CHOROBA SCHEURMANA

Powstanie i przyczyny

Choroba Scheuermanna (ch.Sch.) — osteochondropatia vel osteochondritis defor-m/ns dorsi juvemiis — znana też w piśmiennictwie polskim pod mianem garbu młodzieńczego. Wywodzi swą nazwę od duńskiego chirurga Holgera Werfela Scheuermanna, który w 1920 r. podał jej dokładną charakterystykę kliniczną.

Inaczej kifoza młodzieńcza, powstająca w okresie dojrzewania organizmu jako łukowate kifotyczne, zniekształcenie kręgosłupa piersiowego. Przeważnie umiejscawia się w odcinku piersiowym i górnolędzwiowym kręgosłupa, lecz dotyczyć może części szyjnej i całej lędźwiowej, występując tylko w jednej bądź w kilku równocześnie.

Choroba Scheuermanna, jest jedną z wielu chorób zaliczanych do tak zwanych "jałowych martwic kości". Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału chorobotwórczych drobnoustrojów.

Etiologia nie jest znana. Jedną przyczynę podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonu kręgów i postępujące klinowanie trzonów. Występuje głownie wśród chłopców w wieku kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa miedzy 14-17 rokiem życia u dziewcząt miedzy 12-14 rokiem życia

Trwa 2-3 lata kończy się wraz z zakończeniem kostnienia kręgosłupa w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgowych.

Czynniki sprzyjające:

• Zaburzenia kostnienia nasad w okresie wzmożonego wzrostu

• Dysproporcje miedzy obciążeniem a wytrzymałością tkanek

• Osłabienie mięśni tułowia zwłaszcza prostowników grzbietu

• Predyspozycje konstytucjonalno rodzinne

• Zaburzenia hormonalne

• Urazy i powstające często mikrourazy

W pojęciu ogólnym zmiany polegają na zahamowaniu prawidłowego kostnienia trzonu kręgowego i toczą się w płyt­kach nakrywkowych oraz listewkach brzeżnych. Jest to rodzaj zaburzenia kostnienia śród chrzestnego, powodowany nieprawidłowym ukrwieniem tętniczym i żylnym trzonów. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych rozpada się i podobnie odbudowuje ale kości najczęściej ulegają zniekształceniu.

Przyczyny niedokrwienne mogą być różnorodne: predyspozycje wrodzone, przeciążenia, mikrourazy, zaburzenia hormonalne, zatory i inne. Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży, w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przysadowym.

Zmiany obejmują z reguły kilka sąsiadujących ze sobą kręgów a także braków międzykostnych najczęściej na odcinku Th7-Th12. Proces dotyczy zazwyczaj 2 lub 4 kręgów rzadziej 3 lub 5 .

Objawy:

Początkowo choroba przebiega skrycie, często bezboleśnie. Tylko około 20% pacjentów odczuwa w czasie choroby bóle kręgosłupa. Bóle te lokalizują się w chorym odcinku kręgosłupa lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Potęgują się one po wysiłkach fizycznych, głównie w pozycjach osiowego obciążenia kręgosłupa i pochylenia w przód. Dolegliwości te zmniejszają się lub ustępują po zmianie pozycji ciała, zwłaszcza po przyjęciu pozycji leżącej.

Postać piersiowa i górnolędżwiowa:

I OKRES: przed 10 rokiem życia, sylwetka zmęczeniowa, pogłębiająca kifoza piersiowa, wysunięcie głowy przed klatkę piersiową z kompensacyjną lordozą szyjną, wysunięciem barków do przodu, skośnym ustawieniem łopatek, odstawianiu ich dolnych kątów, oraz wysunięciem brzucha do przodu jako wynik hiperkifozy lędźwiowej. Zwiększenie przodopochylenia miednicy, klatka piersiowa płaska i lejkowata

II OKRES: miedzy 10-17 rokiem życia. Kifoza piersiowa stopniowo pogłębia się więzadła w szczególności podłużne przednie ulega dalszemu obkurczeniu, rozciągniecie mm na łuki kifozy ulegają osłabieniu i tracą zdolność utrzymania prawidłowej postawy. Mm toniczne ulegają dalszemu obkurczeniu zostają trwale przykurczone, zmniejsza się wysokość krążków międzykręgowych a tym samym maleje ich sprężystość. Ruchomość segmentowa kręgosłupa zmniejsza się, sklinowanie kręgów jest największe w kręgach skrajnych kifozy. Korekcja czynna nie jest możliwa.

