LEKI STOSOWANE W NADCIŚNIENIU

Należy ustalić czy nadciśnienie jest pierwotne czy wtórne (choroby nerek, gruczołów wydz wewn, pheochromocytoma, koarktacja aorty, ciąża, stosowanie leków - np. glikokortykosteroidów, estrogenów indometacyny).

ZASADY LECZENIA:

Rozpoczęcie leczenia od najmniejszych dostępnych dawek, żeby zminimalizować działania niepożądane.

Dawkę należy zwiększyć, a jeżeli nie daje to pożądanego rezultatu, należy dołączyć inny lek.

W leczeniu nadciśnienia stosuje się:

A) Leki moczopędne,

B) Leki hamujące aktywność układu adrenergicznego,

C) Leki rozszerzające tętniczki przedwłosowate,

D) Leki hamujące aktywność konwertazy angiotensyny

A) LEKI MOCZOPĘDNE:

-Diuretyki działające na kanaliki dalsze- tiazydy(hydrochlorotiazyd), chlortialidon(Hydrotron)

-Diuretyki (pętlowe) działające na pętlę nefronu(Henlego)- furosemid, kwas etakrynowy(Edecrin)

-Diuretyki oszczędzające potas-spironolakton(Aldacton,Spironol), triamteren, amilorid(Arumil)

-Diuretyki zwiększające przesączanie w kłębuszkach nerkowych - metyloksantyny, teofilina

-Diuretyki działające na kanaliki bliższe - acetazolamid (Diuramid, Diamox)

-Diuretyki osmotyczne - Mannitol

AD 1/ Tiazydy i tiazydopodobne

zmniejszają obciążenie wstępne i następcze serca, usuwają nadmiar wody z łożyska naczyniowego. Obniżają również potas

Hydrochlorotiazyd (HT)

WSKAZANIA: obrzęki, nadciśnienie tętnicze

NIEPOŻĄDANE: hipokaliemia, hiperkalcemia, hipomagnezemia, hiperglikemia, zwiększone stężenie kwasu moczowego, cholesterolu, triglicerydów, zmniejszenie HDL, impotencja, żółtaczka, zaburzenia jelitowe, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, anemia, leukopenia, trombocytopenia, Diuretyki pętlowe mogą działać ototoksycznie. W przebiegu leczenia kontrolować stężenie K+ we krwi.

AD 2/ Diuretyki Pętlowe:

furosemid, kwas etakrynowy, piretanid, bumetanid, ksypamid

furosemid - mechanizm jego działania polega na odwracalnym blokowaniu białka nośnikowego w miejscu wiązania jonów chlorkowych. WSKAZANIA: zastoinowa niewydolność krążenia, niewydolność nerek, zatrucia z koniecznością wymuszonej diurezy, obrzęk mózgu, marskość wątroby z wodobrzuszem, nadciśnienie, leczenie kwasicy. PRZECIWWSKAZANIA: niedrożność dróg moczowych z bezmoczem, uczulenie na lek, śpiączka wątrobowa, hipokaliemia, przedawkowanie glikozydów naparstnicy, ciąża i laktacja. NIEPOŻĄDANE: hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia, zaburzenia rytmu serca, zapalenia trzustki, zmniejszenie łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia lub biegunki, hiperlipidemia, może wystąpić czasowa leukopenia i trombocytopenia. Może doprowadzić do zasadowicy hipochloremicznej. INTERAKCJE: z glikozydami naparstnicy, antybiotyki,

AD 3/ Diuretyki oszczędzające potas - spironolakton triamteren, amilorid

spironolakton - hamuje wpływ aldosteronu w cewce krętej dalszej i cewce zbiorczej, zwiększa wydalanie sodu i wody, zmniejsza wydalanie potasu.

WSKAZANIA: nadciśnienie, niewydolność krążenia, pierwotny hiperaldosteronizm, obrzęki, miastenia, zespół napięcia przedmiesiączkowego, hirsutyzm. PRZECIWWSKAZANIA: hiperkaliemia kwasica metaboliczna, ciąża, laktacja, niewydolność nerek. NIEPOŻĄDANE: może być rakotwórczy, hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, ginekomastia, impotencja, obniżenie popędu płciowego, zmiana barwy głosu, zaburzenia miesiączkowania, biegunki, zapalenie błony śluzowej żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego, bóle głowy, senność, ataksja, zmiany skórne.

Amilorid - zwiększa utratę sodu, zatrzymuje K+, może działać w przypadkach prawidłowego stężenia aldosteronu (nie działa antagonistycznie do niego). Stosowany łącznie z tiazydami (amilorid 5mg + Hydrochlorotiazyd 50mg) zwiększa utratę Na i zatrzymuje K. WSKAZANIA: w obrzękach, nadciśnieniu

Triamteren - lek moczopędny oszczędzający K+, działanie podobne do amiloridu, czas działania ponad 8h. NIEPOŻĄDANE: ze strony ukł pokarmowego.

AD 4/ Metyloksantyny

teofilina, kofeina, teobromina - DZIAŁANIE: zwiększają filtrację kłębuszkową. Najszybciej z tej grupy działa teofilina. Wykazują synergizm z innymi lekami moczopędnymi.

AD 5/ Diuretyki działające na kanaliki bliższe - acetazolamid (Diuramid, Diamox)

może doprowadzić do kwasicy metabolicznej

AD 6/ Diuretyki osmotyczne

rozpuszczalne w wodzie, działają na cewkę proksymalną i prawdopodobnie na pętlę Henlego, gdzie zapobiegają absorpcji Na i wody.

Mannitol - WSKAZANIA: w celu zapobiegania obrzękowi mózgu podczas urazów i udarów.

