UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH

Iwona Chlebowska

Definicje i objawy uzależnienia od alkoholu, używania szkodliwego

Uzależnienie: pozostawanie w relacji z przedmiotem uzależnienia mimo szkodliwości tej relacji

Uzależnić można się nie tylko od substancji psychoaktywnej, ale również od określonego zachowania, czynności, idei, człowieka itd. Jeśli ma miejsce zmiana priorytetów na rzecz utrzymywania szkodliwej relacji, można mówić o uzależnieniu.

Uzależnienie od alkoholu wg ICD-10

Zespół objawów somatycznych, behawioralnych i poznawczych, w których picie alkoholu staje się priorytetowe nad innymi poprzednio ważniejszymi zachowaniami. Do rozpoznania wymagane są 3 poniższe objawy, występujące w czasie ostatniego roku:

1. Silne pragnienie, przymus lub kompulsywne picie alkoholu.

Obsesyjne myśli o alkoholu, silna wola poszukiwania alkoholu, paniczne poszukiwanie ulgi w cierpieniu.

2. Trudności kontrolowania rozpoczęcia, zakończenia picia lub ilości wypijanego alkoholu.

Czy pacjent planuje abstynencję, czy może dotrzymać tych planów, czy podejmował próby zaprzestania picia, czy może zakończyć na 1 - 2 porcjach alkoholu?

3. Objawy abstynencyjne lub używanie alkoholu lub środków farmakologicznych w celu złagodzenia lub uniknięcia objawów.

Tymi środkami są na ogół benzodiazepiny, przepisywane przez lekarzy, którzy jatrogennie, dodatkowo uzależniają alkoholików, niwecząc motywację do leczenia odwykowego i powodujący groźne dla zdrowia i życia powikłania zdrowotne. BZD wykazują krzyżowe uzależnienie z alkoholem, są niejako jego „substytutem”.

4. Tolerancja.

Na początku wzrasta, po wyczerpaniu możliwości kompensacyjnych (głównie CUN) spada, na ogół towarzyszą temu zaburzenia procesów poznawczych. Pytanie o „mocną głowę” jest w istocie pytaniem o wrodzoną lub nabytą wysoką tolerancję na alkohol.

5. Narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania.

Planowanie dnia wg obecności alkoholu, zmiana hierarchii wartości na rzecz alkoholu, który staje się coraz ważniejszy w życiu.

6. Picie alkoholu mimo wyraźnych dowodów jego szkodliwych następstw.

Dodatkowo:

• Zawężony repertuar wzorców przyjmowania substancji *mimo społecznych ograniczeń*.

• Przyjmowanie substancji i przymus przyjmowania są nieodzownymi cechami uzależnienia.

Przebieg: Picie w weekendy i inne dni wolne od pracy

Używanie ciągłe.

Używanie okresowe *dipsomania*.

Palimpsesta: luka pamięciowa. Ostra amnezja następowa, bez utraty świadomości, będąca skutkiem spożycia alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych.

Drogi do uzależnienia

Predyspozycja biologiczna

Nie wykryto jak dotąd „genu alkoholizmu”, jedynie szereg czynników predysponujących do uzależnienia. Rzecz jasna osoba nienadużywająca alkoholu mimo predyspozycji prawdopodobnie się nie uzależni. I odwrotnie - są osoby wiele lat nadużywające alkoholu bez objawów uzależnienia.

Czynniki psychologiczne

Większą skłonność do uzależniania się od substancji psychoaktywnych będzie miał człowiek, który nie miał prawidłowo zaspokojonych przez rodziców potrzeb życiowych i psychicznych, który nie został wyposażony w mechanizmy radzenia sobie z problemami życiowymi i emocjonalnymi. Pierwotnym źródłem zaburzeń doprowadzających do uzależnień jest środowisko rodzinne.

Czynniki środowiskowe

Zachowania związane z alkoholem są nagradzane społecznie. Imponowanie „mocną głową”, skojarzenia męskości z piciem, bycie odważnym, śmiałym, męskim, „duszą towarzystwa” sprzyja powtarzaniu takich zachowań. Niestety, kiedy osoba uzależni się skazywana jest przez tę samą społeczność na izolację.

Potrzeba zaspokojenia więzi grupowej powoduje zgodę na normę grupową jaką jest nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupach dewiacyjnych. Dotyczy to osób z niską samooceną, które uważają się za odrzucone przez grupę stojącą hierarchicznie wyżej.

Szkodliwe używanie alkoholu

Picie szkodliwe to taki wzorzec picia alkoholu, który powoduje szkody zdrowotne: fizyczne, psychiczne, osobowościowe, interpersonalne.

Rozsądny limit: Statystycznie (sic!) określona graniczna ilość wypijanego alkoholu, poniżej której prawdopodobieństwo uzależnienia jest małe.

