Cięcie cesarskie „na życzenie”
dr n. med. Andrzej Bacz
Fot. sxc.hu/kerrynd
Cięcie cesarskie wykonuje się od nieco ponad 100 lat. Z bardzo ryzykownej procedury ratującej życie matki, gdy dziecko w jej łonie już nie żyło, przekształciło się dzięki szybkiemu postępowi w dziedzinie aseptyki, techniki chirurgicznej oraz anestezjologii we względnie bezpieczną operację mającą na celu poprawienie wyników matczynych i noworodkowych.
Częstość wykonywania cięcia cesarskiego zwiększyła się znacznie w ostatnich dekadach (np. w USA od roku 1970 do 2008 prawie 6-krotnie). W niektórych regionach świata już niemal połowa dzieci przychodzi na świat tą drogą, pomimo braku zwiększenia się częstości występowania stanów zagrażających matce lub dziecku. Wśród przyczyn tego zjawiska, którego skala budzi już niepokój ze względu na brak korzystnego oddziaływania na zdrowie matki i dziecka, wymienia się m.in. czynniki ekonomiczne, wprowadzenie do medycyny rozwiniętych technologii oraz postępującą medykalizację procesu porodu.
REKLAMA
Wstrząs anafilaktyczny (anafilaksja)
Sprawdź: objawy, leczenie i zapobieganie
Oprócz jednoznacznych sytuacji medycznych, w których cięcie cesarskie jest jedyną drogą zakończenia ciąży lub porodu (bezpośrednie zagrożenie zdrowia albo życia matki i/lub jej dziecka), procedurę tą stosuje się bez wyraźnego uzasadnienia. Sądzi się, że w bardzo znacznej części przypadków oficjalnie podawane wskazania do cięcia cesarskiego są niejasne (nieprecyzyjne) i nie przynoszą żadnych korzyści lub wręcz generują jatrogenne powikłania.
Obserwowana liberalizacja wskazań do cięcia cesarskiego wynika m.in. z przeświadczenia, że jest ono nie tylko bezpieczną, ale nawet korzystną alternatywą dla porodu drogami natury. Wśród tych korzyści wymienia się zmniejszenie częstości występowania urazów dna miednicy, które mogą prowadzić do nietrzymania moczu i stolca oraz wypadania narządów miednicy, zmniejszenie częstości niewyjaśnionych zgonów okołoporodowych płodu, powikłań u noworodków związanych z wypadnięciem pępowiny, zapaleniem błon płodowych i śródporodową zamartwicą. Ponadto podkreśla się, że cięcie cesarskie zmniejsza obawy rodzącej (rodziców) o zdrowie dziecka i redukuje lęk przed bólem porodowym; jest również wygodnym - zarówno dla matki, jak i jej lekarza - zaplanowanym sposobem zakończenia ciąży.
Niemal naturalnym następstwem opisywanej sytuacji było pojawienie się problemu wykonywania cięcia cesarskiego z przyczyn pozamedycznych, tzw. cięć cesarskich na życzenie. Rzadkie w przeszłości, obecnie przeprowadzane coraz częściej, cięcie cesarskie na życzenie przyczynia się do zwiększenia i tak już dużego odsetka przypadków zakończenia ciąży w ten sposób. Szacuje się, że odsetek cięć cesarskich na życzenie może wynosić 3% wszystkich porodów (co piąte elektywne cięcie cesarskie).
Poza ściśle merytorycznym sporem, którego podstawą są dostępne dane medyczne, rozgorzała dyskusja, prowadzona również w gremiach specjalistycznych towarzystw ginekologicznych, czy pacjent (ciężarna/rodząca kobieta) ma prawo żądać wykonania danej procedury medycznej bez medycznego uzasadnienia. Zwolennicy takiej opcji powołują się na stworzony i wprowadzony w wielu krajach jako obowiązujący „system” etyczny, w którym spośród czterech przyjętych głównych zasad szczególne znaczenie nadaje się autonomii pacjenta. Warto zaznaczyć, że przyjęcie innych, równoprawnych założeń etycznych, może prowadzić do zupełnie odmiennych wniosków.
Czy cięcie na życzenie jest procedurą bezpieczną i przynosi korzyści matce oraz jej dziecku?
