Po operacji. O zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Część I.

Większość operowanych pacjentów w Polsce doświadcza po zabiegu większego lub mniejszego bólu. Jednak nieprawdą jest, że: "Po zabiegu musi boleć...". To, że pacjent w większości polskich szpitali po wykonaniu operacji doświadcza bólu, uwarunkowane jest przez szereg patologicznych zjawisk w służbie zdrowia:

	Większość lekarzy-zabiegowców uważa, że ból jest zjawiskiem korzystnym, pomagającym pacjentowi w oddychaniu.
	Niektórzy lekarze-zabiegowcy uważają, że po zabiegu musi boleć - inaczej: że ból jest nieodłącznym elementem, który musi towarzyszyć wykonanemu zabiegowi.
	Personel medyczny polskich szpitali nie potrafi dobrać odpowiedniego schematu leczenia przeciwbólowego w stosunku do wykonanego zabiegu operacyjnego, nie potrafi ocenić zapotrzebowania chorego na środki przeciwbólowe - ból nie jest mierzony i oceniany w trakcie pobytu, podawane leki są zbyt słabe, stosowane są w zbyt małych dawkach i za rzadko. Rezultat? Pacjenta na okrągło boli po zabiegu.
	Leki przeciwbólowe podawane są na "oko" - nie ustala się dokładnego zapotrzebowania na leki u danego pacjenta. Pacjent o wadze 120 kg będzie potrzebował "nieco" więcej leków przeciwbólowych, niż 40-kilogramowa nastolatka.
	O tym, jakie leki będą podawane decyduje nie lekarz(!), lecz pielęgniarka. W zdecydowanej większości polskich szpitali, zwłaszcza w szpitalch rejonowych / powiatowych zlecenia zastosowania u danego pacjenta środków p. bólowych wyglądają następująco: "Leki przeciwbólowe w razie potrzeby". Zauważ - nie jest podane jakie leki, ani w jakich dawkach.
	Leki są podawane "na żądanie" , a nie w regularnych odstępach czasowych. Oznacza, to że kolejna dawka leku zostanie podana dopiero wtedy, gdy zacznie Cię boleć. Prawidłowo powinno się lek podać z wyprzedzeniem, tak abyś bólu wcale nie odczuwał!
	Leki podawane są domięśniowo, a nie dożylnie - wtedy lek wolniej się wchłania i nigdy nie w całości, działa też z opóźnieniem.
	W większości polskich szpitali istnieje wybitnie patologiczna niechęć personelu (oprócz anestezjologów!!!) do stosowania silnych leków z grupy opioidów. A szkoda, bo są to leki wyjątkowo skuteczne. Spowodowana jest brakami w wykształceniu lekarzy i personelu średniego, jak również wieloma fałszywymi poglądami dotyczącymi stosowania opioidów. Patrz mity dotyczące podawania opioidów.
	Również w większości szpitali istnieje niechęć do stosowania zaawansowanych metod walki z bólem, tj. do stosowania ciągłych wlewów środków przeciwbólowych z automatycznych pomp, czy stosowania leków przeciwbólowych na drodze zewnątrzoponowej - o wiele skuteczniejsze będzie zastosowanie np. u pacjentki po dużej operacji ginekologicznej ciągłego wlewu środków przeciwbólowych do przestrzeni zew.oponowej (zobacz znieczulenie zew.oponowe), niż zastrzyku w pośladek z Pyralginu, który przyniesie jej ulgę na co najwyżej 20 minut...

Dlaczego ból pooperacyjny jest szkodliwy?

Ból pooperacyjny to zjawisko ze wszech miar niekorzystne:

	opóźnia powrót do pełnego zdrowia
	opóźnia gojenie się ran pooperacyjnych
	prowadzi do zaostrzenia choroby wieńcowej
	jego konsekwencja może być przetrwały ból pooperacyjny, bardzo trudny w leczeniu
	prowadzi do spadku oporności organizmu - pacjent staje się bardziej podatny na zakażenia
	prowadzi do wzrostu ciśnienia - niekorzystne w przypadku osób leczących się na nadciśnienie i choroby neurologiczne.
	niekorzystnie działa na psychikę pacjenta
	opóźnia wypis pacjenta ze szpitala
	podraża koszty leczenia i hospitalizacji

Po operacji. O zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Część II.

