Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY do pisemnego rozeznania cenowego

na wykonanie zakupu/usługi poniżej 14 000 euro

Nazwa i adres WYKONAWCY :

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń, Gaszyn ul. Strumykowa 22

nr telefonu (43) 307 02 40 , 603 340 315 fax.( 43) 656 98 60

NIP : 832-192-23-45

1. Nazwa przedmiotu zamówienia :

Wykonanie tabliczek informacyjnych oraz napisów dla Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

2. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za kwotę :

• Wartość netto 588,00 zł

Słownie pięćset osiemdziesiąt osiem zł 0/100

• Wartość brutto 723,24 zł

Słownie : siedemset dwadzieścia trzy zł 24/100

• Podatek VAT 23 %, 135,25 zł

Słownie sto trzydzieści pięć zł 25/100

3. Deklaruję ponadto :

1. termin realizacji zamówienia : 20.08.2012r. (max do 20 sierpnia 2012r.).

2. termin płatności : 30 dni

4. Oświadczam, że :

- po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia nie wnosimy do niego zastrzeżeń,

- w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji zamówienia na warunkach określonych w Formularzu Oferty, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.

Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są :

1. ………………………………………………………....

2. …………………………………………………………

3. ………………………………………………………….

4. ………………………………………………………….

Gaszyn dn. 27.07.2012

………………………………

Podpis i pieczątka Wykonawcy

SCCS/03/2012