Żółtaczki u dzieci
Żółtaczka - objaw kliniczny związany ze wzrostem stężenia blilirubiny w surowicy (noworodki i niemowlęta - 4 mg% - 68 mmol/l, dzieci starsze - 2 mg% - 34 mmol/l).
Może być wynikiem chorób wątroby, dróg żółciowych jak i schorzeń ogólnoustrojowych.
Klinicznie manifestuje się : zażółceniem powłok, białkówek oraz błon śluzowych.
Żółtaczki dzielimy na:
Hiperbilirubinemie pośrednie (wolne)
Hiperbilirubinemie bezpośrednie (związane), cholestazy
Cholestaza
stężenie bilirubiny związonej stanowi 15-20% poziomu biliribiny całkowitej
stężenie bilirubiny związanej wynosi 1 - 1,5 mg% niezależnie od stężenia bilirubiny całkowitej
W odróżnieniu od hiperbilirubinemii pośredniej (żółtaczka fizjologiczna) cholestaza zawsze jest objawem patologicznym !!!
Różnicowanie żółtaczek :
Podstawowe badania dodatkowe w dziecka z żółtaczką (pozwalające zakwalifikować hiperbilirubinemię do jednej z w/w grup)
Stężenie bilirubiny całkowitej + frakcje !
Aktywność aminotransferaz
Parametry cholestazy (FALK, GGTP, kwasy żółciowe)
Morfologia krwi (pełna)
Parametry hemolizy (żelazo, retikulocyty, odczyn Coombsa)
Grupa krwi i Rh dziecka i matki
USG j. brzusznej
Obserwacja kliniczna !!!
wiek wystąpienia żółtaczki
obciążający wywiad rodzinny
masa ciała urodzeniowa, stan po porodzie
zabarwienie stolców i moczu
zaparcia, wymioty , drgawki, gorączka
Badanie przedmiotowe
Nasilenie i odcień żółtaczki
Stopień powiększenia i konsystencja wątroby oraz śledziony
Świąd skóry, powiększenie w. chłonnych
Obj. ze strony innych narządów (zespoły wrodzone)
Hiperbilirubinemie pośrednie - bilirubina wolna
Przyczyny:
Nadmierna produkcja bilirubiny pośredniej (hemoliza)
Przejściowa lub trwała niewydolność aparatu białkowo-enzymatycznego wątroby
Okres noworodkowy:
Żółtaczka fizjologiczna
Konflifkt serologiczny
Żółtaczka noworodków karmionych piersią
Zespół Criglar-Najara typ I i II
Zespół Luseya-Driscola
Wrodzone ch. metaboliczne np. galaktozemia, tyrozynemia
W każdej grupie wiekowej :
Z. hemolityczne
Żółtaczki toksyczne, polekowe
Zapalenia wątroby
Niedoczyność tarczycy
Z. Downa
Dzieci starsze:
Z. Gilberta
Z. reaktywne (pozapalne, polekowe)
Leczenie w hiperbilirubinemii z przewagą bilirubiny wolnej
U noworodków - zagrożenie żółtaczką jąder podstawy mózgu (!).
Leczenie ma na celu - niezależnie od przyczyny - szybkie obniżenie stężenia bilirubiny wolnej w surowicy.
Transfuzja wymienna
Fototerapia (bilirubina związana < 2 mg%)
Albumina
Barbiturany
Witamina E (jej niedobór nasila hemolizę)
Zespół Criglar-Najara typ I - fototerapia , ewentualnie docelowo przeszczep wątroby
Cholestazy u dzieci
Cholestaza - jest istotnym objawem chorób wątroby bądź dróg żółciowych. Wynika z zaburzeń przepływu żółci na poziomie dróg wewnątrz- bądź zewnątrzwątrobowych lub patologii samych hepatocytów.
Różnicowanie cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej musi być bardzo sprawne (kilka dni) !!!.
Przyczyny cholestazy zewnątrzwątrobowej
Wrodzona atrezja dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
Zwężenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.
Torbiele dróg żółciowych
Kamica dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego
Torbiel rzekoma dróg żółciowych
Guzy w obrębie jamy brzusznej
Zwłóknienie dróg żółciowych
Cholestaza wewnątrzwątrobowa
Choroby infekcyjne:
Zespół TORCH (CMV !!!)
Inne zakażenia wirusowe (HBV, HCV,HAV)
Zakażenie układu moczowego
Posocznica
Inne: kiła, gruźlica, listerioza
Zaburzenia metaboliczne:
Węglowodanów- galaktozemia, fruktozemia, glikogenozy
Tłuszczów
Aminokwasów
Kwasów żółciowych
Inne: niedobór alfa- 1 - antytrypsyny, mukowiscidoza, niedoczynność tarczycy, ch. Wilsona
Zespoły idiopatyczne:
Idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby
Rodzinne cholestaza wewnątrzwątrobowa:
Z. Bylera (postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa)
Z. Alagille'a
Z. Zelwegera (z. mózgowo-wątrobowo-nerkowy)
Nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa:
rodzinna łagodna
Z. Aagenesa(z obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych)
Inne
1. Choroba Carole'go
Wielotorbielowatość wątroby i nerek
Trisomia E
Z Downa
Histiocytoza X
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Cholestaza w przebiegu żywienia pozajelitowego !!!