Odpowiedź na to pytanie wymaga porównania wyników matczynych i noworodkowych (zarówno w krótkim, jak i długim okresie) u kobiet bez czynników ryzyka położniczego, które zaplanowały poród drogą pochwową, z kobietami rozwiązanymi drogą cięcia cesarskiego również w sposób planowy.
Należy zaznaczyć, że siła przedstawionych poniżej dowodów jest umiarkowana, słaba lub bardzo słaba, i wynika z niedostatków metodologicznych przeprowadzonych badań. Żaden z dowodów nie pochodzi z badań z randomizacją, gdyż jego przeprowadzenie w przypadku cięcia cesarskiego na życzenie jest praktycznie niemożliwe.
Bezpieczeństwo matki
Planowe cięcie cesarskie, w porównaniu z planowym porodem drogą pochwową, związane jest z większym ryzykiem wystąpienia powikłań u matki, w tym krwiaka i zakażenia rany pooperacyjnej, wycięcia macicy (histerektomia), zakażeń połogowych, zakrzepicy, krwotoku śródporodowego wymagającego przeprowadzenia histerektomi oraz dłuższego pobytu w szpitalu. Cięcie cesarskie powoduje również dwukrotnie częstszą znaczną utratę krwi >500 ml, konieczność częstszej suplementacji żelaza, podawania le przeciwbólowych oraz antybiotyków oraz częstsze problemy z karmieniem piersią. Zwiększa się również częstość występowania depresji poporodowej (o 30-50%). Planowe cięcie cesarskie, w porównaniu z planowym porodem drogą pochwową, zmniejsza częstość występowania zakażeń błon płodowych, poporodowego krwotoku, niedowładu macicy, uszkodzenia mięśni dna miednicy, wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządu rodnego (po 5-10 latach od porodu).
Niekorzystne następstwa odległe związane są głównie z powtórnym wykonaniem cięcia cesarskiego, a ich częstość jest tym większa, im większa jest liczba przebytych cięć cesarskich. Należą do nich: histerektomia wykonywana z powodu krwotoku, konieczność przetoczenia krwi, zrosty, uszkodzenia chirurgiczne (w tym jelit), łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte („obwiniane” za zwiększenie śmiertelności matczynej w USA w latach 1998-2004), zmniejszenie masy płodu, zwiększenie odsetka porodów przedwczesnych, przewlekłe dolegliwości bólowe w miednicy, prawdopodobnie również zmniejszona płodność oraz zwiększone ryzyko poronienia samoistnego i ciąży pozamacicznej.
Bezpieczeństwo dziecka
Dane dotyczące śmiertelności okołoporodowej i noworodkowej w przypadku elektywnego cięcia cesarskiego są rozbieżne.
Analiza ponad 8 000 000 porodów u kobiet w ciąży pojedynczej, donoszonej, w położeniu główkowym, bez czynników ryzyka położniczego wykazała, że śmiertelność noworodkowa po planowym cięciu cesarskim jest o niemal 70% większa niż po planowym porodzie drogą pochwową. Wyniki tej analizy zostały zakwestionowane przez niektórych badaczy ze względu na wątpliwości dotyczące wiarygodności zbierania danych.
W innym badaniu stwierdzono, że śmiertelność śródporodowa i noworodkowa była znacząco większa w przypadku próby porodu drogami natury w porównaniu z elektywnym cięciem cesarskim. Końcowe tygodnie ciąży wiążą się z ryzykiem zgonów wewnątrzmacicznych z nieznanych przyczyn i nawet zwiększona śmiertelność noworodkowa związana z cięciem cesarskim może być równoważona zmniejszeniem ogólnej śmiertelności okołoporodowej. Jak obliczono, trzeba wykonać ponad 1440 cięć cesarskich, aby zapobiec jednemu przypadkowi zgonu perinatalnego. Autorzy tego oszacowania podkreślają jednak, że odpowiada za to nie cięcie cesarskie, ale wcześniejszy poród. Poza tym stan płodu predysponujący go do zgonu wewnątrzmacicznego przed porodem może z tego samego powodu narażać go na zgon po porodzie drogą cięcia cesarskiego.
