z osteoporozą jest rezultatem nie tylko nieprawidłowych nawyków żywieniowych czy siedzącego trybu życia. W rozwoju osteoporozy kluczową rolę odgrywają uwarunkowania dziedziczne i schorzenia towarzyszące, od których nieraz nie sposób się uwolnić. Trzydziesty rok życia dla większości z nas jest momentem przełomowym, od którego rozpoczyna się proces powolnego spadku wytrzymałości tkanki kostnej. Fizjologiczne tempo zubażania kości w wapń powoduje, że po przekroczeniu trzydziestego roku życia powoli zbliżamy się do tak zwanego progu złamań - momentu, w którym istnieje duże niebezpieczeństwo wystąpienia złamania przy niewielkim urazie. Kiedy osiągamy próg wysokiego zagrożenia złamaniami? Mężczyźni próg złamań osiągają zwykle dopiero około 75 roku życia. U jednej trzeciej pań próg złamań jest przekroczony już w 60 roku życia. Co wiemy o wysokim ryzyku złamań kości u kobiet? Dane epidemiologiczne wskazują, że co trzecia biała kobieta po przekwitaniu dozna złamania związanego z osteoporozą. Ryzyko wystąpienia złamania dalszych nasad kości przedramienia u kobiety w 50 roku życia wynosi 16 %, zaś bliższego końca kości udowej - 17,5%. Czy leki przeciw osteoporozie są koniecznością? Na upływ czasu nie ma mocnych. Obserwacje uczą, że w licznych przypadkach zdrowa dieta, odpowiednia gimnastyka czy unikanie czynników ryzyka nie wystarczają by uchronić kości przed postępującym odwapnieniem. Co druga osoba w podeszłym wieku ma wskazania do stosowania specjalnych leków przeciwko osteoporozie. Kto powinien w pierwszej kolejności rozważyć przyjmowanie leków przeciw osteoporozie?

• osoby, u których osteoporoza została wykryta przy pomocy badania densytometrycznego - gdy wynik t-score przekracza 2,5 odchylenia standardowego. Pamiętajmy, że najbardziej miarodajne jest badanie densytometryczne szyjki kości udowej, kręgosłupa lędźwiowego i dalszej nasady kości przedramienia. Wyraźna różnica między wynikami badań gęstości kości wykonanymi w kilkumiesięcznym odstępie tą samą metodą z tej samej okolicy może świadczyć o szybkim tempie utraty kości i stanowić wskazanie do rozpoczęcia leczenia;

• osoby z osteoporoza jawną, czyli te, które przebyły złamania kości w następstwie niewielkich urazów;

• pacjenci, u których obserwuje się szybki proces utraty kości. O zjawisku tym świadczą wysokie wyniki tak zwanych markerów przebudowy kostnej, na przykład fosfatazy zasadowej;

• osoby przyjmujące przewlekle leki nasilające utratę wapnia z kości - sterydy czy preparaty przeciwkrzepliwe;

• panie, u których wcześnie ustały krwawienia miesięczne;

• kobiety, u których wśród najbliższej rodziny (matka, siostra) występowała osteoporoza ze złamaniami

Jakiego działania spodziewamy się po leku przeciwko osteoporozie?

• w początkowej fazie choroby (gdy ubytek wapnia jest jeszcze niewielki) lek powinien hamować przemiany mineralne kości i zmierzać do utrzymania dotychczasowej ilości wapnia w tkance kostnej

• w okresie zaawansowanej choroby celem leczenia jest pobudzenie tworzenia kości. Nowa kość powinna mieć prawidłową strukturę i odporność na urazy.

