SEMINARIUM: RODZAJ, PATOMECHANIZM I DIAGNOSTYKA POŚMIERTNA UDUSZEŃ. 10.10.07r.

UDUSZENIE GWAŁTOWNE - czynnik pozaustrojowy, zew. powoduje zamknięcie dróg oddechowych i brak dopływu powietrza atmosferycznego

Śmierć w warunkach, gdy mało powietrza w otoczeniu - poniżej 8% tlenu w powietrzu ponieważ jest to brak przydatności powietrza do oddychania (norma: 21%)

Możliwe przyczyny uduszenia:

• Brak tlenu w otoczeniu

• Przeszkoda w drogach oddechowych (zatkanie dróg oddechowych ciałem obcym, zachłyśnięcie...)

• Zniesiona wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych (np. w zatorze tętnicy płucnej nie ma odpowiedniej perfuzji płuc...)

• Brak transporterów tlenu (Hb - niedokrwistość, zatrucie CO...)

• Uszkodzenie enzymów odpowiedzialnych za procesy oddychania w komórkach (niektóre zatrucia)

Rodzaje hipoksji (niedotlenienia):

• Aneksyjna - brak tlenu

• Anemiczna - brak erytrocytów i hemoglobiny, hemoglobina zablokowana

• Stagnacyjna - niewydolność krążenia

• Histotoksyczna - uszkodzenie enzymów w komórkach.

Grupy śmierci na skutek uduszenia:

1. sprawy chorobowe dotyczące układów: krążenia, oddechowego, choroby krwi;

2. uduszenie gwałtowne - dochodzi do niego wskutek niekorzystnych warunków zewnętrznych (a najczęściej jest nim drugi człowiek)

Zmiany powstałe w uduszeniu gwałtownym.

Można powiedzieć, że śmierć na skutek uduszenia gwałtownego to śmierć czynnościowa - upływa krótki okres między momentem zadziałania czynnika a niedotlenieniem OUN i następowym zatrzymaniem krążenia. Nie zdążą powstać swoiste zmiany anatomiczne (morfologiczne) w narządach.

Zmiany:

1. powstałe w miejscu zadziałania urazu mechanicznego doprowadzającego do uduszenia: na skórze obecne są otarcia naskórka, podbiegnięcia krwawe na skórze lub w mięśniach szyi

2. ogólnoustrojowe:

• sinoczerwona krew

• sinociemnoczerwone narządy

• sinociemnoczerwone plamy opadowe

• przekrwienie narządów wewnętrznych (mózg - MI: drobne wylewy w istocie białej)

• obecność wybroczyn w błonach surowiczych (pod opłucną płucną, bo ciśnienie w jamie opłucnej tak spada [gwałtowne próby nabrania powietrza-rozszerzenie klatki piersiowej i brak odpływu powietrza - zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnej], że pękają naczynia; pod nasierdziem)

• encefalopatia anoksyjna

• płuca MI: wylewy krwawe

RODZAJE ŚMIERCI Z UDUSZENIA:

1)zagardlenie - śmierć wskutek mechanicznego ucisku na narządy szyi, bez względu na czynnik zewnętrzny działający:

1. powieszenie - czynn. Mech.: pętla działająca na szyję; siła zamknięcia pętli wywarta przez ciężar ciała

2. zadzierzgnięcie - czynn. Mech.: pętla na szyję; siła powodująca zamknięcie pętli spowodowana przez rękę obcą

c) zadławienie - uraz mechaniczny działający na szyję; uraz wytworzony ręką obcą lub inna część ciała

1. zatkanie otworów oddechowych (nos, usta)

2. utonięcie

3. zamknięcie dróg oddechowych na różnym poziomie

4. unieruchomienie klatki piersiowej

5. uduszenie pozycyjne

Ad. 1a) - POWIESZENIE.