III OKRES: utrwalonych zmian strukturalnych i funkcjonalnych kręgosłupa i stawów obwodowych. Bóle kręgosłupa po wysiłku fizycznym, dłuższym staniu lub siedzeniu. Pojawiają się w okolicy międzyłopatkowej z tendencją do promieniowania wzdłuż żeber. Zmniejsza się ruchomość klatki piersiowej i związana z tym wydolność oddechowa chorego.

POSTAĆ LĘDŹWIOWA

Występuje rzadko, jej objawy kliniczne są mniej charakterystyczne niż w postaci piersiowej, głównie subiektywne, pod postacią bólów powysiłkowych i statycznych. W postaci tej częściej dochodzi do powstawania zaburzeń neurologicznych.

POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE ~" '

W okresie czynnej choroby w wieku młodzieńczym występują one rzadko. Polegają na:

1. Występowaniu przepuklin krążków międzykręgowych do kanału kręgowego.

2. Ucisku na rdzeń przez sam szczyt łuku kifozy piersiowej

3. Pozatwardówkowych torbielach rdzeniowych,

Guzki Schmola: osłabienie procesem martwiczym odporności nasad i chrząstek pokrywających trzony kręgowe powoduje wciskanie się zawartości krążków międzykręgowych przez płytę chrzestną do gąbczastej tkanki trzonów. Proces prawidłowego kostnienia ulega zaburzeniu, a podatność płytek nakrywowych i listewek brzeżnych na ucisk zostaje zmniejszona. Równocześnie z procesami kostnymi toczą się zmiany w krążkach międzykręgowych (wysychanie i kurczenie się elementów kolagenowych krążków). Powoduje to ich spłaszczenia, a ponadto częściowo uwypuklenie się ich pod postacią przepuklin do płytek nakry­wowych. Jest zjawiskiem bardzo częstym.

Skutkiem tych zmian jest zmiana kształtu kręgów, usztywnienie krążków międzykręgowych, odcinkowej sztywności kręgosłupa i zmianie w jego fizjologicznych wygięciach. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian.

Diagnostyka: Rozpoznanie tej choroby opiera się na wykazaniu typowych dla niej objawów na zdjęciach RTG kręgosłupa. Badanie ortopedyczne kręgosłupa jedynie pomagała w diagnozie.

Leczenie

Jest to bardzo progresywna choroba rozwijająca się przez cały okres wzrostowy człowieka.

 Prowadzi do ciężkich deformacji kręgosłupa. Leczenie odbywa się poprzez fizykoterapię, kinezyterapię oraz leczenie ortetyczne(gorsety). 

Kinezyterapia odbywa się poprzez: wyciągi, rozciąganie przykurczonych mięśni przy 
pomocy fizjoterapeuty, ćwiczenia wzmacniające osłabione mięśnie, nauka prawidłowej postawy, ćwiczenia oddechowe. Przy łagodnym przebiegu - odciążenie kręgosłupa i ćw. wzmacniające mm grzbietu. Przy szybko postępujących zmianach - odciążenie kręgosłupa z użyciem gorsetów.

Fizykoterapia: elektrostymulacja rozciągniętych i osłabionych mm grzbietu.
Używa się gorsetów np Milwaukke,Bostoński. Stosujemy nie krócej niż 2 miesiące nawet do 20 miesięcy (12-22h na dobę). Zdejmujemy w porze nocnej i podczas ćwiczeń.

Zaawansowane postacie  z przykurczami - używamy gorsetów gipsowych
 lub z żywicy samoutwardzalnej. Wielkości kątowe kifozy 
powyżej 70 stopni są wskazaniem do operacji. 

Nie wolno wykonywać intensywnego ruchu w warunkach obciążenia.

