DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA
W GINEKOLOGII
Sposoby przedstawiania informacji o echach
prezentacja A- ang. A-mode lub A-scan, przedstawia obraz jednowymiarowy
prezentacja B- B-mode lub B-scan, od ang. brightness= jasność, przedstawia obraz dwuwymiarowy, różne odcienie szarości, jasność proporcjonalna do natężenia echa
fragmenty obrazu o najmniejszym stopniu skali szarości tj. czarne odpowiadają obszarom badanym bezechowym
fragmenty obrazu o największym stopniu skali szarości tj. białe odpowiadają
obszarom badanym o największym natężeniu echa
prezentacja M- od ang. motion= ruch, metoda umożliwia obrazowanie ruchu powierzchni granicznych w funkcji czasu
Rodzaje urządzeń do prezentacji B
GŁOWICE LINIOWE
głowice liniowe- wiązka (zawsze jedna) sondująca ciało pacjenta przesuwa się równolegle w czasie badania, otrzymywany obraz ma kształt prostokąta, duża powierzchnia przyłożenia, co ma duże znaczenia gdy bada się obszary położone przygłowicowo
głowica konweksowa- wiązki są ułożone liniowo ale na fragmencie okręgu, szerokość sondowanego obrazu zwiększa się wraz z oddaleniem od sondy- głębokością penetracji, obraz ma kształt wachlarza, zalety głowicy liniowej i sektorowej
GŁOWICE SEKTOROWE
głowice sektorowe- wiązki ultradźwiękowe są rozbieżne ich przedłużenia przecinają się w jednym punkcie, w sposób sektorowy przeszukuje teren latarnia morska
możliwość uzyskania obrazów o dużym kacie rozwarcia przez małe okna akustyczne- tj. obszary przez które można wpuścić ultradźwięki do ciała pacjenta
głowica rotacyjna
głowica Wobblera
głowica wektorowa
GŁOWICE SPECJALNE
głowice specjalne-
głowice doodbytnicze
głowice dopochwowe
głowice umożliwiające bezpośredni dostęp do narządów
w w/w głowicach głębokość obrazowania jest mniejsza, używa się więc wyższych częstotliwości ultradźwięków co poprawia rozdzielczość
głowice do badań 3 D I 4 D
Bezpieczeństwo ultradźwięków
serie impulsów ultradźwiękowych niosą ze sobą energię
pewna cześć energii wyemitowanej przez głowicę i zostaje przez tkanki pochłonięta
nie można wykluczyć skutków niepożądanych
Efekty fizyczne
efekty cieplne (terapia ultradźwiękowa- tu dużo większe natężenia)
kawitacja (powstawanie w cieczach jamek próżniowych)
pseudokawitacja (pęcherzyki gazowe)
mikroprzepływy
- EFEKTY CHEMICZNE
reakcje utlenienia i redukcji (np. azotany na azotyny)
reakcje polimeryzacji (in vitro DNA)
- EFEKTY BIOLOGICZNE
uszkodzenia tkanek
genetyczne
teratogenność
mutacje
ZASADY OGÓLNE
podstawą dokładnej i prawidłowej diagnostyki usg jest
właściwe opisanie stwierdzonych zmian za pomocą ustalonej terminologii
dopiero wszystkie cechy opisywanej zmiany mogą ukierunkować na prawdopodobne rozpoznanie
ULTRASONOGRAFIA W GINEKOLOGII
należy stosować możliwie różne
metody (przezbrzuszną, przepochwową, przedzodbytniczą)
częstotliwości wiązki
prawidłowo przygotować aparat USG
ogniskowanie wiązki (zbyt wysokie natężenie- prowadzi do powstawania artefaktów)
Opisywanie zmian stwierdzonych w usg
topografia narządów
wielkość guza
kształt guza
struktura wewnętrzna guza
zewnętrzne ograniczenie guza
odgraniczenie od otoczenia
przesuwalność w stosunku do otoczenia
konsystencja
osłabienie lub wzmocnienie wiązki
ruchomość mas wewnątrz guza
Topografia narządów
