Choroby mózgu pochodzenia naczyniowego

Przyczyną ogniskowych uszkodzeń mózgu bywają najczęściej: udary, urazy i guzy mózgu.

Mózg stanowi 2% ciężaru ciała i zużywa około 20% ogólnego zużycia tlenu przez ustrój. Objawy niedostatecznego ukrwienia występują wówczas, gdy dopływ krwi do mózgu z prawidłowej ilości 58ml/100g ciężaru mózgu obniża się do około 35-40ml.

Dopływ krwi do mózgu zapewniony jest przez dwa układy tętnicze tj. tętnice szyjne wewnętrzne i tętnice kręgowe. Tętnica szyjna wewnętrzna po oddaniu dwóch ważnych gałęzi, tj. tętnicy ocznej i naczyniówkowej, rozgałęzia się ostatecznie na tętnice mózgu środkową i przednią. Obie tętnice kręgowe łączą się po wejściu do czaszki w tętnicę podstawną, która oddaje szereg gałęzi do móżdżku i pnia mózgu, a ostatecznie dzieli się na gałęzie naczyniówkowe i tętnice mózgu tylną.

Między układem tętnic kręgowych i szyjnych istnieją połączenia przez tętnicę łączącą tylną, zaś prawe i lewe tętnice mózgu przednie łączą się ze sobą przez tętnicę łączącą przednią. Połączenia te zapewniają możliwość krążenia obocznego, jeśli jeden z głównych pni tętniczych stanie się niedrożny. Odgałęzienia tętnic szyjnych i podstawnych tworzą koło tętnicze mózgu. W razie niedrożności jednej z tętnic prawidłowo ukształtowane koło tętnicze zapewnia możliwość krążenia obocznego i wyrównania niedokrwienia. Koło tętnicze jest często nieprawidłowo ukształtowane i wyrównanie zaburzeń jest nikłe lub żadne.

Mamy także krążenie oboczne za pośrednictwem połączeń między tętnicą szyjną zew. a wew.

Trzeci rodzaj połączeń to gałęzie korowe tętnic mózgu (tętnica mózgu przednia, środkowa, tylna) tworzą one połączenia zwane oponowymi.

Tkanka nerwowa jest szczególnie wrażliwa na niedokrwienie. Przepływ krwi przez mózg wynosi średnio 45ml na 100g tkanki na minutę i utrzymuje się mniej więcej na stałym poziomie, zapewniając ukrwienie mózgu i zabezpieczając jego funkcje. Przez mózg przepływa w ciągu minuty około 800ml krwi, co stanowi w przybliżeniu 15-20 % pojemności minutowej serca - mózg zużywa 20% ogólnego zużycia tlenu - a zajmuje on zaledwie 2% ciężaru ciała.

Całkowite odcięcie dopływu krwi do mózgu powoduje:

● utratę przytomności po 12 sek.

● zanik czynności bioelektrycznej po 30 sek

● nieodwracalne zmiany martwicze po 3 - 4 min.

● śmierć po 9 min.

Upośledzenie krążenia mózgowego, a zwłaszcza ogniskowe niedokrwienie, może wystąpić w wyniku :

1. zmiany w obrębie naczyń mózgowych, doprowadzające do zwężenia ich światła i zmniejszenia dopływu krwi w dowolnym odcinku

2. zniesienie efektu Balista - w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródnaczyniowego następuje zwężenie drobnych naczyń mózgu i nie dochodzi wówczas do przekrwienia tego narządu; natomiast przy obniżeniu ciśnienia naczynia mózgowe rozszerzają się co zapobiega niedokrwieniu mózgu. Zniesienie efektu Balista bywa w miażdżycy, znacznym nadciśnieniu, zapaści.