Ucisk jest wywarty przez pętlę, a pętla zaciska się pod wpływem ciężaru ciała. Najczęściej to samobójstwo, rzadziej nieszczęśliwy wypadek czy zabójstwo. Występują tu 3 mechanizmy:

1. mechanizm naczyniowy - najważniejszy:

• zamknięcie tętnic szyjnych; w uduszeniu typowym też kręgowych - te potrzebują większej siły do zamknięcia ich światła

• sekwencja: zamknięcie TT szyjnych -> niedotlenienie mózgu -> śmierć w kilkadziesiąt sek

przesunięcie nasady języka do tyłu i góry - tamponada dróg oddechowych (jamy nosowo - gardłowej)

mechanizm odruchowy - podrażnienie barorceptorów w zatokach tętnic szyjnych n. błędnego w następstwie ucisku lub rozciągnięcia t. szyjnej wspólnej

Oględziny:

Bruzda na szyi - zmiana na szyi wskutek zadziałania pętli:

• sztywna - pętla jest wykonana z szorstkiego materiału, daje to uszkodzenie naskórka, skóra po śmierci staje się pergaminowa

• miękka - gdy pętla wykonana jest z gładkiego tworzywa

• otwarta - gdy ramiona pętli się nie stykają ze sobą; nie widać przebiegu

• zamknięta

Na podstawie przebiegu bruzdy możemy wnioskować jak pętla przebiegała i czy człowiek mógł się sam powiesić. Bruzda powstaje bez względu, czy człowiek powiesił się za życia czy powieszono go martwego.

W powieszeniu atypowym zmiany na szyi są takie jak w zadzierżgnięciu.

Odróżnianie powieszeń

1. powieszenie typowe:

• pętla działa na szyję

• węzeł pętli na karku

• ciało wisi swobodnie, nie jest podparte

• bruzda wisielcza - obwódka zamknięta „O” lub otwarta - „U”

• ucisk równomierny

• najczęstszy mechanizm naczyniowy uduszenia, czasem nasada języka

2. powieszenie nietypowe:

• każde inne powieszenie niż typowe

• węzeł pętli z przodu, z boku

• ciało w innej pozycji nieswobodnej - podparte, siedzi, klęczy, leży

• słabiej wywarta siła i ni równomiernie - człowiek żyje dłużej

• ucisk na TT. Kręgowe może być nierównomierny

Oględziny uduszeń - cechy przyżyciowego powieszenia:

• bruzda wisielcza - jest to otarcie naskórka spowodowane tarciem pętli wisielczej, podlegające wysychaniu; barwy szaro - pergaminowej

• w powieszeniu typowym - unosi się do góry, ramiona bruzdy poniżej k gnykowe (rzadko -powyżej) j; szybka śmierć, nie ma innych znamion

• w powieszeniu nietypowym - twarz zasiniona; wybroczyny podspojówkowe czasem też na skórze i na bł śluzowej jamy ustnej-> bo uciśnięte żyły - zablokowany odpływ żylny - wzrost ciś. -> uszkodzenie drobnych naczyń i wybroczyny; wybroczyny pod bł. Surowiczymi , pod torebką tarczycy / grasicy, pod opłucną

• pierścieniowaty wylew w obrębie powrózka naczyniowo- nerwowego na szyi na poziomie bruzdy szyi

• nie obserwuje się uszkodzenia kręgosłupa szyjnego w uduszeniach typowych; wyjątek- skok z wysokości z pętlą, atypowe uduszenia - ciężki uraz

• obrażenia wewnętrzne:

a)uduszenia nietypowe - wybroczyny pod błonami surowiczymi, pod torebką tarczycy, grasicy, pod opłucną

• objaw Simmona - wylewy krwawe na tarczach międzykręgowych najczęściej odcinka lędźwiowego; powstaje w mechanizmie pociągania - uszkodzenie drobnych naczyń kręgów, u młodych bo nie mają zmian zwyrodnieniowych

• wylewy krwawe w przyczepach obojczykowych MOS, wylewy krwawe w miejscu przyczepu mięśni pochyłych do żeber - mechanizm pociągania

• objawy naczyniowe:

a) AMUSSATA- poprzeczne pęknięcie błony wewnętrznej tętnic szyjnych wspólnych

b) MARTINA-wybroczyny krwawe w przydance tętnic szyjnych wspólnych

• obkurczona śledziona - wyrzut katecholamin???