określenie narządu z patologiczną zmianą (uszypułowany mięśniak podsurowicówkowy a guz jajnika), w przypadku trudności określenie okolicy topograficznej (zatoka Douglasa, rzut prawych przydatków)
ocena położenia narządów (nieprawidłowości w procesach zapalnych)
określenie strony ciała
Wielkość guza
mierzenie w 3 płaszczyznach
od zewnętrznych do zewnętrznych granic guza
według największej średnicy
Kałształt guza
regularne
owalne
okrągłe
gruszkowate
podłużne
kształt figury geometrycznej
nieregularne= wielokształtne= policykliczne
Zewnętrzne ograniczenie guza
gładkie
nieregularne
Odgraniczenie od otoczenia
dobrze odgraniczony
słabo odgraniczony
nieodgraniczony
Przesuwalność w stosunku do otoczenia
dobrze ruchomy w stosunku do sąsiednich narządów
ruchomość ograniczona
nieruchomy
Konsystencja
sondą przezpochwową uciskanie bezpośrednie guza
guz torbielowaty o wiotkich ścianach
guz torbielowaty o napiętych ścianach
lity guz nie odkształcający się pod wpływem ucisku
Osłabienie lub wzmocnienie wiązki
cienie akustyczne wywołane przez obszary lite
wygaśnięcie echa za zmianą
niezupełny cień za zmianą
wzmocnienie wiązki
w zmianach torbielowatych- za tylną ściana badanej struktury wyższa echogeniczność
Opisywanie zmian stwierdzonych w usg
ruchomość mas wewnątrz guza
różnicowanie prawdziwych zmian oraz zawartości pętli jelit (tu przesuwanie zawartości)
wątpliwości powstające podczas opisu
„nie do oceny”, „wątpliwe”, „obecnie nie do oceny”
próba oceny złośliwości zmian
zawsze ostatecznie HP!
podział złośliwości usg
łagodne
niepewne
złośliwe
Anatomia miednicy kobiecej w usg
macica o kształcie gruszki, hipoechogenna, jednorodna, centralnie echo endometrium
wielkości zależna od wieku- (długość macicy x grubość trzonu x szerokość trzonu) 4-10 x 1-5 x 1.5-6 cm po menopauzie 4.5 x 1.5 x 2 cm- średnio w wieku dojrzałym 7 x 3 x 4 cm
W usg przezpochwowej -pomiar przez dodawanie odcinków
Endometrium- ocena w przekroju strzałkowym (jako wymiar przednio- tylny), od granicy mięśniówki i śluzówki do granicy mięśniówki i śluzówki uwzględniając całkowitą- „podwójną” grubość- tj. przedniej i tylnej warstwy
max przed menopauzą 15 mm
po menopauzie bez hormonoterapii 5 mm
po menopauzie z hormonoterapią 10 mm
Anatomia miednicy kobiecej w usg
jajowody i więzadła obłe
Usg przezbrzuszne- fizjologicznie niewidoczne (widoczne w wodniakach jajowodów, wodobrzuszu)
Usg przezpochwowe- hipoechogenne pasmowate struktury
pochwa i pęcherz moczowy
hiperechogenna podwójna linia przebiegająca za pęcherzem - przekrój podłużny
pęcherz moczowy w kształcie trójkąta, pochwa i cewka jako pierścienie
Moczowody widoczne tylko w przypadku zastoju moczu
jajniki
w przekroju poprzecznym mogą być uwidocznione w łączności z trzonem macicy
duża zmienność w położeniu -zmiana przyłożenia głowicy, zmiana kąta nachylenia
W okresie rozrodczym duże i zazwyczaj widoczne z pęcherzykami i ciałkiem żółtym
gdy jajniki: po menopauzalne (obrazuje się w 64% przypadków) położone dogłowowo, blisko miednicy, w zrostach- niewidoczne- próba uwidocznienia naczyń jajnikowych jako punktów orientacyjnych
wielkości zależna od wieku- dojrzała kobieta (długość x grubość x szerokość) średnio 3 x 1.5 x 2 cm
objętość zależna od wieku- dojrzała kobieta średnio 4 cm 3
Zatoka Douglasa
Usg przezpochowa- przekrój strzałkowy pośrodkowy, fizjologicznie wypełniona treścią płynną- 5-10 ml.
