CELE DIAGNOSTYKI CHORÓB SERCA

1.Rozpoznanie choroby.

2.Określenie stopnia zaawansowania choroby.

3.Ustalenie wskazań do leczenia.

4.Wybór właściwej metody leczenia.

Cewnikowanie tętnic wieńcowych - koronarografia, angiografia wieńcowa

Jest to badanie diagnostyczne umożliwiające ocenę tętnic wieńcowych (zaopatrujących serce w krew) w czasie prześwietlenia rentgenowskiego. Tętnice zwykle są niewidoczne na zdjęciach RTG, aby je zobaczyć podaje się do nich specjalny płyn - tzw. kontrast.

Koronarografia stosowana jest najczęściej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, rzadziej w innych schorzeniach.
Koronarografia wykonywana jest nie tylko w celu postawienia właściwego rozpoznania, ale przede wszystkim w celu zaplanowania leczenia zabiegowego: angioplastyki lub “bypassów”.

Koronarografia wiąże się z kilkudniowym pobytem w szpitalu.

Kwalifikacja do badania

• Do koronarografii powinien pacjenta zakwalifikować lekarz.

• Na podstawie oceny nasilenia dolegliwości chorego, czynników ryzyka, wyników badań nieinwazyjnych (EKG, test wysiłkowy, ECHO serca) oraz możliwości technicznych i ogólnego stanu zdrowia, kwalifikuje się pacjenta do koronarografii lub nie.
  

Przygotowanie do planowego badania

Przed każdym badaniem inwazyjnym i zabiegiem, z wyjątkiem sytuacji ratujących życie, warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna). Warto się szczepić, nawet, jeśli się nie choruje. Jest to szczególnie ważne w przypadku niespodziewanego zabiegu bądź badania inwazyjnego. Nie trzeba wtedy czekać wymaganych sześciu tygodni na skuteczność szczepienia.

- Należy oznaczyć grupę krwi i wykonać podstawowe badania: morfologię, kreatyninę, badanie ogólne moczu.

- W większości przypadków powinno wcześniej wykonać się badanie ECHO serca.

- W niektórych przypadkach trzeba ocenić funkcję tarczycy lub wykonać RTG klatki piersiowej.

- Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować, co najmniej na tydzień przed badaniem aspirynę łącznie z klopidogrelem lub tiklopidyną, ponieważ istnieje możliwość wykonania angioplastyki w trakcie jednego zabiegu.

- W porozumieniu z lekarzem, na kilka dni przed badaniem należy odstawić niektóre leki - np. leki przeciwkrzepliwe, tj, acenokumarol lub warfarynę,

- W dniu badania należy być na czczo

- Mieć dokładnie wygolone obie pachwiny.

- Przed badaniem wziąć prysznic

- Bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie pacjenta.

- Kobiety powinny zmyć lakier z paznokci rąk i stóp

- Pisemna zgoda na badanie

Przebieg badania

Koronarografia wykonywana jest w sali zabiegowej pracowni hemodynamiki - u dorosłych bez znieczulenia ogólnego. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od wprowadzenia igły (po uprzednim znieczuleniu miejscowym) do tętnicy udowej, promieniowej lub ramiennej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową - tzw. koszulkę naczyniową. Przez koszulkę wprowadza się cienkie wężyki tzw. cewniki poprzez nakłutą tętnicę, aortę aż do prawej i lewej tętnicy wieńcowej. Umiejscowienie cewników kontroluje się przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego. Poprzez cewniki wstrzykuje się tzw. Kontrast, który mieszając się z krwią płynie tętnica wieńcową, co jest widoczne na ekranie i jest rejestrowane. Dzięki temu widoczny jest przebieg naczynia, wielkość i miejsca przewężeń. W trakcie badania chory jest przytomny, monitoruje się pracę serca, leży nieruchomo, powinien wiedzieć, że w razie wystąpienia bólu, duszności, zawrotów głowy należy natychmiast poinformować lekarza. Koszulkę usuwa się po badaniu lub rzadziej po upływie kilku godzin. W przypadku braku możliwości wprowadzenia cewników do naczyń wieńcowych można wstrzyknąć większą objętość kontrastu do aorty - czyli wykonać tzw. aortografię, aby uwidocznić nieselektywnie naczynia wieńcowe.

Po badaniu

Po badaniu wykonanym z tętnicy udowej, wskazane jest leżenie płasko na plecach przez 6 godzin, aby nakłuta tętnica mogła się zagoić (nie dotyczy to chorych, u których badanie wykonywano przez tętnicę promieniową czy ramienną - “z ręki”). Badanie trwa od 5 minut nawet do 1,5 godziny w przypadkach trudniejszych. Czasami, zwłaszcza u chorych po zawale serca, badanie uzupełnia się o tzw. wentrykulografię, czyli podanie kontrastu nie do tętnic, a do jamy serca w celu oceny jego kurczliwości (pracy). Dość często w trakcie badanie wykonuje się poszerzenie zwężonej tętnicy - angioplastykę.