Acetazolamid, Furosemid, Kwas etakrynowy, hydrochlorotiazyd oraz chlortialidon - zwiększają wydalanie jonów K⁺ z moczem. Hipokaliemia może zwiększyć lub wywołać objawy toksycznego działania naparstnicy. Co w przypadku hipokaliemii? Uzupełnić niedobór potasu lub podawać jednocześnie leki oszczędzające potas - spironolakton, triamteren lub amiloryd. Wyrównanie stęż K⁺ może być niewystarczające, jeżeli nie uzupełni się niedoboru Mg²⁺. Hipokaliemii można p/działać podając sole potasowe lub leki moczopędne oszczędzające potas.

Leki moczopędne mogą wpłynąć na równowagę kwas-zas;

acetazolamid - może doprowadzić do kwasicy metabolicznej

furosemid - do zasadowicy hipochloremicznej

B) LEKI HAMUJĄCE AKTYWNOŚĆ UKŁADU ADRENERGICZNEGO,

Metyldopa - zmniejsza opór obwodowy oraz objętość wyrzutową serca, ma korzystny wpływ na przepływ nerkowy. Może prowadzić do hipotonii ortostatycznej. Wchłania się z przewodu pokarmowego (25-50%), wydala z moczem. lek stosowany w nadciśnieniu u kobiet w ciąży, metabolizowany do alfa-metylonoradrenalina (fałszywy i zmniejsza uwalnianie noradrenaliny do szczeliny, czyli leki te redukuję hiperkatechilonemię). WSKAZANIA: leczenie nadciśnienia. NIEPOŻĄDANE: zatrzymanie jonów soru i wody, objawy ze strony OUN, uczucie zmęczenia, senność, depresja, suchość w jamie ustnej, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia potencji, ginekomastia. INTERAKCJE: hipotensyjne działanie nasilają: propranolol, prokainamid, chinidyna, pochodne chloropromazyny, osłabiają zaś trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Klonidyna: stosowana w nadciśnieniu, pobudza receptory alfa-adrenergiczne, alfa2-adrenergiczne w śródmózgowiu, co prowadzi do zahamowania układu współczulnego, hamuje również aktywność reninową osocza. Zmniejsza ciśnienie krwi, zwalnia czynność serca, zmniejsza opór obwodowy i pojemność minutową. Nie zmienia przepływu nerkowego ani przesączania kłębuszkowego. NIEPOŻĄDANE: senność, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zaburzenia potencji, zatrzymanie jonów sodu i wody. INTERAKCJE: może nasilić hipoglikemię u cukrzyków przyjmujących insulinę. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą osłabić jej działanie.

Moksonidyna - pobudza receptor Beta-adrenergiczny. Wykazuje powinowactwo do receptora I₁-imidazolowego i obniża ciśnienie krwi. Hamuje również aktywność reninową osocza.

NIEPOŻĄDANE: suchość w jamie ustnej, bóle i zawroty głowy, nadwrażliwość przewodu pokarmowego. INTERAKCJA: nasila działanie alkoholu, leków uspokajających i nasennych.

Rezerpina - działa ośrodkowo, blokuje pozazwojowe neurony adrenergiczne, szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. WSKAZANIA: nadciśnienie NIEPOŻĄDANE: senność, zmniejszenie aktywności intelektualnej, objawy parskonizmu, depresji, bradykardia, obrzmienie błony śluzowej nosa, suchość w jamie ustnej. Wymioty biegunka zaostrzenie choroby wrzodowej, INTERAKCJE: hipotensyjne działanie nasilają pochodne fenotiazyny, prokainamid, chinidyna, tiazydy oraz leki rozszerzające naczynia krwionośne. Zwiększa ona wpływ glikozydów na serce, oraz przeciwarytmiczne działanie chinidyny.

Debrizochina

Zmniejsza zawartość NA w pozazwojowych zakończeniach układu synaptycznego przez uwolnienie z ziarnistości i ułatwienie jej rozkładu. Zwalnia czynność serca, może wywołać hipotensję ortostatyczną. W nadciśnieniu ciężkim stosowana z innymi lekami hipotensyjnymi min z diuretykami.

Prazosyna - blokuje receptory alfa1-adrenergiczne, działa bezpośrednio na mięśnie gładkie tętniczek oraz żył. Obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe przez zmniejszenie oporu obwodowego, bez przyspieszania czynności serca. Zmniejsza stężenia LDL i VLDL.

WSKAZANA w nadciśnieniu, szczególnie w przypadkach w których przeciwwskazane są leki Beta-adrenolityczne czy hydrochlorotiazyd. NIEPOŻĄDANE: bóle i zawroty głowy, senność, uczucie zmęczenia, kołatanie serca. Wymioty biegunka zaburzenia widzenia, hipotonia ortostatyczna.

Doksazosyna (na prostatę) 1 rzutu nadciśnienie, bezpieczna u chorych na astmę

blokuje receptory alfa1-adrenergiczne, Obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe przez zmniejszenie oporu obwodowego, zmniejsza stężenie LDL i triglicerydów. WSKAZANIA: nadciśnienie, może być kojarzona z Beta-adrenolitykami, inhibitorami konwerazy angiotensyny, lekami blokującymi kanały wapniowe i lekami moczopędnymi. NIEPOŻĄDANE: bóle i zawroty głowy, hipotonia ortostatyczna, senność, kołatanie serca.

Leki Beta-adrenolityczne

obniżają wydatnie ciśnienie skurczowe i rozkurczowe przy stosunkowo słabo wyrażonych działaniach niepożądanych, nie powodują hipotonii ortostatycznej, nie zatrzymują sodu i wody.

Zwalniają czynność serca, zmniejszają poj min, zmniejszają aktywność reninową osocza, wpływają na reakcje przystosowawcze baroreceptorów, powodując ich przestrojenie na niższy poziom, działają na OUN. Zwiększają stężenie triglicerydów w surowicy, zmniejszają HDL. INTERAKCJE: znoszą tachykardię spowodowaną lekami rozszerzającymi naczynia (hydralazyna, niektóre leki blok kan wapniowe), hamują zwiększoną aktywność reninową przez leki rozszerzające naczynia, zapobiegają hipokaliemii oraz jej skutkom. U chorych z nadcisnieniem i cukrzycą zaleca się leki Beta-adrenolityczne kardioselektywne. Mają działanie kardioprotekcyjne.