Porcja standardowa = 10 g czystego spirytusu:

Kufel 200 ml 5% piwa Lampka 100 ml 10% wina Kieliszek 25 ml 40% wódki

Najlepiej proponować osobom z rozpoznaniem szkodliwego używania alkoholu (nieuzależnionym) całkowitą abstynencję, jeśli jednak to nie jest akceptowane przez pacjenta należy postulować jak największe ograniczenie spożycia alkoholu. Maksymalny limit jego ilości, zmniejszający prawdopodobieństwo uzależnienia, wynosi:

1. Dla mężczyzn nie więcej niż 4 standardowe porcje 5 razy w tygodniu.

Dla kobiet nie więcej niż 2 standardowe porcje 5 razy w tygodniu.

2. 2 dni w tygodniu bez alkoholu.

3. Nawet takie ilości alkoholu nie eliminują ryzyka uzależnienia i szkód zdrowotnych.

4. Nawet najmniejsza ilość alkoholu jest szkodliwa w przypadku: dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży, osób prowadzących pojazdy lub obsługujących maszyny, osób zażywających leki wchodzące w interakcje z alkoholem, osób uzależnionych od alkoholu.

Oczywiście doradzanie osobom uzależnionym ograniczenia ilości spożywanego alkoholu jest błędem, z uwagi na upośledzenie kontroli nad alkoholem. Tu zawsze należy proponować abstynencję.

Fazy rozwoju uzależnienia

Picie towarzyskie

picie sprawia przyjemność

wzrost ochoty i tolerancji, „mocna głowa”

Faza ostrzegawcza

szukanie okazji do picia

inicjowanie wypijania kolejek

po wypiciu lepsze samopoczucie „dusza towarzystwa”

alkohol przynosi ulgę, uwalnia od napięcia picie kończy się „urwaniem filmu”

nieliczne próby picia ukrytego, w samotności, na kaca

Faza krytyczna (pacjenci z diagnozą uzależnienia od alkoholu)

„klin” przynosi ulgę

wyrzuty sumienia „kac moralny”

zaniedbywanie rodziny, konflikty małżeńskie

nieobecności w pracy

usprawiedliwianie picia licznymi okazjami

wzrost agresywności, konflikty z prawem

nieregularne odżywianie się

zaniedbanie wyglądu zewnętrznego

zaburzenia popędu seksualnego

picie ciągami

składanie przysiąg abstynencji, próby udowadniania silnej woli

poczucie pustki, bezradności

Faza chroniczna

picie poranne - „kac gigant”

upijanie się w samotności

okresy długotrwałego opilstwa

spadek tolerancji na alkohol

sięganie po alkohole niekonsumpcyjne

rozpad więzi rodzinnych

degradacja zawodowa i społeczna

wynoszenie rzeczy, kradzieże w celu zdobycia środków na alkohol

otępienie alkoholowe

padaczka alkoholowa

alkohol staje się jedynym celem w życiu

psychozy alkoholowe m.in. majaczenie

ciężkie powikłania somatyczne

skrajne wyczerpanie organizmu

ŚMIERĆ

Diagnostyka uzależnienia

Należy pamiętać, że wywiad zebrany od osoby z problemami alkoholowymi jest często niewiarygodny z powodu stosowanych przez niego mechanizmów obronnych. Pomocne w określeniu diagnozy są testy diagnostyczne, badania laboratoryjne i wywiady od rodziny. W razie niepowodzenia diagnostycznego należy pacjenta skierować do poradni odwykowej, gdzie pracują przeszkoleni terapeuci odwykowi.

Spośród najczęściej stosowanych testów diagnostycznych (AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test, MAST - Michigan Alcoholism Screening Test) najmniej czasochłonny - acz skuteczny diagnostycznie - jest test CAGE, zawdzięczający swoją nazwę pierwszym literom wyrażeń: „cut down”, „angry” lub „annoy”, „gilty” i „eye opener”, które ilustrują treść pytań.

Kwestionariusz diagnostyczny „CAGE”

1. Czy odczuwałeś kiedykolwiek potrzebę ograniczenia picia (próby zaprzestania picia)?

2. Czy złości cię, gdy inni krytykują cię, że pijesz (lub czy jest ci przykro)?

3. Czy czułeś się kiedykolwiek źle lub miałeś wyrzuty sumienia z powodu picia?

4. Czy kiedykolwiek po obudzeniu pierwszą myślą była myśl o wypiciu alkoholu, aby uspokoić nerwy albo przerwać objawy przepicia?

Interpretacja wyników

Odpowiedź tak na jedno z pytań - podejrzenie problemów alkoholowych.

Odpowiedź tak na dwa lub więcej pytań - duże prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu.