Cięcie cesarskie na życzenie, w porównaniu z porodem drogą pochwową, zwiększa 2-3-krotnie ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych u noworodków. Wykonanie cięcia cesarskiego przed wystąpieniem naturalnego porodu, a zatem przed osiągnięciem maksymalnej dojrzałości płuc płodu, może się przyczyniać do tego zjawiska. Zaleca się wykonywanie elektywnego cięcia cesarskiego dopiero po ukończeniu 39. tygodnia ciąży i tylko w przypadku dokładnej znajomości czasu trwania ciąży. Nie oznacza to jednak gwarancji bezpieczeństwa, gdyż każde dziecko ma swój indywidualny profil wzrostu, i poród w 40. tygodniu ciąży w przypadku niektórych z nich jest porodem „przedwczesnym” o 1-4 tygodni. Część badaczy uważa, że elektywne cięcie cesarskie należy wykonywać dopiero po rozpoczęciu się samoistnego porodu.
Coraz więcej danych wskazuje na zwiększone u dzieci urodzonych cesarskim cięciem ryzyko wystąpienia astmy w dzieciństwie, choroby trzewnej (celiakii) i cukrzycy typu 1. Dane z niektórych badań wskazują, że elektywne cięcie cesarskie na życzenie może zmniejszyć liczbę przypadków trwałego uszkodzenia splotu ramiennego, urazów u noworodka i encefalopatii noworodkowej (ale nie odległych zaburzeń neurologicznych). Liczba cięć cesarskich konieczna do uniknięcia wystąpienia jednego z wymienionych powikłań sięga kilku tysięcy.
Dlaczego kobiety decydują się na cięcie cesarskie na życzenie?
Głównym psychologicznym czynnikiem motywującym kobiety do wyboru cięcia cesarskiego jest lęk przed bólem porodowym. Innymi niezależnymi zmiennymi prognostycznymi dla cięcia cesarskiego na życzenie, oprócz obawy przed bólem, są wiek matki oraz jej wiedza o związku między porodem pochwowym a wypadaniem narządu rodnego i nietrzymaniem moczu. Istotnym czynnikiem jest również niedostateczny stopień satysfakcji (lub jej brak) z przebytego w przeszłości porodu drogą pochwową oraz obawa o stan zdrowia dziecka. Zwraca uwagę fakt, że wiedza o korzyściach i ryzyku elektywnego cięcia cesarskiego była u większości badanych kobiet niewielka lub błędna, a mimo to połowa z badanych uważała, że kobieta ma prawo do cięcia cesarskiego na życzenie.
Stanowisko towarzystw naukowych i organizacji zdrowotnych
Amerykańskie Stowarzyszenie Położników i Ginekologów (ACOG) stoi na stanowisku, że cięcia cesarskiego na życzenie nie powinno się wykonywać przed ukończeniem 39. tygodnia ciąży w przypadku dobrze udokumentowanego czasu trwania ciąży lub po stwierdzeniu dojrzałości płuc płodu. Nie zaleca jednak przeprowadzenia tej procedury w przypadku kobiet planujących większą liczbę dzieci ze względu na większe ryzyko powikłań w kolejnych ciążach (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte oraz histerektomia).
Kanadyjskie Towarzystwo Położników i Ginekologów (SOGC) uważa, że cięcie cesarskie powinno być wykonywane tylko w przypadku zagrożenia dla zdrowia matki i/lub jej dziecka.
Zdaniem Światowej Federacji Ginekologów i Położników (FIGO) wykonanie cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych jest etycznie nieuzasadnione i wykracza poza granice dobrej praktyki medycznej. Lekarze nie mogą być zobligowani do stosowania interwencji, które nie dają korzyści medycznych. Ponadto koszty cięcia cesarskiego znacznie przewyższają koszty porodu drogami natury. Poród drogami natury jest bezpieczniejszy w krótkim i dłuższym czasie zarówno dla matki, jak i jej dziecka. Operacja na macicy stwarza zagrożenia w późniejszych ciążach. Ponadto istnieje naturalna obawa wprowadzenia sztucznej metody porodu w miejsce naturalnego procesu bez uzasadnienia medycznego.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podkreśla, że w przypadku braku wskazań medycznych poród drogą cięcia cesarskiego zwiększa ryzyko wystąpienia bliskich niekorzystnych powikłań u matki. Wskazuje również, że wykonywanie cięcia cesarskiego w takich przypadkach stanowi znaczne finansowe obciążenie dla systemów ubezpieczeń zdrowotnych. Innym istotnym czynnikiem jest obawa przed zwiększeniem oporności na antybiotyki (w USA cięcie cesarskie wraz z zapaleniem sutka są kluczowymi przyczynami zwiększenia kosztów leczenia zakażeń spowodowanych opornymi na metycylinę szczepami gronkowca złocistego u pacjentów położniczych).
