Nowotwory wieku dziecięcego

• Przyczyny zgonów dzieci do lat 5

1. Wypadki 43,9%

2. Nowotwory 10,4%

3. Wady wrodzone 8.4%

4. Zabójstwa 4,6%

5. Choroby serca 4,0%

6. Choroby układu oddechowego 1,8%

7. Porażenie mózgowe 1,5 %

• Epidemiologia nowotworów

• Rocznie na nowotwory zachorowało w Polsce ok. 95 tys. osób

• Rocznie na nowotwory złośliwe umiera w Polsce ok. 31 tys. kobiet i ok. 42 tys. mężczyzn (łącznie ok. 73 tys. osób).

• U dzieci rocznie w Polsce występuje ok. 1000 nowych przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe.

• Częstość występowania nowotworów u dzieci

• Białaczki 30%

• Nowotwory CUN 19%

• Chłoniaki 13%

• Neuroblastoma 8%

• Guzy tkanek miękkich 7%

• Guz Willmsa 6%

• Guzy kości 5%

• Siatkówczak 3%

• Guzy wątroby 1%

• Inne 8%

Epidemiologia nowotworów

• W pierwszych 12 miesiącach życia ujawniają się najczęściej guzy embrionalne (nerwiak zarodkowy, nerczak zarodkowy)

• Guzy mózgu występują zazwyczaj poniżej 5 r.ż.

• Chłoniaki i guzy kości występują zazwyczaj pomiędzy 10 a 14 r.ż.

• Ostra białaczka limfoblastyczna ujawnia się najczęściaj pomiędzy 2 a 5 r.ż.

Etiologia nowotworów - Nowotwory rozwijają się w wyniku złożonych interakcji różnych czynników środowiskowych i informacji zawartych w układzie genetycznym danego dziecka.

Etiologia – przyczyny środowiskowe

• Promieniowanie jonizujące

  • Zdjęcia Rtg kobiet w ciąży

  • Dzieci napromieniowane w wyniku wybuchów nuklearnych w Japonii

• Promieniowanie elektromagnetyczne

  • Wpływa na występowanie białaczek u dzieci.

• Promieniowanie ultrafioletowe

  • Inicjacja powstawania nowotworów skóry u dzieci.

• Leki

  • Stosowane w ciąży- dietylstilbestrol, fenytoina, barbiturany, leki moczopędne, leki przeciehistaminowe

• Dieta

Wirusy a onkogeneza

Epstein- Barr	Chłoniak Burkitta Rak nosogardzieli
Przewlekła infekcja HBsAg	Rak wątroby
Wirus HIV	Chłoniaki CUN Mięsak Kaposiego
HTLV HTLV II	Białaczka komórek T

Zaburzenia genetyczne a nowotworzeni

Gen	Lokalizacja	Nowotwór
RB 1 (Gen supresorowy)	13q14	siatkówczak, osteosarcoma, czerniak złośliwy,
P 53 (Gen supresorowy)	17p13	guzy tkanek miękkich, guzy wątroby, rak kory nadnerczy,
APC	5q21	rak jelita grubego (Współistnieje z rodzinną polipowatością okrężnicy)
WT1 (Gen supresorowy)	11p13	guz Willmsa
WT2 (Gen supresorowy)	11p13	guz Willmsa, hepatoblastoma

Zespoły uwarunkowane genetycznie współistniejące z nowotworami wieku dziecięcego

• Zespół Downa (trisomia 21 pary chromosomów) współistnieje z białaczką i guzami germinarnymi jąder.

• Trisomia chromosomu 18 łączy się z występowaniem nowotworów układu nerwowego.

• Trisomia chromosomu 13 zwiększa ryzyko zachorowania na potworniaki i białaczki.

Typowe objawy nowotworów złośliwych u dzieci

• W białaczkach: gorączka o niejasnej przyczynie, bladość, wybroczyny i plamice, bóle stawów, powiększenie węzłów chłonnych.

• W nowotworach CUN: zaburzenia równowagi, zmiana osobowości, zaburzenia czucia, zmiana chodu, bóle głowy, zniekształcenie czaszki.

• W nowotworach układu limfatycznego: spadek ciężaru ciała, niedokrwistość, poty, uczucie znużenia, dreszcze, powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie węzłów chłonnych.

• W nowotworach kości: bóle spoczynkowe, bóle samoistne i powysiłkowe, zaburzenia czucia, złamania patologiczne w obrębie nowotworu.

