3 Żółtaczki, Medycyna, Pediatria, Propedeutyka


Żółtaczki u dzieci

Żółtaczka - objaw kliniczny związany ze wzrostem stężenia blilirubiny w surowicy (noworodki i niemowlęta - 4 mg% - 68 mmol/l, dzieci starsze - 2 mg% - 34 mmol/l).

Może być wynikiem chorób wątroby, dróg żółciowych jak i schorzeń ogólnoustrojowych.

Klinicznie manifestuje się : zażółceniem powłok, białkówek oraz błon śluzowych.

Żółtaczki dzielimy na:

  1. Hiperbilirubinemie pośrednie (wolne)

  2. Hiperbilirubinemie bezpośrednie (związane), cholestazy

Cholestaza

W odróżnieniu od hiperbilirubinemii pośredniej (żółtaczka fizjologiczna) cholestaza zawsze jest objawem patologicznym !!!

Różnicowanie żółtaczek :

Podstawowe badania dodatkowe w dziecka z żółtaczką (pozwalające zakwalifikować hiperbilirubinemię do jednej z w/w grup)

Stężenie bilirubiny całkowitej + frakcje !

Aktywność aminotransferaz

Parametry cholestazy (FALK, GGTP, kwasy żółciowe)

Morfologia krwi (pełna)

Parametry hemolizy (żelazo, retikulocyty, odczyn Coombsa)

Grupa krwi i Rh dziecka i matki

USG j. brzusznej

Obserwacja kliniczna !!!

wiek wystąpienia żółtaczki

obciążający wywiad rodzinny

masa ciała urodzeniowa, stan po porodzie

zabarwienie stolców i moczu

zaparcia, wymioty , drgawki, gorączka

Badanie przedmiotowe

Nasilenie i odcień żółtaczki

Stopień powiększenia i konsystencja wątroby oraz śledziony

Świąd skóry, powiększenie w. chłonnych

Obj. ze strony innych narządów (zespoły wrodzone)

Hiperbilirubinemie pośrednie - bilirubina wolna

Przyczyny:

  1. Nadmierna produkcja bilirubiny pośredniej (hemoliza)

  2. Przejściowa lub trwała niewydolność aparatu białkowo-enzymatycznego wątroby

Okres noworodkowy:

  1. Żółtaczka fizjologiczna

  2. Konflifkt serologiczny

  3. Żółtaczka noworodków karmionych piersią

  4. Zespół Criglar-Najara typ I i II

  5. Zespół Luseya-Driscola

  6. Wrodzone ch. metaboliczne np. galaktozemia, tyrozynemia

W każdej grupie wiekowej :

  1. Z. hemolityczne

  2. Żółtaczki toksyczne, polekowe

  3. Zapalenia wątroby

  4. Niedoczyność tarczycy

  5. Z. Downa

Dzieci starsze:

  1. Z. Gilberta

  2. Z. reaktywne (pozapalne, polekowe)

Leczenie w hiperbilirubinemii z przewagą bilirubiny wolnej

U noworodków - zagrożenie żółtaczką jąder podstawy mózgu (!).

Leczenie ma na celu - niezależnie od przyczyny - szybkie obniżenie stężenia bilirubiny wolnej w surowicy.

  1. Transfuzja wymienna

  2. Fototerapia (bilirubina związana < 2 mg%)

  3. Albumina

  4. Barbiturany

  5. Witamina E (jej niedobór nasila hemolizę)

Zespół Criglar-Najara typ I - fototerapia , ewentualnie docelowo przeszczep wątroby

Cholestazy u dzieci

Cholestaza - jest istotnym objawem chorób wątroby bądź dróg żółciowych. Wynika z zaburzeń przepływu żółci na poziomie dróg wewnątrz- bądź zewnątrzwątrobowych lub patologii samych hepatocytów.

Różnicowanie cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej musi być bardzo sprawne (kilka dni) !!!.

Przyczyny cholestazy zewnątrzwątrobowej

  1. Wrodzona atrezja dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

  2. Zwężenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.

  3. Torbiele dróg żółciowych

  4. Kamica dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

  5. Torbiel rzekoma dróg żółciowych

  6. Guzy w obrębie jamy brzusznej

  7. Zwłóknienie dróg żółciowych

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

  1. Choroby infekcyjne:

  1. Zespół TORCH (CMV !!!)

  2. Inne zakażenia wirusowe (HBV, HCV,HAV)

  3. Zakażenie układu moczowego

  4. Posocznica

  5. Inne: kiła, gruźlica, listerioza

  1. Zaburzenia metaboliczne:

  1. Węglowodanów- galaktozemia, fruktozemia, glikogenozy

  2. Tłuszczów

  3. Aminokwasów

  4. Kwasów żółciowych

  5. Inne: niedobór alfa- 1 - antytrypsyny, mukowiscidoza, niedoczynność tarczycy, ch. Wilsona

  1. Zespoły idiopatyczne:

  1. Idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby

  2. Rodzinne cholestaza wewnątrzwątrobowa:

Z. Bylera (postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa)

Z. Alagille'a

Z. Zelwegera (z. mózgowo-wątrobowo-nerkowy)

  1. Nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa:

rodzinna łagodna

Z. Aagenesa(z obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych)

  1. Inne

1. Choroba Carole'go

Różnicowanie cholestazy zewnątrz- i wewnątrzwątrobowej

  1. Wywiad : obj. towarzyszące żółtaczce - zabarwienie stolców, gorączka, wymioty, stan ogólny, skaza krwotoczna, drgawki, wiek ciążowy i masa ciała urodzeniowa, wywiad rodzinny

