Semiotyka i budowa skóry, Dermatologia

Wykład 1. Semiotyka i budowa skóry

Dermatologia powstawała głównie w Paryżu i Wiedniu, pierwotnie jako dermatologia opisowa. Potem rozwijała się mykologia dermatologiczna, histopatologia dermatologiczna i immunologia dermatologiczna.

1203 rok - do Krakowa przybywają zakonnicy duchowni, zakładają pierwszy szpital - Szpital Dufatów.

XVII w. - przybywają Bonifratrzy (ul. Tryniterska, Szpital Bonifratrów). W tym czasie w Europie panowała kiła, która trafia także do Krakowa. Według Macieja z Miechowa kiłę przywiozła do Krakowa z Rzymu pewna „pobożna” niewiasta.

Wojciech Oczko

1863 rok - senat UJ powołał I-szą na ziemi polskiej Klinikę Dermatologii.

Antoni Rosner - I-szy profesor dermatologii, Władysław Reis - II-gi profesor dermatologii, Franciszek Balder - Profesor i ostatni rektor UJ z wydziału lekarskiego, zanim oddzielono Akademię Medyczna (ostatni rektor lekarz). Włodzimierz Leiman - profesor dermatologii, profesor JBC - siódmy profesor dermatologii w Klinice Dermatologii UJ.

Druga klinika w Polsce powstała we Lwowie 30 lat po pierwszej. Obecnie mamy w Polsce 10 klinik.

SEMIOTYKA = nazewnictwo dermatologiczne

WYKWITY SKÓRNE PIERWOTNE

Charakterystyczne dla danych jednostek chorobowych. Powstają na uprzednio nie zmienionej skórze.

1. PLAMKA - MACULA:

W poziomie skóry,
Różni się zabarwieniem od otoczenia (przebarwienie lub odbarwienie), np. piegi.
Może być związana z odczynem zapalnym, np. plama rumieniowa po ekspozycji na słońce.

2. GRUDKA - PAPULA:

Wystaje nad powierzchnię skóry;
Kilka mm średnicy;
Nie musi różnić się zabarwieniem;
Nie pozostawia blizny;
Powstaje przez pomnożenie warstw naskórka - to grudka naskórkowa lub naciek w skórze właściwej - grudka skórna, lub może być grudka skórno - naskórkowa.

3. GUZEK - TUBERCULUM:

Wyniosły;
Ustępując pozostawia bliznę, bo naciek w skórze właściwej;
Średnica kilka mm (trochę większy od grudki).
Przykład - gruźlica - ziarnina gruźlicza niszczy prawidłowe utkanie skóry i pozostawia bliznę.

4. GUZ - TUBER, NODUS, PHYMA:

Zapalny lub nowotworowy;
Zawsze pozostawia bliznę;
Przykład: Rhinophyma - u mężczyzn rozrost guzowaty nosa

5. PĘCHERZYK - VESICULUA:

Kilka mm średnicy;
Wystaje nad powierzchnię skóry;
Zawiera treść surowiczą;
Status spongiosus (treść między komórkami naskórka) lub
Obrzęk śródkomórkowy.

6. PĘCHERZ - BULLA:

Większy wykwit z płynem surowiczym;
Płyn gromadzi się pod naskórkiem - podnaskórkowy lub

śródnaskórkowo -śródnaskórkowy

Świeży pęcherzyk i świeży pęcherz mają zawsze płyn surowiczy.

7. KROSTA - PUSTULA:

Wyniosła;
Przypomina pęcherz, ale od początku zawiera treść ropną.

8. BĄBEL POKRZYWKOWY - URTICA:

Wyniosły nad powierzchnię skóry;
Na obwodzie czerwona obwódka, w części wyniosłej biały, rzadko cały czerwony;
Swędzi;
Jeśli niedrapany znika szybko.
Przykład: po pokrzywie.

WYKWITY WTÓRNE

Powstają na bazie wykwitów pierwotnych.

1. NADŻERKA - EROSIO:

Ubytek naskórka po pęknięciu pęcherzyka, pęcherza lub krosty;
Goi się bez pozostawienia blizny

2. PSZECZOS - EXCORIATIO:

Linijny ubytek naskórka po podrapaniu.