• W nephroblastoma: powiększanie się obwodu brzucha, osłabienie, krwiomocz, czasami nadciśnienie.

• W neuroblastoma: objawy w zależności od umiejscowienia guza oraz objawy ogólne – wyniszczenie, gorączka, brak łaknienia, biegunki, niedokrwistość.

• W mięsakach tkanek miękkich: guz tkanek miękkich nie związanych z urazem.

Nephroblastoma - Guz Wilmsa (WT)

• Częstość występowania 7–8% wszystkich nowotworów.

• Częstość występowania 1:10 tys

• W Polsce 80-90 nowych przypadków rocznie.

• Najczęściej występuje u dzieci między 2-3 rokiem życia.

• Guz wywodzi się z pierwotnej blastemicznej tkanki mezenchymalnej.

• Guz może wrastać do miedniczki, moczowodu, może naciekać żyłę nerkową.

• Predyspozycje genetyczne

• Udział czynników genetycznych wykazano u 38 % dzieci z nerczakiem.

• Delecja krótkiego ramienia chromosomu 11p13 z którymi wiąże się obecność genów supresorowych WT-1, WT-2.

• W zespole WAGR

  • W- Wilms tumor

  • aniridia

  • G- genito-urinary malformations

  • R- retardation

Nephroblastoma (guz Wilmsa) - obraz kliniczny

• Bezobjawowy guz brzucha lub powiększenie obwodu brzucha.

• Dobry stan ogólny dziecka (75%).

• Ok. 20 -30%

  • Krwinkomocz.

  • Nadciśnienie tętnicze.

  • Niedoikrwistość.

  • Gorączka.

Nephroblastoma (guz Wilmsa) - rozpoznanie

• Wywiad

• Badanie fizykalne

• Badania radiologiczne i obrazowe (USG, Urografia, TK, RTG klatki piersiowej)

Nephroblastoma (guz Wilmsa) - 5- stopniowa klasyfikacja SIOP (Międzynarodowe Towarzystwo Pediatrów Onkologów)

• Stadium I

• Guz ograniczony do nerki wycięty całkowicie (bez nacieku torebki).

• Stadium II

• Guz wychodzący poza nerkę wycięty całkowicie z zajęciem węzłów chłonnych, naczyń krwionośnych, moczowodu.

• Nephroblastoma (guz Wilmsa)
  5- stopniowa klasyfikacja SIOP

• Stadium III

• Niedoszczętne wycięcie guza bez przerzutów odległych lub biopsja guza, pęknięcie guza, wewnątrzotrzewnowe przerzuty guza.

• Stadium IV

• Przerzuty odległe do płuc, wątroby, mózgu i kości.

• Stadium V

• Guz zajmujący obie nerki

Nephroblastoma (guz Wilmsa) - leczenie

• Podstawą leczenia jest terapia skojarzona polegająca na leczeniu chirurgicznym – doszczętnym wycięciu guza nerki wraz z nerką i moczowodem, chemioterapii i radioterapii.

• Nephroblastoma jest guzem promienioczułym.

• Istnienie przerzutów w płucach nie jest przeciwskazaniem do leczenia operacyjnego.

Nephroblastoma (guz Wilmsa) - leczenie operacyjne

• Ważnym elementem przy wycięciu guza nerki przed rozpoczęciem wydzielania masy guza z otoczenia jest podwiązanie naczyń nerkowych.

• U małych dzieci do 6 m.ż. leczenie rozpoczyna się na ogół od doszczętnego zabiegu chirurgicznego.

Rokowanie

• Europa= SIOP= Międzynarodowe Towarzystwo Pediatrów Onkologów Society International of Pediatric Oncology

• USA= NWTS= National Wilms Tumor Stady

• 95% w I st. zaawansowania

• 80% w II st. zaawansowania

• 60-65% w III st. zaawansowania

Korzyści z wstępnej przedoperacyjnej chemioterapii (zalecenia SIOP)

1. Zmniejsza rozmiary guza

2. Ogranicza ryzyko śródoperacyjnego pęknięcia torebki guza

3. Umożliwia wykonanie operacji mniej rozległych

4. Możliwość wykonania operacji onkologicznie bardziej radykalnych

5. Powoduje zniszczenie mikroprzerzutów

Neuroblastoma (NBL)

• Neuroblastoma jest jednym z trzech najczęstrzych guzów litych u dzieci.