  2. Badanie fizykalne : stan ogólny, powiększenie narządów miąższowych, krążenie oboczne, w. chłonne, układ krążenia , badanie okulistyczne

  3. Badania dodatkowe :

Rozpoznanie „biochemiczne” cholestazy:

  1. Wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej w surowicy, bilirubina w moczu

  2. Wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy (wyjątek niektóre typy ch. Bylera)

  3. Wzrost stężenia kw. żółciowych w surowicy

  4. Obecność lipoproteidu X w surowicy

Badania „etiologiczne” w cholestazie:

  1. Badania serologiczne w kierunku zakażenia gł. TORCH (dziecko , matka)

  2. Badania bakteriologiczne (mocz, krew, wymazy)

  3. Badania metodą PCR w kierunku chorób infekcyjnych

  4. Chlorki w pocie

  5. Oznaczanie stężenia we krwi poziomu alfa-1-antytrypsyny, określenie fenotypu

  6. Oznaczanie TSH, T3, T4

  7. Badanie moczu metodą GC-MS (spektofotometria masowa)

  8. Oznaczenie stężenia ceruloplazminy, i miedzi w surowicy, wydalanie miedzi z moczem

9. Proteinogram, immunoglobuliny, autoprzeciwciała

Leczenie żółtaczek cholestatycznych

Postępowanie przyczynowe :

  1. Chirurgiczne - niedrożność dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, torbiel dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, torbiel żółciowa rzekoma, kamica żółciowa, ch. Bylera (częściowe zew. odprowadzenie żółci)

  2. Zachowawcze - niektóre choroby metaboliczne, zakażenia

Postępowanie objawowe :

  1. Zwiększenia przepływu żółci - dieta zawierająca tłuszcze MCT, LCT, kwas ursodezoksycholowy, enzymy trzustkowe, fenobarbital, cholestyramina

  2. Substytucja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz zwiększenie dawek witamin rozpuszczalnych w wodzie

  3. Stymulacja regeneracji k. wątrobowej - odpowiednia dieta, kw. ursodezoksycholowy, enzymy trzustkowe, pierwiastki śladowe, witaminy

  4. Zwalczanie świądu - miejscowo : maści, naświetlanie promieniamiUV, ogólnie : kw. ursodezoksycholowy, cholestyramina, luminal, Rifampicyna, plazmafereza, częściowe zewnętrzne odprowadzenie żółci

  5. Nadciśnienie wrotne - spironolakton, propranolol, ostrzykiwanie i “gumkowanie” żylaków przełyku

PRZESZCZEP WĄTROBY - jako metoda z wyboru w skrajnych stadiach (przewlekła niewydolność wątroby) wielu cholestaz wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych

  1. Przeszczep ze zwłok

  2. Przeszczep części wątroby od żywego spokrewnionego dawcy

  3. Przeszczep dodatkowej wątroby



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
normy laboratoryjne - sciaga, Medycyna, Pediatria, Propedeutyka
3 Żółtaczki, Medycyna, Pediatria, semestr VII, tydzień I
1 Ostre choroby zakaźne wieku dziecięcego, Medycyna, Pediatria, semestr VIII, tydzień II
Pediatria V - sem. m, Medycyna, Pediatria
pediatria-sids, Medycyna, Pediatria, Stany ostre w pediatrii
3 Zaburzenia oddychania, Medycyna, Pediatria, semestr VI
Odruchy noworodka, medycyna, pediatria
NADCZYNOŚĆ TARCZYCY, Medycyna, Pediatria, endokrynologia i diabetologia
Zespół nagłej śmierci niemowlą tpoprawiony, Medycyna, Pediatria, Stany ostre w pediatrii
ASD, Medycyna, Pediatria, kardiologia
9.Limfadenopatie, Medycyna, Pediatria
Ostra niewydolno c nerek, Medycyna, Pediatria
2.Niezynno c tarczycy, Medycyna, Pediatria
ZOLTACZKI[1], Medycyna, Interna, Gastroenterologia
seminarium popołudniowe - przewlekłe enteropatie, Medycyna, Pediatria, semestr VII, tydzień I
2 Limfadenopatie, Medycyna, Pediatria, semestr VIII, tydzień II
1 Klinika zaburzeń wodno-elektrolitowych, Medycyna, Pediatria, semestr VII, tydzień I
1 Ostre schorzenia górnych dróg oddechowych, Medycyna, Pediatria, semestr VIII, tydzień I
10.Przeszczepianie komorek macierzystych, Medycyna, Pediatria

więcej podobnych podstron