3. zmniejszenie ilości krwi krążącej (krwotok urazowy, bądź też znaczna utrata płynów)

4. niedokrwistość

5. zaburzenia lepkości krwi

6. wzrost krzepliwości krwi

7. wzrost ciśnienia śródczaszkowego

8. upośledzenie drożności pni tętniczych doprowadzających krew do mózgu (tętnica szyjna, kręgowa)

9. upośledzenie krążenia obocznego

10. stan krążenia ogólnego (spadek ciśnienia tętniczego, zmniejszenie pojemności minutowej serca)

Wszystkie te kombinacje mogą doprowadzić do niedostatecznego krążenia mózgowego. Jest to stan, w którym dopływ krwi do danego obszaru mózgu jest mniejszy niż wynosi zapotrzebowanie tkanki nerwowej. Jeżeli upośledzenie ukrwienia wynosi poniżej 50% normy, dochodzi do powstania objawów ubytkowych, które mogą być nieodwracalne.

W patologii krążenia mózgowego odgrywa również rolę zjawisko wewnątrzmózgowego podkradania , które związane jest z zaburzeniami (zniesieniem) autoregulacji w obszarze niedokrwienia. W konsekwencji rozszerzenie naczyń na obwodzie ogniska niedokrwiennego powoduje ucieczkę krwi (podkrwawianie z tego ogniska) i dalsze upośledzenie ukrwienia.

Ważna jest również znajomość „fenomenu nie wznawiania przepływu” . Okazuje się, że czasem po krótkim nawet niedokrwieniu naczynia włosowate zostają trwale zablokowane, prawdopodobnie w skutek obrzęku okołonaczyniowego. Uniemożliwia to wznowienie krążenia w danym obszarze nawet po usunięciu przyczyny niedokrwienia.

Udar mózgowy

(insultus s. iktus cerebri)

Udarem mózgowym nazywamy nagłe wystąpienie objawów ogniskowych lub ogólnego zaburzenia czynności mózgu w skutek zaburzeń krążenia mózgowego i trwających ponad 24 godz.. Główną przyczynę udarów stanowi miażdżyca naczyń oraz czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, choroby serca (zawał, migotanie przedsionków, zwężenie lewego ujścia żylnego itd.), cukrzyca, doustne środki antykoncepcyjne, procesy zapalne naczyń, choroby krwi, palenie papierosów, otyłość itp..

Udary dzielimy na :

1. niedokrwienne (ischemiczne / insultus ischemikus)

2. krwotoczne (insultus haemorrhagicus)

Niedokrwienny udar mózgu

(insultus cerebri ischemicus)

Niedokrwienie może być wynikiem zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych m. in. Wskutek zmian miażdżycowych, zakrzepów, procesów zapalnych lub zatorów. Niezależnie od przyczyny następstwem niedokrwienia - jeśli nie jest ono przemijające, jest zawał (rozmiękanie) mózgu. Dlatego pojęcia niedokrwienny udar i zawał mózgu pokrywają się ze sobą.

Niekiedy dochodzi do niedokrwienia mimo względnie zachowanej drożności naczyń, w wyniku hemodynamicznych zaburzeń krążenia ogólnego i pojawia się tzw. ogniskowa niewydolność krążenia mózgowego (insufficientia circulatoria cerebri focalis). Mechanizm ten jest wówczas, kiedy istnieje częściowa niedrożność tętnic doprowadzających krew do mózgu lub tętnic samego mózgu, wyrównana przez krążenie oboczne i sprawne krążenie ogólne.

Udary niedokrwienne dzielimy na 4 grupy:

1. przejściowe napady ischemiczne (transient ischemic attack - TIA ), w których następuje krótkotrwałe niedokrwienie i przelotne (przemijające) - do 24 godz. objawy ogniskowe

2. odwracalne udary niedokrwienne, w których objawy są również przemijające, ale utrzymują się do kilku dni. Prawdopodobnie nie zawsze dochodzi do zmian strukturalnych w mózgu lub są one bardzo nieznaczne.

