ROK VI

Ćwiczenia - patrz rok V.

OTOLARYNGOLOGIA

Ćwiczenie 1. Stany zapalne migdałków.

W przypadku stwierdzenia wysokiego ASO, czy też wystąpienia objawów zapalenia stawów, objawów KZN lub objawów kardiologicznych o nieznanej przyczynie, laryngolodzy poszukują ognisk zakażenia.

Zatoki szczękowe rozwijają się ok. 4 -ego roku życia. Wcześniej nie pojawiają się u dziecka zapalenia zatok.

Zapalenia migdałka gardłowego.

Po przebyciu infekcji węzły chłonne i migdałki stopniowo zmniejszają się. Jeżeli u dziecka pojawiają się nawracające stany zapalne, to powiększenie migdałków utrwala się. Nawracający katar powoduje przerost migdałka gardłowego, najczęściej począwszy od 3 -ego rż dziecka.

Fizjologicznie prawidłowy migdałek gardłowy zanika w 6 - 8 rż. Przerośnięty migdałek nie ulega zanikowi.

Objawy:

•         upośledzenie oddychania przez nos,

•         lekko otwarte usta, początkowo tylko w nocy, a później przez cały czas (gapowaty wygląd),

•         chrapanie w nocy,

•         nawracające zapalenia ucha środkowego,

•         upośledzenie słuchu, uczucie „zatkania ucha” i wessanie części powietrza w uchu środkowym, powodujące uwypuklenie ku tyłowi błony bębenkowej,

•         nasilanie się objawów i wydłużanie czasu trwania nieżytów nosa,

•         częste zapalenia zatok (szczękowych i sitowych),

•         nieprawidłowy zgryz.

Niekiedy trzeci migdałek może przerastać mimo nie występowania u dziecka częstych infekcji.

Powikłaniem przerostu III -ego migdałka jest wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W schorzeniu tym nie stwierdza się bólu ucha, ale tylko upośledzenie słuchu. Leczy się je, wkładając specjalne rurki przez błonę bębenkową, wietrzące ucho.

Leczenie: usunięcie migdałka gardłowego (adenectomia).

 

Choroby migdałków podniebiennych.

U małych dzieci migdałki podniebienne są fizjologicznie duże.

Wskazania do usunięcia migdałków podniebiennych:

1. 1.      Nawracające zapalenia migdałków (anginy) - powyżej 3 - 4 angin rocznie.

2. 2.      Ropień okołomigdałkowy.

3. 3.      Bardzo duży przerost migdałków, powodujący bezdechy senne.

4. 4.      Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych.

Zawsze wycina się oba migdałki podniebienne.

Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych (tonsillitis chronica) objawia się obecnością ropy w kryptach migdałka. Migdałki przybierają barwę ugotowanego mięsa. Często występują objawy choroby reumatycznej.

Niekiedy nawracające zapalenia migdałków mogą być wywołane nosicielstwem drobnoustrojów patogennych przez kogoś z najbliższego otoczenia dziecka.

Tonsillectomia, czyli całkowite usunięcie migdałków podniebiennych, jest metodą operacyjną stosowaną najczęściej. W niektórych przypadkach pozostaje po niej suchość w gardle.

Tonsillotomia, czyli ścięcie migdałków, jest zabiegiem wykonywanym coraz rzadziej.

 

Ćwiczenie 2. Zapalenia ucha środkowego (otitis media). Metody badania słuchu u dzieci.

Zapalenia ucha środkowego:

1. 1.        Ostre zapalenie ucha środkowego.

Jest to najczęstsza ostra choroba laryngologiczna. Zakażenie szerzy się drogą wstępującą z nosogardła drogą trąbki słuchowej.

Około 50 % dzieci przechodzi ostre zapalenie ucha środkowego, natomiast dorośli chorują nań rzadko. Związane jest to z predyspozycjami dzieci do zakażenia - krótką, szeroką, prostą i poziomo przebiegającą trąbką słuchową. Mięśnie i chrząstka zamykające ujście trąbki są niedostatecznie rozwinięte. Ponadto u dzieci częściej występują nieżyty nosogardła, mniejsza jest odporność miejscowa (humoralna, komórkowa i związana z barierą śluzówkową) i często występuje przerost migdałka gardłowego. Wszystkie te czynniki predysponują do powstania zapalenia ucha środkowego. Dysfunkcja czynnościowa trąbki utrzymuje się do 7 - 10 rż.