Labetalol - blokuje rec Beta i alfa-adrenergiczne, zapobiega tachykardii i zmniejsza opór obwodowy.

Karwedilol (bardzo skuteczny)

Nebiwolol

Caliprolol (selectol) - blokuje Beta1 Beta2, alfa1, zmniejsza opory obwodowe, nie działa kardiodepresyjnie, stosowany doustnie w jednorazowej dawce 200-600mg/24h, skutecznie obniża ciśnienie krwi, zmniejsza stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi.

Oksprenolol dawka początkowa 80mg/24h)

C) LEKI ROZSZERZAJĄCE TĘTNICZKI PRZEDWŁOSOWATE

powodują zmniejszenie oporu obwodowego i obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, zwiększenie przepływu krwi przez nerki oraz przyspieszenie czynności serca i zwiększenie jego pojemności minutowej.

Pochodne ftalazyny

dihydralazyna todralazyna kadralazyna endralazyna.

WSKAZANIA: nadciśnienie, szczególnie pochodzenia nerkowego. Korzystne kojarzenie z lekami blokującymi rec Beta-adrenergiczne. NIEPOŻĄDANE: nudności, wymioty, bóle głowy, szum w uszach, stany podgorączkowe, objawy przypominające toczeń rumieniowaty.

Minoksydil - zmniejsza kurczliwość m gładkich naczyń przez interferencję z wapniem. Stosowany w ciężkim nadciśnieniu opornym na inne leki.

Diazoksyd - związek tiazydowy podawany w nadciśnieniu tętniczym ze wskazań doraźnych, w formie szybkich wstrzyknięćdożylnych. Może powodować zatrzymanie jonów sodu i wody w organizmie oraz hiperglikemię.

Leki blokujące kanały wapniowe.

Leki pierwszego rzutu w działaniu hipotensyjnym.

blokują napływ jonów wapnia do wnętrza komórek i przez to wywołują działanie rozszerzające. Największe powinowactwo mają leki z grupy 1,4 dihydropirydyny, natomiast werapamil dilitiazem to przeszłość.

Nifedypina - przyspieszają z reguły czynność serca, czemu można zapobiec kojarząc je z Beta-adrenolitykami. Nifedypina podana podjęzykowo szybko obniża ciśnienie krwi.

Amlodypina - lek 1 rzutu w nadciśnieniu tętniczym długodziałająca, wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego.

D) LEKI HAMUJĄCE ACE i ANTAGONIŚCI AT-1

1/ inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę I w angiotensynę II. (blokują).
hamują przebudowę wywoływaną przez aminy katecholowe, zmniejszają śmiertelność. Tkankowy układ RAA - gdzie lokalnie w śródbłonku naczyń krwionośnych wytwarzana jest angiotensyna II, wywołująca zmiany strukturalne tych narządów - powodująca remodeling/przebudowę serca i naczyń krwionośnych. Angiotensyna może być syntetyzowana nie tylko na drodze enzymu konwertującego, ale też przy udziale innych enzymów np. chymazy. Inhibitory ACE są skuteczne, ale u niektórych nie powodują obniżenia ciś krwi. Zwiększają diurezę, nie powodują tachykardii, wykazują korzystny synergizm z diuretykami i digoksyną. Zmniejszają częstość występowania zawałów serca, śmiertelność. Działają preferencyjnie na naczynia nerkowe wieńcowe i mózgowe. Zwiększają wydalanie Na⁺ i zatrzymywanie K⁺ INTERAKCJE: Kojarzenie z innymi lekami hipotensyjnymi daje działanie synergistyczne. Nie należy ich łączyć z solami potasu lub lekami oszczędzającymi potas. NIEPOŻĄDANE: hipotonia, odwracalne zwiększenie stężenia kreatyniny, hiperkalcemia, kaszel, obrzęk naczyniowy. WSKAZANE: nadciśnienie samoistne i pochodzenia nerkowego, u chorych z niewydolnością krążenia, ChNS, niewydolnością naczyń mózgowych, cukrzycą, chorobą naczyń obwodowych, upośledzoną czynnością nerek.

Lizonopril, enalapril działają długotrwale.

Kaptopril

2/ Sartany - antagoniści receptorów AT-1 angiotensyny.

Angiotensyna II działa na AT-1 i na AT-2. Działanie na AT-1 powoduje skurcz naczyń i przerost mięśniówki gładkich ściany naczyń. Pobudzenie AT-2 powoduje zahamowanie proliferacji i rozkurcz naczyń. Blokują receptor AT-1, więc zmniejsza działanie Angiotensyny na ten receptor i ukierunkowuje ją na działanie na receptor At-2 (korzystny).

Ostra i przewlekła blokada receptorów AT-1 zmniejsza ciśnienie systemowe, ciśnienie zaklinowania w płucnych naczyniach włosowatych, obniża systemowy opór naczyniowy, a ponadto zwiększa poj. minutową. Działają więc izotropowo dodatnio (poprzez zmniejszenie obciążeń serca - AFTERLOAD i PRELOAD), nie przyspieszają częstości m. serca, nie powodują przewodnienia, obniżają stężenie aldosteronu, hamują czynniki wzrostowe, a tym samym zapobiegają i odwracają REMODELING w sercu i naczyniach. Działają nefroprotekcyjnie, obniżają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, są rekomendowane u chorych z cukrzycą typu 2.

Losartan najczęściej stosowany Valsartan Telmisartan

KOJARZENIE LEKÓW HIPOTENSYJNYCH:

Lek moczopędny w każdym zestawie leków hipotensyjnych z lekiem I wyboru.
Loresta H (Losartan) z hydrochlorotiazydem

inhibitory ACE z hydrochlorotiazydem

Należy leki kojarzyć tak żeby miały odmienny mechanizm działania.