3. postępujący udar niedokrwienny, w którym objawy niedokrwienne rozwijają się stopniowo

4. zawał mózgu dokonany, w którym dochodzi do nieodwracalnych zmian strukturalnych. W przypadkach o pomyślnym przebiegu objawy kliniczne mogą ulec pewnej, lecz niecałkowitej remisji

Objawy

● w wyniku udaru dochodzi do narastania powoli objawów niedowładu połowiczego, którego nasilenie i rozległość jest uzależniona od umiejscowienia i wielkości niedotlenionego obszaru. Zakrzep w polu naczynia tętnicy środkowej mózgu i tętnic szyjnych powoduje całkowite drugostronne porażenie połowicze ruchowe.

● początkowo napięcie mięśni jest obniżone, odruchy głębokie wzmożone, natomiast skórne obniżone przy obecności objawu Babińskiego (drażnienie wzdłuż bocznego brzegu stopy, od pięty do małego palca - powoduje to powolne wyprostowanie palucha, pozostałe palce w położeniu wyjściowym; przy zaburzeniu wskazuje na uszkodzenie dróg korowo-rdzeniowych (piramidowych)

Po upływie zwykle kilku dni, a niekiedy dopiero po kilku tygodniach, napięcie wiotki przechodzi w spastyczność mięśni, szczególnie zaznaczając się w zginaczach kończyny górnej i prostownikach kończyny dolnej.

● upośledzenie czucia, zwłaszcza głębokiego, spotyka się rzadziej, ale jego obecność utrudnia powrót czynności ruchowych

● w badaniu należy zwrócić uwagę, czy nie występuje niedowidzenie połowicze (siadamy naprzeciwko chorego w odległości 1 m, zasłaniamy ręką jedno oko - chory zasłania sobie ręką oko przeciwległe - następnie przesuwając od obwodu ku środkowi i pytając, czy chory widzi ruch palca na obwodzie, ustalić, czy ma on zachowane pole widzenia

Wystąpienie niedowidzenia połowiczego dwuskroniowego jest wynikiem uszkodzenia środkowej części skrzyżowania nerwów wzrokowych, natomiast niedowidzenie połowicze jednoimienne boczne (wypadnięcie polowy pola widzenia) świadczy o zniszczeniu całej kory wzrokowej lub o przerwaniu pasma wzrokowego - po stronie przeciwnej.

● zawał (udar) półkuli dominującej daje ponad to zaburzenia mowy w postaci afazji, najczęściej mieszanej, tj. czuciowo-ruchowej.

Obraz kliniczny zmienia się w zależności od tego, gdzie występuje ognisko niedokrwienne.

Miejsce uszkodzenia	objawy	Najczęstsza przyczyna
Kora Mózgowa	Porażenie jednej kończyny i niedowład drugiej oraz niedowład twarzowo językowy po str. przeciwnej; zwrot gałek ocznych w str.ogniska; afazja w uszkodzeniu półkuli dominującej w obszarze t. przedniej mózgu; większy niedowład kd; w obszarze t. środkowej większy niedowład kg	zakrzep lub zator
Torebka wewnętrzna	Porażenie ruchowe całej połowy ciała po str. przeciwnej; często połowicze zaburzenie wszystkich rodzajów czucia	zawał lub krwotok
Pień mózgu	Po str. ogniska porażenie nerwów czaszkowych, po str. przeciwnej porażenie lub niedowład połowiczy (porażenie połowicze skrzyżowane), zaburzenia czucia po str. przeciwnej ogniska, anartria wzgl.(całkowita niemożność wypowiadania słów), dyzartria (nieprawidłowa artykulacja), ataksja(upośledzenie zborności ruchów), hiperkineza (ruchy mimowolne), autyzm kinetyczny, czyli zesp. apaliczny (stale otwarte oczy), brak ruchów, czasami wodzą oczami, nie nawiązują kontaktu z otoczeniem)	zakrzep lub krwotok niewydolność tętnicy podstawnej
Rdzeń przedłużony	Zawroty głowy; oczopląs; zespól Kornera (zwężenie szpary powiekowej związane z lekkim opadnięciem powieki, zwęże. źrenicy)- jednostronne; zaburzenie połykania; ataksja- jednostronna po str. przeciwnej zaburzenie rozszczepienie czucia	niewydolność tętnicy móżdżkowej dolnej lub kręgowej