U dorosłych trąbka słuchowa jest wąska, zagięta i dłuższa, o przebiegu bardziej pionowym.

Trąbka słuchowa jest na ogół zamknięta, a otwiera się podczas ziewania i połykania, powodując wymianę powietrza i wyrównanie ciśnień pomiędzy uchem środkowym a powietrzem atmosferycznym.

Stan zapalny najczęściej jest wywołany infekcją wirusową, która prowadzi do nadkażenia bakteryjnego.

Etiologia: Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia ucha środkowego są S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharalis. Często drobnoustroje te zawierają ၢ - laktamazy.

Czynniki predysponujące:

•       budowa anatomiczna trąbki słuchowej;

•       zaburzenia czynnościowe trąbki słuchowej;

•       płeć męska;

•       sztuczne karmienie;

•       częste infekcje górnych dróg oddechowych.

Objawy:

•         bardzo silny ból ucha;

•         niepokój;

•         płaczliwość, krzyk;

•         tarcie głową o poduszkę;

•         niechęć do jedzenia (połykanie powoduje podrażnienie ucha środkowego);

•         gorączka;

•         bolesność skrawka małżowiny usznej (Uwaga! Dziecko może krzyczeć nie z bólu, lecz ze strachu!);

•         bardzo rzadko mogą wystąpić wymioty lub biegunka.

Postacie ostrego zapalenia ucha środkowego:

1. a)      ostre zapalenie bakteryjne (zapalenie ropne), powodujące powstanie bardzo nasilonych objawów, z wysoką gorączką i bardzo silnym bólem. Występuje często w przebiegu innych chorób zakaźnych.

2. b)      ostre zapalenie martwicze.

3. c)      ostre zapalenie pęcherzowo - krwotoczne błony bębenkowej (myryngitis bullosa). Pojawia się zwykle w przebiegu grypy.

Podstawą rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego jest otoskopia, w której stwierdza się przekrwienie i obrzęk błony bębenkowej.

U noworodków trudno dojrzeć błonę bębenkową, gdyż kanał słuchowy jest bardzo wąski i kręty.

Krzyk dziecka może spowodować przekrwienie błony bębenkowej.

Powikłania:

•                  zapalenie wyrostka sutkowatego, występujące najczęściej. Objawia się odstawaniem i uwypukleniem małżowiny usznej, oraz nacieczeniem, a niekiedy chełbotaniem za małżowiną uszną. Leczenie tego powikłania jest szpitalne, przez nakłucie zmiany i podawanie antybiotyków iv, a niekiedy zabiegiem operacyjnym;

•       porażenie nerwu twarzowego;

•       ropień mózgu;

•       zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych;

Leczenie:

Przy braku objawów ogólnych można nie podawać antybiotyków. Podaje się wówczas do 3 - 4 dni krople do nosa, które zmniejszają obrzęk i powodują lepszą wentylację ucha, ponadto podaje się wapń, krople do uszu Otinum, środki przeciwbólowe. Nie podaje się kortykosteroidów do przewodu słuchowego zewnętrznego!!! Za małżowiną uszną kładzie się okłady rozgrzewające, np. ze spirytusu kamforowego.

Uwaga! Do końca 1 -ego roku życia dziecka nie powinno podawać się kropli do nosa!!!

Jeżeli występują objawy ogólne (np. gorączka), to podaje się antybiotyki:

•         w I -ym rzucie stosuje się amoksycylinę w dawce 40 mg/kg mc/db w zawiesinie lub w tabletkach 250 mg co 8 h poniżej 10 rż, a powyżej 10 rż tabletki 500 mg co 8 h;

•         w II -im rzucie stosuje się cefalosporyny;

•         w III -im rzucie stosuje się makrolidy.