• lek powinien być dobrze tolerowany i bezpieczny

• lek powinien być dostępny w formie doustnej - niektórzy będą zmuszeni do przyjmowania leku przez lata

Jakie leki stosujemy przeciw osteoporozie? Do dziś nie opracowano preparatu, który spełniałby wszystkie podane warunki i nadawał się dla każdego pacjenta z osteoporozą. W praktyce stosuje się rozmaite środki, które można podzielić na następujące grupy:

leki hamujące proces niszczenia kości:	leki pobudzające kościotworzenie:	leki o innym działaniu
estrogeny bisfosfoniany wapń kalcytonina	parathormon fluorki	sterydy anaboliczne ipriflawony witamina D

Wapń i witamina D mają ustaloną rolę w zapobieganiu i terapii osteoporozy. W leczeniu zaawansowanych postaci choroby rekomenduje się codziennie przyjmowanie 1500 miligramów wapnia oraz 800 jednostek witaminy D. Opisane poniżej sposoby i środki do leczenia osteoporozy powinno się wzbogacać przyjmowaniem wapnia i witaminy D. Środki te, jakkolwiek niezbędne w prawidłowej terapii osteoporozy w większości przypadków nie stanowią dostatecznego zabezpieczenia przed ubytkiem masy kostnej. Estrogeny należą do żeńskich hormonów płciowych. Najważniejszym źródłem estrogenów są jajniki. Spadek poziomu estrogenów w towarzyszący klimakterium związany z ustaniem cyklicznej funkcji jajników przyspiesza utratę masy kostnej. Obecnie uważa się, że przyjmowanie estrogenów przez panie w okresie przekwitania i utrzymanie terapii przez szereg następnych lat jest sposobem skutecznym, głównie zaraz po menopauzie, tj. we wczesnych fazach utraty masy kostnej, zwanej osteopenią. Natomiast, przy zaawansowanej osteoporozie, wg. autorytetów z dziedziny osteoporozy i ortopedii wpływ hormonalnej terapii zastępczej na zahamowanie postępów choroby jest raczej niewielki. Zaleca się wówczas terapię opartą na lekach zapobiegających procesom kościogubnym, przede wszystkim na bisfosfonianach.( o czym poniżej).
/1/ Medycyna po Dyplomie „Osteoporoza...” nr 10/2000 /s 163 - komentarz dr hab. n. med. Jarosława Deszczyńskiego

Podawanie estrogenów kobietom po menopauzie określa się mianem hormonalnej terapii zastępczej. Prócz korzystnego działania na tkankę kostna obserwuje się jeszcze wiele innych “odmładzających” wpływów hormonalnej terapii zastępczej:

• estrogeny zmniejszają przykre doznania związane z menopauzą - wahania nastroju, zaburzenia snu czy uderzenia gorąca;

• pomagają utrzymać jędrność skóry, opóźniają wypadanie zębów;

• poprawiają pamięć, prawdopodobnie również zmniejszają ryzyko wystąpienia zespołu Alzheimera;

• zmniejszają szansę zapadnięcia na raka jelita grubego i zachorowania na zawał serca

W jaki sposób stosuje się estrogeny? Leki produkowane są w postaci tabletek oraz plastrów naskórnych. Podawanie estrogenów przez skórę pozwala osiągnąć efekt leczniczy porównywalny z doustnym, a przy tym pozwala uniknąć niekorzystnego wpływu na wątrobę. Czy estrogeny są lekami bezpiecznymi? Wiele pacjentek rezygnuje z hormonalnej terapii zastępczej ze względu na pojawienie się nieregularnych krwawień z dróg rodnych. Nowoczesne preparaty, w których estrogeny kojarzone są z innymi hormonami (progestageny) pozwalają znacznie zredukować ten nie zawsze pożądany objaw.
Przyjmowanie estrogenów zwiększa ryzyko raka macicy. Również i to działanie daje się zminimalizować przez kojarzenie estrogenów z progestagenami.
Rak sutka to kolejna choroba, którą wiązano z działaniem estrogenów. Obecnie uważa się, że estrogeny nie są czynnikiem wywołującym nowotwór, a jedynie sprzyjającym rozwojowi choroby już istniejącej. Według niektórych specjalistów zagrożenie rakiem sutka jest na tyle istotnym działaniem niepożądanym, że hormonalna terapię zastępczą powinno się prowadzić nie dłużej niż 5 lat.
Estrogeny w nieznacznym stopniu zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Działanie to jest jednak znacznie słabsze niż w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej, w której dawka estrogenów jest wyższa.
Podczas przyjmowania leku mogą występować: przemijające obrzęki, bóle piersi, przyrost masy ciała, bóle głowy, nudności, wzdęcia, nasilenie objawów kamicy żółciowej. Kto nie powinien przyjmować estrogenów? Niekorzystne działanie estrogenów każe wykluczyć spośród kandydatek do hormonalnej terapii zastępczej pacjentki:

