Seminarium: 13 - Nowotwory wieku dziecięcego.

• Druga po urazach przyczyna zgonów wśród dzieci do 14rż

• 105 - 130 nowych zachorowań na 1mln dzieci

• W Polsce ponad 1000 nowych zachorowań rocznie

• 110 - 120tys dorosłych chorych na nowotwory

• Odsetki 5cio letnich przeżyć wśród dzieci chorujących na nowotwory

Częstość wstępowania poszczególnych nowotworów u dzieci:

• Białaczki

• Chłoniami

• Guzy mózgu

• Nowotwory układu współczulnego

Na przestrzeni lat w populacji dziecięcej:

• Zapadalność wzrasta -> więcej wcześniaków, czynniki środowiskowe, wielu ozdrowieńców neo ma dzieci

• Umieralność maleje

Ostra białaczka limfoblastyczna - najczęstszy neo

Odsetek zachorowań dziedzicznych:

• Glejaki nerwu wzrokowego 45%

• Retinoblastoma 40%

• Pheochromocytoma 25%

• Guz Wilmsa 3%

• Nowotwory OUN 1%

• Białaczki 2,5 - 5 %

Czynniki ryzyka:

• ALL

• Promieniowanie jonizujące

• Rasa biała

• Czynniki genetyczne:

• Z. Downa

• Z. Blooma

• ataxia teleangiectasia

• AML

• Cytostatyki ( środki alkilujące, ..)

• Czynniki genetyczne

• Z. Downa

• NF 1

• Rodzinna monosomia

• Guzy mozgu

• Radioterapia

• Czynniki genetyczne

• NF1

• TS

• Osteosarcoma

• Radioterapia

• Chemioterapia - środki alkilujące

• Czynniki genetyczne

• Z. Li Fraumeni

• Dziedziczna postać retinoblastoma

NHL- wrodzony/ nabyty niedobór odporności

HD - bliźnięta, inf. HBV

RMS - Li Fraumeni, NF1

Mięsak Ewinga - rasa biała choruje 9 x częściej niż czarna

Guzy jąder - wnętrostwo

Z. Downa

• 20razy wyższe ryzyko zachorowania na białaczkę

• 1/100

• 40% AML, 60% ALL

• Często ostra białaczka megakariocytowi

Guz Wilmsa

• WAGR delecja 11p13

• Z. Denis - Drash AD, mutacja typu missense WWT1

• AD guz Wilmsa gen nieznany

• Hemihipertrofia i Z. Bickwith - Wiedermann 11p15

Nieprawidłowości chromosomów płciowych:

• Fenotyp żeński

• ..

• ..

• Z. Klinefeltera

Cechy AD z rodzinnym występowaniem nowotworów:

• Neo występują w wielu pokoleniach

• Przekazywane przez matki i ojców

• ..

• ..

• ..

• Zmienna penetracja genów powoduje, że w rodzinie mogą występować nosiciele, którzy nie zachorują

AD:

• Retinoblastoma

• Zespół Li- Fraumeni

• FAP/ APC

• HNPCC

• Zespół Turcota

• MEN 1

• Fakomatozy: NF 1, NF 2, TS, VHL

Retinoblastoma:

• Utrata obu kopii RB1

• Postać rodzinna

Z. Li Fraumeni

• Mutacja p53

• Wystąpienie neo < 45 r.ż.

• Rak piersi przed menopauzą , białaczka

• Prawdopodobieństwo zachorowania na drugiego neo - 57%

MEN:

• MEN 1 : neo przytarczyc, trzustki, przysadki

• MEN 2A

• MEN 2B: występuje w okresie niemowlęcym, ganglioneuroma w przewodzie pokarmowym, deformacja

FAP:

• Gen supresorowy APC

• Rozwój polipowatości w II, III dekadzie

• 90%- ca jelita grubego

• Wzrost ryzyka zachorowania na neo

• Sigmoidoskopia od 8rż

• Profilaktyczna colectomia z usunięciem błony śluzowej odbytnicy

• Sulindac

HNPCC:

• Niestabilność mikrosatelitarna , do której prowadzi brak funkcji genów Hmsh2, pML1, MSH6

• Neo macicy, jajników, górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Kolonoskopia co 6mcy po 25rż.

Fakomatozy:

• Hamartomy tęczówki

• Glejaki nerwu wzrokowego (15%)

• Inne glejaki o niskim stopniu złośliwości

• Pheochromocytoma

• MPNST, RMS, AML

NF1 :

• 1/ 2.500

• Plamy cafe Au lait, nerwiokowłokniak, przebarwienia pach i pachwin , hamartomy tęczówki , glejak n. II

AR- xerodermia

Diagnostyka:

• Wywiad ze szczegółowym wywiadem rodzinnym

• Badanie fizykalne

• Badanie laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, genetyczne)

• Badanie obrazowe

Leczenie skojarzone:

• CHT

• Postępowanie chirurgiczne

• RT

• Rehabilitacja

• Opieka paliatywna

Radioterapia:

• Unieruchomienie pacjenta

• Wykonywanie masek z orfiku na podstawie węglowej lub pleksiolasowej

• Planowanie leczenia

• Pozycjonowanie na symulatorze

• Zebranie skanów TK i przesłanie do systemu planowania (co 2mm)

• Wrysowanie obszarów do planowania GTV, CTV, PTV

• Zaplanowanie leczenia w systemie planowania

• Dzieci są znieczulane

• Dzieci są bardziej wrażliwe na promieniowanie

Nowotwory OUN:

• Wysokozróżnicowany gwiażdziak

• Rdzeniak płodowy

• Wyściółczak

• Czaszkogardlak

• Złośliwe glejaki

• ..

• ..

