05.10.2000

EEG

Badanie neurofizjologiczne w neuropediatrii

Elektroencefalografia kliniczna jest metodą umożliwiającą badanie prądów czynnościowych mózgu człowieka przez nienaruszone powłoki czaszki.

• odbierane wahania potencjałów czynnościowych są bardzo małe (kilka-kilkaset μV) - konieczna aparatura wzmacniająca

• na skórze głowy rozmieszcza się elektrody odprowadzające

Fale i zespoły w EEG :

• 
  alfa - 10Hz (8-13) fale

• beta - 20Hz (14-30) szybkie

• 
  theta - 6Hz (4-7) fale

• delta - 3Hz (0.5-3.5) wolne

• fala ostra

- iglica

• wieloiglica

• zespół iglicy-fali

Norma:

Dorośli :

• dwa rodzaje fal: dobrze zorganizowany rytm fal alfa w okolicach tylnych i beta w okolicach przednich o osobniczej amplitudzie

• czynność wytwarzana przez metabolicznie stały, dojrzały układ nerwowy

Niemowlęta i dzieci:

• zapis o wielkiej zmienności zakresów częstotliwości, kształtów i amplitud

• dominuje czynność wolna

• organizacja czasowo-przestrzenna i reaktywność zapisu w zależności od poziomu dojrzałości dziecka

• 
  dojrzewanie nie jest ciągłe norma dla wieku

• wpływ na zapis :

• zasypianie

• sen

• budzenie

• leki

• cechy genetyczne

• EEG dziecka nie może być oceniane wg kryteriów dorosłych

	noworodek	niemowlę	1 - 5 lat	6 - 15 lat	Dorosły
Częstotli-wość
	amplituda

Noworodek

Niemowlę

1 - 5 lat

6 - 15 lat

dorosły

wiek dojrzały

Parametry opisu EEG :

• częstotliwość

• amplituda

• kształt fal

• zgodność międzypółkulowa (symetria, synchronia)

• reaktywność (zmienność czynności po bodźcach : reakcja zatrzymania, oczy otwarte, oczy zamknięte, hyperwentylacja przez 3 min., fotostymulacja)

• miejsce występowania

Klasyfikacja EEG :

1. Prawidłowe

• Czynność odpowiednia dla poszczególnych okolic mózgu, wieku i stanu (czuwanie, sen)

• W czasie aktywacji zapis dalej prawidłowy

2. Z pogranicza normy

• Różni się od prawidłowego ale bez wyraźnych cech nieprawidłowych (nasilone lub mniej wyraźne cechy fizjologiczne)

3. Nieprawidłowe

Zmiany :

• Przestrzenne (uogólnione, ograniczone, rozsiane)

• Czasowe (przejściowe, napadowe, w seriach, w wyładowaniach, pojedyncze)

• Elementy i wzorce nieprawidłowe :

1. Elementy padaczkokształtne

• Iglica (20-80 ms)

• Fala ostra (80-200 ms)

• Wieloiglica, zespół wieloiglica-fala (mioklonie, napady toniczne)

• Zespół iglica-fala (sen, padaczka)

• Zespół wolna iglica-fala (zespół Lennoxa-Gastauta - padaczka miokloniczna, ciężkie, uogólnione padaczki, ograniczone uszkodzenia mózgu)

• Zespół fala ostra-fala wolna

2. Wzorce padaczkokształtne

• Hypsarytmia (bardzo ciężkie schorzenie)

• Zespół iglica-fala 3 cykle/s

• Wzorzec w czasie napadów padaczkowych

• Wzorzec w czasie stanu padaczkowego

• Wzorzec w śpiączkach

• Brak czynności bioelektrycznej mózgu

• częstotliwości

1. wolna (zaburzenia czynności mózgu, uszkodzenie mózgu)

2. szybka (leki, zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne, brak kości czaszki)

• amplitudy

< 30 μV - organiczne uszkodzenie mózgu

Zapalenie mózgu - czynność bardzo wolna o wysokiej amplitudzie.

Ocena czynności bioelektrycznej w aktywacji :

• reakcja zatrzymania

• hyperwentylacja przez 3 min.

• Fotostymulacja

• Sen (nieprawidłowe składowe senności, snu, budzenia)

Znaczenie EEG w diagnostyce :

• metoda bezpieczna, nieinwazyjna

• może być powtarzane

• szczególnie przydatne w :

1. padaczce

2. klasyfikacji padaczki

3. diagnozie rodzaju napadu

4. diagnozie niedrgawkowego stanu padaczkowego

5. lokalizacji ogniska padaczkowego

6. różnicowaniu napadów padaczkowych i rzekomopadaczkowych

• guzy mózgu

• następstwa urazów czaszki

• diagnostyka procesów naczyniowych mózgu

• ocena dynamiki zmian w schorzeniach zapalnych mózgu

• śmierć mózgu

Skierowanie na badanie EEG :