Badania laboratoryjne (markery biochemiczne)

1. Alkoholemia - powyżej 3‰ praktycznie nie występuje u osób pijących sporadycznie. Stężenie 1,5‰ alkoholu we krwi powoduje zwykle u takich osób objawy silnego upicia.

2. Podwyższenie aktywności γ-glutamylo-transferazy (GGT) - u 34 do 85% pijących systematycznie ponad 40g alkoholu dziennie. Normalizacja aktywności enzymatycznej trwa ok. 4-5 tygodni.

3. Podwyższenie poziomów aminotransferaz: asparginowej (AspAT) i alaninowej (AlAT).

4. Średnia objętość erytrocytów (MCV), zwiększenie stwierdza się u 50-90% osób pijących ponad 40g alkoholu dziennie.

5. Lipoproteina o dużej gęstości (HDL) - podwyższenie poziomu następuje bezpośrednio po piciu alkoholu. Wskaźnik utrzymywania abstynencji.

6. β-heksozoaminidaza w moczu. Znaczący wzrost utrzymuje się do 7-10 dni u 90% osób spożywających alkohol. Ma być stosowany do monitorowania stanu trzeźwości.

Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem

Szkody somatyczne

1. Układ pokarmowy: zapalenie przełyku, żołądka, owrzodzenia, zespół złego wchłaniania, awitaminozy, niedobory mikroelementów (magnez!), ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie, stłuszczenie, marskość wątroby.

2. Układ sercowo-naczyniowy: kardiomiopatia alkoholowa, przerost lewej komory, zanik m. sercowego, arytmia, migotanie przedsionków, nadciśnienie, udary, przyspieszona miażdżyca, nagła śmierć sercowa → zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza potas).

3. Układ nerwowy: psychozy alkoholowe, demencja alkoholowa, encefalopatia Wernickego, padaczka, polineuropatia, miopatia, zapalenie pozagałkowe n. wzrokowego, zanik móżdżku, ogólnie - zmiany degeneracyjno-zapalno-krwotoczne. Prócz neurotoksycznego działania samego alkoholu na patologiczne zmiany neurologiczne wpływają niedobory witamin głównie z grupy B - tiaminy(!), biotyny, kwasu pantotenowego, pirydoksyny.

4. Układ oddechowy: infekcje, nowotwory górnych i dolnych dróg oddechowych, gruźlica.

5. Układ odpornościowy: spadek liczby granulocytów i limfocytów T, zwiększona zapadalność na choroby zakaźne, w tym weneryczne, AIDS.

6. Układ endokrynny: cukrzyca, impotencja (spadek poziomu testosteronu), ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, nadczynność nadnerczy, niedoczynność tarczycy.

7. Ch. nowotworowe: karcynogen w etiologii raka j. ustnej, gardła, krtani, przełyku, wątroby, odbytnicy, sutka. Palenie papierosów potęguje karcynogenną rolę etanolu.

8. Skóra: patologia naczyń skóry (zaczerwienienie skóry twarzy jest spowodowane utrwalonym rozszerzeniem naczyń), pasożyty, odmrożenia, obrzęki.

9. Alkoholowy zespół płodowy: spadek masy ciała noworodka, opóźnienie rozwoju psychofizycznego, upośledzenie umysłowe, zmiany morfologiczne - małogłowie, małoocze, skrócenie nosa, spłaszczenia twarzy, wady wrodzone i neurobehawioralne.

Zaburzenia psychiczne

1. Majaczenie alkoholowe

2. Paranoja alkoholowa

3. Ostra i przewlekła halucynoza alkoholowa

4. Depresje alkoholowe

5. Psychoza Korsakowa (alkoholowy zespół amnestyczny)

6. Encefalopatia alkoholowa

7. Otępienie alkoholowe

Bezwzględne wskazania do leczenia szpitalnego

1. Tendencje samobójcze, stan po próbie samobójczej

2. Majaczenie

3. Zespół zamroczeniowy (stan pomroczny)

4. Współistnienie poważnych urazów i schorzeń somatycznych

5. Napady padaczkowe i stan padaczkowy

6. Współistniejący uraz głowy z utratą przytomności

7. Objawy ciężkiego zatrucia (zaburzenia oddychania, anuria, śpiączka)

8. Znaczna, nawracająca hipoglikemia, gorączka, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia elektrolitowe

Prócz pacjentów z tendencjami samobójczymi, wymienieni w pozostałych punktach powinni być leczeni w szpitalach niepsychiatrycznych z uwagi na lepszą dostępność do laboratorium, sprzętu ratującego życie, lepsze możliwości diagnostyczne i lecznicze. Należy pamiętać, że u podłoża zaburzeń świadomości leżą zaburzenia somatyczne.