Stałe dbanie o utrzymywanie prawidłowej postawy i stworzenie odpowiednich warunków odciążania kręgosłupa w czasie pracy (nauki) i wypoczynku.
- Spanie na równym, odpowiednim materacu z małą poduszką (lub klinem) pod głową, sięgającą tylko do barków. Zasypianie w pozycji na plecach z nieco ugiętymi kolanami. Przed wstaniem z łóżka i przed zaśnięciem należy wykonać kilka ćwiczeń rozciągających i rozluźniających kręgosłup. W tym celu należy w pozycji leżącej oprzeć dłonie na talerzach biodrowych, kciuki skierować do przodu i wykonywać naprzemienne ruchy obniżania miednicy lub w tej samej pozycji (również z ugiętymi w kolanach nogami) wyciągać splecione i odwrócone w górę za głowę (jest to tak zwany "autowyciąg" przez kończyny górne).
- Po przyjściu ze szkoły dziecko powinno co najmniej pół godziny, a w ciągu popołudnia jak najwięcej przebywać w pozycji leżącej na plecach z ugiętymi kolanami i dociśniętymi do podłoża barkami.
- Podłoże musi być odpowiednie, pod szczyt wygięcia piersiowego kręgosłupa można podłożyć zwinięty kocyk. Zapewni to lepszą korekcję i odciążenie kręgosłupa. Można przebywać również w pozycji leżącej na brzuchu z podłożonym pod nim wałeczkiem lub zwiniętą poduszeczką. W takich pozycjach należy wykonywać ruchy wyciągające i ćwiczenia rozluźniające mięśnie kręgosłupa.
- Odrabiać lekcje w poprawnej pozycji siedzącej. W tym celu konieczne jest odpowiednie przystosowanie krzesła. Powinno ono zapewnić podparcie i odciążenie okolicy lędźwiowej i dolnej piersiowej. (Można to osiągnąć zwiększając kąt pochylenia oparcia, na przykład przez podwyższenie przednich nóg krzesła). Stopy oparte na podłodze lub odpowiedniej wysokości podnóżku. W pozycji siedzącej należy również wykonywać ruchy wyciągające i rozluźniające kręgosłup, podobnie jak w pozycji leżącej. W ciągu dnia trzeba często zmieniać pozycję.
- Pozycja siedząca, "relaksacyjna", zapewnia oprócz oparcia pleców wyższe ułożenie pleców niż bioder. Stopy oparte na podłożu, ustawione równolegle, uda lekko odwiedzione, nie zakładać nogi na nogę. Pozycję tę można uzyskać stosując poduszkę (klin) pod uda i podstawkę pod stopy.
- W pozycji stojącej utrzymywać pełną korekcję postawy, chodzić z prawidłowym obciążaniem i odtwarzaniem łuków stóp oraz zaznaczeniem fazy odepchnięcia palcami. W pozycji stojącej czy siedzącej należy również wykonywać ruchy wyciągające kręgosłup, stosując pasy lub poprzednio opisany "autowyciąg".
- Przybory szkolne i inne przedmioty trzeba nosić w plecaku.
- Przed snem, rano i przed ćwiczeniami wykonywać masaż pleców, klatki piersiowej i obręczy miednicznej dłońmi lub używając szorstkiego ręcznika czy rękawicy kąpielowej.
- Jak najczęściej korzystać z ćwiczeń rozluźniających i wodnych.
- Ograniczenie lub wyłączenie wysiłków fizycznych ocenia lekarz indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia. Na lekcjach wychowania fizycznego wyłącza się z ćwiczeń elementy akrobatyczne, biegi, skoki i wszystkie ćwiczenia siłowe. Przeciwwskazane są również długie marsze. Wskazane są odpowiednie ćwiczenia z muzyką.
- Przestrzeganie odpowiedniego trybu życia jest równie ważne, jak wykonywanie ćwiczeń wzmacniających układ mięśniowy. Rodzaj ćwiczeń zaleca lekarz po zbadaniu chorego, a naukę ich wykonywania prowadzi instruktor. Wykonywanie ćwiczeń w domu może nastąpić dopiero po sprawdzeniu poprawności ich wykonywania.
- Leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców).

---