Objawy kliniczne w zależności od obszaru zaopatrywania daną tętnicą:

● zesp. t. szyjnej wew. - przeciwstronny niedowład połowiczy z zaburzeniami wrażliwości, wzmożonymi odruchami własnymi, pozytywnymi oznakami spastyczności i spastycznym wzrostem napięcia mięśniowego. Afazja przy upośledzeniu dominującej półkuli mózgowej. Nietrwałe zaburzenia widzenia po stronie upośledzonej („amaurosis fuga” - ślepota przemijająca). Niedowidzenie połowicze.

● zesp. t. środkowej mózgu - przeciwstronny (ramienno-twarzowy) niedowład połowiczy z zaburzeniami wrażliwości. Niedowidzenie połowicze jednoimienne. Wzmożone odruchy własne mięśni z odznakami spastyczności. Afazja przy upośledzeniu dominującej półkuli mózgowej.

●zesp. t. przedniej mózgu - przeciwstronny ( dotyczący przede wszystkim kończyn dolnych) niedowład połowiczy z ewentualnymi zaburzeniami wrażliwości. Wzmożone odruchy własne mięśni z oznakami spastyczności.

● zesp. t. tylnej mózgu - jednoimienne niedowidzenie połowicze. Przy obustronnej niedrożności - ślepota. Możliwy jest lekki przeciwstronny niedowład połowiczy oraz zaburzenia wrażliwości.

● zespoły podstawnokręgowe (niewydolność podstawna) - TT. Kręgowe i odchodzące stąd t. podstawna zaopatrują część górną rdzenia szyjnego, rdzenia przedłużonego, most, móżdżek i część śródmózgowia. Wynikiem arteriosklerotycznego zwężenia( przeważnie przejściowego) są zaburzenia ukrwienia, a także udary pnia mózgu, móżdżka i śródmózgowia. Z powodu przebiegu TT. Kręgowych przez otwory żebrowopoprzeczne odcinka szyjnego kręgosłupa przejściowe zaburzenia występują przy ekstremalnych ruchach głowy (golenie brody, cofanie samochodu, wieszanie bielizny).Występuje wieloraka możliwość objawów:

- zawroty głowy, bóle głowy, nudności z wymiotami

- porażenie mm. ocznych z podwójnym widzeniem , zaburzenie pola widzenia

- zesp. Kornera: opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy i zapadnięcie gałki ocznej

- zaburzenia słuchu, mowy, przełykania

- niedowłady ,zaburzenia wrażliwości

- ataksja (porażenie) móżdżkowa i krótkotrwały zanik napięcia mięśniowego, który powoduje upadek

Przejściowe napady ischemiczne, czyli niedokrwienne - TIA

( TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK)

Mianem tym określa się stany przelotnego, krótkotrwałego niedokrwienia różnych okolic mózgu, z przemijającymi objawami ogniskowymi, których charakter zależy od miejsca niedokrwienia. Rozróżnia się napady niedokrwienne w dorzeczu tętnicy szyjnej oraz w obrębie układu tętniczego kręgowo-podstawnego. Do tego zespołu zalicza się te przypadki, w których objawy utrzymują się najwyżej 1 dobę, trwają przeciętnie od kilku minut do kilku godzin.

Wśród czynników predysponujących są: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, zwiększona zawartość cholesterolu, trójglicerydów we krwi, otyłość, doustne środki antykoncepcyjne, wpływ genetyczny.