Upojenie alkoholowe patologiczne: Ostry, zwykle krótkotrwały stan psychotyczny wykazujący:

1. objawy zatrucia po spożyciu małej ilości alkoholu, zespół zamroczeniowy

2. automatyzm zachowania - postępowanie i czyny agresywne

3. następczy sen i amnezję wydarzenia.

Psychologiczne mechanizmy uzależnienia

Tendencja do negatywnej oceny i agresji wobec alkoholików mogłaby być złagodzona przez zrozumienie mechanizmów uzależnienia. Osoba uzależniona nie określa sobie z własnej woli alkoholowej, destrukcyjnej wizji życia. Mechanizmy obronne działają na zasadzie błędnego koła, poza kontrolą i świadomością człowieka.

Koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia obejmuje:

1. Mechanizm nałogowego regulowania uczuć (sfera emocji)

2. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń (sfera umysłu)

3. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA (sfera osobowości)

Mechanizm nałogowego regulowania uczuć

Koncentracja życia emocjonalnego wokół efektów zażywania alkoholu. Głównymi źródłami stanów emocjonalnych są realia życiowe oraz aktywność własna jednostki, w tym także jej wyobrażenia i wspomnienia. Pragnieniem prawie wszystkich ludzi jest osiąganie pozytywnego bilansu emocjonalnego - dążenie do sytuacji korzystnych, unikanie niekorzystnych. Emocje mogą być źródłem informacji, motywacji i energii do zmiany. Sztuczną drogą ulepszania własnych stanów psychicznych jest bezpośrednie wpływanie na własne uczucia za pomocą substancji psychoaktywnych. Jest sposobem bardzo atrakcyjnym, ponieważ jest łatwo dostępnym źródłem przyjemności i oszczędza energię, którą trzeba by zużywać przy poszukiwaniu podobnych efektów na drodze naturalnej aktywności. Alkohol staje się podstawowym źródłem stanów pozytywnych. Stany emocjonalne przestają podtrzymywać naturalną więź między wewnętrznym światem jednostki a światem zewnętrznym.

Chroniczne nadużywanie alkoholu powoduje coraz większe cierpienie związane z obniżaniem się poziomu alkoholu we krwi. Źródłem zadowolenia staje się uśmierzanie stanów przykrych, np. cierpienia i napięcia. Alkohol staje się podstawowym środkiem na uśmierzanie stanów negatywnych. Staje się on obiektem silnego pragnienia znanego pod nazwą głód alkoholowy. W ten sposób uszkodzony zostaje jeden z podstawowych elementów instynktu samozachowawczego, gdyż cierpienie przestaje być czynnikiem odstręczającym od alkoholu, a staje się sygnałem uruchamiającym jego poszukiwanie. Staje się on jedynym środkiem umożliwiającym poprawę bilansu emocjonalnego. W tym sensie alkohol staje się ważniejszy niż najbliższe osoby, praca, przestrzeganie prawa i zasad moralnych, a więc ważniejszy od tych wszystkich elementów życia, które normalnie stanową źródła znaczących i pożądanych doświadczeń życiowych.

Mechanizm iluzji i zaprzeczeń

Jest zaburzeniem funkcji umysłowych, nie dopuszczającym do świadomości chorego konsekwencji nadużywania alkoholu i faktu uzależnienia, co mogłyby zagrozić kontynuowaniu picia. Każdy z nas dokonuje selekcji informacji, które docierają z zewnątrz, ponadto, dzięki wyobraźni tworzymy obrazy sytuacji i wydarzeń, których nie widzieliśmy. Dość często się zdarza, że w naszym obrazie rzeczywistości pojawiają się luki i zniekształcenia oraz treści, które nie mają pokrycia w faktach. Źródła tych zniekształceń tkwią w sferze emocjonalnej, w pragnienia i obawach. U osób zdrowych rozmiary tej rozbieżności utrzymują się w granicach bezpiecznej tolerancji. Blokowanie i zniekształcanie świadomości są mechanizmami obronnymi służącymi do obrony przed czymś zagrażającym, oddzielenia się od nieakceptowanej rzeczywistości (np. śmiertelnej choroby).

Narastanie zniekształceń poznawczych stanowi centralne zjawisko w uzależnieniach środków chemicznych. Uszkodzeniu ulega zdolność do spostrzegania i osądu, która prowadzi do samooszukiwania i zagubienia w złudzeniach. Wydaje się, że gdyby nie działanie coraz potężniejszego systemu iluzji i zaprzeczania, cierpienie i wstyd z powodu szkodliwych konsekwencji alkoholizmu byłoby zbyt ciężkie do uniesienia. Tak więc mechanizm ten doraźnie zabezpiecza poczucie wartości i godności osoby uzależnionej. Często się o tym zapomina, oczekując w kontakcie z pacjentem, że szybko i łatwo odrzuci tarczę chroniącą go bezpośrednio przed upadkiem na dno, poczuciem własnej nikczemności, bezwartościowości i poniżenia.

