Kłębuszkowe zapalenia nerek. (KZN)

Definicja:

Choroby wywołane zmianami zapalnymi różnych struktur kłębuszków nerkowych, a także pozostałych elementów nerek o etiologii immunologicznej.

Na obraz kliniczny KZN składają się objawy wynikające z uszkodzenia włośniczek kłębuszkowych, wiodącego do białkomoczu i krwinkomoczu, a często do nadciśnienia tętniczego oraz do upośledzenia przesączania klębuszkowego (GFR) z ich następstwami.

Powstające zmiany mogą mieć charakter niezapalny (np. nefropatia submikroskopowa albo zapalny (nefropatia IgA). Pierwsze wywołane niecytolitycznymi p/c odkładającymi się na wyrostkach stopowatych nabłonków kłębuszków bez udziału dopełniacza. Typ zapalny wywołany jest uaktywnieniem kaskady dopełniacza przez KI.

Pierwotne KZN - zmiany występuj ą początkowo w nerkach, bez zmian w innych narządach

Wtórne KZN - zmiany występuj ą w nerkach w przebiegu innych chorych narządów.

Ciałko nerkowe (kłębuszek nerkowy)

Średnica ok 200 μm; składa się z:

l. kłębuszka naczyń włosowatych powstałych tętniczki doprowadzającej i łączących się tętniczkę odprowadzającą

2. torebki kłebuszka (Bowmana), komórek nabłonka kłębuszka - podocytów (kwas sialowy, sialoproteiny, kolagen typu IV, glikozaminoglikany), błony podstawnej (GBM) (310-373 nm- najgrubsza z błon podstawnych włośniczek, w jej składzie - kolagen typu IV i V, lamininę, fibronektynę, glikozaminoglikany bogate w siarczan heparanu utrzymują ładunek ujemny), komórek śródbłonka (współtworzy barierę filtracyjną, na powierzchni śródbłonka znajdują się antygeny ABO i HLA I i II, reaguje na czynniki uszkadzające przede wszystkim rozplemem), mezangium (obszary mezangialne leżą między włośniczkami łącząc je ze sobą, macierz zawiera kolagen typu IV i V, fibronektynę, lamininę, siarczan heparanu, komórki mezangialne podtrzymują strukturę kłębuszka, kontrolują szerokość światła włośniczek, mają zdolność fagocytozy, mają zdolności endokrynne).

Patogeneza = zaburzenia immunologiczne

1. Odkładanie się kompleksów immunologicznych - KI (90%)

2. Przeciwciała swoiste p/błonie podstawnej kłębuszków i cewek (3-10%) ,

3. Inne zaburzenia czynności fagocytarnej komórek mezangium, aktywacja układu krzepnięcia, zaburzenia ukrwienia kłębków

Kompleksy immunologiczne: antygen - p/ciało

Antygeny: bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, pneumokoki), wirusy (HBV, CMV, ECHO, ospy wietrznej), pierwotniaki, związki chemiczne.

Przeciwciała: endogenne (anty GMB, zespół Goodpasture'a), egzogenne (surowica antylimfocytarna), skierowane p/antygenom zagnieżdżonym w kłębuaszkach nerkowych in situ, osadzanie się p/c w błonie podstawnej, uszkodzenie błony podstawnej (w obrazie immunofluorescencyjnym złogi immunoglobulin),miejscowy odczyn zapalny.

Osadzanie się KI w ziarnistościach w obrębie błony podstawnej i mezangium → nacieki zapalne → aktywacja komplementu z miejscowym odczynem zapalnym, uwolnienie mediatorów → rozplem

Rozplem nabłonka włóknienie, uszkodzenie GBM.