- Po wyjęciu koszulki naczyniowej i po zatrzymaniu krwawienia na stole hemodynamicznym zakłada się opatrunek uciskowy na 12-24 godziny. Pacjent musi leżeć nie zginając kończyny dolnej oraz nie siadając przez 12-24 godziny.

- Należy zwracać uwagę, czy miejsce wkłucia nie krwawi, czy nie narasta bolesny krwiak (guz) podskórny i czy noga po stronie kłutej nie sinieje.   

- Po badaniu należy wypić ok.1,5-2 l płynów

- W razie wystąpienia złego samopoczucia, dolegliwości ze strony nakłucia: ból, bolesny krwiak, zasinienie, mrowienia, należy natychmiast zgłosić

- Należy unikać gorących kąpieli

- Po badaniu przez około tydzień należy oszczędzać nakłutą kończynę. Nie należy wykonywać forsownych wysiłków i zbyt długich marszy. Nie wolno pochylać się i wykonywać przysiadów, aby uniknąć późnego krwawienia z nakłutej tętnicy udowej.

Powikłania
Jest to badanie inwazyjne, a więc obarczone pewnym ryzykiem. Ryzyko to jest bardzo niewielkie, ale wzrasta u osób w podeszłym wieku, w ciężkim stanie, z chorobami współistniejącymi takimi jak: cukrzyca, niewydolność nerek.

Najczęstszym powikłaniem jest

- Krwawienie zewnętrzne lub powstanie krwiaka (siniaka) w miejscu nakłucia tętnicy.

- Rzadziej powstają tzw. tętniaki rzekome.

- Może też dojść do czasowej lub trwałej zaburzenia funkcji nerek, udaru mózgu.

- W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia dużych tętnic, zawału serca lub zatrzymania akcji serca i zgonu w trakcie badania lub krótko po nim.

- Uczulenie na kontrast nie jest częste, a groźne zaburzenia z nim związane zdarzają się coraz rzadziej. Objawy świadczące o reakcji na kontrast: bóle głowy, nudności, wymioty, wysypka, zaczerwienienie, duszność, kaszel, wstrząs anafilaktyczny

Zestawienie procentowe występowania powikłań:

• Śmiertelność-0,14%

• Zawal serca-0,07%

• Niedokrwienie mózgu-0,07%

• Lokalne powikłania naczyniowe-0,57%

Angioplastyka wieńcowa

Polega na poszerzeniu zwężonego naczynia za pomocą cewnika z balonem. Zasada dojścia do chorego naczynia jest taka sama jak w koronarografii - znieczulenie miejscowe, założenie koszulki naczyniowej, wprowadzenie cewnika do naczynia wieńcowego. Przez cewnik wprowadza się lider a następnie na niego cewnik z balonem, który jest wprowadzany na wysokość przewężeń. Balon wypełniany jest kontrastem pod ciśnieniem kilkunastu atmosfer. W ten sposób poszerzamy naczynie. Przy braku pełnego efektu wszczepiamy w to miejsce, stent czyli metalową siateczkę mającą za zadanie utrzymanie poszerzenia naczynia. Stenty są nieszkodliwe dla pacjenta, nieulegająca korozji oraz odrzuceniu przez organizm. Przy pompowaniu balonu pacjenci mogą odczuwać bóle wieńcowe.

Zabieg obarczony jest takimi samymi powikłaniami jak koronarografia oraz specyficznymi dla samego zabiegu:

- zator tętnicy wieńcowej,

- zamknięcie tętnicy wieńcowej,

- rozerwanie tętnicy wieńcowej,

- tamponadę serca,

- groźne zaburzenia rytmu serca

W trakcie plastyki pacjent otrzymuje heparynę, dlatego koszulkę naczyniową usuwa się po 5-6 godzinach i zakłada opatrunek uciskowy, po którym leży 24 godziny

Echokardiografia
Metoda ultradźwiękowego obrazowania serca. Dzięki badaniu możliwe jest:

-uwidocznienie struktur serca (przedsionków, przegrody międzyprzedsionkowej, zastawek przedsionkowo-komorowych, komór, przegrody międzykomorowej)

-dużych pni tętniczych i ich zastawek

- systemowych i płucnych naczyń żylnych

- obecność płynu w worku osierdziowym

Zaletą jest możliwość badania przepływów wewnątrzsercowych technikami dopplerowskimi w trybie fali pulsacyjnej i ciągłej oraz znakowania przepływu kolorem. Dzięki temu można ocenić morfologię i czynność serca. Pozwala na ocenę kurczliwości globalnej i odcinkowej mięśnia sercowego.

Echokardiografię można wykonać przez przełykowo. Głowica umieszczona jest na końcu endoskopu i wprowadzana do przełyku.

• rejestruje obrazy badanych struktur i przepływy,

• rejestruje badane obszary i ich funkcje,

• umożliwia ocenę niedomykalności zastawki mitralnej,

• jest niezastąpiona w śródoperacyjnej ocenie skuteczności naprawy zastawki,

• pomocna w badaniu chorych z infekcyjnym badaniem wsierdzia (uwidacznia kolonie bakteryjne ),

• ma zastosowanie w diagnostyce ostrych stanów kardiologicznych, rozwarstwiania aorty

ECHO ułatwia kwalifikację do CABG

1

---