Oto główne elementy mechanizmu iluzji i zaprzeczeń:

1. zaprzeczanie oczywistym faktom związanym z piciem alkoholu i uzależnieniem

2. minimalizowanie rozmiarów i skutków picia

3. odwracanie uwagi od własnych problemów alkoholowych przez zmianę tematu rozmowy

4. fantazjowanie na temat nierealistycznych wydarzeń, własnych możliwości i czynów

5. koloryzowanie wspomnień, pamięć jedynie przyjemnych doznań związanych z piciem, na użytek aktualnej potrzeby picia

6. racjonalizacja - tworzenie usprawiedliwień i złudnych wyjaśnień mających na celu uniknięcie odpowiedzialności za własne postępowanie związane z piciem, przedstawienie motywów zachowania w pozytywnym świetle, dostarczanie innych powodów picia niż uzależnienie

7. intelektualizacja - traktowanie uzależnienia abstrakcyjnie, przy pomocy uogólnień, spekulacji myślowych i analizy teoretycznej w celu uniknięcia kontaktu z własnym problemem alkoholowym

8. obwinianie - przypisywanie odpowiedzialności innym osobom za własne zachowania

9. marzeniowe planowanie - poprzestawanie na czerpaniu przyjemności z marzeń o własnych działaniach związanych z rozwiązywaniem problemów

Działanie tego mechanizmu praktycznie uniemożliwia pacjentowi korzystanie z własnego umysłu w celu powstrzymania się od picia. Także z tego powodu wszelkie próby racjonalnego oddziaływania otoczenia na postępowanie osoby uzależnionej są nieskuteczne.

Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA (sfera osobowości)

Jest odpowiedzialny za uszkodzenie podstawowych funkcji struktury JA, którymi są utrzymywanie poczucia tożsamości i indywidualności, poczucia kompetencji i wpływu na własne postępowanie, poczucia wartości osobistej i sensu życia oraz poczucia moralności.

Patologiczne picie wpływa na takie aspekty JA jak:

1. Stopień spójności i integracji JA (poczucie tożsamości, granice) → pragnienie poczucia się kimś innym, beztroskiego uwolnienia się od realiów własnej osoby i własnego życia.

2. Wartościowanie JA → biegunowe rozszczepienie samooceny.

3. Wywieranie wpływu i sprawowanie kontroli, czyli tzw. wola.

Ad.1. Intensywne picie alkoholu prowadzi do polaryzacji dwu typów doświadczeń osobistych, związanych ze stanem trzeźwości i stanem po wypiciu. Doświadczenia te zapisują się systematycznie w systemie JA ale nie budują zintegrowanej całości - rozdzierają słabo zintegrowaną strukturę JA i uniemożliwiają określenie własnych granic i świata zewnętrznego. Przeistaczanie się z jednej wersji własnej osoby w drugą - atrakcyjniejszą staje się ważnym źródłem motywacji do picia.

Zjawisko psychologiczne zwane „uczeniem zależnym od stanu” pokazuje, że efekty uczenia się i utrwalania doświadczeń osobistych w czasie intoksykacji i trzeźwości grupują się w odrębnych formacjach psychologicznych i są dość mocno od siebie izolowane. Oznacza to m.in., że umiejętności i wzory nabyte w stanie nietrzeźwości nie przenoszą się na stan trzeźwości i odwrotnie.

Ad.2. Ponieważ patologiczne picie z reguły prowadzi do powtarzania się destrukcyjnych sytuacji i zachowań osoby pijącej, rośnie ilość realnych powodów do jego negatywnej oceny. Ponieważ jednak jedną z ważnych potrzeb człowieka jest dążenie do pozytywnego wartościowania własnej osoby, tworzy się coraz silniejsze pragnienie neutralizowania negatywnych ocen a nawet do tworzenia ich pozytywnej przeciwwagi. W przypadku alkoholików jedynym sposobem na wyrównywanie bilansu wartościowania jest picie alkoholu. Dlatego też tak często treścią fantazji alkoholowych są pozytywne wizje własnej osoby oraz towarzyszące im poczucie skrzywdzenia niesprawiedliwymi ocenami negatywnymi ze strony innych ludzi. W strukturze JA alkoholika tworzy się dramatyczne napięcie między skrajnie negatywną i irracjonalnie pozytywną wersją własnej osoby, które prowadzi do głębokiego rozszczepienia w centralnym elemencie osobowości. Próbą pogodzenia przeciwstawnych biegunów własnej tożsamości jest określenie pozycji na biegunie negatywnym w kategoriach irracjonalnie pozytywnych. Przykładem tego są próby imponowania innym i samemu sobie głębią i dramatyzmem upadku i destrukcji - „jestem mistrzem świata w upadaniu na dno”.