• z ostrą chorobą lub niewydolnością wątroby;

• zwiększonym ryzykiem zakrzepicy naczyń

• z nowotworem narządu rodnego lub sutka

• Do względnych przeciwwskazań należą również:

• choroby przebiegające z napadami drgawek

• nadciśnienie tętnicze

• migrena

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• choroba wrzodowa przewodu pokarmowego

Bisfosfoniany to grupa preparatów uznawanych powszechnie za skuteczne rozwiązanie przy zaawansowanej osteoporozie, dla osób zagrożonych osteoporozą (działanie profilaktyczne) lub takich, u których obserwuje się szybki proces utraty tkanki kostnej oraz dla tych chorych, którzy nie mogą przyjmować estrogenów (mężczyźni i z wyżej wymienionymi przeciwwskazaniami). Bisfosfoniany, choć znacznie różnią się od estrogenów budową i oddziaływaniem na organizm, wywierają ten sam efekt - spowalniają proces odwapniania tkanki kostnej.
Najczęściej stosowane preparaty bisfosfonianów to alendronian i etidronian. Leki te dostępne są w aptekach pod różnymi nazwami handlowymi. Od niedawna mamy w Polsce nowy lek z tej grupy, mianowicie rizedronian. Jest on wygodniejszy w stosowaniu i bezpieczniejszy od starszych leków, ponadto udowodniono jego skuteczność już w pierwszym roku leczenia. Jak działają bisfosfoniany? Struktura chemiczna tych leków naśladuje naturalne substancje mineralne utrudniające przemiany metaboliczne kości. Cząsteczki bisfosfonianów wbudowują się w tkankę kostną czyniąc ją niewrażliwą na działanie osteoklastów odpowiadających za wypłukiwanie wapnia z kości. W wyniku działania bisfosfonianów kość ulega “metabolicznemu zamrożeniu”. Metaboliczna stabilizacja kości jest w leczeniu osteoporozy uważana za efekt nie zawsze pożądany. Utrudnia bowiem odzyskiwanie utraconej masy kostnej. Z tego względu bisfosfoniany najlepsze są do leczenia osób zagrożonych osteoporozą (działanie profilaktyczne) lub takich, u których obserwuje się szybki proces utraty tkanki kostnej. Po przedostaniu się do organizmu lek ulega szybkiemu wydalaniu przez nerki. Jednak ta frakcja leku, której uda się przedostać do kości ulega trwałemu powiązaniu z elementami mineralnymi i ma dużą szansę pozostać tam do końca życia. Obszar kości związany z cząsteczka bisfosfonianu jest niewrażliwy na działanie komórek kościogubnych. Jak przyjmować bisfosfoniany? Alendronian i etidronian dostępne są w postaci tabletek. Czynna substancja niezbyt skutecznie wchłania się z przewodu pokarmowego. Wapń i magnez wiążą się z bisfosfonianami uniemożliwiając przyswojenie. Z tego względu leki należy przyjmować na czczo. Tabletkę powinno się połykać rano, po wstaniu z łóżka, przynajmniej pół godziny przed pierwszym posiłkiem popijając szklanką przegotowanej