Objawy:

Pojawiają się nagle i zależą od obszaru jaki obejmuje swym ukrwieniem dana tętnica

- t. szyjna: niedowłady połowicze lub tylko jednej kończyny, afazję (w zajęciu półkuli dominującej), połowicze zaburzenia czucia (parestezje), ślepotę jednego oka (t. środkowa siatkówki)

- t. podstawna lub tt. kręgowe: układowe zawroty głowy, upośledzenie widzenia, dyzartria (zaburzenia mowy), objawów móżdżkowych, niedowładów obustronnych lub połowiczych, chwilowej utraty przytomności

- t. środkowa mózgu oraz t. naczyniówkowa zaopatrują torebkę wew. , dają „czysty” niedowład połowiczy, często połowicze zaburzenia wszystkich rodzajów czucia

- gałęzie środkowe t. tylnej mózgu unaczyniają wzgórze: połowicze zaburzenia czucia

- most: połowiczy niedowład z ataksją (bezwład ruchowy), dyzartria z niesprawnością ręki

Udar krwotoczny

Krwotok mózgowy ( haemorrhagia cerebri)

Występuje najczęściej w przebiegu nadciśnienia tętniczego, niekiedy również wskutek pękniętego tętniaka. Wiek chorego mieści się najczęściej w granicach 40 - 60lat.

Obraz kliniczny

Choroba zaczyna się nagle, niekiedy poprzedzona bywa bólami głowy. Krwotok mózgowy ujawnia się najczęściej w dzień, podczas emocji lub gwałtownego wysiłku. Przeważnie występuje silny ból głowy, chory traci przytomność w ciągu kilku minut ( rzadkie są przypadki bez utraty przytomności - stan nieprzytomności utrzymujący się powyżej kilku godzin i przechodzący w stan głębokiej śpiączki daje złe rokowanie). Dołączają się wymioty, niekiedy drgawki.

Ponieważ najczęściej jest to krwotok do jąder podstawy i wzgórza z uszkodzeniem torebki wew. , dochodzi do porażenia połowiczego. Po stronie porażenia stwierdza się „objaw fajki” , opadanie kończyn, objaw Babińskiego (drażnienie podeszwy stopy i ekstensja palucha), objaw Baniewicza (brak reakcji obronnej kończyny górnej przy kłuciu okolicy mostka). Gałki oczne zwrócone są w stronę ogniska chorobowego. Stwierdza się połowiczą niedoczulicę z upośledzeniem czucia głębokiego i przestrzennego.

Krwotoki do pnia mózgowego powodują liczne zaburzenia, często obustronne, z niedowładem czterech kończy n i niedomogą oddechową.

Zdarzają się także również „małe” udary krwotoczne, które można wykryć wyłącznie badaniem CT. Umiejscowione są najczęściej w torebce wew.. Nagle występuje niewielki niedowład połowiczy, który cofa się w ciągu kilku dni. Możliwe jest również inne umiejscowienie z odpowiednimi do tego objawami. Często jest to mylnie traktowane jako przemijające napady ischemiczne.

Krwotok móżdżkowy występuje rzadziej i trudno go rozpoznać. Przeważnie zaczyna się nagle, bólami w tyłogłowiu (okolica potylicy i karku), wymiotami i zaburzeniami równowagi, po krótkim czasie chory zapada w stan śpiączki. Stwierdza się wówczas porażenie połowicze i czasem zwrot gałek ocznych w stronę porażenia (odmiennie niż w krwotokach do półkul mózgowych). Krwotok może przebiegać bez utraty przytomności, a wówczas objawy zespołu móżdżkowego nasuwają właściwe rozpoznanie.

Miażdżyca naczyń mózgowych

(arteriosclerosis cerebri)

Miażdżyca naczyń mózgowych jest właściwie fragmentem choroby ogólnoustrojowej. Zmiany miażdżycowe w naczyniach mózgowych (tętnic domózgowych) może stanowić różnego stopnia niedokrwienie mózgu, ale także może być przyczyną krwotoku mózgowego.

Rozwoju miażdżycy naczyń mózgowych można wyodrębnić pewne stadia:

1. W pierwszym stadium procesu miażdżycowego następują zaburzenia czynnościowe będące następstwem ogólnego upośledzenia krążenia krwi w mózgu. Jest to tzw. pseudoneurastenia miażdżycowa.