Ad.3. Trzeci aspekt JA związany jest ze świadomością dysponowania jakąś mocą, czyli z poczuciem zdolności do wywierania wpływu i kontrolowania własnej sytuacji, doświadczania możliwości działania, osiągania celów.

Alkoholik coraz bardziej koncentruje się na uzyskiwaniu wpływu i kontroli nad własnym życiem emocjonalnym. Zażywanie alkoholu i innych narkotyków sprzyja intensywnemu doświadczaniu poczucia mocy i kontroli, ponieważ nawet wtedy, gdy picie już przestało przynosić poczucie przyjemnego rauszu to nadal pozostaje możliwość uzyskania satysfakcji płynącej z uśmierzania przykrych stanów fizycznych i psychicznych. Jednocześnie alkoholik stopniowo traci realny wpływ na ważne aspekty życia, traci kontrolę nad zachowaniami alkoholowymi i coraz trudniej jest mu się bronić przed negatywnymi konsekwencjami picia. W strukturze JA rozwijają się równolegle dwie biegunowe części, z których jedna koncentruje doświadczenia fascynacji mocą oraz poczucie przekraczania granic osobistych możliwości a druga skupia doświadczenia bezsilności, załamania i zniewolenia. Zdezintegrowany system JA przestaje pełnić funkcje ośrodka sterującego konsekwentnie postępowaniem, ponieważ jest rozdzierany przeciwstawnymi i nie dającymi się pogodzić impulsami.

Alkoholik stacza beznadziejną walkę o odzyskanie kontroli nad skutkami picia. Zwycięstwo nad alkoholem oznaczałoby nie tylko dowolne korzystanie z pożądanych efektów picia, ale i potwierdzenie własnej mocy i wartości. Choć wygranie tej walki nie jest możliwe osoba uzależniona nie chce i nie potrafi rozstać się z nadzieją, że jeszcze kiedyś w przyszłości udowodni swą moc i wykorzysta alkohol dla swoich celów.

Czasem próbą ratowania się przed utratą mocy i kontroli jest postawa wyższościowa u osoby uzależnionej. Konfrontacja z negatywnymi konsekwencjami picia powoduje poczucie poniżenia i upokorzenia. Obrona przed wpływami innych ludzi nakłaniającymi do leczenia przynosi paradoksalne poczucie satysfakcji i mocy („nie dałem się złamać”). Stanowi to rozpaczliwą obronę złudzeń o osobistej wartości i mocy lecz uniemożliwia skorzystanie z możliwości ratowania się.

Zdezintegrowany system JA uniemożliwia realistyczne sterowanie własnym postępowaniem, pozbawia mocy wykonawczej decyzję o zaprzestaniu picia.

Psychologiczne mechanizmy uzależnienia są w stałej gotowości do uruchomienia. Jest to istotą nawrotu choroby. Maszynerię uruchamiają zarówno czynniki zewnętrzne jak i wewnętrzne np. stres, którego źródłem mogą być normalne - z punktu widzenia osoby nieuzależnionej - sytuacje życiowe.

Wewnętrzne czynniki aktywizujące te mechanizmy to:

1. Choroby somatyczne i psychiczne.

2. Destrukcyjna orientacja życiowa: negatywny stosunek do siebie, destrukcyjny wzór kontaktu z ludźmi, rozpad systemu wartości.

3. Deficyt umiejętności praktycznych: interpersonalnych, intrapersonalnych, zadaniowych - ulegają uszkodzeniu albo wcześniej się nie ukształtowały.

Leczenie uzależnienia

Uzależnienie od substancji psychoaktywnych jest nieodwracalne w sensie trwałego upośledzenia kontroli picia. W obecnym stanie wiedzy, aby rozpocząć proces trzeźwienia, postulowana jest całkowita abstynencja.

Formy pomocy osobie uzależnionej

1. Diagnostyka i leczenie zaburzeń somatycznych i psychicznych

2. Konsultacje i poradnictwo przygotowujące do terapii

3. Psychoterapia uzależnienia

4. Praca informacyjno-edukacyjna z rodziną

5. Programy i środowiska samopomocowe

6. Interwencje społeczno-instytucjonalne

Pomoc ta umożliwia osobie uzależnionej:

• zwiększenie zdolności do trwałego utrzymywania abstynencji,

• zwiększenie zdolności do rozwiązywanie problemów osobistych bez „podpórki alkoholowej”,

• zwiększenie zdolności do prowadzenia zdrowego i konstruktywnego sposobu życia.