W przypadku zalegania treści ropnej wykonuje się paracentezę. Jeżeli się jej nie wykona, to dochodzi do samoistnej perforacji błony bębenkowej.

 

Ból ucha (otalgia) może wynikać również z rzutowania bólu, np. przy zmianach zapalnych w jamie ustnej (zęby!), gardle, lub okolicznych węzłach chłonnych. Może być również często spowodowany czyrakiem przewodu słuchowego zewnętrznego, objawiającym się ponadto nacieczeniem, zwężeniem i bardzo silną miejscową bolesnością przewodu.

Rozlane zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego to tzw. „ucho pływaka”.

 

2. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (otitis secretoria) związane jest z wytwarzaniem płynu przesiękowego!!! Wynika to z dysfunkcji trąbki słuchowej, spowodowanej uciskiem przez przerośnięty migdałek gardłowy i następczą niedrożnością trąbki. W jamie bębenkowej dochodzi do wessania części powietrza, co powoduje powstanie podciśnienia. Podciśnienie wywołuje wydzielanie płynu przesiękowego. Choroba przebiega bezbólowo. Jej podstawowym objawem jest niedosłuch. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu u dzieci.

Choroba jest często trudna do rozpoznania i trwa długo. Niedosłuch nie jest duży, ale powoduje zaburzenia artykulacji i rozwoju intelektualnego. W badaniu otoskopowym stwierdza się obecność „linii włosa” (poziomu płynu) na błonie bębenkowej. Następnie dochodzi do zmatowienia, a w końcu do zwłóknienia błony i trwałego, znacznego upośledzenia słuchu.

Nieleczone zapalenie wysiękowe z obecnością surowiczego płynu przesiękowego powoduje stopniowe gęstnienie tego płynu, który staje się galaretowaty. Jako powikłanie wysiękowego zapalenia ucha środkowego może rozwinąć się przewlekłe zapalenie ucha środkowego.

Postępowanie: drenaż wentylacyjny błony bębenkowej.

 

3. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego jest skutkiem nawracających ostrych zapaleń, lub wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Stwierdza się w nim utrwaloną perforację błony bębenkowej.

Postacie:

1. a)      zapalenie przewlekłe proste;

2. b)      zapalenie ziarniniakowe;

3. c)      zapalenie gruźlicze;

4. d)      zapalenie perlakowe.

 

Metody badania słuchu u dzieci:

1. 1)       Reakcja odruchowa na bodziec akustyczny.

2. 2)       Audiometria zabawowa.

3. 3)       Audiometria tonalna progowa.

4. 4)       Badania obiektywne:

1. A.     audiometria impedancyjna (tympanometria), określająca stan czynnościowy ucha środkowego;

2. B.     BERA (badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu), jest badaniem obiektywnym, oceniającym próg słyszenia. Wymaga zastosowania znieczulenia ogólnego i jest długotrwałe;

3. C.     otoemisja akustyczna jest to komputerowa ocena energii akustycznej emitowanej przez komórki ślimaka rejestrowanej przez sondę wprowadzoną do przewodu słuchowego zewnętrznego. Jest to badanie przesiewowe, pozwalające ocenić, czy pacjent słyszy [wynik (+)], czy nie słyszy [wynik (-)].

Niedosłuch dzieli się na:

1. a)      przewodzeniowy;

2. b)      odbiorczy, który u dzieci jest najczęściej wrodzony, lub rzadziej wywołany lekami (aminoglikozydy), czy chorobami wirusowymi (np. świnką, różyczką, odrą).

Niedosłuch powinien być zdiagnozowany w pierwszym roku życia dziecka.

Niedosłuch wrodzony występuje częściej u dzieci:

1. a)      głuchych rodziców;

2. b)      matek, które w ciąży przechodziły zakażenie drobnoustrojami grupy TORCH;

3. c)      z porodów przedwczesnych, lub o niskiej masie urodzeniowej (< 1500 g);

4. d)      po przebyciu zamartwicy;

5. e)      długotrwale sztucznie wentylowanych po porodzie;

6. f)        z przedłużoną żółtaczką fizjologiczną.

Mowa rozwija się w 1 - 3 rż.