BRUZDA WISIELCZA

- def. : otarcie naskórka spowodowane pętlą wisielczą, które ulega wysychaniu z każdym dniem b. wyraźny

-zależy od rodzaju użytego przyrządu do zrobienia pętli (sznur, rajstopy, paski, łańcuch, smycz):

• szorstki materiał - bruzda sztywna

• delikatny materiał - bruzda miękka

• mieszany - bruzda mieszana

• sztywny kołnierzyk u otyłego może naśladować bruzdę wisielczą; odróżnienie - na 2 - 3 dzień wisielcza ciemnieje, robi się bardziej widoczna, od kołnierzyka nie zmienia się

- bruzda podwójna, wielokrotna - pomiędzy śladami bruzdy jest ściśnięta skóra i powstają pęcherzyki wypełnione surowiczym płynem - świadczy o przyżyciowości, nie jest stałe

Różnicowanie: samobójstwo, zabójstwo, wypadek?

1. samobójstwa - większość

2. wypadki - gł dzieci- szalik, łóżeczko; sadomasochistyczne zabawy

3. zabójstwa - z zaskoczenia, po doprowadzeniu do bezbronności - brak obrażeń;

ślady walki w obronie; skrępowane ręce, założenie pętli i zrzucenie z okna, wciąganie na drzewo - rowkowate wydrążenie kory drzewa

Ad. 1b) - ZADZIEŻGNIĘCIE- gł. zabójstwa

Ucisk na narządy szyi, ale siłą zaciskającą jest siła ręki (zwykle) obcej przez pętlę. Najczęściej jest to zabójstwo - zmiany wynikłe w walce, ale jest też możliwe samobójstwo (krępulcem) - dźwignia dwuramienna. To nietypowe powieszenie

Mechanizm: odruchowy !! - ucisk na drogi oddechowe (siła ręki jest słabsza niż siła ciężaru ciała)- niedotlenienie - utrata przytomności - dalsze niedotlenienie - śmierć; naczyniowy; tamponada języka.

Oględziny:

- Bruzda sztywna lub miękka. Najczęściej zamknięta i ma poziomy przebieg na szyi! Bruzda może być wielokrotna- przesuwanie się napastnika w czasie walki .

Zmiany świadczące o przyżyciowości:

• wylewy w tkance podskórnej w okolicy bruzdy, pod torebką tarczycy, w ścianie przełyku

• złamanie jednego z rożków większych kości gnykowej lub całej kości oraz chrząstek krtani z wylewami krwawymi w miejscu złamania (w powieszeniu - rzadko) - muszą towarzyszyć podbiegnięcia krwawe-inaczej: może to być wariant anatomiczny nie zrośniętej kości gnykowej przez całe życie lub uszkodzenie podczas wyjmowania narządów (wyłamanie przez laboranta)

• zamknięcie żył szyjnych- przekrwienie, zasinienie twarzy, wybroczyny w spojówkach, czasem w twardówkach, wybroczyny w tkance podskórnej głowy, przekrwienie, zasinienie i wybroczyny w mózgu oraz przekrwienie i zasinienie błony śluzowej nosa (krwawienie)

• zmiany w płucach- w początkowym okresie agonii powietrze może się dostać (bo wdech jest fazą czynną), ale nie może wyjść. Ostre rozdęcie płuc (u młodych osób), obrzęk płuc (u starszych)

• przygryzienie języka (u wisielca- rzadko za życia, zwykle pośmiertne), z zadzierzgnięcia - przyżyciowe przygryzienie języka, obecne wylewy

• oddanie moczu (ogólnie przy śmierci z uduszenia).

Oprócz zmian na szyi i twarzy świadczących o zadzieżgnięciu, szukamy także w obrębie głowy zmian świadczących o wcześniejszym zastosowaniu środków odurzających.

GAROTOWANIE- dawny sposób wykonywania kary śmierci; metalowa obręcz zakręcana z tyłu lub struna fortepianowa - mechanizm z zadzierzgnięcia, odruchowy, naczyniowy

Ad. 1c) - ZADŁAWIENIE.

Ucisk na narządy szyi jest wywołany ręką obcą lub inną częścią ciała. Tu chodzi tylko o zabójstwo. Nie ma bruzdy, bo nie pętla została użyta, ale ręka (ręce).

Oględziny:

Nie ma bruzdy na szyi, bo nie została użyta pętla. Ale są charakterystyczne zmiany dla palców, otarcia naskórka od paznokci, owalne, okrągłe podbiegnięcia krwawe od opuszek palców [niekoniecznie ich liczba jest zgodna z liczbą palców, bo przecież ręka/-ce mogła/-y zmieniać swoje miejsce. Inne zmiany:

• podbiegnięcia krwawe pod torebką tarczycy, ślinianki (w zależności od miejsca ucisku)

• odkształcenie krtani, może dojść do złamania krtani, wylewy i wybroczyny w błonie śluzowej krtani, złamanie rogów większych kości gnykowej...