Psychoterapia uzależnienia ma kluczowe znaczenie w całym systemie pomocy alkoholikowi. W głównej mierze wywodzi się z nurtu behawioralno-poznawczego. Stosowane są procedury służące m.in. rozpoznawaniu i rozbrajaniu mechanizmów obronnych uzależnienia.

Ruch Anonimowych Alkoholików

Jest nieformalnym, niezależnym ruchem samopomocowym, wywodzącym się z USA. W Polsce został zapoczątkowany w Poznaniu w 1974 roku. Obecnie w naszym kraju jest ok. 1500 grup AA. Uczestnicy spotykają się raz w tygodniu (oczywiście możliwy jest udział w wielu grupach), w celu realizacji programu rozwoju duchowego zawartego w 12 krokach. Zachowaniu jedności wspólnoty służy 12 tradycji. Psychoterapia uzależnienia od alkoholu przygotowuje alkoholika do samodzielnej realizacji programu AA, przy wsparciu grupy.

Proces trzeźwienia w ruchu AA jest rozumiany jako odnowa JA. Człowiek trzeźwy to człowiek pogodzony z innymi ludźmi, świadomy siebie, swoich mocnych i słabych stron, człowiek, który ma nad sobą refleksję, który staje się coraz lepszy.

Główne zasady funkcjonowania AA zawarte są w preambule:

Anonimowi Alkoholicy są wspólnotą mężczyzn i kobiet, którzy dzielą się swoim doświadczeniem, siłą i nadzieją, aby rozwiązać swój wspólny problem i pomagać innym w wyzdrowieniu z alkoholizmu. Jedynym warunkiem uczestnictwa jest chęć zaprzestania picia. Nie ma w AA żadnych składek ani opłat, jesteśmy samowystarczalni poprzez własne, dobrowolne datki. Wspólnota AA nie jest związana z żadną sektą, wyznaniem, partią, organizacją lub instytucją* nie angażuje się w żadne publiczne polemiki* nie zajmuje stanowiska w jakichkolwiek sporach. Naszym najważniejszym celem jest pozostawać trzeźwymi i pomagać innym alkoholikom w osiągnięciu trzeźwośc”.

Leki zmniejszające łaknienie alkoholu

1. Akamprozat - pochodna acetylohomotauryny o powinowactwie do receptorów GABA-ergicznych i NMDA

2. Naltrekson - bloker receptorów opioidowych

Skuteczniejsze działanie wykazują w połączeniu z psychoterapią uzależnienia.

Rola lekarza pierwszego kontaktu

Zadaniem lekarza nieprzeszkolonego w terapii odwykowej jest informowanie pacjenta a nie wchodzenie z nim w zbędne polemiki, które mogą doprowadzić do agresywnej wymiany zdań, frustracji i złości po obu stronach. Należy pamiętać o mechanizmach uzależnienia stwarzających z alkoholika mistrza manipulacji, z którymi niełatwo jest sobie poradzić. Poza tym zostawiamy pacjentowi całkowitą odpowiedzialność zarówno za skutki picia alkoholu jak i za leczenie uzależnienia. Do niego należy wybór, którego dokonuje na podstawie informacji od nas.

Jakie informacje powinna otrzymać od lekarza osoba uzależniona:

1. Picie alkoholu spowodowało u pana wystąpienia następujących chorób...

Nie bać się, że pacjentowi sprawi się przykrość, wszak kontynuowanie picia doprowadzi do pogorszenia stanu zdrowia.

2. Warunkiem powrotu do zdrowia jest zupełne odstawienie alkoholu.

Postulat ograniczenia picia alkoholu w przypadku osoby uzależnionej od alkoholu jest niemożliwy do spełnienia z powodu upośledzenia kontroli picia.

3. Jest pan (pani) osobą uzależnioną od alkoholu.

Przypominam o udzieleniu informacji a nie przekonywaniu. Należy wymienić objawy uzależnienia, które występują u chorego, jak również wyniki badań. Pacjent przyjmie postawę urażoną lub gniewną, będzie usiłował udowodnić, że nie jest alkoholikiem. - „Nie będę pana przekonywać, tylko udzielę informacji, decyzja o podjęciu leczenia należy do pana”.

4. Uzależnienie jest chorobą, którą należy leczyć, bez leczenia odwykowego niemożliwe jest z reguły zaprzestanie picia.

Nie przyjmować obietnic abstynencji - „Natura pana choroby polega na tym, że nie może pan dotrzymać obietnicy.”

5. Leczenie odwykowe polega na...

Terapii grupowej, gdzie uczestnikami są inne osoby z problemem alkoholowym,

6. Po pomoc w zaprzestaniu picia można zwrócić się do...

Podać adres poradni odwykowej, oddziału dziennego lub stacjonarnego oraz grup AA.