 

Poniżej są przedstawione najczęstsze metody, jakimi może być zwalczany ból pooperacyjny:

	Podawanie silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów. Jest to jeden z najbardziej skutecznych sposobów zwalczania dolegliwości bólowych po zabiegu. Polega na podawaniu (domięśniowym, dożylnym, doustnym, podskórnym, odjęzykowym) silnych środków przeciwbólowych takich jak morfina, fentanyl, dolargan, buprenorfina. Pojedyncza dawka większości z tych leków działa ok. 4 godziny, tak więc leki te będą przeciętnie podawane co 4 godziny. Skuteczność likwidowania bólu jest bardzo duża, zwłaszcza w przypadku zabiegów w obrębie jamy brzusznej. Wbrew obawom niektórych pacjentów przyjmowanie takich leków nie prowadzi do powstania zależności, pacjent po wyjściu ze szpitala nie jest narkomanem... Działanie uboczne tych leków to: zaparcia, wymioty, senność i świąd. Podanie na drodze dożylnej jest bardziej skuteczne od podania drogą domięśniową. Niektóre z nich mogą być także stosowane w postaci tabletek do ssania. Opioidowe ("narkotyczne" anestezjolodzy bardzo , ale to bardzo nie lubią tego słowa) leki przeciwbólowe mogą być również podawane dzieciom, również i tym najmniejszym.
	Podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Do leków tych należą np. popularny pyralgin, paracetamol, ketorolak, ketoprofen. Oprócz średniego działania przeciwbólowego leki te działają także przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie. Są stosowane przy mniejszych, bardziej powierzchownych zabiegach, kiedy ich siła działania jest wystarczająca  do zlikwidowania bólu pooperacyjnego. Mogą być stosowane w postaci tabletek, czopków, zastrzyków. Często stosowaną praktyką jest łączenie leków z różnych grup, o różnym mechanizmie działania. Leki z tej grupy są chętnie stosowane przy terapii bólu w domu, w ramach chirurgii jednego dnia.
	Kontynuacja znieczulenia zewnątrzoponowego. Jest jedną z najbardziej skutecznych form zwalczania bólu pooperacyjnego, wymaga jednak wzmożonego nadzoru nad założonym cewnikiem zewnątrzoponowym, z tego względu jest stosowana w naszym kraju rzadko. Można by powiedzieć - za rzadko... Szczegóły znajdziesz tutaj. Cewnik zewnątrzoponowy jest usuwany z reguły po 24 godzinach od wykonania zabiegu - taka jest najczęstsza praktyka. Następnie pacjentowi podawane są środki z dwóch wymienionych wyżej grup - doustnie, domięśniowo lub dożylnie. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie - oczywiście gdy istnieją ku temu wskazania, do kontynuowania terapii przez założony cewnik nawet przez kilka następnych dni, aż do znacznego zmniejszenia się  bólu. Jest to szczególnie korzystna metoda przy dużych i rozległych zabiegach operacyjnych.   Zapamiętaj szanowny Internauto(-tko): w krajach Unii Europejskiej podstawowy standard w medycynie zabiegowej brzmi: "Pacjent po wykonanej operacji nie ma prawa odczuwać bólu!"

Walka z bólem winna się zaczynać  jeszcze przed zabiegiem! Zobacz na opis kremu znieczulającego EMLA. Szczególnie przydatny w chirurgii dzieci!

Krem znieczulający EMLA

 

Dziecko a ból...

Dzieci doznają odczuwają ból bardziej niż dorośli. Płacz na widok igły to nie wynik histerycznego usposobienia. Odporność na ból zależy od możliwości zrozumienia doznania. U dzieci ta możliwość pojawia się stopniowo, wraz z rozwojem psychicznym. Lęk i cierpienie małego pacjenta poddawanego bolesnemu zabiegowi można porównać z cierpieniem dorosłego, który czuje, że jest na nie skazany na zawsze.

Bolesny zabieg jest postrzegany przez dzieci jako niezasłużona kara, a to często prowadzi do trwałych urazów psychicznych.

Nieporozumieniem jest także stwierdzenie, że dzieci szybko zapominają o bólu. Doznania bólu pozostają w pamięci dziecka niezwykle długo. Czasami wspomnienie cierpienia fizycznego i psychicznego wywołanego przez zwykłe szczepienie pozostaje na całe życie.

Ból  i wywołany przez niego stress obniża zdolność pacjenta do walki z chorobą, opóźnia leczenie i zwiększa jego koszty.

Problem bólu ma też ważny aspekt praktyczny: eliminacja bólu  w leczeniu ułatwia prace pielęgniarek i lekarzy. Przyjemniej jest nieść pomoc spokojnym, chętnym do współpracy dzieciom. Jest to szczególnie ważne w trudnych warunkach, w jakich pracuje znaczna cześć naszego personelu medycznego.