Lekami hipotensyjnymi w pierwszej kolejności są:

Beta-adrenolitki, leki moczopędne, leki blokujące kanał wapniowy, ACE, oraz leki blokujace receptor alfa1-adrenergiczny postsynaptyczny.

Najczęściej monoterapia Beta-adrenolitykiem, jeżeli brak efektu, należy kojarzyć dwa a nawet trzy.

1. leki moczopędne + inhib ACE + leki blok kan wapniowe

2. leki moczopędne + inhib ACE + Beta-adrenolityki

3. leki moczopędne + leki alfa-adrenolityczne + leki blok kan wapniowe

W przypadku przeciwwskazań do podawania Beta-adrenolityków można zastosować:

1. leki moczopędne + inhib ACE

2. leki moczopędne + inhib ACE + leki blok kan wapniowe

3. inhib ACE + prazosyna

kojarzenie ACE z lekami moczopędnymi jest bardzo korzystne w przypadku współistnienia niewydolności krążenia. Zaś leków blok kan wapniowe z Beta-adrenolitykami w niewydolności wieńcowej.

U ludzi starszych postępowanie (ze względu na sztywne, miażdżycowo zmienione naczynia mózgowe): diuretyki tiazydowe, Beta-adrenolityki, antagoniści wapnia i inhibitory ACE

W ciąży: blokery kan wapniowego, Beta-adrenolityki (np. Oksprenolol dawka początkowa 80mg/24h) oraz metyldopa (na wstępie 500mg/24h). Oprócz tego zaleca się hydralazynę, klonidynę i prazosynę. Ze wskazań doraźnych (ciś 170/110 lub wyższe) hydralazynę lub diazoksyd. Ostateczna alternatywa nifedypina (10mg podjęzykowo).

Unikać moczopędnych i inhibitorów ACE

U cukrzyków: zaleca się monoterpię. Nie stosować moczopędnych i leków blokujących receptory beta-adrenergiczne. Preferowane są środki blokujące receptory alfa1-adrenergiczne i kanał wapniowy oraz inhibitory ACE.

6 grup leków - wpływające na układ sympatyczny -

1. Beta-adrenolityki,

2. leki selektywnie blokujące alfa1-adrenergiczny(skuteczne ale wywołujące hipotonię ortostatyczną), powinny być podawane przed snem! prazosyna, trozosyna(?) Nie posiadają działania metabolicznego. Nie wpływają na met węglowodanów i lipidów.

3. Leki działające na OUN - leki sympatomimetyczne - klonidyna (pobudza rec alfa2 w ośrodku rdzenia przedłużonego i przez to wywołuje hamowanie na obwodzie, powoduje obniżenie ciśnienia, ale powoduje sedację. Alfa-metyldopa lek stosowany w nadciśnieniu u kobiet w ciąży, metabolizowany do alfa-metylonoradrenalina (fałszywy i zmniejsza uwalnianie noradrenaliny do szczeliny, czyli leki te redukuję hiperkatechilonemię).

4. Leki pobudzające receptory imidiazolinowe nie wywołują sedacji na obwodzie, hamują aktywność ukł sympatyczny na obwodzie, hamują remodeling, przeciwdziałają zmianom metabolicznym, rylmenidyna

5. leki blokujące zakończenia synaptyczne przedsynaptyczne - guanetydyna, która nie przenika przez barierę krew-mózg i wywiera działanie tylko obwodowe, wypiera katecholaminy z pęcherzyków sympatycznych, przez co obniża ich stężenie. Nie wolno podawać jej z B-pierścieniowatymi lekami p/depresyjnymi

6. Rezerpina - blokuje magazynowanie katecholamin w pęcherzykach synaptycznych i wyłącza układ sympatyczny z ich działania.

7. Leki blokujące zwoje układu wegetatywnego - trimetafan - blokuje zwoje ukł sympatycznego i parasympatycznego, jest stosowany do leczenia szybkiego obniżenia ciśnienia krwi, podawany dożylnie, nie jest stosowany w przewlekłym leczeniu. Trimetafan - jedyny ...

8. inhibitory ACE

9. leki wpływające bezpośrednio wpływające na mięśnie ściany naczyń, powodują rozszerzenie ściany naczyń. Hydralazyna(b rzadko stosowana, liczne obj uboczne, szybkie zanikanie działania hipotensyjnego - dlatego te wszystkie leki nie powinny być stosowane w monoterapii, spadek ciśnienia krwi i odruchowe pobudzenie akcji serca z baroreceptorow ... odwraca działanie...

10. minoduridyl - hydralazyna hiperpolaryzujący...

11. leki stosowane w leczeniu przełomu nadciśnieniowego. U tych pacjentów może wystąpić udar mózgowy, w związku z tym konieczne jest szybkie obniżenie ciś tt krwi. Najbardziej aktywnym lekiem jest nitroprusydek sodu, podawany dożylnie przy pomocy pompy infuzyjnej(tylko szpital). Bardzo szybko obniża ciś krw poprzez wydalanie tlenku azotu... Diazoxyd - lek o specyficznych właściwościach, podany powoli dożylnie, ulega b szybkiemu metabolizmowi, chcąc uzyskać efekt, trzeba go podać w bardzo szybkim bolusie (podanie 300mg w mniej niż 20 sek). W stanach nagłych również NTG - działa b szybko, ale słabiej niż nitroprusydek sodu, podobnie jak on.

LEKI STOSOWANE W LECZENIU CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA

AZOTANY

wnikają do wnętrza komórki m gładkiego, gdzie podlegają redukcji do NO, powodującego rozkurcz naczyń. Następstwem jest zmniejszenie powrotu żylnego oraz normalizacja ciśnienia w lewej komorze (LVEDP) - w rezultacie mniejsze obciążenie wstępne preload (zmniejszone zapotrzebowanie serca na tlen). To prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego afterload. Dzięki redukcji LVEDP zmniejsza się obj komory oraz naprężenie jej ściany, łagodnieje ucisk zewnętrzny na ściany naczyń okolicy podwsierdziowej. Objawem jest spadek ciś tt krwi, zwłaszcza skurczowego i przyspieszenie czynności serca.