Jak rozmawiać z alkoholikiem:

• Spokojnie i życzliwie - wrogi i nieprzyjazny stosunek do chorego wzmaga w nim postawę obronną i zmniejsza szansę na podjęcie leczenia odwykowego.

• Stanowczo - lekarz jest pewny swego zdania, nie daje się wciągać w przyczyny nadużywania alkoholu, ponieważ uruchamia mechanizmy iluzji i zaprzeczeń (racjonalizacje, obwinianie). - „Jedynym powodem picia alkoholu przez pana jest uzależnienie”.

• Konkretnie, tj. na temat jego picia, objawów uzależnienia od alkoholu stwierdzonych u niego, a nie ogólnie na temat alkoholizmu. Unika w ten sposób odwracania uwagi, uogólniania, intelektualizowania.

Co skłania alkoholika do leczenia?

1. Poważne zagrożenie dla zdrowia lub życia, przerażenie związane z objawami abstynencyjnymi, przerażenie związane z własnym zachowaniem pod wpływem alkoholu, obawa przed utratą rodziny, czyli lęk przed śmiercią fizyczną, psychologiczną, społeczną lub moralną.

2. Nadzieja.

„Jest wiele osób, które poradziły sobie z piciem po przejściu terapii lub uczestnicząc w AA, nie będzie pan sam ze swoim problemem.”

Co skłania alkoholika do wycofania się z decyzji o leczeniu?

1. Wstyd

Alkoholik musi przyznać się przed sobą i innymi do słabości, życiowego fiaska, niechlubnego życiorysu. Korzystanie z pomocy wymaga wielokrotnego przełamywania przez niego bariery wstydu.

2. Lęk

Obawia się przerwać zmowę milczenia wokół problemu, oczekując, że to pogorszy jego sytuację w pracy, w środowisku. Decyzja o zmianie całego sposobu życia może wydawać się zadaniem ponad siły.

3. Poczucie beznadziejności

Pacjent nie wierzy w możliwość pomocy. Niewiarę tę podziela często rodzina i otoczenie (również lekarz).

4. Poczucie własnej bezwartościowości

„Nie jestem wart pomocy, zainteresowania i życzliwości.”

Działania mające wspierać przełom w postawie alkoholika powinny zmierzać do powiększania aktywów i uszczuplania pasywów jego psychologicznego zaplecza.

Współuzależnienie

Utrwalona forma uczestnictwa w długotrwałej i trudnej lub niszczącej sytuacji życiowej związanej z patologicznymi zachowaniami partnera.

Problemy psychologiczne współuzależnionych

1. Niskie poczucie własnej wartości.

2. Wiązanie poczucia własnej wartości z efektywnością kontrolowania alkoholika.

3. Złudne przekonanie, że własną wolą można kształtować innych ludzi. Niska zdolność odróżniania sytuacji i spraw, na które można wpływać od tych, które pozostają poza kontrolą.

1. Nadmierna odpowiedzialność za uczucia, zachowania i potrzeby innych osób.

2. Zaniedbywanie własnych potrzeb i praw.

3. Utrwalenie się sztywnych schematów myślenia i postępowania.

4. Poczucie niemożności uwolnienia się z patologicznego związku.

Pomoc psychologiczna (dostępna w poradniach odwykowych)

1. Wsparcie (m.in. w grupach Al-Anon, analogicznych do AA)

1. Zwiększenie zdolności do samoobrony.

2. Zmiana sposobu myślenia.

3. Zmiana sposobu reagowania emocjonalnego.

4. Zmiana postępowania.

Piśmiennictwo

1. Habrat B. Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Springer PWN. Warszawa 1996.

2. http://www.anonimowi-alkoholicy.org.pl/

3. http://www.psychiatria.pl/archiwum_wyn/778

4. Król-Fijewska M. Tam i stamtąd. Zjawiska psychologiczne w chorobie alkoholowej. Polskie Towarzystwo Psychologiczne. Instytut Psychologii Zdrowia. Warszawa 1990.

5. Kulisiewicz T. Uzależnienie alkoholowe. PZWL. Warszawa 1982.

6. Mellibruda J, Sobolewska Z. Koncepcja i terapia współuzależnienia. Alkoholizm i Narkomania. 1997. 28. 3: 421-430.

7. Mellibruda J. Psychologiczna koncepcja mechanizmów uzależnienia. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia. 1999. 4. 1: 4-9.

8. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków - Warszawa. 1997. S: 69-79.

9. Rymaszewska G. Zespół uzależnienia od alkoholu (vademecum dla lekarzy ogólnych i pielęgniarek). Gdańsk.

10. Woronowicz B. Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa. 2001.

1

16

---