 

Ćwiczenie 3. Choroby górnych dróg oddechowych powodujące zaburzenia oddychania.

Noworodek oddycha, używając przepony jako jedynego mięśnia oddechowego.

U niemowlęcia krtań jest położona bardzo wysoko.

Oddychanie nosem powoduje duszność u niemowlęcia i noworodka.

Objawem duszności może być zapadanie się przyczepów dolnych żeber i dołków nadobojczykowych.

 

Choroby krtani:

1. 1.        Zapalenia krtani:

1. a)      nieżyt krtani, wywołany najczęściej przyczynami wirusowymi i powodujący przekrwienie, zaczerwienienie i obrzęk śluzówki. Chorobie towarzyszy zapalenie gardła. Leczenie: inhalacje, paracetamol, witaminy, syropy zwiększające wydzielanie śluzu.

2. b)     zapalenie fałdów głosowych, powodujące chrypkę i duszność.

3. c)      zapalenia krtani u małych dzieci:

1. I.      podgłośniowe zapalenie krtani, będące wczesnym objawem infekcji wirusowej. Okolica podgłośniowa u dzieci jest najwęższym miejscem w drogach oddechowych, podczas gdy u dorosłych jest nią szpara głośni. Znajomość tego faktu jest ważna przy intubowaniu pacjenta.

Objawy: szczękający kaszel i narastające zaburzenia oddychania (duszność wdechowa). Choroba najczęściej pojawia się na obszarach o dużym zanieczyszczeniu powietrza.

Leczenie: podawanie leków przeciwobrzękowych - kortykosteroidów iv lub wziewnie (zawsze za pośrednictwem komór powietrznych, np. Volumatic), np. 10 mg/kg mc hydrokortyzonu; podawanie płynów iv, wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych; podawanie antybiotyków osłonowo.

2. II.    nadgłośniowe zapalenie krtani, będące ostrą infekcją bakteryjną przebiegającą z wysoką gorączką i zmianami zapalnymi w wejściu do krtani. Najczęstszą przyczyną są H. influenzae wytwarzający ၢ - laktamazę. Leczenie: antybiotyki - najczęściej cefalosporyny, zwłaszcza III generacji.

Objawy: narastanie duszności wskutek unieruchomienia nagłośni, zwężenia wejścia do krtani i zalegania śluzu w gardle dolnym (ze względu na niemożność połykania, wywołaną niemożnością zamknięcia krtani).

2. 2.        Brodawczaki krtani wieku dziecięcego są histopatologicznie łagodne, natomiast mają tendencję do szybkiego wzrostu i powodowania zaburzeń oddychania. Jest to choroba przewlekła. Leczenie jest operacyjne (brodawczaki z reguły nawracają po usunięciu). Niekiedy podaje się interferon.

3. 3.        Wady rozwojowe krtani:

1. a)      Płetwa (przepona) krtaniowa pojawia się najczęściej na wysokości głośni. Może być błoniasta lub chrzęstna. Objawy: nieduża przepona powoduje zaburzenia fonacji i przewlekłą chrypkę. Duża przepona powoduje u małych dzieci zaburzenia oddychania. Leczenie jest operacyjne - w przypadku przegrody błoniastej stosuje się zabieg endoskopowy, a w przypadku przegrody chrzęstnej zabieg z cięcia zewnętrznego.

 

Bronchoskopy:

•       sztywne, umożliwiające wentylację;

•       giętkie (bronchofiberoskopy), wymagające zaintubowania pacjenta.

Rurka ustno - gardłowa zabezpiecza pacjenta przed zapadaniem się języka. Należy ją założyć przed zastosowaniem sztucznej wentylacji aparatem Ambu.

 

Choroby nosa i zatok przynosowych.