Rozwój tolerancji stwarza problem terapeutyczny. Może rozwinąć się zarówno w zakresie działania hemodynamicznego jak i znoszącego objawy dusznicy. Może rozwinąć się szybko (24h), zwykle nie jest pełna, można jej uniknąć stosując najmniejszą dawkę skuteczną w sposób przerywany (z co najmniej 10h przerwą nocną)

Nitrogliceryna

Należy podawać ją podjęzykowo. Działa już po 60s przez 10-30min. Max stężenie we krwi po 4-8min. Metabolizowana w wątrobie. WSKAZANIA: w leczeniu i profilaktyce bólu dławicowego, w ostrym zawale serca (ogranicza strefę niedokrwienia m sercowego), w ostrej niewydolności lewokomorowej poprawia parametry hemodynamiczne. STOSOWANIE: nie więcej niż 2-3 tabl w ciągu 15 min. Jeżeli działanie nie występuje w ciągu kilku minut, można przypuszczać, że albo nie jest to prawdziwy napad bólu wieńcowego, albo doszło do zawału. NIEPOŻĄDANE: uczucie gorąca i uderzenie krwi do głowy, bóle głowy, osłabienie, podwyższenie ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego. PRZECIWWSKAZANIA: jaskra. Zachować ostrożnośc przy niedociśnieniu.

Izosorbit (Isosorbide) / diazotan dianhydrosorbitolu.

Działa silnie po podaniu podjęzykowym jak NTG, po podaniu podjęzykowym działa przez 2h(wchłania się 1-5min), doustnym 4-6h(w ciągu 15-45min). Podawać na noc. Podlega efektowi pierwszego przejścia. NIEPOŻĄDANE: bóle głowy, omdlenia.

5-monoazotan izosorbidu

Nie podlega efektowi pierwszego przejścia, długi czas półtrwania, powtarzalne wyniki kliniczne.

WSKAZANY jest w zapobieganiu i leczeniu dusznicy bolesnej i przewlekłej niewydolności krążenia.

Pentaerytrytol

długotrwałe działanie WSKAZANY w profilaktyce bólów wieńcowych NIEPOŻĄDANE: czucie gorąca i uderzenie krwi do głowy, bóle głowy, osłabienie, podwyższenie ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego

SYNDOIMINY

Molsidomina

rozszerza naczynia żylne i tętnicze. Zmniejsza obciążenie wstępne i następcze.poprawia bilans tlenowy m serc. Hamuje agregację płytek krwi. WSKAZANA: w dusznicy bolesnej, zawale serca, zastoinowej niewydolności krążenia, nadciśnieniu tętniczym. NIEPOŻĄDANE: przemijające bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, hipotonia ortostatyczna, nudności, wymioty, biegunka. PRZECIWWSKAZANIA: Jaskra

Trimetazydyna

zapobiegawczo oraz leczniczo w chorobie niedokrwiennej serca. NIEPOŻĄDANE: zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

LEKI BETA-ADRENOLITYCZNE

działają za pomocą 2 mechanizmów

1. zwolnienia czynności serca, zmniejszenia jego kurczliwości i objętości minutowej oraz obniżenia ciśnienia krwi.

2. Zniesienia wpływu amin katecholowych

zwiększają tolerancję na ból, w wyniku działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy, co może tłumić sygnały ostrzegawcze i skłonić do podejmowania nadmiernego niebezpiecznego wysiłku! Niekorzystnymi działaniami hemodynamicznymi są: zwiększenie objętości lewej komory i ciśnienia końcoworozkurczowego oraz wydłużenie podokresu wyrzucenia. PRZECIWWSKAZANE w chorobie niedokrwiennej naczynioskurczowej [Prinzmetala]

Propranolol

najczęściej stosowany, ulega efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę. WSKAZANY: w nawracających napadach dusznicy bolesnej, zaburzających codzienną aktywność chorego. Nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, nadczynność gruczołu tarczowego.

W napadach dusznicy bolesnej w nocy. Szczególnie korzystny w przypadku dusznicy bolesnej skojarzonej z nadciśnieniem. NIEPOŻĄDANE: skurcz oskrzeli, niedociśnienie, bradykardia, blok AV, uczucie zmęczenia, wrażenie zimnych kończyn, omamy i zamazanie widzenia. PRZECIWWSKAZANIA: dychawica oskrzelowa, przewlekły nieżyt obturacyjny oskrzeli, serce płucne, choroba węzła zatokowo-komorowego, blok AV przedsionkowo komorowy, niewydolność krążenia i zaawansowane wady serca.

INNE: alprenolol, oksprenolol, acetobutol, timolol, w mniejszym stopniu zwalniają czynność serca, nie zaburzając przepływu krwi w naczyniach obwodowych (pindolol może ją nawet przyspieszyć), zwalniają przebieg szybkiej depolaryzacji, zmniejszają amplitudę potencjałów czynnościowych (działanie chinidynopodobne (propranolol, metoprolol, oksprenolol, alprenolol, acebutolol, pindolol), stabilizujące błonę komórkową.

NIEPOŻĄDANE: stany bronchospatyczne, bradykardia, uczucie zimnych kończyn, ingerencja w gospodarkę węglowodanową. Blok przedsionkowo-komorowy, lub inne zaburzenia przewodzenia, osłabienie siły mięśniowej, niewydolność krążenia, impotencja.

Esmolol

bardzo krótki czas działania, stosowany wyłącznie w warunkach szpitalnch, w przypadkach nagłych

Metoprolol

działanie długotrwałe, stosowanie raz dziennie rano.

Betaksolol i Bisoprolol

wskazany w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, w jaskrze!!!!

ANTAGONIŚCI WAPNIA

werapamil nifedypina diltiazem nitrendipina isradipina felodipina nikardipina nimodipina nisoldipina

silnie rozszerzają tętnice obwodowe i w mniejszym stopniu niż werapamil i diltiazem działają ujemnie inotropowo.