2. W drugim stadium zachodzą przemijające incydenty ogniskowego niedokrwienia różnych obszarów mózgu, tzw. przejściowe napady ischemiczne czyli chromanie przestankowe mózgu. Występują lekkie, przejściowe niedowłady, parestezje, krótkotrwałe zaburzenia świadomości, napady zawrotów głowy itp..

3. W trzecim stadium następują w mózgu trwałe zmiany organiczne (ogniska opustoszenia, krwotoki) i związane z tym różne zespoły kliniczne, a więc udary, otępienie miażdżycowe, porażenie rzekomoopuszkowe itp..

Pseudoneurastenia miażdżycowa ( pseudoneurastenia atherosclerotica)

Objawy chorobowe między 50 - 60 rż. Stwierdza się zmniejszenie sprawności fizycznej i psychicznej. Chorzy skarżą się na szybkie męczenie się, drażliwość, trudności zapamiętywania, bezsenność, szum, zawroty głowy, bóle głowy, dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych. Proces chorobowy przebiega bardzo powoli, może doprowadzić do otępienia lub udaru mózgu

Otępienie miażdżycowe (dementi arteriosclerotica) znamionuje się zespołem psychoorganicznym - upośledzeniem pamięci, krytycyzmu i chwiejnością uczuciową. Początkowo zaburzenia pamięci dotyczą faktów bieżących, z biegiem czasu narastają i doprowadzają do znacznych ubytków. Obok zmian psychicznych występują objawy ogniskowe, różnego stopnia niedowłady, zaburzenia afatyczne

i pozapiramidowe.

Porażenie rzekomoopuszkowe rozwija się najczęściej w następstwie udarów mózgowych. Do objawów opuszkowych dołączają się często niedowłady kończyn, objawy piramidowe, otępienie.

Krwotok podpajęczynówkowy

(haemorrhagia subarachnoidalis)

Istotą krwotoku podpajęczynówkowego jest nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. między pajęczynówką a oponą miękką.

Najczęstszą przyczyną krwotoków podpajęczynówkowych są tętniaki mózgu, z innych przyczyn należy wymienić urazy, nadciśnienie tętnicze, skazy krwotoczne lub nie można ustalić przyczyny.

Objawy kliniczne;

Nagły silny ból głowy, umiejscowiony przeważnie w potylicy i karku, połączony z wymiotami. Często może lecz nie musi dojść do utraty przytomności lub napadu drgawek. Chory może odzyskać przytomność po krótkim czasie.

W badaniu przedmiotowym są objawy oponowe (sztywność karku, objaw karkowy Brudzińskiego - odruchowe zgięcie kolan przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi u leżącego chorego; objaw Beringa - odruchowy kurcz mięśni zginaczy w obrębie kkd / chory leży na wznak ma zgiętą kd w biodrze i w kolanie pod kątem prostym a następnie prostuje się ją w kolanie gdy jest opór i wyprostowanie jest niemożliwe to jest to dodatni objaw/, które mogą również rozwijać się po kilku godzinach. Mogą wystąpić niedowłady lub afazja w zależności od umiejscowienia krwawiącego naczynia. Dość znamienne są porażenia nerwów ruchowych gałek ocznych ( n.III ) - często są tam tętniaki. Przy krwawieniu z tętniaka z tętnicy przedniej mogą wystąpić u chorego zaburzenia psychiczne, zwłaszcza zespół Korsakowa (zaburzenia pamięci, a głównie upośledzenie zapamiętywania. Niemożność odtwarzania przeżytych zdarzeń i informacji, które były dobrze utrwalone przed zachorowaniem, a także trudności nabywania i przechowywania informacji.

