SEMINARIUM 10
PRZESZCZEPIANIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH
Obejmuje:
Przeszczep szpiku kostnego
Przeszczep komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej
Cel - dostarczenie biorcy prawidłowych komórek krwiotwórczych
Choroba nowotworowa - możliwość zastosowania wysokich dawek chemio- i radioterapii
Choroba nienowotworowa - uzupełnienie niedoborów
Warunki
Mniejsza przewidywana skuteczność konwencjonalnych metod terapii
Przewidywane korzyści muszą przewyższać możliwe powikłania związane z procedurą
Potencjalny kandydat na HSCT musi mieć odpowiedniego dawcę lub źródło komórek krwiotwórczych w odpowiedniej fazie choroby.
Źródła komórek krwiotwórczych:
Szpik kostny
Krew obwodowa
Krew pępowinowa
Rodzaje HSCT:
Autologiczne - własne komórki chorego pobrane w okresie remisji
Syngeniczne - od bliźniaka jednojajowego
Allogeniczne
Wskazania do auto-HSCT
Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego
AML-HR w CR1, AML w CR2
NHL w CR1 i CR2
ALL - wczesna izolowana wznowa pozaszpikowa
HD oporna na leczenie lub wznowa
Guzy lite
Neuroblastoma HR
Mięsaki tkanek miękkich IVº lub wznowa
Mięsak Ewinga IVº lub wznowa
Guzy zarodkowe - progresja lub wznowa
Osteosarcoma
Guzy OUN
Warunek - pobranie komórek krwiotwórczych od chorego w całkowitej remisji nowotworu
Wskazania do allo-HSCT
Choroba nowotworowa
ALL-HR w CR1 i CR2, ALL w CR2,3
CML (faza przewlekła, faza akceleracji)
MDS
NHL w CR2
Choroba nienowotworowa
SAA (ciężka niedokrwistość aplastyczna)
SCID
Zespół Wiscotta-Aldricha
Zespół Blackfana-Diamonda
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
Beta- talasemia
Zespół Hurler
Adrenoleukodystrofia
Osteoporoza
Choroby autoimmunologiczne
!!! w niektórych chorobach metabolicznych nie wykonujemy przeszczepu - pogorszenie OUN
Warunek allo-HSCT
Prawidłowy dobór dawcy szpiku z biorcą w układach ag zgodności tkankowej (HLA) klasy I (A, B, C), klasy II, DR oraz tzw. mieszanej hodowli limfocytów (MLC)
Badania u rodziców i rodzeństwa
Etapy i procedury HSCT
Pobranie BM lub PBSL od dawcy
Pobranie BM (szpik kostny):
W znieczuleniu ogólnym / zewnątrzoponowym w warunkach Sali szpitalnej
Wielokrotne nakłucia kolców biodrowych tylnych
Minimalna liczba komórek jednojądrzastych na kg masy ciała biorcy (2×108 = 200 mln)
Minimalna wymagana liczba komórek CD 34+ na kg masy ciała biorcy (2×106 = 2 mln)
Aspirujemy 1000 - 1500 mm3 krwi szpikowej
Pobieranie PBSC
Podanie czynnika wzrostu (G-CSF, GM-CSF)
Afereza - przepuszczenie przez separator krwi dawcy (selekcja, duża liczba komórek, szybsze przyjmowanie się przeszczepu)
preparowanie BM / PBSC poza organizmem
usunięcie niepożądanych komórek
nowotworowe - przeciwciała przeciw komórkom neo
limfocyty T
izolacja komórek CD34+
przechowywanie BM / PBSC
do 72 h - temp +4ºC
powyżej 72h - ciekły azot
przygotowanie biorcy do przeszczepu
ok. 18 - 10 dni przed przeszczepem - wykluczenie i wyleczenie ognisk infekcji (zęby!!!), duże wkłucie centralne
ok. 10 - 1 dnia przed przeszczepem - megachemioterapia (zniszczenie choroby resztkowej, mieloablacja, immunosupresja, dekontaminacja przewodu pokarmowego), jałowa dieta i środowisko
przetoczenie dożylne BM / PBSC
utrzymanie przy życiu pacjenta do czasu odtworzenia hematopoezy w jamach szpikowych
ME, MP, Ig, żywienie pozajelitowe, leczenie p/wirusowe, p/bakteryjne, p/grzybicze, p/pierwotnikowe
W allo-HSC - profilaktyka GvHD
Autotransplantacja - odtworzenie własnej hematopoezy
Allotransplantacja - u biorcy rozwija się układ dawcy
GvLR, GvTR - immunologiczny atak limfocytów T w alloprzeszczepie skierowany przeciwko resztkowym komórkom nowotworowym
Powikłania okołoprzeszczepowe:
Toksyczne uszkodzenie układu krwiotwórczego
To cel i warunek powodzenia HSCT
Objawy - pancytopenia
Toksyczne uszkodzenie innych narządów
Uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego
Zwłóknienie żył wątrobowych (veno-occlussive disease) VOD
Zakarzenie lub reaktywacja - HBV, HCV
Kardiomiopatie
Uszkodzenie gonad
wyłysienie
Ostra GvHD
Jest dowodem przyjęcia się przeszczepu
Objawy - rumień plamisto-grudkowy, żółtaczka, ↑AT, biegunki
Śmirtelność 50%
Zapobieganie - napromienianie preparatów krwiopochodnych, przeszczep z ↓ liczbą limfocytów T, leki (CsA, MTX, CS, ATG)
Przewlekła GvHD
Po ostrej GvHD lub bez
Po 60 - 100 dniach po alloBMT
Czynniki ryzyka - starszy wiek, MUD, ostra GvHD
Objawy
Skóra - sklerotyzacja
Przewód pokarmowy - biegunki
Wątroba - uszkodzenie
Oczy - zespół Sjogrena
Płuca - włóknienie
Opłucna , stawy, błony śluzowe
Leczenie CS, CsA, Immuran
3