ZASTOSOWANIE:

w dusznicy bolesnej (nifedypina diltiazem werapamil),

w nadciśnieniu tętniczym (nifedypina nitrendipina diltiazem)

w zaburzeniach krążenia mózgowego (nimodypina)

w niewydolności krążenia (nifedypina)

w zaburzeniach rytmu serca (werapamil dilitiazem)

Werapamil

zmniejsza obciążenie następcze, wykazując ujemne działanie inotropowe i chronotropowe, zmniejsza zużycie tlenu. Działa głównie na serce, nie wpływa na przepływ mózgowy, stosowany w Prinzmetalu! WSKAZANIA: w dusznicy bolesnej, zaburzenia rytmu serca pochodzenia nadkomorowego, nadciśnienie, kardiomiopatia. NIEPOŻĄDANE: bóle głowy i zawroty głowy, bóle brzucha, zaparcie, bradykardia, hipotonia, zaczerwienienie twarzy, blok przedsionkowo komorowy.

Gallopamil

spokrewniony z werapamilem. Działa rozszerzająco na naczynia obwodowe, ujemnie chronotropowo i inotropowe. ZASTOSOWANIE: w zaburzeniach nadkomorowych, niewydolności wieńcowej i nadciśnieniu tętniczym. 2-3 razy po 50mg doustnie.

Nifedypine / cordafen

rozszerza naczynia wieńcowe i obwodowe, zwiększa przepływ krwi przez m. sercowy, wzmaga krążenie oboczne, obniża ciśnienie krwi i opory obwodowe. Poprawia bilans tlenowy. WSKAZANIA: w leczeniu i profilaktyce dusznicy bolesnej, w naczynioskurczowej postaci dusznicy bolesnej (dusznica Prinzmetala), w nadciśnieniu tętniczym. NIEPOŻĄDANE: bóle i zawroty głowy, hipotonia, zaczerwienienie twarzy, uczucie gorąca, obrzeki nóg, osłabienie, nudności, bóle brzucha, odczyny uczuleniowe, tachykardia.

Diltiazem

rozszerza naczynia wieńcowe, zwiększając przepływ wieńcowy, zmniejsza pracę serca i jego zapotrzebowanie na tlen. Poprawia krążenie mózgowe. WSKAZANIA: zapobieganie napadom dusznicy bolesnej, napadom naczynioskurczowej postaci Prinzmetala, nadciśnienie tt, zaburzenia krążenia mózgowego, przyspieszona akcja serca na tle migotania przedsionków. NIEPOŻĄDANE: nudności, zaparcia, zaczerwienie twarzy, bradykardia, bóle i zawroty głowy, objawy nadwrażliwości.

Nimodopina - zastosowanie w zapobieganiu skurczowi naczyń mózgowych po krwawieniu podpajęczynówkowym.

Nitrendipina

rozszerza tętnice, zmniejszając całkowity opór obwodowy o średnio 20%, zwiększa tolerancję wysiłku, obniża ciśnienie krwi. Może przyspieszać czynność serca. Działa długotrwale (1xdziennie)

WSKAZANIA: nadciśnienie, dusznica bolesna NIEPOŻĄDANE: bóle i zawroty głowy, uczucie ciepła, obrzęki kończyn dolnych, przyspieszona akcja serca, podciśnienie ortostatyczne, wielomocz.

Isradipina (Lomir tabl 2,5mg), felodipina (plendil) i Fendylina (Sensit - draż 50mg, 100mg). Różnią się okresem półtrwania i nieco innym zakresem działań w nadciśnieniu i chorobie wieńcowej. Nimodipina (Nimotop S) - tabl. 30mg, amp 0,2mg/l ml, zwiększa przepływ mózgowy i zmniejsza śmiertelność po udarze mózgu.

OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAWALE SERCA

1/ Leki p/bólowe

2/ Leki eliminujące ewentualne powikłania (przeciwarytmiczne, moczopędne, nasercowe)

3/ Leki ograniczające strefę niedokrwienia (NTG, leki fibrynolityczne, Beta-adrenolityczne, mieszanka polaryzująca: 6j.m. Insuliny krystalicznej, 1g KCl w 300ml 10%Glukozy w 3h

4/ Blokada Beta-adrenergiczna - Beta-Blokery - zapobieganie “nagłej śmierci”

5/ Leczenie Trombolityczne (Fibrynolityczne)

6/ Leki przeciwzakrzepowe

7/ Leki przeciwpłytkowe, hamujące zlepianie płytek krwi (ASA kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)

AD 1/ Ból może powodować niekorzystne objawy ze strony UK - wzrost ciś i zwiększenie obj wyrzutowej oraz przyspieszenie czynności serca. morfina, petydyna, fentanyl, pentazocyna

Morfina

stosujemy dożylnie, pierwsza dawka 5mg podawana jest w ciągu 2minut, nastepnie 2mg co 5min aż do wystąpienia objawów niepożądanych(zab oddechowe, bezdech) lub ustąpienia bólu.

W przypadku braku efektu zastosować fentanyl (0,05-0,1mg) z droperidolem (2,5-5mg), powtarzając dawki po 5-10min. Innym sposobem walki z bólem jest mieszanka lityczna (petydyna 50mg + chloropromazyna 25mg + prometazyna 50mg w 20ml 0,9% NaCl lub 5%glukozy) wstrzyknięta dożylnie (pierwsza dawka 4ml, następnie 1-2ml co 15-60min).

AD 2/

przeciwarytmiczne, moczopędne, nasercowe

AD 3/

Beta-adrenolityki - dożylne zastosowanie w ciągu kilku h może zmniejszyć lub opanować ból, powstrzymać poszerzanie się obszaru zawałowego, zmniejszyć go, zapobiec powtórnemu zawałowi i groźnym zaburzeniom rytmu (nad i komorowych z migotaniem włącznie) 5-10 mg propranololu / atenololu lub 15mg metoprololu w 2-3 porcjach, monitorując częstość skurczową i ciśnienie. Doustne podanie propranolol 160-240mg, atenolol 50-100mg, metoprolol 100-200mg/24h) - podawać po 15-30min od wstrzyknięcia dożylnego i kontynuować w czasie leczenia szpitalnego.