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne stoi na stanowisku, że wykonanie cięcia cesarskiego wyłącznie na życzenie pacjentki, bez wskazań medycznych, jest niedopuszczalne. Zwraca również uwagę na aspekty prawne tego zagadnienia w świetle przepisów Kodeksu karnego. Zgodnie z nimi „dopuszczenie do poważnego zabiegu operacyjnego zbędnego w świetle wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego wypełnia znamiona przestępstwa”. Ponadto „wyrażenie przez lekarza zgody na przeprowadzenia zabiegu cesarskiego na życzenie może skutkować odpowiedzialności lekarza za naruszenie zasad wykonywania zawodu, a nawet odpowiedzialnością karną i cywilną”.
Podsumowanie
Cięcie cesarskie na życzenie wzbudza kontrowersje i jest tematem ożywionej, niekiedy burzliwej dyskusji. Merytoryczna ocena tego zagadnienia, mimo niedostatecznej wiarygodności wielu dowodów, wskazuje, że cięcie cesarskie bez wskazań medycznych nie znajduje dostatecznego uzasadnienia i naraża kobietę oraz jej dziecko na wystąpienie niekorzystnych zdarzeń. Zdaniem wielu lekarzy pierwotne cięcie cesarskie na życzenie nie wiąże się, w porównaniu z porodem drogami natury, z istotnymi powikłaniami, a może nawet przynieść korzyści. Należy jednak pamiętać, że przebyte cięcie cesarskie jest istotnym czynnikiem ryzyka powikłań w następnych ciążach, w tym powikłań zagrażających życiu matki i jej dziecka.
Cięcie cesarskie na życzenie zwiększa i tak już niepokojąco dużą częstość wykonywania tej procedury. Gremia naukowe zastanawiają się, w jaki sposób ograniczyć tę tendencję i spowodować zmniejszenie odsetka cięć cesarskich do maksymalnie 15-18%, bowiem zwiększenie częstości przeprowadzania tej procedury nie przekłada się na poprawę wyników matczynych i noworodkowych.
Liberalizacja wskazań do cięcia cesarskiego skutkuje również „zamieraniem” u lekarzy umiejętności wykonywania tradycyjnych procedur położniczych, takich jak udzielanie pomocy w przypadku porodu dziecka w położeniu miednicowym.
Cięcie cesarskie na życzenie stanowi, zdaniem niektórych lekarzy i etyków, przykład nadmiernego zaakcentowania jednej zasady etycznej, a mianowicie autonomii pacjenta (kosztem innych wartości, w tym autonomii lekarza). Może to oznaczać zasadniczy zwrot w medycynie i w wielu sytuacjach skutkować sprowadzeniem lekarza do roli wykonawcy oddelegowanego do spełniania życzeń pacjenta.
Piśmiennictwo:
ACOG Committee Opinion No. 394, December 2007: Cesarean delivery on maternal request. Obstet. Gynecol. 2007; 110: 1501.
Albrich S.B., Laterza R.M., Skala C. i wsp.: Impact of mode of delivery on levator morphology: a prospective observational study with three-dimensional ultrasound early in the postpartum period. BJOG 2012; 119: 51-60.
Bodner K., Wierrani F., Grünberger W., Bodner-Adler B.: Influence of the mode of delivery on maternal and neonatal outcomes: a comparison between elective cesarean section and planned vaginal delivery in a low-risk obstetric population. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 283: 1193-1198. Bonifacio E., Warncke K., Winkler C. i wsp.: Cesarean section and interferon-induced helicase gene polymorphisms combine to increase childhood type 1 diabetes risk. Diabetes 2011; 60: 3300-3306.
Boyles S.H., Li H., Mori T. i wsp.: Effect of mode of delivery on the incidence of urinary incontinence in primiparous women. Obstet. Gynecol. 2009; 113: 134-141.