wody, nie mineralnej. Bisfosfoniany to substancje mogące podrażniać błonę śluzowa przewodu pokarmowego. Lek nie powinien mieć styczności ze śluzówką przełyku dłużej niż jest to konieczne. By uniknąć cofania się leku do przełyku należy po przyjęciu leku pozostawać w pozycji pionowej i nie kłaść się z powrotem do łóżka. Osoby, które nie mogą spełnić tego warunku nie powinny przyjmować bisfosfonianów. Wyjątkiem jest tu rizedronian, od niedawna dostępny w Polsce. Można przyjmować go o dowolnej porze dnia, pamiętając jedynie, by żołądek był pusty (pół godziny przed lub dwie godziny po posiłku). Jakie są uboczne działania bisfosfonianów? Wspomniane “metaboliczne zamrożenie” tkanki kostnej jest wykorzystywane do celów leczniczych. Bisfosfoniany (szczególnie etidronian) stosuje się w schorzeniach, w których organizm wykazuje nadmierną aktywność kościotwórczą.
Po zażyciu bisfosfonianów niektórzy pacjenci mają zgagę i objawy zapalenia przełyku. Z uwagi na miejscowe drażniące działanie lek nie powinien być stosowany u osób z przepukliną rozworu przełykowego i chorobą wrzodową żołądka. Wyjątkiem jest tu lek najnowszej generacji, rizedronian, od niedawna dostępny w Polsce. Mogą go przyjmować również osoby, które w przeszłości przebyły chorobę wrzodową żołądka. Możliwe jest również jednoczesne stosowanie rizendronianu z wybranymi niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Kalcytonina należy do hormonów, czyli substancji produkowanych w naszym organizmie celem sterowania pewnymi funkcjami metabolicznymi. Zadaniem kalcytoniny jest obniżanie poziomu wapnia we krwi i hamowanie procesu odwapniania kości. Prócz swego działania na szkielet kalcytonina odgrywa rolę przekaźnika w układzie nerwowym. Z tym mechanizmem należy łączyć działanie przeciwbólowe leku.
Kalcytoniny stosowane w leczeniu i badaniach doświadczalnych otrzymuje się drogą laboratoryjną za wzór obierając hormon występujący u zwierząt. Najbardziej rozpowszechniona w leczeniu jest osteoporozy jest kalcytonina łososiowa. Lek nie wchłania się z przewodu pokarmowego, jest podawany w zastrzykach albo w postaci aerozolu do nosa. Kalcytonina wzmacnia przede wszystkim szkielet osiowy człowieka. Udowodniono skuteczność kalcytoniny w zapobieganiu złamaniom kręgosłupa. Jakie są zalety kalcytoniny? Kalcytonina jest lekiem bezpiecznym. Przy podawaniu do nosa obserwuje się niekiedy katar. Groźnych działań ubocznych nie obserwuje się. Preparaty donosowe są dobrze tolerowane przez chorych.
Kalcytonina skutecznie wzmacnia kręgosłup i chroni go przed złamaniami. Na uwagę zasługuje działanie przeciwbólowe. Szczególnie skuteczne jest działanie przeciwbólowe w ostrym okresie po złamaniu kompresyjnym kręgu.