• może być zasinienie twarzy lub nie

• przygryzienie języka

• zmiany w płucach są subtelniejsze niż w zadzieżgnięciu, nie zawsze występują wybroczyny pod opłucną płucną czy pod nasierdziem.

• Zasinienie twarzy, wybroczyny j. ustnej oraz w mm. Skroniowych

Ad. 2) - zatkanie otworów oddechowych: ust i nosa

Jest to prawie zawsze zabójstwo. Jeśli chodzi o nieszczęśliwy wypadek, to może to być np. u osoby, która dostała napadu padaczkowego, w następstwie którego się udusi, karmienie piersią, spanie dziecka twarzą do poduszki, pijany w wymiocinach

Oględziny:

• wylewy w błonie śluzowej warg (nie charakterystyczne dla zadławienia czy zadzieżgnięcia, ale np. dla pobicia) np. gdy ręką obcą zostaną zatkane usta [jeśli poduszką- może nie być zmian]

Ad. 4) zatkanie dróg oddechowych przez wprowadzenie ciała obcego:

• Najczęściej dzieci

• Starsi - protezy

• intubacja - wyłamanie zębów

• krew z uszkodzonego języka, twarzoczaszki

• jedzenie

• Gwoździe - majsterkowicze

• udławienie kęsem: kęs w przełyku- podrażnienie n X- odruchowe zatrzymanie serca

ŚMIERĆ WSKUTEK BRAKU TLENU W OTOCZENIU

1. zamknięcie

- chowające się dzieci

-zwłoki są mokre- człowiek produkuje parę- oziębiające się zwłoki powodują opadanie pary i jej skraplanie

2. na dużych wysokościach- zaburzenia od 2500 m n p m; powyżej 5500 m n p m maska tlenowa

Ad. 5) - UNIERUCHOMIENIE KLATKI PIERSIOWEJ

• przyczyny :

• najczęściej u osób ulegających przygnieceniu lub przysypaniu (lawina, silosy ze zbożem itd.)

• pozycja na brzuchu przy skrępowaniu rąk do tyłu - positional asfiction, ręce skute kajdankami pod kolanami

• porażenie lekami zwiotczającymi - pavulon, strychnina

• wieloodłamowe złamanie żeber

• okrężne oparzenia klatki piersiowej

• stratowanie:

• tłum przebiega po leżącym

• nie musi dojść do złamania żeber; ale są obrażenia jamy brzusznej i głowy

• zespół Pethersa- unieruchomienie klatki głownie pozycji wydechowej prowadzi do uduszenia któremu towarzyszy zasinienie twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej, tez wybroczyny bł. Śluzowej j. ustnej oraz mm. Skroniowych

• KOLANKOWANIE - BURKING - ucisk na klatkę piersiową kolanem lub inną częścią ciała powoduje unieruchomienie; dodatkowo zatkanie nozdrzy i j ustnej; często obecny w czasie gwałtu

Ad. 3) - UTONIĘCIE.

Uduszenie na skutek wypełnienia dróg oddechowych przez płyn.

Postacie:

1. Typowe - gdy jest 6 faz topienia

2. Atypowe - dotyczy ludzi nieprzytomnych (gdy nie ma fazy świadomego topienia się)

Oględziny:

• zabrudzona odzież i ciało mułem, glonami, roślinnością

• „skóra praczek” na powierzchni dłoni i stóp (pomarszczona, bo nie ma tu gruczołów łojowych)

• wylewy do przestrzeni powietrznych kości skroniowej (przeświecające przez okostną piramid)

• plamy opadowe- gdy bystry nurt - brak plam bo obracane zwłoki; woda stojąca- są plamy- czoło, kolana, palce stóp

• grzybek piany- na ustach, niestały; powstaje w II fazie tonięcia gdy woda zmieszana z powietrzem; może ulec zmyciu przez fale

Sekcja:

1. ostre rozdęcie płuc= rozedma wodna płuc- duże ciężkie, spoiste; zachodzące na serce, wyciski żebrowe