naczynia krwionośne
w przekrojach bocznych i skośnych naczynia biodrowe wspólne, wewnętrzne i zewnętrzne- znaczenie podczas oceny węzłów chłonnych lub zakrzepicy
powłoki brzuszne
częstotliwość 5-10 Mhz
tkanka podskórna, mięsień prosty brzucha, powięź poprzeczna
RODZAJE ULTRASONOGRAFII
W GINEKOLOGII
Przezbrzuszna
Śródoperacyjna
Przez krocze i przedsionek pochwy
Przezpochwowa
Przezpochwowa dopplerowska
3 D i 4 D
Przezodbytnicza
Sonomammografia
ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA W GINEKOLOGII
jest to badanie odrębne a nie tylko uzupełnienie
u pacjentek otyłych ograniczona głębokość penetracji
zmiany patologiczne miednicy mniejszej udaje się wykryć w 90%
dokładna ocena narządu, z którego pochodzi udaje się w 60-70%
głowice sektorowe oraz typu convex, częstotliwość 3.5 MHz
ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA W GINEKOLOGII- zastosowanie
kontrola wzrostu pęcherzyków Graafa podczas diagnostyki i leczenia niepłodności
badanie nieprawidłowości narządów płciowych
diagnostyka bólów podbrzusza i zmian wynikających ze stanów zapalnych- ostry brzuch
badanie zmian w miednicy mniejszej
kontrola położenia IUD
badanie zalegania moczu w pęcherzu moczowym
punkcje pod kontrolą usg przezbrzusznej
czynnościowe torbiele jajnika
torbiele limfatyczne
wodobrzusze
ropnie
haematometra
wznowy neo w miednicy mniejszej
leczenie niepłodności
wykrywanie nieprawidłowości towarzyszących nowotworom- wodobrzusza, przerzutów do wątroby, zatrzymania moczu
obserwacja torbieli czynnościowych podczas leczenia endometriozy, onkologicznego
diagnostyka pooperacyjna- krwawienie wtórne, krwiaki, torbiele limfatyczne, ropień zatoki Douglasa, zatrzymanie moczu
ginekologia dziecięca
ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA W GINEKOLOGII- TECHNIKA BADANIA
wypełniony pęcherz celem „uniesienia” pętli jelitowych- okno akustyczne
1 h przed badaniem 1 l. wody mineralnej- badanie gdy parcie na mocz
unikanie potraw wzdymających (omyłkowe rozpoznanie zmian w przydatkach lub zatoce Douglasa)
ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA W GINEKOLOGII- TECHNIKA BADANIA
orientacja
po lewej stronie na ekranie znajduje się dogłowowy koniec przekroju podłużnego, doogonowy po stronie prawej
przekrój poprzeczny- prawa strona pacjentki jest widoczna po lewej stronie ekranu, a lewa po stronie prawej
ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA W GINEKOLOGII- TECHNIKA BADANIA
orientacja
po lewej stronie na ekranie znajduje się dogłowowy koniec przekroju podłużnego, doogonowy po stronie prawej
przekrój poprzeczny- prawa strona pacjentki jest widoczna po lewej stronie ekranu, a lewa po stronie prawej
w diagnostyce nowotworowej
nerki z drogami moczowymi
wątroba
okolica okołoaortalna
ULTRASONOGRAFIA ŚRÓDOPERACYJNA
Małe głowice liniowe, minikoweksowe
Obrazy uzyskuje się bezpośrednio z narządów
Odnalezienie ognisk nowotworowych w ścianie miednicy, miejsc naciekania dużych naczyń, wykluczenie powiększonych węzłów chłonnych wzdłuż aorty i żyły głównej dolnej, badanie przestrzeni zaotrzewnowej i nadbrzusza
Zastosowanie
Chirurgia onkologiczna
Rekonstrukcje plastyczne
ULTRASONOGRAFIA WYKONYWANA PORZEZ KROCZE
I PRZEDSIONEK POCHWY
Poprzez krocze
Głowica nieznacznie pomiędzy wargi sromowe większe
Uzyskanie przekroju strzałkowy przez miednic ę
Zaleta metody to uwidocznienie