1. 1.        Wskazania do rynoskopii:

1. I.         przewlekłe i nawracające zapalenia zatok przynosowych;

2. II.       bóle głowy i twarzy (zwłaszcza po operacjach na zatokach przynosowych);

3. III.     krwawienia z nosa;

4. IV.     przewlekłe łzawienie;

5. V.       przewlekłe zapalenia gardła, krtani, lub ucha środkowego;

6. VI.     choroby nosogardła;

7. VII.   upośledzenie węchu;

8. VIII. topodiagnostyka płynotoku;

9. IX.    diagnostyka nowotworu z pobraniem wycinka;

10. X.      polipy nosa;

11. XI.    konfabuloza (rozdęcie małżowiny nosowej);

12. XII.  nieprawidłowa budowa przegrody nosowej.

2. 2.        Ostre zapalenie zatok przynosowych.

Postacie:

1. a)      zapalenie zatok sitowych;

2. b)      zapalenie zatok szczękowych;

3. c)      pansinusitis;

4. d)      rhinosinusitis.

Przyczyny: H. influenzae w zapaleniu zatok sitowych, pneumokoki, H. influenzae, M. catharralis, Peptostreptococcus, Propionibacterium, beztlenowce (Bacteroides i Clostridium) - w zapaleniu zatok szczękowych.

Ad a) Najbardziej groźne jest zapalenie zatok sitowych. Występuje już u niemowląt i często jest wywołane zakażeniem szpitalnym. Objawy:

•         asymetria powiek wywołana obrzękiem i zastojem krwi w oczodole;

•         dochodzi do powstania ropnia podokostnowego oczodołu, a następnie do zajęcia tkanek miękkich oczodołu;

•         zwężenie szpary powiekowej;

•         obrzęk powiek;

•         wypchnięcie gałki ocznej, a niekiedy jej przemieszczenie przez ropień.

Badania dodatkowe: rynoskopia, CT, rynomanometria (pomiar ciśnienia w jamie nosowej podczas oddychania, pozwalający na ocenę wydolności oddechowej).

Powikłania: zapalenie nerwu wzrokowego, prowadzące do ślepoty.

Zmiany postępują bardzo szybko i wymagają szybkiego i intensywnego leczenia.

Leczenie: podaje się leki przeciwzapalne i obkurczające śluzówkę nosa. Niekiedy operacyjnie otwiera się komórki sitowe z dostępu przez nos lub przyśrodkowy kąt oka.

Ad b) Zapalenie zatok szczękowych jest zwykle procesem wtórnym i występuje dopiero w wieku szkolnym.

Leczenie: antybiotyki - w I -ym rzucie amoksycylina, w II -im rzucie cefalosporyny lub makrolidy.

3. 3.        Choroby alergiczne.

Schemat postępowania w chorobach alergicznych:

Leczenie:

•         przy świądzie, kichaniu i wodnistej wydzielinie z nosa podaje się antyhistaminiki lub ipratropium, a niekiedy również kortykosteroidy donosowo;

•         przy zatkaniu przewodów nosowych podaje się ၡ - adrenolityki;

•         przy objawach ocznych podaje się kromoglikan dwusodowy i antyhistaminiki;

•         przy objawach ogólnych podaje się kortykosteroidy doustnie, a niekiedy stosuje immunoterapię, zwłaszcza przy objawach sezonowych.

Alergeny można podzielić na:

•         zwierzęce,

•         roślinne,

•         chemiczne.

Najczęściej spotykane są alergeny domowe. Alergizacji sprzyja uszkodzenie błony śluzowej i stosowanie preparatów donosowych u małych dzieci.

 

Uzupełnienie

Wodogłowie - najczęstsze przyczyny u dzieci:

 

niekomunikujące	komunikujące
zwężenie wodociągu mózgu - wrodzone - nabyte guzy mózgu ucisk przez żyłę Galena? Krwiaki podtwardówkowe Zespół Dandy - Walkera	zespół Arnolda - Chariego pozapalne -         zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych -         toksoplazmoza -         cytomegalia wylewy podpajęczynówkowe nadmierna produkcja płynu mózgowo - rdzeniowego (brodawczaki splotu naczyniówkowego) choroby tkanki łącznej nadmiar witaminy A

 

 

Dziękuję koleżance Darii K. oraz koledze Piotrowi K. za udostępnienie mi swoich notatek i materiałów.

 

Zizi.

 

Czacha dymi? - odpręż się, zawsze możesz przełożyć ten egzamin!!!

---