Bezbolesne wykonywanie zastrzyków i innych procedur połączonych z naruszeniem skóry jest możliwe dzięki kremowi znieczulającemu EMLA.

Jak się stosuje EMLA?

W miejscu, gdzie dziecko będzie miało podłączona kroplówkę lub wykonany zastrzyk, naklejany jest niewielki plaster z kremem o działaniu znieczulającym skórę, tak, aby dziecko nie odczuło późniejszego ukłucia w rękę. Jest on aplikowany na 1 - 1,5 h przed planowanym ukłuciem. EMLA znieczula skórę do głębokości ok. 5 mm. Znieczulenie skóry utrzymuje się do 2 godzin od momentu zdjęcia kremu ze skóry. EMLA jest lekiem bezpiecznym i b. dobrze tolerowanym

Autor serwisu bardzo poleca wymienione postępowanie, tj. znieczulenie miejscowe skóry w miejscu planowanego wkłucia igły. Dokonuje się tego przy pomocy kremu znieczulającego EMLA, ok.12 PLN / opakowanie - do dostania w każdej aptece bez recepty.

Wyniki, przy właściwym założeniu kremu, są rewelacyjne - dziecko wcale nie odczuwa bólu przy zakładaniu igły.

Niestety wiele polskich szpitali nie stać nawet na wydatek w wysokości 12 złotych. Dlatego istnieją dwie możliwości: albo Szanowana Mamo kupisz za własne pieniądze EMLA - dziecko będzie Ci niezmiernie wdzięczne, co najmniej do 18 roku życia :-)), albo dzieciak przeżyje koszmar szarpiąc się z pielęgniarką i panicznie bojąc się ukłucia... Pielęgniarka i anestezjolog przeżyją stress niewiele mniejszy!

Zastosowanie EMLA

	Nakłucie żyły
	Punkcja lędźwiowa
	Nakłucie zespolenia tętniczo-żylnego (do dializy)
	Nakłucie tętnicy
	Pobieranie przeszczepów skórnych
	Łyżeczkowanie brodawek
	Biopsja skóry
	Laseroterapia
	Szczepienie
	Pobieranie krwi do badań
	Nakłucie portu umieszczonego pod skórą
	Ścinanie zmian skórnych
	Diatermia
	Krioterapia
	Kauteryzacja
	Dermabrazja
	Usuwanie tatuaży
	Peeling chemiczny
	Epilacja nadmiernego owłosienia

Krem możesz założyć samodzielnie w domu

Krem może być stosowany w domu przez rodziców bezpośrednio przed zgłoszeniem się na zabieg, badania lub szczepienie. Musisz tylko uzgodnić z pielęgniarką lub lekarzem miejsce, gdzie zaaplikujesz dziecku krem.

Opioidy w leczeniu bólu po operacji

W polskich szpitalach istnieje wiele nieporozumień wokół stosowania silnych środków przeciwbólowych z grupy opioidów (narkotyków). Poniższe informacje wyjaśniają rolę opioidów w medycynie, a zwłaszcza w postępowaniu okołooperacyjnym.

Opioidy (opiaty, narkotyki, narkotyczne środki przeciwbólowe) to jedna z najstarszych grup leków znanych człowiekowi; ich działanie p.bólowe wykorzystywano już 2000 lat p.n.e. w starożytnym Egipcie. Nazwy "narkotyki" - zwyczajowo przyjętej nie powinno się stosować, bowiem ma ona wydźwięk kryminalny. Właściwsze jest posługiwanie się terminem "opioidy" lub "opiaty".

Opioidy mają następujące cechy:

	Bardzo silne działanie przeciwbólowe.
	Zdolność wywoływania zaparcia (wykorzystywana w hamowaniu biegunek - popularny lek Loperamid, czy Imodioum).
	Zdolność wywoływania stanu euforii (jedynie w dużych dawkach, tyko w dużych, często przyjmowanych dawkach mogą wywoływać uzależnienie).
	Zdolność hamowania silnego i uporczywego kaszlu.
	Wywoływanie świądu (duże dawki).
	Powodują zatrzymanie moczu (duże dawki).

Oto niektóre z polskich przesądów dotyczące stosowania opioidów w leczeniu bólu pooperacyjnego:

"Podawanie opioidów może doprowadzić do uzależnienia się od narkotyków"

Jest to oczywiście nieprawdą. Podawanie opioidów w celach leczniczych w medycynie zabiegowej absolutnie nie prowadzi do uzależnienia. Okres stosowania opioidu jest zbyt krótki (godziny, dni), a stosowane dawki są pod ścisłą kontrolą, tak że uzależnienie od opioidu nie może się wykształcić. Dlatego przyjmowanie opioidu po zabiegu operacyjnym nie może spowodować, że z pacjenta staniesz się narkomanem. Podam w tym miejscu jako ciekawostkę, że podstawą niektórych znieczuleń, np. do operacji kardiochirurgicznych są wyłącznie opioidy stosowane w olbrzymich dawkach. Czy słyszałeś o kimś, kto po założeniu by-passów stał się narkomanem?