Różnicowanie cholestazy zewnątrz- i wewnątrzwątrobowej
Wywiad : obj. towarzyszące żółtaczce - zabarwienie stolców, gorączka, wymioty, stan ogólny, skaza krwotoczna, drgawki, wiek ciążowy i masa ciała urodzeniowa, wywiad rodzinny
Badanie fizykalne : stan ogólny, powiększenie narządów miąższowych, krążenie oboczne, w. chłonne, układ krążenia , badanie okulistyczne
Badania dodatkowe :
Stężenie bilirubiny bezpośredniej - spadek po leczeniu zachowawczym (k. ursodezoksycholowy, cholestyramina) przemawia za cholestazą wewnątrzwątrobową, wynik nieprawidłowy - wzrost - za cholestazą zewnątrzwątrobową
Stężenie kw. żółciowych we krwi i XII-cy (obecność ich w treści XII-czej wyklucza atrezję dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, natomiast ich brak nie jest bezwzględnym dowodem atrezji) badanie wykonane bardzo wcześnie (1-2 tyg. życia ma małą wartość)
Aktywność aminotransferaz (wzrasta gł. w cholestazie wewnątrzwątrobowej, w cholestazie zewnątrzwątrobowej później - wtórnie)
Zachowanie się lipoproteiduX (obecność jego przemawia za cholestazą) po 3-5 dniowym stosowaniu cholestyraminy - spadek poziomu o około 40% przemawia za cholestazą wewnątrzwątrobową
USG j. brzusznej - obecność torbieli dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, brak pęcherzyka żółciowego + poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych sugerują atrezję d. żółciowych zewnątrzwątrobowych, guzy w j. brzusznej
Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych - hepidoscyntygrafia- brak znaczniaka w jelitach przemawia za atreją dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. Ciężkie miąższowe uszkodzenie wątroby może dać podobny obraz (np.mukowiscidoza, niedobór alfa-1-antytrypsyny, toksoplazmoza)
Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) rzadko wykonywana u małych dzieci. Ma dużą wartość w diagnostyce nieprawidłowości dróg zewnątrzwątrobowych i pęcherzyka żółciowego
Biopsja wątroby - różnicowanie rodzaju cholestazy, diagnostyka cholestazy wewnątrwątrobowej
Laparotomia zwiadowcza - z cholangiografią śródoperacyjną
Rozpoznanie „biochemiczne” cholestazy:
Wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej w surowicy, bilirubina w moczu
Wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy (wyjątek niektóre typy ch. Bylera)
Wzrost stężenia kw. żółciowych w surowicy
Obecność lipoproteidu X w surowicy
Badania „etiologiczne” w cholestazie:
Badania serologiczne w kierunku zakażenia gł. TORCH (dziecko , matka)
Badania bakteriologiczne (mocz, krew, wymazy)
Badania metodą PCR w kierunku chorób infekcyjnych
Chlorki w pocie
Oznaczanie stężenia we krwi poziomu alfa-1-antytrypsyny, określenie fenotypu
Oznaczanie TSH, T3, T4
Badanie moczu metodą GC-MS (spektofotometria masowa)
Oznaczenie stężenia ceruloplazminy, i miedzi w surowicy, wydalanie miedzi z moczem
9. Proteinogram, immunoglobuliny, autoprzeciwciała
Leczenie żółtaczek cholestatycznych
Postępowanie przyczynowe :
Chirurgiczne - niedrożność dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, torbiel dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, torbiel żółciowa rzekoma, kamica żółciowa, ch. Bylera (częściowe zew. odprowadzenie żółci)
Zachowawcze - niektóre choroby metaboliczne, zakażenia
Postępowanie objawowe :
Zwiększenia przepływu żółci - dieta zawierająca tłuszcze MCT, LCT, kwas ursodezoksycholowy, enzymy trzustkowe, fenobarbital, cholestyramina
Substytucja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz zwiększenie dawek witamin rozpuszczalnych w wodzie
Stymulacja regeneracji k. wątrobowej - odpowiednia dieta, kw. ursodezoksycholowy, enzymy trzustkowe, pierwiastki śladowe, witaminy
Zwalczanie świądu - miejscowo : maści, naświetlanie promieniamiUV, ogólnie : kw. ursodezoksycholowy, cholestyramina, luminal, Rifampicyna, plazmafereza, częściowe zewnętrzne odprowadzenie żółci
Nadciśnienie wrotne - spironolakton, propranolol, ostrzykiwanie i “gumkowanie” żylaków przełyku
PRZESZCZEP WĄTROBY - jako metoda z wyboru w skrajnych stadiach (przewlekła niewydolność wątroby) wielu cholestaz wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych
Przeszczep ze zwłok
Przeszczep części wątroby od żywego spokrewnionego dawcy
Przeszczep dodatkowej wątroby