• Ok. 5 guzy rdzenia

Gwiażdziak łagodny:

• 50% guzów mózgu u dzieci

• ….

• Móżdżek > półkule > śródmózgowie, wzgórze > drogi wzrokowe

• Włókienkowe - dzieci starsze, pień, półkule, progresja złośliwości

Rdzeniaki płodowe:

• 85% przypadków przed 15rż

• Należy napromieniać oś mózgowo - rdzeniową do 36Gy

• Niekorzystne czynniki prognostyczne:

• Zakres resekcji guza < 75%

• Rozsiew do płynu mrdz

• Obecność przerzutów odległych

• Zajęcie pnia mózgu

• Wiek < 4lat

Są wskazaniami do leczenia cytostatycznego

• Przeżycie 5letnie od 40 do 80%

Guzy pnia mózgu:

• 10%

• ……

• Egzofityczne (dobre rokowanie), endofityczne (złe rokowanie)

Czaszkogardlak:

• Chirurgia - wyleczenie 60-80%

• RT po operacji nawrotu lub nieradykalnym zabiegu operacyjnym

Mięsaki tkanek miękkich

• 70 nowych zachorowań rocznie

• 70% RMS

• 10% sarkoma neurogenes

• 10% synovioma

• Chorzy z licznymi wadami wrodzonymi

• Występowanie rodzinne - Li Fraumeni

RMS - lokalizacja

• Głowa i szyja 43%

• Oczodół 4% - dobre rokowanie, z zachowaniem gałki ocznej, ale są wyjątki

• Okolica okołooponowa 26%

• Okolica nieokołooponowa 13%

• Układ moczowy 9%

• Narząd rodny 7%

• Kończyny 18%

• Inne 23%

Mięsaki - stopień zaawansowania klinicznego:

I (16%) - guz usunięty w granicach tkanek zdrowych, węzły chłonne (-)

II (28%) - resekcja MI nieradykalna, węzły chłonne (+) lub (-) usunięte

III (36%) - częściowa resekcja guza, węzły chłonne (+) lub (-)

IV (20%) - przerzuty odległe

Mięsaki - leczenie

I - uzupełniająca CHT

II - uzupełniająca CHT i RT

III - wstępna CHT, chirurgia i/lub RT, CHT, CHT pooperacyjna

IV - CHT, chirurgia i/lub RT, CHT pooperacyjna

RMS - rokowanie:

5 letnie przeżycia:

I - II - 75 - 80%

III - 40 - 50%

IV - 20%

Oczodół - 90%

Pęcherz moczowy - 80%

Mięsaki - RT:

Lokalizacja okołooponowa

• Objecie guza z 2-5 cm marginesem tkanek zdrowych w oparciu o badanie

• W pozostałych lokalizacjach zmiana resztkowa z 2cm marginesem

• Dawki 40 - 56Gy

Mięsaki - CHT:

• Zastosowanie chemioterapii wielolekowej - wzrost prawdopodobieństwa wieloletniego przeżycia

Białaczki

• 80% ALL, 17% AML, 2-5% CML

• CHT indukcyjna, konsolidacja…

• Rola RT:

• Napromienianie OUN

• Profilaktycznie całe mózgowie z rdzeniem przedłużonym do C2 - C3, 12 - 18Gy po 1,8 Gy

• Lecznicze - napromienianie całego OUN 18Gy po 1,8Gy

• Napromienianie jąder 20 - 24Gy po 2 Gy

Chłoniaki nieziarnicze:

• Chłoniak o wysokim stopniu złośliwości , wysoka wrażliwość na cytostatyki

• NHL z kom. B

• ..

• Leczenie:

• CHT wielolekowa

• RT profilaktyczna lub lecznicza OUN

• RT paliatywna: SVCS, ucisk rdzenia

Ziarnica złośliwa:

• LP 5 - 15%, NS - 40%, MC - 15 - 30%, LD - < 5%

• Leczenie: CHT wielolekowa + RT

• Dawki niższe niż u dorosłych

• Wyleczenie > 90%

Guz Wilmsa:

• Najczęściej w 3-4 r.ż.

• Leczenie bez ustalenia hist-pat

• Wstępna Cht

• Radykalny zabieg operacyjny

• CHT pooperacyjna

• RT:

• Stopień III i IV o histologii korzystnej i standardowej

• Stopień II i III o histologii niekorzystnej

• Stopień II i III napromieniamy lożę po guzie i okoliczne węzły chłonne

• Napromienianie całej jamy brzusznej i całych płuc

Neuroblastoma

• Szczyt 1-2 r.ż,

• \905 zachorowań < 5 r.ż.

• W chwili rozpoznania 60 - 70% chorych ma przerzuty odległe- zaotrzewnowo, śródpiersie 15%, miednica 2-5 %

• 30% zaburzenia cytogenetyczne

• 90% ma podwyższone stężenie katecholamin w moczu

• Postać występująca u niemowląt IVS z przerzutami do wątroby, szpiku i tkanki podskórnej

• ..

• IV - przerzuty odległe, mega CHT z przeszczepem szpiku

• IVS - jeśli brak objawów - bez leczenia

Mięsaki kości 5 - 7%

• 100/ rok

• 70% kościopochodne mięsaki

• Osteosarcoma - 50% - w okolicy stawu kolanowego; leczenie : Cht- operacja- Cht

• Mięsak Ewinga - 40% ma objawy stanu zapalnego; leczenie : Cht, chirurgia

• Leczenie: CHT, zabieg operacyjny, CHT

• 75% długoletnich przeżyć

Guzy zarodkowe:

• 2-3%

• Gruczoł płciowy, okolica krzyżowa, zaotrzewnowa, śródpiersie, OUN

• 70 - 90% wyleczeń w postaciach zlokalizowanych

• CHT, chirurgia, RT

---