W niektórych przypadkach dołączają się powikłania w postaci krwiaka podtwardówkowego, zawału mózgu, obrzęku mózgu, wew. wodogłowia (blokada przestrzeni przez skrzepy krwi)

Przyjęto oceniać stan chorego wg. I - V stopniowej skali Botterella:

I - lekkie bóle głowy, całkowicie zachowana przytomność, niewielkie objawy oponowe, brak objawów ogniskowych

II - średnie lub ciężkie bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą być porażenia nn. czaszkowych, ale brak innych objawów ogniskowych, przytomność całkowicie zachowana

III - senność, zamroczenie lub lekkie objawy ogniskowe połowicze

IV - Sopot (stan półśpiączkowy , chory reaguje na bodźce, może powiedzieć nazwisko), wyraźny niedowład połowiczy, zaburzenia autonomiczne

V- śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa

Usprawnianie

Obowiązkowe leżenie w pierwszych 3 -5 tyg., w zależności od stopnia choroby.

Prowadzimy początkowo ćwiczenia bierne dużych grup mięśniowych, a czynne wprowadzamy od części dystalnych. Potem stopniowa pionizacja. Leczenie operacyjne jeżeli jest tętniak.

Ogólne zasady usprawniania w udarach mózgowych:

• maksymalne odtworzenie utraconych funkcji i ograniczenie powstawania nieprawidłowych stereotypów ruchowych

• wyznaczenie na poszczególnych etapach choroby zadań ruchowych prowadzących do wyznaczonego celu funkcjonalnego

• okres wczesnej rehabilitacji wiąże się z obniżonym napięciem mięśniowym,

celem jej jest stałe pobudzanie aktywności ruchowej kończyny zdrowej,

utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych oraz stosowanie ułożeń ciała zapobiegających późniejszym okresie niekorzystnemu rozwojowi nadmiernej spastyczności

• stosowanie stymulacji proprioceptywnej i eksteroceptywnej poprzez częste

i nie męczące ćwiczenia dostosowane do siły mięśniowej chorego

wczesna etapowa pionizacja zapewniająca stymulację proprioceptywną;

w udarach niedokrwiennych 3-5 dzień, udary krwotoczne początek lub koniec

2tyg.(w zależności od stanu ortostatycznego pacjenta); pamiętamy o wykorzystywaniu podczas pionizacji na różnych etapach ćwiczeń równoważnych; krwotoki podpajęczynówkowe 3-5 tydz. pionizacja.

• stymulacja eksteroceptywna jest wykorzystywana poprzez różne elementy

delikatnego masażu, tappingu, szczotkowania

• wprowadzanie różnych metod (form terapii reedukacyjnej) dobieranych

indywidualnie dla każdego pacjenta i stałe ich ocenianie oraz w razie potrzeby weryfikowanie

• od pierwszych dni pamiętamy o ćwiczeniach oddechowych, wykonywanych najlepiej jak i pozostałe ćwiczenia kilka razy dziennie, a u chorych w ciężkim stanie wykonywanie biernej gimnastyki oddechowe

• wykorzystywanie urządzeń i pomocy ortopedycznych - parapodia, podciągi, temblaki, kule, balkoniki i inny sprzęt

• zapewnienie choremu profesjonalnej opieki logopedycznej i psychoterapeutycznej od momentu jak chory może podjąć współpracę

• w całej rehabilitacji pacjentów po udarach mózgowych musimy pamiętać o plastyczności mózgu człowieka, czyli zdolności do tworzenia się nowych połączeń neurosynaptycznych

• stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych: kriostymulacja, elektroterapia, magnetoterapia, promieniowanie laserowe, masaże wirowe

• szafka przy łóżku chorego winna być ustawiona po stronie niewładnej

Rehabilitacja wczesna

 

Rehabilitacja późna:

 

Ryć. 18-5. Podstawowe ułożenia chorego po udarze mózgowym, a — Ułożenie na plecach. Kończyna górna w odwiedzeniu i nadgarstek w hiperekstenzji. Kończyna dolna wyprostowana, stopy podparte, b — Ułożenie na zdrowym boku. c — Ułożenie na chorym boku. d - Ułożenie na brzuchu.