Długotrwałe przyjmowanie kalcytoniny powoduje stopniowe uodpornianie się organizmu na efekt leczniczy. By uniknąć tego zjawiska zaleca się stosowanie kalcytoniny w umiarkowanie niskich dawkach, w systemie przerywanym (np. przyjmowanie leku przez 2 miesiące i potem 3 miesiące przerwy) i drogą donosową. Działanie biologiczne parathormonu (hormonu produkowanego w gruczołach przytarczycznych człowieka) jest przeciwne do efektów wywieranych przez kalcytoninę. Obecność środków o przeciwnym działaniu - kalcytoniny i parathormonu w arsenale leków przeciw osteoporozie wskazuje na zróżnicowanie form choroby i plastyczność koncepcji terapeutycznych. Jakie dawki hormonu są wskazane? Nadmiar parathormonu jest silnym czynnikiem odwapniającym kość. Stwierdzono jednak, że przerywane podawanie niskich dawek parathormonu ratuje przed utratą masy kostnej młode kobiety z wtórną niewydolnością gruczołów płciowych (na przykład po operacjach ginekologicznych lub w trakcie leczenia pewnych form nowotworów narządu rodnego). Wyniki badań nad zastosowaniem parathormonu w leczeniu i profilaktyce osteoporozy są obiecujące, ale nadal nie zakończone. Fluor należy do najbardziej kontrowersyjnych środków, jakie stosowano do walki z osteoporozą. Nie wszyscy uznają podawanie tego leku za bezpieczne. Nadmiar fluoru osłabia kości, powoduje uszkodzenia szkliwa zębów, przyspiesza zmiany miażdżycowe. Jakie jest działanie fluoru na kości? Fluor sprzyja budowie nowej kości poprzez i zwiększenie liczby czynnych komórek kościotwórczych - osteoblastów. Istnieją jednak podejrzenia, że stymulowane fluorem osteoblasty mogą być mniej aktywne. Fluor może także działać w mechanizmie podobnym do bisfosfonianów. Łączy się z substancją mineralną kości w związki trudne do usunięcia. Nadmiar takich połączeń może jednak zwiększyć łamliwość beleczek kostnych. Czy fluor można przedawkować? Tak, fluor można łatwo przedawkować. Szczególnie niebezpieczne jest to w rejonach, gdzie woda czy gleba bogate są w ten pierwiastek. Według ekspertów z Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie stosowanie fluoru w terapii osteoporozy może być skuteczne i bezpieczne. Warunkiem jest jednak nie przekraczanie dziennej dawki 15-30 miligramów i równoczesne przyjmowanie preparatów wapnia i witaminy D. Znany jest powszechny problem nadużywania sterydów anabolicznych przez bywalców siłowni. Podawanie anabolików osobom z osteoporozą nie ma jednak na celu wytworzenia potężnych muskułów. Jednym z proponowanych mechanizmów działania anabolików przeciw osteoporozie jest korzystny wpływ nacisków wywoływanych przez rozrastające się mięśnie. Jak sterydy anaboliczne mogą pomóc w leczeniu osteoporozy? Wydaje się, że sterydy anaboliczne powodują zmniejszenie szybkości przemian metabolicznych kości. Mogą być zatem pomocne w utrzymaniu wysokiej masy kostnej zwłaszcza w początkowych stadiach osteoporozy. Dlaczego anaboliki nie nadają się do długotrwałego stosowania? Rzucającym się w oczy efektem ubocznym sterydów anabolicznych u pań jest nadmiernie owłosienie ciała, pojawianie się zarostu na twarzy, zgrubienie głosu i męska sylwetka. Leki wywierają niekorzystny wpływ na stężenie cholesterolu i zwiększają ryzyko zawału serca Flawonoidy to rozpowszechniona w świecie roślinnym grupa substancji o korzystnym działaniu przeciwnowotworowym, pomocnym w leczeniu obrzęków, zmniejszającym tempo procesów miażdżycowych i niektórych zjawisk związanych ze starzeniem. Ipriflawony to podgrupa flawonoidów wykazująca słabe działanie estrogenowe. Niekiedy iproflawony, polecane są osobom nie mogącym korzystać z konwencjonalnej hormonalnej terapii zastępczej. Do leczenia osteoporozy związki flawonowe dopuszczone są obecnie w Japonii, we Włoszech i na Węgrzech. Substancje pomocnicze: Złożone preparaty hydroksyapatytowo-osseinowe są sporadycznie zalecane jako środki pomocnicze w terapii osteoporozy, niedoborów wapnia i przy złamaniach kości. W skład leku wchodzi wyciąg z kości zwierząt bogaty w wapń, kolagen, inne biała oraz mikroelementy. Preparaty kostne mogą być stosowane jako substytucja wapnia. Nie wykazano przewagi stosowania wyciągów kostnych nad innymi omówionymi sposobami leczenia osteoporozy. Leki przyszłości: Spośród eksperymentalnych i nie do końca przebadanych środków przeciw osteoporozie na uwagę zasługuje raloksyfen. Jest to przedstawiciel środków o działaniu podobnym do estrogenów. Pozbawiony jest niektórych efektów ubocznych. Dzięki wybiórczemu działaniu na receptory estrogenowe raloksyfen zapobiega utracie wapnia z kręgosłupa i szyjki kości udowej, a także zmniejsza częstość występowania niektórych typów raka sutka. Jest jednak jeszcze za wcześnie by wypowiadać się na temat bezpieczeństwa leku. Nie poznano dostatecznie zróżnicowanego wpływu raloksyfenu na układ krążenia.

---