PRZECIWWSKAZANIA: blok przedsionkowo komorowy, ciśnienie skurczowe poniżej 100mmHg, ostra niewydolność krążenia, częstość skurczów serca poniżej 50/min oraz dychawica oskrzelowa w wywiadzie.

NTG - znosi bóle niedokrwienne, zapobiega/łagodzi/usuwa obrzęk płuc, przeciwdziała nawrotom bólów zawałowych

AD 4/ Beta-Blokery

AD 5/ Leki trombolityczne - zmniejszają śmiertelność i obszar zawału, usprawniają czynność komór. PRZECIWWSKAZANIA: 1)nadciśnienie, retinopatia cukrzycowa 2)krwawienie wew lub możliwość krwotoku(wrzód) 3)zabieg chirurg wykonany nie wcześniej niż przed 8tygodniami 4)poważny uraz 5)skaza krwotoczna 6)bakteryjne zapalenie wsierdzia 7)nadwrażliwość

Streptokinaza - 250 000 - 600 000j.m. przez 10min, następnie 1 500 000-1 800 000j.m. We wlewie 60-90min.

Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) - dawka całkowita 1-1,5mg/kgmc - maks 135mg. W pierwszej godzinie 0,75-1mg/kgmc max 90mg.

Rekombinowany ludzki Tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA)

Ad 6/ Leczenie przeciwzakrzepowe: bezpośrednio(2h) po leczeniu trombolitycznym, aby uniknąć ponownego zamknięcia naczynia.

Heparyna - (500j.m./kgmc/24h)

Doustnie - pochodne kumaryny (acenokumarol) - na okres kilku miesięcy

AD 7/ Leki przeciwpłytkowe - kwas acetylosalicylowy ASA - zaleca się jego długotrwałe stosowanie w ChNS oraz w świerzym zawale, począwszy od pierwszych jego objawów, początkowo w dawce “uderzeniowej 150-300mg/24h przez 2-3dni, nastepnie 50-75mg/24h. Ponadto ASA wskazane w przypadku migotania przedsionków, po przebytym zawale, w profilaktyce p/zakrzepowej i miażdżycy.

PRZECIWWSKAZANIA: nadwrażliwość na salicylany (wtedy zastosować tiklopidynę), ostra faza choroby wrzodowej, krawienia z przewodu pokarmowego, skaza krwotoczna.

klopidogrel skuteczniejszy od ASA, równie bezpieczny. Obj niepożądane - wysypki i biegunki. 8 tabletek x 75 mg i na PTCA, a normalnie 4

LEKI PRZECIWMIAŻDŻYCOWE

Do rozwoju miażdżycy przyczyniają się takie czynniki, jak: hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość, upośledzona tolerancja glukozy.

VLDL oraz LDL przyspieszają rozwój miażdżycy, natomiast HDL mają znaczenie ochronne.

Prawidłowe stężenia lipidów w surowicy krwi (na cczo) oraz zalecane u osób z czynnikami ryzyka

Lipidy	Stężenie - mmol/l (mg/dl)
		Prawidłowe	zalecane
Cholesterol całkowity	<5,17 (<200)	<4,66 (<180)
LDL-cholesterol	<100	<110
HDL-cholesterol	>40	>60
Triglicerydy	<2,3 (<200)	<1,36 (<120)

OGÓLNE ZASADY LECZENIA HIPERLIPOPROTEINEMII:

Leczenie PO ustaleniu typu hiperlipidemii, od zastosowania diety, zmiany trybu życia - ćwiczenia fizyczne co najmniej 4xtygodniowo po 30min. Jedna lampka czerwonego wina w ciągu doby. Jeżeli po 6miesiącach trwania diety itd. nie ma poprawy - zastosować leczenie farmakologiczne przy utrzymaniu diety. Farmakoterapię rozpoczyna się od jednego leku, jeżeli brak skutku przez 3miesiące, nastepuje konieczność leczenia skojarzonego, uwzględniającego lek o innym mechanizmie działania. Leczenie jest długotrwałe i musi być kontynuowane przez całe życie.

Typy: ??

Zwiększone stężenie triglicerydów i cholesterolu (VLDL LDL) - typ IV i V III i II

I a (hipercholesterolemia)

1/ POCHODNE KWASU FIBRYNOWEGO: bezafibrat, fenofibrat, gemfibrozil, etofibrat. Wpływają na gospodarkęlipidową przez hamowanie syntezy VLDL w wątrobie, przyspieszają katabolizm VLDL. PODWYŻSZAJĄ HDL, OBNIŻAJĄ VLDL.

Fenofibrat: Można go podawać chorym z II i IV typem hiperlipoproteinemii. połączenie fibrat+ statyna - rabdomiopatie

Gemfibrozil: działanie zmniejszające ryzyko choroby wieńcowej u osób z wszystkimi typami hiperlipidemii. Nie powinien być stosowany w przypadkach alkoholizmu, uszkodzenia wątroby, kamicy żółciowej, ciąży. NIEPOŻĄDANE: zab żołądkowo-jelitowe, świąd, wysypka, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, mialgia.

Bezafibrat: Zmniejsza stęż cholesterolu i triglicerydów we krwi. Pobudza aktywność lipazy lipoproteinowej oraz hamuje reduktazę HMG-CoA, zwiększając wrażliwość receptorów LDL. WSKAZANY u chorych z typem Ia, IIb lub IV hiperlipoproteinemii.

Etofibrat - zmniejsza stężenie triglicerydów, cholesterolu oraz hamuje zdolność agregacji płytek krwi. WSKAZANIA: hiperlipidemia typu Ia, IIb, III i IV.