Okolicy szyi pęcherza moczowego
Całej długości cewki moczowej
Spojenia łonowego jako punktu orientacyjnego w tej okolicy topograficznej
Pochwy
Odbytnicy
Diagnostyka nietrzymania moczu
Ocena stopnia obniżenia szyi pecherza moczowego
Zmiana tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego
Stopień pochylenia cewki moczowej
Diagnostyka obniżenia narządu rodnego
ULTRASONOGRAFIA WYKONYWANA PORZEZ KROCZE
I PRZEDSIONEK POCHWY
Poprzez przedsionek pochwy
gŁowica podcewkowo w obrębie przedsionka pochwy
Uwidocznienie
Szyi pęcherza moczowego
Cewki moczowej
Dolnego brzegu spojenia łonowego
Zaleta- mniejsza powierzchnia głowicy umożliwia jednoczasowe wykonywanie pomiarów urodynamicznych, lepsza rozdzielczość
ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA zalety i wady
Zalety
Pęcherz moczowy nie musi być wypełniony- nie ma czasu oczekiwania
Badanie możliwe
Pacjentek cierpiących na nietrzymanie moczu z parcia
Dializowanych
Macice tyłozgięte
Otyłość
Rozległe blizny powłok brzusznych
Jelita wypełnione gazami
Krótsza droga dojścia podczas punkcji pęcherzyków lub torbieli
Lepsze uwidocznienie małych, głęboko leżących struktur- mała odległość od badanych struktur- wysoka częstotliwość głowicy
ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA zalety i wady
Wady
Trudna orientacja przestrzenna
Niemożliwe badanie śródbrzusza i nadbrzusza- techniczne ograniczenia w zasięgu sondy- wysoko sięgające guzy jajnika
trudne wykonanie u
Pacjentek z bardzo wąską pochwą
dziewic
Pacjentek ze zrostami pochwy
Brak akceptacji metody (tylko! 9 % badanych preferowało badanie przezbrzuszne)
ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA- ZASTOSOWANIE
Ocena owulacji
Ocena endometrium
Diagnostyka PCO
Diagnostyka wad narządów płciowych
Diagnostyka bólów podbrzusza
Diagnostyka guzów miednicy mniejszej
Kontrola nowotworów
Kontrola wkładek wewnątrzmacicznych
Punkcje pęcherzyków (IVF)
Punkcje torbieli
Celowana biopsja tkanek
Diagnostyka powikłań pooperacyjnych
Badania dopplerowskie
Histerosalpingosonografia
Badania trójwymiarowe
ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA- TECHNIKA BADANIA
Na leżance (uniesienie pośladków) lub fotelu ginekologicznym (tu lepsze obrazowanie okolicy ściany brzucha i okolicy za spojeniem łonowym)
Głowica w osłonce z żelem, na osłonkę nakłada się żel lub NaCl
W przodozgiętej macicy sonda w przednim sklepieniu pochwy/ w tyłozgiętej macicy w tylnym sklepieniu pochwy/ poziomo położona macica sonda przed szyjką
Najpierw orientacyjnie przekrój pośrodkowy w płaszczyźnie strzałkowej następnie ocena miednicy mniejszej w przekrojach czołowych
ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA- TECHNIKA BADANIA
Orientacja
Różne standardy w USA i Europie
Europa 60 %
Przekrój strzałkowy
Górna krawędź- głowowa
Dolna krawędź - ogonowa
Prawa krawędź- brzuszna (pęcherz moczowy)
Lewa krawędź- grzbietowa
Przekrój czołowy
Górna krawędź- głowowa
Dolna krawędź - ogonowa
Prawa krawędź- lewa strona pacjentki
Lewa krawędź- prawa strona pacjentki
Przezpochwowa dopplerowska ultrasonografia
Ocena naczyń
Tętnica i żyła biodrowa zewnętrzna
Tętnica jajnikowa
Tętnica maciczna
Metody emisji i obrazowanie
Doppler ciągły
Doppler pulsacyjny
Doppler spektralny
Kierunek i prędkość
Doppler kolorowy
Kierunek, prędkość i uwidocznienie przepływu