• W 90% guz jest wykrywany u dzieci do 5 roku życia.

• U noworodków stanowi 50 % wszystkich guzów tego okresu.

• U niemowląt stanowi 32% wszystkich nowotworów złośliwych

• Guz ten może rozwijać się w każdej części współczulnej układu autonomicznego.

• W nadnerczu 55.0%

• W przestrzeni zaotrzewnowej 19.9%

• W śródpiersiu 15.8%

• W miednicy 4.8 %

• Szyja 3.0%

• Jest to guz nieotorebkowany w postaci białych kruchych mas z licznymi wylewami krwawymi.

• W zależności od budowy komórkowej i dojrzałości tkanek nowotworowych wyróżnia się trzy typy guza: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma i ganglioneuroma.

NBL- rozpoznanie

• 1. Wywiad i badanie fizykalne (związane z umiejscowieniem ogniska pierwotnego oraz lokalizacją przerzutów OBECNE W 50% W CHWILI ROZPOZNANIA.

• 2. Badania laboratoryjne

• 3. Badania radiologiczne

NBL - rozpoznanie

• Objawy kliniczne: wyniszczenie, gorączka, osłabienie, podwyższone ciśnienie tętnicze, utrata łaknienia, biegunki, niedokrwistość, bóle kostno-stawowe, objawy neurologiczne.

• Podwyższenie poziomu katecholamin i ich metabolitów w dobowej zbiórce moczu (WMA –kwas wanilinomigdałowy, HWA- kwas homowanilinowy).

• Neurospecyficzna enolaza (NSE)

• Surowicza ferrytyna

• Scyntygrafia kości (MIBG,Metajodobenzyloguznidyna znakowana jodem 123) potwierdzenie rozpoznania i wykrycie przerzutów

• Badanie szpiku

• Morfologia krwi z rozmazem i płytkami.

• Próby czynnościowe wątroby i nerek.

• USG brzucha

• RTG klatki piersiowej

Stadium zaawansowania wg A.Evansa

Stadium i częstość	Zasięg procesu i udział chirurgii	Przeżycie
St.I (5%)	Guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwija. Wstępne, doszczętne wycięcie guza.	90%
St.II (10%)	Guz rozwija się przez ciągłość poza narząd, nie przekracza linii środkowej ciała, okoliczne węzły chłonne mogą być jednostronnie zajęte. Wstępne, doszczętne wycięcie guza.	70-80%
St.III (20%)	Guz rozrastający się przez ciągłość i przekraczający linię środkową ciała, okoliczne węzły chłonne mogą być obustronnie zajęte. Wstępne wycięcie guza u części chorych, częściej po chemioterapii-drugi zabieg.	40-60%
St.IV (60%)	Choroba uogólniona. Przerzuty do kości, tkanek miękkich, odległych węzłów chłonnych. Wstępne wycięcie niemożliwe. Wycięcie po chemioterapii możliwe tylko u części chorych.	60%<1r.ż. 20% 1-2 r.ż. 10%.2 r.ż.
St.IV S (5%)	Guz w st. I lub II z przerzutami do wątroby, skóry, szpiku kostnego, ale nie do kości. Wstępne wycięcie guza niemożliwe.	Ok. 80%

Neuroblastoma- leczenie

• terapia skojarzona

• 3 metody chirurgia , chemioterapia i radioterapia

• Wybór i i kolejność metody zależy od wieku dziecka, stadium zaawansowania choroby i biologii nowotworu główną rolę odgrywa chemioterapia

• Doszczętne wycięcie guza i wycięcie regionalnych węzłów chłonnych /oznakowanie węzłów /.

• Neuroblastoma jest guzem chemioczułym/ vincrystyna, cyclophosphamid. Doxorubicyna

• Neuroblastoma jest guzem promienioczułym

Ganglioneuroma

Guz krzyżowo-ogonowy

• Okolica krzyżowo-ogonowa – najczęstsza lokalizacja potworniaki

• Występowanie 1:4 tys urodzeń.

• Pochodzą z komórek węzła Hensena.

• Składają się z tkanek zawierających 3 listki zarodkowe: ekto, endo, i mezodermę.

• Są to tkanki dojrzałe histologicznie, zawierają elementy skóry, fragmenty kości, twory torbielowate.