"Zwalczanie bólu pooperacyjnego może obyć się bez podawania opioidów"

Owszem, pod warunkiem, że leczenie przeciwbólowe jest prowadzone w inny, równie skuteczny sposób. Jednak podawanie opioidów po średnich i dużych zabiegach operacyjnych jest oprócz kontynuacji znieczulenia zewnątrzoponowego NAJPROSTSZYM, najtańszym i bardzo skutecznym sposobem opanowania bólu.

ZAPAMIĘTAJ: Podawanie opioidów po dużym zabiegu jest standardem, zarówno w odniesieniu do dorosłych jak i do dzieci.

"Opioidy są nieskuteczne w zwalczaniu bólu po operacji"

Oczywista nieprawda - jak wspomniałem, opioidy są bardzo skuteczne w leczeniu bólu, pod warunkiem, że będą właściwie stosowane:

>> Zostanie dobrany właściwy opioid, o odpowiedniej sile i czasie działania działania. Różne opioidy działają różnie długo.

>> Zostanie dobrana skuteczna dawka opioidu - podanie zbyt małej ilości leku powoduje, że lek jest nieskuteczny. Podanie zbyt małej ilości opioidu, w źle dobranej dawce spowoduje, że pacjent będzie cierpiał z powodu bólu pooperacyjnego.

>> Jest stosowany schemat leczenia wg. zegarka - tj. opioidy podawane są pacjentowi w stałych odstępach czasowych, np. co 4 godziny, a nie dopiero wtedy, gdy pacjenta zaczyna boleć.

"Po zaaplikowania pacjentowi opioidów pacjent może przestać oddychać"

Fakty są następujące: opioidy powodują zjawisko powstania niewydolności oddechowej (ustawania, spowalniania się oddechu), która jest zależna głównie od dawki (ilości) podawanego leku.

Po przekroczeniu pewnej dawki leku chory, owszem, może przestać oddychać. Ilość leku powodująca stłumienie bólu jest jednak o wiele mniejsza od ilości leku powodującej powstanie niewydolności oddechowej . Wniosek - wcześniej przestanie Cię boleć, niż stanie Ci oddech...

Weź też Szanowny Internauto pod uwagę, że każdy lek może być wykorzystany jako środek leczniczy, ale również i jako trucizna - wszystko zależy od stosowanej dawki substancji.

Pacjent, który po zabiegu przebywa w sali intensywnej opieki pooperacyjnej, jest właściwie nadzorowany, monitorowane są jego parametry życiowe, w tym oddychanie - takiemu pacjentowi absolutnie nie zagraża niewydolność oddechowa. Przedawkowanie opioidu prowadzące do zatrzymania oddechu, a zwłaszcza nie zauważenie tego powikłania jest we właściwie prowadzonych salach opieki pooperacyjnej niemożliwe.

Wydaje mi się , że nie zastosowanie bardzo skutecznego leku jakim jest opioid i narażanie chorego na ból i cierpienie jest niehumanitarne. Niepoważna w tym kontekście wydaje się argumentacja: "Ma Cię boleć, bo jak podamy narkotyk, to przestaniesz oddychać". Ale tak wygląda postępowanie przeciwbólowe w znakomitej większości polskich szpitali.

"Po podawaniu opioidów pacjenci wymiotują"

Prawdą jest, że podanie opioidów usposabia do powstania nudności i wymiotów. Jednak nie u każdej osoby podanie leków opioidowych powoduje nudności i wymioty. Jeżeli pacjent po podaniu opioidów wymiotuje, oznacza to, że opieka pielęgniarsko-lekarska w tym szpitalu nie jest najlepsza, bowiem współczesne metody zwalczania wymiotów są przeogromne - np. leki z grupy Zofranu i podobnych tłumią wymioty w 90%!

Można z całą pewnością doprowadzić do takiego stanu, kiedy po podaniu dwóch leków (opioidowego leku przeciwbólowego i leku przeciwwymiotnego) pacjent nie odczuwa bólu, ale również i nie ma wymiotów. Wszystko zależy od wiedzy i umiejętności, a zwłaszcza od dobrych chęci osób opiekujących się pacjentem.

_______________________________________________

---