Power Doppler
Bardzo czuły
Kolorowy Doppler
Umiejscowienie naczyń
Wielkość naczyń
Architektura naczyń
Doppler impulsywny
Analiza krzywej przepływu
Prędkość maksymalna przepływu
Prędkość minimalna
Prędkość przepływu wstecznego
Wpółczynniki
Pulsacji PI
Oporu RI
Skurczowo-rozkurczowy S/D
Występowanie „wcięcia” na przebiegu krzywej rozkurczowej tzw. „notch”
Dopplerowska ultrasonografia- zastosowanie
Guzy jajnika
Monitorowanie cyklu miesięcznego
Ciąża ektopowa
GUZY JAJNIKA
Sonda przezbrzuszna i przezpochwowa (granica umowna 10 cm średnicy)- wzajemnie się uzupełniają
Cel- poszerzerzenie diagnostyki w kierunku raka jajnika
GUZY JAJNIKA
Sonda przezbrzuszna i przezpochwowa (granica umowna 10 cm średnicy)- wzajemnie się uzupełniają
Cel- poszerzerzenie diagnostyki w kierunku raka jajnika
Cechy dopplerowskie w guzach jajnika
Cechy nowotworów niezłośliwych
Przepływ o wysokim oporze
PI>1 (przepływ wysokooporowy)
Przepływy naczyniowe na obrzeżu zmiany
Obecny „notch” fali rozkurczowej
Niska prędkość maksymalna fali
torbiel prosta jajnika
torbiel dermoidalna
torbiel endometrialna
Cechy nowotworów złośliwych
Przepływ o niskim oporze
PI<1.0 (przepływ niskoooporowy)
Przepływy naczyniowe w całej objętości zmiany- tez w części centralnej
Brak „notch” fali rozkurczowej
Wysoka prędkość maksymalna fali
neowaskularyzacja
Tętniczki pozbawione błony mięśniowej
nowotwór złośliwy jajnika
też ropień jajnikowo-jajowodowy
krwiak jajnika
ciałko żółte krwotoczne
Monitorowanie cyklu miesięcznego
Ocena przepływu krwi w
Tętnicach jajnikowych (od aorty zstępującej)
Gałęzie jajnikowe tętnic macicznych
Tętnicach macicznych
Zmiany PI, RI w fazach cykl
Ciąża ektopowa
Cel rozróżnienie pęcherzyka ciążowego od pseudopęcherzyka ciążowego (pęcherzykowata struktura w jamie macicy)
Wokół pęcherzyka ciążowego widoczny jest przepływ kosmówkowy
Kolorowy Doppler- wokół struktury przypominającej torbiel widoczny niskooporowy przepływ krwi o dużej szybkości charakterystyczne dla trofoblastu
Usg 3D w ginekologii
Zaznaczenie badanego narządu jako bryłę w prezentacji B
Trzymanie sondy w bezruchu celem zapamiętania przez aparat obrazu w postaci trójwymiarowej= objętościowej
Możliwość obejrzenia obrazu we wszystkich trzech poziomach obracając badany narząd
- zalety
Jednoczesna prezentacja obrazów ze wszystkich 3 płaszczyzn (strzałkowej, czołowej, poprzecznej)
Analiza przez obracanie
Dokładny pomiar analizowanych struktur
Skrócenie czasu ekspozycji pacjentki na działanie ultradźwięków
Rejestracja komputerowa całości badania
Możliwość oceny zapisu przez co najmniej 2 diagnostów
Zarejestrowane badania mogą być wykorzystane do celów dydaktycznych
- zastosowanie
Macica
Rozgraniczenie myometrium i endometrium
Oglądanie ujść macicznych jajowodów
Plastyczne pokazanie endometrium
Kontrola położenia wkładki wewnątrzmacicznej
Dg. Mięśniaków
Dg. Nowotworów złośliwych
Jajniki
Pomiar pęcherzyków jajanikowu=ych
Dg. Guzów jajnika
Inne
Dg. Endometriozy
Dg. Wznowy nowotworowej
Dg. Guzów miednicy mniejszej
USG PRZEZODBYTNICZA
Przekroje podłużne i poprzeczne
Nie wymagane specjalne przygotowanie, ew. lewatwa
Badanie palpacyjne przed usg tylko w przypadku naciekania guza w obszarze odbytnicy
Badanie na leżąco na plecach lub na lewym boku
Przygotowanie sondy jak w usg przezpochwowej
Diagnostyka odcinka dystalnego odbytnicy- do 15 cm.