• Zmiany uogólnione - wszystkie kłębuszki j

• Zmiany ogniskowe - niektóre kłębuszki < 50%

• Zmiany rozlane dotyczą całości pętli naczyniowej kłębuszka ,

• Zmiany segmentowe dotyczą tylko części pętli naczyniowej kłębuszka <50 %

Zmiany minimalne - w mikroskopie świetlnym obraz kłębuszków jest prawidłowy, niewielki przybytek mezangium

Zmiany rozplemowe - zwiększenie liczby komórek kłębuszka, rozplem wewnątrzwłośniczkowy, rozplem zewnątrzwłośniczkowy, rozplem mezangialny ;

Zwiększona liczba komórek kłębuszka może być wynikiem gromadzenia się w kłębuszku komórek napływowych (granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, monocyty, komórki plazmatyczne, limfocyty, granulocyty kwasochłonne)

Zmiany błoniaste - pogrubieniu ulegają ściany włośniczek kłębuszka, natomiast liczba komórek jest prawidłowa

Zmiany błoniasto-rozplemowe - jest to połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem segmentów ścian włośniczek kłębuszków ,

Półksiężyce: składają się z proliferujących komórek nabłonkowych kłębuszka, infiltrujących przestrzeń Bowmana makrofagów, granulocytów obojętnochłonnych oraz złogów włóknika

Szkliwienie: rozpoczyna się w rejonie mezangium i stopniowo obejmuje pęczek naczyniowy.

Martwica włóknikowa może mieć charakter segmentowy lub obejmować całość pęczka naczyniowego kłębuszka

Ostre rozplemowe - rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe

Z półksiężycami - półksiężyce ( monocyty/makrofagi migrują do przestrzeni Bowmana ze światła włośniczek przez uszkodzone odcinki błony podstawnej, komórki te ulegają transformacji nabłonkowej pod wpływem fibrynogenu i polimerów włóknika

Typ I - związany z aktywnością p/c anty GBM

Typ II - związany patogenetycznie z odkładaniem KI w kkębuszkach

Typ III - o nie znanej patogenezie

Nefropatia błoniasta - błoniaste

Mezangiokapilarne - błoniastorozplemowe.

• ze złogami podśródbłonkowymi ,

• z gęstymi złogami wewnątrz błony podstawnej

• ze złogami podśródbłonkowymi i podnadbłonkowymi

Rozplemowe mezangialne

Nefropatia IgA - różne

Szczególny rodzaj kłębuszkowego zapalenia nerek (1968 Berger i Hinlais) charakteryzujący się występowaniem złogów IgA i IgG w rejonie mezangium wszystkich kłębuszków, łagodnym przebiegiem klinicznym, z krwiomoczem i niewielkiego stopnia białkomoczem

Ogniskowe segmentowe rozplemowe - rozplemowe

Ogniskowe segmentowe szkliwiejące - szkliwienie

Submikroskopowe - minimalne

Podział kliniczny pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek:

I. Ostre rozlane rozplemowe popaciorkowcowe - nagle występująca skłonna do samowyleczenia choroba, 3 tyg. po infekcji paciorkowcowej, występuje najczęściej na wiosnę i na jesieni, trwa kilka dni lub tygodni, ogólne zmęczenie, osłabienie, wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej, występuje krwiomocz, krwinkomocz, białkomocz, zmniejsza się diureza, mogą towarzyszyć obrzęki, NT, wzrost kreatyniny, ONN, wysokie OB, ASO, obniżenie stężenia C3, w moczu obecne produkty degradacji fibrynogenu,

Leczenie: duża sklonność do samowyleczenia (75%), ew. preparaty penicyliny - eliminacja ognisk infekcji. U 25 % chorych utrzymuje się krwinkomocz przez 2 lata

II. Z półksiężycami

typ I (anty-GBM)

typ II (z kompleksami antygen/przeciwciako, najczęściej popaciorkowcowymi

typ III ( bez KI)

występuje również na tle popaciorkowcowym, nie wykazuje skłonności do samowyleczenia, występują objawy ogólne, w moczu krwinko i białkomocz oraz wałeczki z krwinek czerwonych. występuje prawidłowe stężenie dopełniacza, obecność p/c ANCA, anty-GBM. Leczenie: GKS skojarzone z cytostatykami (cyklofosfamid), a niekiedy i z plazmaferezą. Rokowanie niepewne i zależy od stanu nerek w chwili leczenia. Po 6 msc u 80% chorych ze zmianami rozlanymi dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek

III. Mezangiokapilarne (błoniasto-rozplemowe)

typ I

typ II (choproba gęstych depozytów)

typ III

postać ogniskowa

proliferacja mezangium i macierzy, pogrubienie ścian pętli, początek ostry po infekcji (wzrost ASO, obniżony poziom dopełniacza, białkomocz, krwinkomocz, nadciśnienie tętnicze rokowanie złe, remisja wyjątkowo; dializy 50-60% po 10 latach. Leczenie: GKS+AZA, ew. Cyklofosfamid

IV. Nefropatia IgA (choroba Bergera)

choroba przebiega z dużym selektywnym białkomoczem, któremu nie towarzyszą zmiany w mikroskoskopie świetlnym. Jakiś czynnik wyzwalany przez limfocyty T neutralizuje ładunki elektryczne GBM i zwiększa przepuszczalność dla. albumin. Choruja głównie dzieci poniżej 6 r.ż. Główny objaw- selektywny białkomocz wiodący do zespołu nerczycowego

V. Nefropatia nerczycowa

nerczyca lipidowa ( nefropatia submikroskopowa)

choroba przebiega z dużym selektywnym białkomoczem, któremu nie towarzyszą zmiany w mikroskopie świetlnym. Jakiś czynnik wyzwalany przez limfocyty T neutralizuje ładunki elektryczne GBM i zwiększa przepuszczalność dla. albumin. Choruja głównie dzieci poniżej 6 r.ż. Główny objaw- selektywny białkomocz wiodący do zespołu nerczycowego

rozplemowe mezangialne KZN bez złogów IgA/IgG

nefropatia IgM

izolowana nefropatia C3

nefropatia C 1 q

ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych

VI . Nefropatia błoniasta

Jest rozlanym schorzeniem klębków, cechującym się nieselektywnym białkomoczem, wiodącym do zespolu nerczycowego, odkładaniem się złogów IgG i dopełniacza w podnabłonkowej powierzchni GBM. Występuje miedzy 30-40 r.ż, rozpoznaje się ją zwykle w okresie rozwiniętego zespołu nerczycowego. Leczenie GKS + Chlorambucyl

VII Nefropatia włókienkowa

cechuje ją odkładanie się, głównie w mezangium, amyloidopodobnyuch włókienek składających się z immunoglobin i dopełniacza

VIII Schyłkowa marskość nerek

Reumatoidalne zapalenie stawów

Toczeń rumieniowaty układowy

Twardzina układowa - zmiany w nerkach obejmują pogrubienie i zwężenie światła naczyń z tworzeniem się zakrzepów i martwicy włóknikowej

Guzkowe zapalenie tętnic - grupa chorób związanych z p/ciałami ANCA, obejmująca zmiany zapalne naczyń krwionośnych różnego kalibru

Ziarniniak Wegenera - ziarniniakowate zapalenie naczyń górnych i dolnych dróg oddechowych oraz kłębuszkowe zapalenie nerek. Występują p/c ANCA, krążące KI, złogi nerkowe

Zespół Churg Straussa martwicze zapalenie naczyń z naciekami eozynofilowymi, zapalenie śluzówki nosa, astma, w nerkach ogniskowe stwardnienie kłębków, mezangio-rozplemowe kzn

Plamica Schonleina-Henocha - choroba Bergera może stanowić pewną odmianę tego schorzenia, zmiany skórne występuj ą u wszystkich chorych, odczyny stawowe, objawy ze strony układu pokarmowego. Zmiany nerkowe charakteryzują się krwinko- i białkomoczem

Krioglobulinemia mieszana - immunoglobuliny precypitują samoistnie po oziębieniu, objaw Raynauda, zmiany krwotoczne, dolegliwości stawowe, hepatosplenomegalia. W biopsji nerki najczęściej błoniasto-rozplemowe KZN. Leczenie: GKS, cyklofosfamid, plazmafereza

- 1 -

Ag + p/c

KI

Hemotaksja, aktywność dopełniacza, aktywność płytek

pmn cytoliza

Stopień rozprzestrzeniania zmian w kłębuszkach może być różny:

Wyróżniamy następujące typy zmian patologicznych w kłębuszkach:

Podział patomorfologiczny pierwotnych kłębuszkowvch zapaleń nerek:

Wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek

---