• brak płuc rozdętych a było utonięcie- zrosty opłucnej- barwienie srebrzenie na włókna kratkowe met Gomoriego- dobra przy gnijących zwłokach

• plamki Paltaufa- pod opłucną niebieskawe, sino- czerwone wybroczyny powstające pod wpływem hemolizy, pod opłucną

• plamki Tardien- plamki wewnątrz ciała, drobne szpilkowate, śliwkowe (gdy ulegną hemolizie to plamki Paltaufa)

• objaw Wydlera- obecnośc pienistej wydzieliny w żołądku

Utonięcie nietypowe- jest sekwencja utonięcia ale spowodowane chorobą- hipoglikemią, padaczka

Test okrzemkowy.

Okrzemki występują praktycznie w każdym zbiorniku wodnym jako element planktonu (mikroskopijne rozmiary). Mają pancerzyki mineralne wysycone krzemem.

Test okrzemkowy (wymyślony przez Polaka w XIX wieku, ale nie używany w Polsce) jest pomocny w odróżnieniu czy topił się żywy człowiek czy zwłoki zostały wrzucone do wody:

1. GDY TOPIŁ SIĘ ŻYWY CZŁOWIEK:

- do dróg oddechowych, do pęcherzyków płucnych dostają się wraz z wodą okrzemki; uszkadzają tętniczki płucne (mineralny szkielecik)- dostają się do lewego serca, a stąd do narządów ciała i więc m.in. do kości

2. GDY DO WODY WRZUCONO ZWŁOKI:

• tu już nie ma oddychania, więc tylko niewielka ilość okrzemek dostanie się do płuc

Zatem płuca nie nadają się do różnicowania przyżyciowości utonięcia! (ani w jednym, ani w drugim przypadku okrzemki nie osiadają w płucach).

Fazy utonięcia !!!!!!!

1. NIESPODZIEWANE, GŁĘBOKIE ODDECHY (4-16sek)

2. OKRES OPORU (30-60sek; wytrenowani nurkowie 2-3 min)

3. OKRES WYDATNYCH RUCHÓW ODDECHOWYCH (60-150sek)

4. OKRES DRGAWKOWY LUB ZAMARTWICZY (60-90sek)

5. OKRES ODDECHÓW KOŃCOWYCH (30-60sek)

6. ZGON

Cały proces tonięcia nie przekracza zazwyczaj 3-5 minut (czynność serca gaśnie zwykle po upływie 2 minut). Okres ten jednak może być znacznie przedłużony, gdy tonący wypływał kilkakrotnie na powierzchnię i oddychał (przedłużenie okresu III). Może też być skrócony, gdy aspiracja wody jest jedyną przyczyną utonięcia.

WODA SŁODKA -mniej elektrolitów w wodzie niż we krwi(hipotoniczny)- przemieszczanie się elektrolitów do pęcherzyka a wody do naczyń

• Hemodilucja

• Hiperwolemia

• Hemoliza

• Hipoproteinemia

• ↑ K

• ↓ Na, Ca, Cl

• uszkodzenie surfaktanta

WODA SŁONA- więcej elektrolitów (hipertoniczna) niż krew

• hipowolemia

• hemokoncentracja

• hiperproteinemia

• ↑ K, Mg- zaburzenia rytmu

• ↑ Na, Ca, Cl

• stan podobny do obrzeku płuc

Maceracja, przebarwienia mleczne - nie jest charakterystyczne dla utonięcia - ciało po śmierci wrzucone do wody albo w b. wilgotnym powietrzu też się tym charakteryzują.

REGUŁA 3 (tempo zależy od temp. - im wyższa tym szybciej):

• pierwsze 3 godz.- maceracja, fałdowanie, skóra praczek SAME OPUSZKI PALCÓW

• po 6 godz.- CAŁA DŁOŃ

• po 3 dniach-NASKÓREK ZACZYNA SIĘ ODDZIELAĆ

• po 3 tyg.- MOŻNA ZDJĄĆ SKÓRĘ JAK RĘKAWICZKĘ

PAMIĘTEJ !!

Objaw Paltaufa - zabarwienie się okolic rany postrzałowej na kolor jasno- czerwony , pod wpływem łączenie się Hb z CO




---