Zastosowanie
Nieprawidłowy wynik badania per rectum
Guzy odbytnicy
Podejrzenie nawrotu guza
Krwiak pochwy w przypadku zarośnięcia błony dziewiczej
Ocena miednicy w stanach po wycięciu pochwy
Ocena miednicy po atroficznym albo spowodowanym naświetleniem zwężeniu pochwy
Ocena naciekania przymacicz w raku szyjki macicy
Dg. Guzów zaotrzewnowych, guzów w zatoce Douglasa, guzów jajnika znajdujących się we wgłębieniu kości krzyżowej
Ograniczenia
Hemoroidy
Stan po operacji odbytnicy
Blizny w obrębie zwieracza odbytu
Zwężenie odbytnicy
SONOMAMMOGRAFIA
Dobra penetracja ultradźwięków przez gęstą tkankę gruczołową u młodych kobiet
Pozwala uwidocznić we wczesnym stadium zaawansowania nowotwory < 1 cm
Należy ograniczyć ruchomość gruczołów, zapewnić dostęp do jam pachowych, spłaszczyć gruczoły- pozycja leżąca z rękami uniesionymi powyżej głowy i podłozonymi pod szyję
Dg. Raka gruczołu sutkowego
Dg.podstawowa
Wyjaśnienie zgubień stwierdzonych palpacyjnie
Wyjaśnienie zacienień na zdjęciach mammograficznych
Różnicowanie miedzy zmianą torbieowatą a litą
Punkcja celowana usg
Dg. Dalsza
Dokładne różnicowanie zmiany
Dokładny pomiar wielkości guza
Poszukiwanie zmian wieloogniskowych
Badanie pacjentek z grup podwyższonego ryzyka
Wczesne wykrywanie zmian patologicznych
Kryteria pierwotne raka sutka
Kształt- dziwny, różnorodny
Stosunek wymiaru pionowego i poziomego > niż 1
Odgraniczenia- nieregularne, nieostre
Struktura ech niejednorodna
Cienie akustyczne centralne
Elastyczność- niepodatne na ucisk
MIĘŚNIAKI MACICY- USG PRZEZPOCHOWA
Macica mięśniakowata- sonograficznie powiększona, względnie jednorodna struktura
Mięśniaki- w zależności od zmian degeneracyjnych ubogo i bogatochowe
Hipoechogenne: dobrze ukrwione, rozmiekające
Hiperechogenne: zwapnienia
GUZY JAJNIKA- USG PRZEZPOCHWOWA
Podział sonograficzno-morfologiczny
Torbielowate
Lite
Częściowo torbielowate, częściowo lite
Torbielowato-lite (udział części torbielowatej >50 %)
Lito-torbielowate (udział części litej . 50 %)
torbielowate
Liczba komór
Grubość ściany
Echa wewnętrzne (rozkład, echogeniczność)
Wykazanie pojedynczego lub mnogich litych echokompleksów
lite
Echa wewnętrzne (wzór strukturalny, echogeniczność)
Kryteria morfologiczne oceny ultrasonograficznej guzów jajnika
łagodne
Równe odgraniczenie
Cienka ściana <= 3 mm
Cienkie przegrody <= 3 mm
Homogenna echostruktura
Równomierna echogeniczność
złośliwe
Nieregularne odgraniczenie
Gruba ściana >3 mm
Niehomogenna echostruktura
Nierównomierna echogeniczność
Diagnostyka
12