3. PĘKNIĘCIE, SZCZELINA - FISSURA:

Linijny ubytek sięgający do skóry właściwej;
Pęknięcie sięga głęboko, dlatego goi się z pozostawieniem blizny;
Wokół otworów naturalnych (otoczenie ust, odbytu) lub na podeszwach.

4. ROZPADLINA - RHAGAS:

3 i 4 to synonimy.

5. OWRZODZENIE - ULCUS, ULCERATIO:

Dołek, ubytek sięgający do skóry właściwej;
Pozostawia bliznę;
Ma dowolny kształt;
W obrębie tkanek naciekowych, które się rozpadły, nowotworów, które się rozpadły lub w obrębie tkanki źle unaczynionej.
W opisie tego wykwitu podajemy:

Lokalizację;
Wielkość;
Opis dna:

Czy żywa, czy atoniczna ziarnina;
Czy ropa, czy tkanka martwicza;

Brzegi owrzodzenia:

Płaskie,
Podminowane;

Wygląd skóry w dalszym otoczeniu;
Stan węzłów chłonnych (powiększone przy nowotworach)

6. ŁUSKA - SQUAMA:

Wykwit chorobowy, pokryty na powierzchni szaro - brunatną, szarą lub brunatną warstwą rogową - łuską, która częściowo trzyma się podłoża;
Zbudowana wyłącznie z naskórka;

7. STRUP - CRUSTA:

Z komórek naskórka, leukocytów, włóknika, grzybów lub bakterii;
Pokrywa infekcyjne wykwity ropne bądź grzybicze;
Podobna do łuski.

8. BLIZNA - CICATRIX:

Powstaje po owrzodzeniu;
Może być cienka, atroficzna - kosmetyczna
Może być przerosła - twarda, zgrubiała, może dawać nawet przykurcz w stawie.

Czyrak jest to naciek guzowaty.

Budowa skóry

Skóra zaczyna się rozwijać w trzecim tygodniu życia płodowego. Początkowo jednowarstwowa, potem kolejne warstwy. Kolagen w skórze obecny jest od około 3-go miesiąca życia płodowego.

Naskórek (Epidermis) - pochodzenie ektodermalne;
Skóra właściwa (Dermis, Cutis propria) - z mezodermy;
Tkanka podskóra (Tella subcutanea) - z mezodermy;

*typy dermatoglifów - łuki, pętle, spirale

*płód 4 m-ce ma wszystkie w-stwy skóry jak u doroslego

1) EPIDERMIS - naskórek:

Zbudowany jest z szeregu warstw pochodzących z warstwy leżącej najgłębiej. Granica między skórą właściwą a naskórkiem jest falista. Na tej granicy jest pierwsza warstwa naskórka - warstwa podstawna

w-wa rogowa stratum corneum

w-wa świetlana stratum intermediale/lucidum

w-wa ziarnista stratum granulosum

w-wa kolczysta stratum spinosum

w-wa podstawna stratum basale/germinativum

Stratum basale i stratum spinosum to żywe warstwy naskórka i stanowią tzw. Stratum Malpighi.

Stratum basale

Jeden szereg komórek walcowatych o owalnym jądrze.
W obrębie ciała komórki zaczynają się zaznaczać ciała włókniste: tonofibryle i tonofilamenty -prekursory cytokeratyn.
Na błonach komórkowych są zgrubienia- desmosomy, które łączą komórki między sobą, przypominają zatrzaski.
Od spodniej strony komórek bazalnych są semidesmosomy.
W warstwie bazalnej są widoczne mitozy.
Co dziesiąta komórka to komórka dendrytyczna (to melanocyty, komórki Merkla i Langerhansa)
Występują komórki:

Melanocyty:

Powstały w procesie ewolucji, jako mechnizm obronny przeciw UV (opalenizna jest obroną skóry przed UV). Najwięcej raków skóry wśród Irlandczyków w Australii i Szwedów w Afryce. Komórka w fazie podziału jest najbardziej wrażliwa na UV (jądro) wobec tego należy ją chronić w tym okresie - stąd są między komórkami bazalnymi melanocyty.
To komórki dendrytyczne o jasnym ciele komórkowym z dendrytycznymi wypustkami sięgającymi warstwy bazalnej i kolczystej.
Zawierają brunatne ziarna Melaninu - powstaje z Tyrozyny /Enzymy: Tyrozynaza i L-DOPA - oxydaza/. Jest to ziarnista substancja, tworzy ziarenka. Te ziarenka zostają wstrzyknięte do komórek bazalnych i kolczystych (Cytokrynia) i w nich grupują się w formie czapeczki nad jądrem.
Wśród makrofagów skóry właściwej są też melanofagi, mają ziarna melaninu, ale nie mają DOPA-oksydazy, nie są więc producentami melaninu, tylko go pożarły. Melanofagi uprzątają ziarna melaninu, które dostały się do skóry właściwej podczas cytokrynii w naskórku.
U murzyna tyle samo komórek, ale różnica w melanizacji

Komórka Langerhansa (komórka dendrytyczna):

Pochodzenie szpikowe
Prezentacja Ag kom.immunokompetentnym

Kom.Merkla

Pochodzenie neuroendokrynne
Tworzą nowotwory typu guzy Merkla

Stratum spinosum:

Kilka szeregów komórek wielobocznych, przylegają do siebie jak kocie łby,
Łączą je desmosomy;
Też są mitozy???

Szczeliny między komórkami bazalnymi a kolczystymi wypełnia substancja z polisacharydów - desmogleina. Obkurczone komórki - na obwodzie artefakt - desmosomy - wyglądają jak kolce, mostki pomiędzy komórkami

Stratum granulosum:

1 - 3 szeregów komórek wrzecionowatych
Ich oś długa jest równoległa do powierzchni naskórka
Komórki mają ziarnistości (ME) - keratohialina - kolejny etap tworzenia cytokeratyn

Stratum intermediale:

Ukazuje się ją w specjalnym barwieniu;

Stratum corneum:

Bezjądrzaste trupy komórek naskórka (wypełnione cytokeratynami);
Różnie gruba;
Najbardziej powierzchowna warstwa;
Stale się złuszcza - jest to stratum disjunktum;

Membrana basalis (błona podstawna):

Część powierzchowna - lamina lucida: głównie semidesmosomy, glikoproteiny, elementy włókniste.
Część głębsza - lamina densa: kolagen IV i mukopolisacharydy.

W błonie podstawnej jest bardzo dużo substancji o właściwościach antygenowych.

2) CUTIS PRIOPRIA, DERMIS

Stratum papillare (Pars papilaris) - kapilary, sieć powierzchowna
Stratum reticulare (Pars reticularis) - sieć głęboka, tętnicza pozioma, pomiędzy nimi tt. pionowe

Każdej tętnicy toważyszą żyły i naczynia limfatyczne

Obecne trzy rodzaje włókien:

Włókna kolagenowe;
Włókna elastyczne;
Włókna reticulinowe.

W warstwie siatkowatej są pomiędzy włóknami nieliczne komórki (fibrocyty, mastocyty, limfocyty, histiocyty - komórki żerne). Macierz międzykomórkowa zbudowana głównie z kwaśnych mukopolisacharydów (kwas chondroitynosiarkowy, kwas hialuronowy) i wody.

Budowa tkanki łącznej w warstwie brodawkowatej jest bardziej delikatna, im głębiej, tym budowa bardziej gęsta.

3) TKANKA PODSKÓRNA

Zbudowana ze zrazików tłuszczowych poprzedzielanych przegrodami łącznotkankowymi.
Wygląda nieco inaczej w zależności od wieku i płci.
W przegrodach zrazików naczynia i nerwy.

Unaczynienie skóry:

Do skóry właściwej wchodzą naczynia tętnicze, w warstwie siatkowatej rozgałęziają się poziomo (głęboka sieć tętnicza). Następnie, idąc do góry, przechodzą w cieńsze tętniczki - w warstwie brodawkowatej tworzą sieć tętniczą powierzchowną. Prekapilary dążą do brodawek skórnych, na szczycie brodawek są już kapilary i dalej wszystko przechodzi w sieć żylną. W naskórku naczyń nie ma. Transport odbywa się drogą osmozy przez substancję cementującą.