• dane pacjenta

• wywiad rodzinny

• wywiad ciążowo-okołoporodowy

• krótki wywiad i przebieg obecnej choroby

• rozpoznanie wstępne

• opis odchyleń klinicznych

• stosowane leki i ich dawki

• data i rodzaj ostatniego napadu, czas trwania, powiązanie z porą i stanem fizjologicznym, zachowanie chorego po napadzie

• 
  wynik TK, MRI jeżeli były

• poprzednie EEG wykonywane

Nowe techniki w EEG :

• zapis 24-godzinny - Holter EEG

• monitorowanie w systemie video/EEG

Rola badań elektromiograficznych w diagnostyce chorób obwodowego układu nerwowego (nerwowo-mięśniowych) :

1. Ustalenie lokalizacji uszkodzenia

2. Charakter uszkodzenia :

• Neurogenny

• Miogenny

• Transmisja nerwowo-mięśniowa

• Lokalny

• Uogólniony

• Ostry

• Przewlekły

3. Nasilenie procesu chorobowego

4. Zalety :

• Powtarzalność

• Ocena dynamiki

5. Wady :

• Inwazyjność (badanie bolesne)

• Koszty

• Dostępność

6. Ograniczenia :

• Brak możliwości ustalenia nazwy nozologicznej jednostki chorobowej

Diagnostyka w chorobach nerwowo-mięśniowych

1. Mikroskopia świetlna i elektronowa

2. Histochemia

3. Immunohistochemia (dystrofina, emeryna)

4. Biochemia (łańcuch oddechowy)

5. Biologia molekularna

6. Elektromiografia

Elektromiografia

Stymulacja włókien mięśniowych i czuciowych supramaksymalnym bodźcem elektrycznym i ocena odpowiedzi z mięśni unerwianych przez badany nerw.

Oceniana jest :

• pobudliwość

• zdolność przewodzenia impulsów

• szybkość przewodzenia impulsów

Znaczenie kliniczne elektroneurografii

1. Wykrywanie podklinicznych procesów patologicznych

2. Ocena rozległości schorzenia

3. Lokalizacja procesu chorobowego w mononeuropatiach

4. Pomoc w różnicowaniu procesów rdzeniowych i obwodowych

5. Sugestia co do charakteru zmian morfologicznych

6. Ocena stosunku uszkodzenia włókien ruchowych i czuciowych

7. Ocena dynamiki procesu chorobowego i efektów leczenia

8. Obiektywizacja dolegliwości subiektywnych (orzecznictwo !)

Neurofizjologiczna diagnostyka zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej

1. Elektrostymulacyjna próba nużliwości

2. Elektromiografia pojedynczego włókna (SF EMG)

Badanie przewodzenia we włóknie ruchowym (ortodromowo) - oceniane parametry

1. Latencja końcowa

2. Czas przewodzenia

3. Szybkość przewodzenia

4. Amplituda odpowiedzi, czas jej trwania i pole

Przewodzenie we włóknach ruchowych antydromowo - fala F - ocena :

1. Stan czynnościowy proksymalnych włókien nerwowych

2. Neuronów rdzeniowych

Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych _ orto- i antydromowo

JEDNOSTKA RUCHOWA - kompleks składający się z komórki ruchowej rogów przednich rdzenia kręgowego (jądro ruchowe nerwów czaszkowych), aksonu, włókien mięśniowych unerwianych przez rozgałęzienia tego aksonu.

Elektromiografia

1. Ocena czynności spoczynkowej

2. Analiza parametrów potencjału jednostki ruchowej

3. Zapis wysiłkowy

• Czynność spoczynkowa

1. Fizjologiczna

• potencjały wkłucia

• potencjały płytki

2. Patologiczna

• dodatnie potencjały odnerwienia

• fibrylacje

• fascykulacje

• ciągi miotoniczne i miotonopodobne

• Ocena potencjału jednostki ruchowej

• amplituda

• czas trwania

• pole fazy ujemnej potencjału jednostki ruchowej

• kształt potencjału (liczba faz, zwrotów)

• Zapis wysiłkowy

• ocena gradacji !!

• amplituda

• gęstość

Elektromiograficzne kryteria miopatii

1. Swoiste

• skrócenie potencjałów

• zmniejszenie obszaru jednostki ruchowej

• interferencja patologiczna

2. Nieswoiste

• wielofazowość

• obniżenie amplitudy potencjału jednostki ruchowej

• fibrylacje i inna czynność spoczynkowa

Elektromiograficzne kryteria zaniku neurogennego

1. Swoiste

• wydłużenie potencjałów

• zwiększenie obszaru jednostki ruchowej

• wzrost amplitudy

• zubożenie zapisu wysiłkowego

2. Nieswoiste

• wielofazowość

• czynność spoczynkowa

Strategia badania - klinicysta!!!