Neomycyna: Hamuje wchłanianie cholesterolu, zwiększa jego eliminację w postaci obojętnych steroli, zmniejszając stężenie frakcji LDL we krwi. Lek znajduje zastosowanie w hipercholesterolemii (typ II hiperlipoproteinemii).

2/ INHIBITORY REDUKTAZY HMG-CoA (STATYNY)

wpływają na stężenie LDL, w mniejszym stopniu obniżają stężenie triglicerydów, w niewielkim stopniu zwiększają stężenie HDL.Są skuteczne w leczeniu zaburzeń lipidowych w cukrzycy i zespole nerczycowym. Podaje się je w 2 dawkach podzielonych lub jedną dawkę wieczorem, ponieważ synteza cholesterolu odbywa się głównie w godzinach nocnych!

Lowastatyna, simwastyna, fluwastatyna.

WSKAZANIA: hiperlipidemia typu Ia i IIb.

Lowastatyna: podawać wraz z posiłkiem, wydala się z żółcią. NIEPOŻĄDANE: biegunka, wzdęcia, nudności, zaparcia, bóle głowy, wysypka, bezsenność, może rozwinąć się miopatia u osób otrzymujących jednocześnie gemfibrozil, kwas nikotynowy albo erytromycynę.

Simwastyna: najsilniej działający, wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego, wydala się z żółcią i moczem. Działanie rozpoczyna się po 2-3tyg! Stałe stężenie leku we krwi występuje po 4-6tyg stosowania. NIEPOŻĄDANE: wzdęcia, bóle brzucha, nudności, biegunki lub zaparcia, senność, bóle głowy, uczucie zmęczenia, uszkodzenie wątroby i miopatie.

Fluwastatyna: podana doustnie na czczo wchłania się szybko i prawie całkowicie. NIEPOŻĄDANE: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, wzrost aktywności aminotransferaz.

Probukol: korzystne działanie u osób z postacią homozygotyczną hipercholesterolemii. Zwiększa katabolizm LDL.

( połączenie statyna + fibrat - rabdomiopatie)

3/ KWASY TŁUSZCZOWE OMEGA₃ (ω₃)

. Zawarte w oleju ryb morskich. Działają przeciwzakrzepowo i przeciwnadciśnieniowo działają przeciwmiażdżycowo, zmniejszając stężenie glicerydów, skuteczne w profilaktyce ChNS.

Kwas eikozapentaenowy i kwas dekozaheksaenowy hamują syntezę VLDL w wątrobie.

Polienofosfatydylochloina (EPL) - odpowiednik fosfolipidów zawierających w swoim składzie wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Zmniejsza stężenie cholesterolu i triglicerydów, zmniejsza lepkość krwi oraz agregację płytek krwi i krwinek czerwonych. WSKAZANIA: II i IV typ hiperlipoproteinemii i miażdżyca.

Kwas 1,5-dikawowochinowy - zmniejsza stężenie lipidów, zwłaszcza triglicerydów, wywiera korzystny wpływ na układ krzepnięcia i fibrynolizy WSKAZANIA: hiperlipoproteinemia typu IV, miażdżyca, profilaktyka przewlekłego szkodliwego działania dwusiarczku węgla u pracowników zakładów włókien chemicznych.

Kwas nikotynowy: zmniejsza biosyntezę i uwalnianie do krwi VLDL oraz zmniejsza stężenie frakcji LDL. Hamuje również procesy fibrynolizy. Działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, zwłaszcza naczyń krwionośnych. Okres półtrwania wynosi 2h. Wydala się z moczem. WSKAZANIA: hiperlipidemia typu II III IV i V.

Szczególnie korzystne jest kojarzenie kwasu nikotynowego z żywicami wiążącymi kwasy żółciowe.

NIEPOŻĄDANE: zaczerwienie skóry i uczucie gorąca, zmiany skórne(nadmierna pigmentacja, świąd, wysypki), upośledzenie tolerancji węglowodanów, zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi, uszkodzenie wątroby, zaburzenia rytmu serca.

4/ ŻYWICE JONOWYMIENNE:

cholestyramina i kolestipol /nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Wiążą kwasy żółciowe w przewodzie pokarmowym, prowadząc do przerwania krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych, zwiększonego ich wydalania i do zwiększonego katabolizmu cholesterolu.

Zmniejszają frakcję LDL, nie wpływają lub mogą nawet przejściowo zwiększyć stężenie VLDL i trójglicerydy. WSKAZANIA: typ II hiperlipoproteinemii, szczególnie typ I a. NIEPOŻĄDANE: zaparcie, wzdęcie brzucha i bardzo rzadko zespół złego wchłaniania. Leki te są przeciwwskazane u chorych ze zwiększoną frakcją VLDL, ponieważ mogą przyspieszać ich wytwarzanie i zwiększać stężenie triglicerydów we krwi.

Heparyna - lek przeciwzakrzepowy, skutecznie zapobiegający miażdżycy i leczy ją. Wiąże i inaktywuje wiele czynników które uszkadzają śródbłonek (np. histaminę, serotoninę, lizozym, angiotensynę, bradykininę, niektóre wirusy i wiele trucizn). Chroni również śródbłonek przed przyleganiem płytek krwi oraz ma bezpośrednie silne działanie przeciwtrombinowe. Hamuje wychwytywanie lipidów przez komórki śródbłonka. Powoduje zmniejszenie stężenia triglicerydów, zwiększa zawartość frakcji HDL. Można ją stosować podskórnie w postaci soli magnezowej lub wapniowej (calciparine)

3 okresy nadciśnienia WHO:

I - brak zmian narządowych

II - przerost lewej komory

III - zaawansowane zmiany narządowe

Klasyfikacja nadciśnienia:

optymalne: <130 <85

górna granica: 130-139 85-89

graniczne: 140-149 90-94

Nadciśnienie I: 140-159 90-99

Kryteria rozpoznania:

Ciśnienie skurczowe: >141mmHg

Ciśnienie rozkurczowe: > 91mmHg

---