Unerwienie skóry:

Unerwienie autonomiczne i mózgowo - rdzeniowe.
Z przegród wchodzą do skóry właściwej pnie nerwowe, rozgałęziają się w cienkie włókna, do naskórka wchodzą nagie zakończenia nerwowe (prawdopodobnie przewodzą czucie bólu).
W skórze ciałka: Maisnera, Merkla, Ruffiniego, Krausego, Pacciniego - dawniej uważano, że przewodzą konkretne czucie, obecnie się to podważa.

ŚLUZÓWKI

Gruczoły śluzowe, brak rogowacenia, różnica w turn-over time:

Naskórek 26-28 dni;
Śluzówki 5 dni;

Wszystko goi się szybciej

PRZYDATKI:

1. Włosy;

2. Gruczoły

3. Paznokcie;

Ad 1. Włosy

Budowa:

Łodyga - nad powierzchnią naskórka
Korzeń
Opuszka włosa (Bulbus pili)- i tu poniżej linii jest tzw. macierz włosa, w której są żywe komórki włosa.
Brodawka z kapilarami - zepchnięta na dno mieszka, odżywia włos

Fazy rozwoju włosa:

Faza wzrostu (anagen):

Dla włosów na głowie genetycznie zakodowana na 2-6 lat; dla brwi anagen kilka tygodni lub miesięcy.
85% włosów w tym stadium.

2. Katagen:

Trwa 2 tygodnie;
1% włosów;

3. Telogen:

Jeszcze przez 2-4 m-cy włos trzyma się w mieszku włosowym, a pod nim rośnie już następny włos.
15% włosów w tej fazie.

Wszystkie ssaki oprócz człowieka i świnek morskich mają zsynchronizowany cykl wzrostowy włosa.

W łysieniu plackowatym, jak wypada włos to wygląda jak niezatemperowany ołówek.

Kolor włosów:

Rudy - barwnik trychosyderyna
Inne kolory - barwnik melanin

Rodzaje włosów:

Długie - na głowie owłosionej, na brodzie u mężczyzny, włosy pachowe i okolicy genitalnej.
Szczeciniaste - brwi, rzęsy, w przedsionku nosa i uchu zewnętrznym.
Meszkowe - cieniutkie, jasne lub ciemne; całe ciało z wyjątkiem części dłoniowej rąk, podeszwowej stóp.

Wszystkie różnią się anagenem.

Ad 2. Gruczoły:

Pod względem budowy cewkowe i zrazikowe

Pod względem sposobu wydzielania:

Ekrynowe:

Na powierzchni skóry gruczoły potowe (cewkowe) - wszędzie, najwięcej na dłoniowej stronie rąk i podeszwowej stóp, na czole.

Budowa:

Cienka cewka w skórze właściwej zwinięta w kłębuszek, uchodzi na powierzchni skóry.
Komórki cewki nie ulegają zniszczeniu podczas produkcji potu; zapach potu jest delikatny.

Holokrynowe:

Gruczoły o budowie zrazikowej zbudowane z kilku zrazików.
Ujście do górnej części mieszka włosowego.
Przykład: gruczoł łojowy.
Komórki całkowicie stłuszczałe ulegają rozpadowi, tworzą wydzielinę łojową.

Apokrynowe (Schifferdeckera):

Pod pachami, w pachwinach, wokół genitaliów, na sutkach.
To inne gruczoły cewkowe, większe, w trakcie produkcji część obwodowa komórek ulega zniszczeniu (bierze udział w produkcji potu); część komórki, leżąca bliżej światła cewki się rozpada.
Ten pot ma intensywny zapach.
Jest to wydzielina apokrynowa, a gruczoły potowe apokrynowe (Schifferdeckera).
Są czynne dopiero od okresu powitania, związane z funkcją gonad.

Rynna łojotokowa:

Głowa owłosiona
Okolica nad i podłopadkowa
Mostek

Wydzielanie łojowe zależy od testosteronu i progesteronu

Estrogeny - spadek łoju

Ad 3. Paznokcie:

Rogowe płytki wytwarzane przez macierz paznokcia, ukryta w części paznokcia najbardziej dosiebnej.
Paznokcie suną do przodu po łożysku paznokcia.
Paznokieć otoczony jest z trzech stron wałami paznokciowymi.

W okolicy wału proksymalnego może być obłączek, rozjaśnienie. W miejscu tym znajduje się macierz (gdy tu uraz, to może się okazać, że paznokieć będzie odrastał zwichrowany).