Stadia neurofizjologiczne

ZAPIS PRAWIDŁOWY

NO = parametry potencjału jednostki ruchowej i zapisu wysiłkowego w normie, w spoczynku cisza elektryczna

STADIUM POCZĄTKOWEJ REINERWACJI

N1 = podwyższona amplituda i pole potencjału jednostki ruchowej, czas trwania potencjału jednostki ruchowej prawidłowy, parametry zapisu wysiłkowego w normie, czasem czynność spoczynkowa, R i FRO obniżone

STADIUM PEŁNEJ REINERWACJI

N2 = wzrost amplitudy, czasu trwania i pola potencjału jednostki ruchowej, zapis wysiłkowy w normie, R i FRO obniżone

9.11.2000

EKG

Przedsionki - powiększenie (obrazowanie : rtg)

Komory - przerost (widoczny w EKG)

Zakrzep tętnicy płucnej → powiększenie prawego przedsionka :

• wysoki, spiczasty załamek P w odprowadzeniu II (↑ 2.5 mm)

Migotanie przedsionków → zakrzep w lewym przedsionku :

• załamek P dwugarbny

Najczęstsza przyczyna powiększenia przedsionków - przerosty (w wyniku wad wrodzonych).

Przeciek → przerost lewego przedsionka :

• V1 - załamek P dodatnio-ujemny

• II - dwugarbny załamek P

Zapis RV3 - odprowadzenie skrajne prawokomorowe (na wysokości V3, ale po prawej stronie mostka).

Przerost prawej komory (RVH) :

• wysoka siła elektromotoryczna znad prawej komory - RV3, V1, V2 : wysokie załamki QRS (QRs)

• V5 : głęboki załamek S

Przerost lewej komory (LVH) :

• V5 : wysokie załamki QRS

• V1, V2 : niskie QR, głębokie S (qrS)

Przegroda międzykomorowa :

• V3, V4 : zmiany załamka Q

Wcześniaki

RVH

• V1 : załamek Qq

• Suma R w V3R + S w V6 > 30 mm

LVH

• S w V1 > 26 mm

• R/S w V1 < 1.0 powyżej 2/365 (doby życia)

• R/S w V1 < 0.6 powyżej 7/365

Noworodki donoszone

RVH

• załamek QqV1

• R w V1 > 25 mm

• R w V3 > 20 mm

• S w V6 > 9 mm

• dodatni załamek T w V1 (↑ 8 dnia życia)

LVH

• S w V1 > 19 mm

• R w V6 > 11 mm

• R/S w V1 < 0.5

• oś elektryczna serca 30 - 330 º

• Q w V6 > 3 mm

RVH + LVH

• cechy przerostu prawej i lewej komory

RAE

• szpiczaste załamki P, których amplituda > 3 mm

LAE

• dwufazowy załamek P w II

• +/- załamek P w V1 z amplitudą ujemnej fali co najmniej 1 mm i czasem trwania 0.04 s

Dzieci starsze (kryteria Friedmana)

RVH

• RAD (prawogram) - ponad + 100 º

• wzór QR w prawostronnych (obecność załamka Q)

• R > 15 - 20 mm

• zmiany załamka T ↑ 7 dnia życia

• załamek T odwrócony w V1

• załamek T niesymetryczny

• aVF - T odwrócony (ciężka RVH)

• R w V1 (bardziej specyficzny, ale mniej czuły)

• orientacyjna ocena ciśnienia w RV :

pRV = 3 x R w V1 + 47

lub : 5 x RV1

Gdy R > 20 mm, wówczas ciśnienie > od systemowego (5 x 20 = 100 mmHg)

• S w V6 (bardziej czuły, ale mniej specyficzny)

• R/S w V1 : gdy wskaźnik „duży”, to RVH

• RSR' w V1 - „średni” RVH

• R' > 15 mm

• R' > 10 mm (> 1 r.ż.)

• RAD > 3 miesiąca korelacja z RVH

U dorosłych RAD = zawsze ciężki RVH.

LVH

(tylko w 50 % przerostów)

• LAD (lewogram) ↑- 30 º

• zmiany załamka T : asymetryczny i odwrócony w V5 i V6

• T ujemne w aVF, LVH skurczowe - obniżenie ST, gdy rozkurczowe - T dodatnie

• R w V6

• S w V1

• suma RV6 + SV1 > 35 mm

• załamek Q V5, V6 > 1 - 2 mm

LVH + RVH = (BVH) - przerost obydwu komór

RVH : RV1 lub SV6 oraz SV1 RV6

LVH RV6 lub głęboki SV1

Nie wolno oceniać BVH na podstawie załamka Q lub morfologii załamka T.

Kryteria Katz-Wachtela (wysokie równofazowe załamki R/S).

RAE

• załamek P > 2.5 mm

LAE

• V1 ujemne P > 1 mm o czasie trwania > 0.04 s

• ciężki LAE : P w V1 > 2.8 mm i czas trwania > 0.08 s

Przerost obu przedsionków

• P > 2.5 mm oraz > 0.04 s

• wgłębienie w V1 > 1 mm i 0.04 s

---