Cardwell C.R., Stene L.C., Joner G. i wsp.: Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51: 726-735.
Christilaw J.E.: Cesarean section by choice: Constructing a reproductive rights framework for the debate. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 262-268.
Clark E.A., Silver R.M.: Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205: S2-10.
Decker E., Hornef M., Stockinger S.: Cesarean delivery is associated with celiac disease but not inflammatory bowel disease in children. Gut Microbes. 2011; 2: 91-98.
Demontis R., Pisu S., Pintor M., D'aloja E.: Cesarean section without clinical indication versus vaginal delivery as a paradigmatic model in the discourse of medical setting decisions. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2011; 24: 1470-1475.
Dursun P., Yanik F.B., Zeyneloglu H.B. i wsp.:Why women request cesarean section without medical indication? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 1133-1137.
FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Ethical issues in obstetrics and gynecology. October 2009. www.figo.org/files/figocorp/docs/Ethical Issues.pdf.
Geller E.J., Wu J.M., Jannelli M.L. i wsp.: Maternal outcomes associated with planned vaginal versus planned primary cesarean delivery. Am. J. Perinatol. 2010; 27: 675-683.
Handa V.L., Blomquist J.L., Knoepp L.R. i wsp.: Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet. Gynecol. 2011; 118: 777-784.
Handelzalts J.E., Fisher S., Lurie S. i wsp.: Personality, fear of childbirth and cesarean delivery on demand. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91: 16-21.
Hankins G.D., Clark S.M., Munn M.B.: Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise. Semin. Perinatol. 2006; 30: 276-287.
Hansen A.K., Wisborg K., Uldbjerg N., Henriksen T.B.: Elective caesarean section and respiratory morbidity in the term and near-term neonate. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86: 389-394.
Kalish R.B., McCullough L.B., Cherveunak F.A.: Patient choice cesarean delivery: ethical issues. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2008; 20: 116-119.
Kapellou O.: Effect of caesarean section on brain maturation. Acta Paediatr. 2011; 100: 1416-1422.
MacDorman M.F., Declercq E., Menacker F., Malloy M.H.: Neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to low-risk women: application of an "intention-to-treat" model. Birth 2008; 35: 3-8.
Marild K., Stephansson O., Montgomery S. i wsp.: Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a nationwide case-control study. Gastroenterology 2012; 142: 39-45.
Marshall N.E., Fu R., Guise J.M.: Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205: 262.e1-8.
Poręba R., Jędrzejko M., Poręba A., Sioma-Markowska U.: Wskazania do cięcia cesarskiego. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1: 11-18.
Reilly D.R.: Caesarean section on maternal request: how clear medical evidence fails to produce ethical consensus. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009; 31: 1176-1179.
Robson S.J., Tan W.S., Adeyemi A., Dear K.B.: Estimating the rate of cesarean section by maternal request: anonymous survey of obstetricians in Australia. Birth 2009; 36: 208-212. Signore C., Klebanoff M.: Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clin. Perinatol. 2008; 35: 361-vi.
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, the Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses of Canada, the Canadian Association of Midwives, the College of Family Physicians of Canada, the Society of Rural Physicians of Canada. Joint policy statement on normal childbirth. SOGC Clinical Practice Guideline No. 221, December 2008. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008; 30: 1163-1165.
Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Lumbiganon P. i wsp.: Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med. 2010; 8: 71.
Thom D.H., Rortveit G.: Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89: 1511-1522.
Viswanathan M., Visco A.G., Hartmann K. i wsp.: Cesarean delivery on maternal request. Agency for Healthcare Research and Quality, 2006: 138.
Visco A.G., Viswanathan M., Lohr K.N. i wsp.: Cesarean delivery on maternal request: maternal and neonatal outcomes. Obstet. Gynecol. 2006; 108: 1517-1529.
Xie R.H., Lei J., Wang S. i wsp.: Cesarean section and postpartum depression in a cohort of Chinese women with a high cesarean delivery rate. J. Womens Health 2011; 20: 1881-1886.
Yang S.N., Shen L.J., Ping T. i wsp.: The delivery mode and seasonal variation are associated with the development of postpartum depression. J. Affect. Disord. 2011; 132: 158-164.