• Część guzów rozwija się w okolicy przedkrzyżowej (ucisk na odbytnicę i drogi moczowe)

Guzy krzyżowo-ogonowe-diagnostyka

• Badanie kliniczne- w tym badanie per rectum

• CT miednicy małej

• Rtg okolicy krzyżowo-guzicznej (zmiany w kości, zwapnienia w guzie)

• Wlew doodbytniczy (przemieszczenie odbytnicy i jej naciekanie)

• Urografia

• Cystografia

• Określenie AFP w surowicy

Guzy krzyżowo-ogonowe- różnicowanie

• Przepuklina oponowo-rdzeniowa (rozszczep kręgosłupa, objawy neurologiczne)

• Chondromaty

• Zdwojenia odbytu

• Lipoma,

• Ganglioneuroma, neurofibroma, neuroblastoma,

Guzy krzyżowo-ogonowe-leczenie

• Radykalny zabieg operacyjny w okresie noworodkowym, doszczętne wycięcie guza z kością guziczną.

• W przypadku zaawansowania materiał do badania i leczenie chemiczne (winkrystyna i adriamycyna).

• Po operacji ponowna chemioterapia

Guzy krzyżowo-ogonowe- powikłania

• Uszkodzenie odbytnicy

• Zakażenie rany

• Wznowa guza

Rhabdomyosarcoma (RMS) - Mięśniakomięsak prążkowany

• 5% wszystkich nowotworów złośliwych

• 10% guzów litych u dzieci

• Występuje 2-6 r.ż. oraz powyżej 12 r.ż.

• Może rozwijać się w każdej części ciała, najczęściej w obrębie głowy i szyi i w układzie moczowo-płciowym

RMS- typy histologiczne

• Embrionale- najczęściej 70%

• Botrioides- mięsak groniasty (pochwa, pęcherz moczowy, jama nosowo-gardłowa, nacieka narządy wypełniając ich światło)

• Alveolare- typ pęcherzykowy u dzieci starszych

• Pleomorphicum- postać różnokształtna występuje rzadko

• Typ 1+2 duża wrażliwość na chemioterapię.

RMS- diagnostyka

• RMS pęcherza moczowego- trójkąt pęcherza- utrudnienie odpływu moczu, zatrzymanie moczu, krwiomocz

• RMS pochwy- wydobywanie się mas groniastych, krwawienie

• RMS jądra- z elementów powrózka nasiennego, wtórnie nacieka jądro, daje przerzuty do węzłów chłónnych pachwinowych i biodrowych

• RMS tułowia i kończyn- guz o niewyrąźnych granicach z niezmienioną skórą. Szerzy się przez naciekanie.

• Przerzuty do płuc, kości, szpiku, OUN i kości.

RMS- leczenie

• Kompleksowe- w sposób skojarzony z zastosowaniem zabiegu operacyjnego, chemioterapii i wyjątkowo radioterapia.

• Wybór metody i kolejność zastosowania zależy od umiejscowienia ogniska pierwotnego, histopatologi guza i stopnia zaawansowania choroby.

Guzy wątroby – Hepatoblastoma

• Nowotwór pochodzenia zarodkowego

• Zwykle występuje do 5 r.ż.

• Obraz kliniczny niecharakterystyczny (osłabienie, apatia, powiększenie obwodu brzucha)

• Wykrywany przypadkowo podczas Usg brzucha.

Hepatoblastoma- diagnostyka

• USG jamy brzusznej- Doppler

• TK lub NMR

• Poziom alfa fetoproteiny (również po leczeniu)

• W wątpliwościach diagnostycznych biopsja guza.

Hepatoblastoma- leczenie

• Radykalny zabieg operacyjny z wycięciem całego płata z guzem.

• W zależności od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu chemioterapia.

• Chemioterapia do tętnicy wątrobowej- sposobem Seldingera.

• Perfuzja wątroby

• Przeszczep wątroby

Kwalifikacja do przeszczepu

• Guz nieoperacyjny

• Wznowa miejscowa (po resekcji) niemożliwa do operacji

• Guz w marskiej wątrobie

• Guzy wieloogniskowe

Przeciwskazania do przeszczepu

• Inwazja naczyń wątroby

• Przerzuty do węzłów chłonnych

• Naciekanie tkanek i narządów okolicznych (przepona, sieć)

• Przerzuty odległe

• Aktywna replikacja wirusa HCV

• Niskie zróżnicowanie histologiczne guza