Ułożenie kończyny górnej:

• bark w odwiedzeniu 60-90°

• zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego 90-120°

• przedramię w lekkim odwróceniu

• nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°

• nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony

Kończyna dolna:

• pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym ( zapobieganie rotacji zewnętrznej )

• staw kolanowy lekko zgięty, około 10-15°

• stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°

Prawidłowe ułożenia kończyn zabezpieczamy wałeczkami, podpórkami, kocami itp. Pozycja ciała winna być zmieniana przynajmniej co 2 godziny.

TETNIAKI I ZNIEKSZTAŁCENIA TETNICZO - ZYLNE NACZYŃ MÓZGU

Tętniakami nazywamy uwypuklenie ( miejscowe rozszerzenie) wcześniej uszkodzonej ściany naczynia tętniczego różnego kształtu i wielkości, mogące powstać w wyniku niedorozwoju lub zwyrodnienia błony środkowej (mięśniówki) tętnicy.

Tętniaki mózgu bywają wrodzone i dochodzi do tego w miejscach, gdzie podczas życia zarodkowego tworzą się rozwidlenia i odejścia naczyń.

Natomiast tętniaki nabyte powstają na ogół na podłożu zmian miażdżycowych

w ścianie tętnic. Bardzo rzadko przyczyną tworzenia się tętniaków są pozapalne zmiany naczyniowe.

Tętniaki mogą mieć różny kształt: workowaty, wrzecionowaty, kulisty lub jagodokształtny, a ich wielkość waha się pomiędzy rozmiarem główki od szpilki

a wielkością odpowiadającą śliwce. W miarę upływu czasu powiększają one swoją objętość, przy czym worek tętniaka ulega ścieczeniu i wtedy może wystąpić krwotok, a obraz kliniczny zależy od ilości wylanej krwi.

Pęknięte tętniaki mogą kierować strumień krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, mogą doprowadzić do powstania krwiaka śródmózgowego,

a także do masywnego krwawienia nadciśnieniowego - czyli do przebicia się krwi do systemu komorowego.

Śródczaszkowe tętniaki umiejscawiają się najczęściej u 2% osób w obrębie koła tętniczego Willysa, a czasem na większych tętnicach mózgu i jest to najczęściej tętnica łącząca przednia, a najrzadziej w obrębie tętnicy podstawnej.

Tętniaki pozostają klinicznie nieme, czyli nie dają objawów klinicznych, opoko:

- nie pękną

- przez swą wielkość nie spowodują ucisku struktur sąsiednich

Każdy tętniak może pęknąć i może do tego dojść w spoczynku, ale w większości przyczyną wykonywanie czynności wywołujących wzrost ciśnienia krwi w głowie,

czyli pochylanie się, parcie na stolec, kaszel, orgazm, gwałtowne wzruszenie.

Rozwój choroby jest zwykle gwałtowny, pojawiają się rozsadzające bóle głowy (czoło i potylica), dochodzi do sztywności karku ( opór przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi), ból może przemieszczać się niekiedy do okolicy lędźwiowej. Często występują wymioty, niepokój, podniecenie, zamroczenie, krótkotrwała utrata przytomności. Wykonuje się badanie objawów oponowych : karkowy Brudzińskiego - gdzie dochodzi do odruchowego zgięcia kolan przy biernym pochyleniu głowy u leżącego chorego; objaw Keringa - odruchowy skurcz mięśni zginaczy w obrębie kkd - chory leży na wznak, zgina się kd w biodrze i w kolanie pod kątem prostym, a następnie próbuje się prostować ją w kolanie, przy dodatnim objawie ta ostatnia czynność napotyka opór. Może również wystąpić podrażnienie nerwu III okoruchowego - przy krwawieniu z tętnicy szyjnej wew. lub tętnicy łączącej tylnej.

Samoistny wylew krwi do mózgu w wyniku pęknięcia naczynia prowadzi zwykle do nagłego wystąpienia objawów udaru mózgu.

Rokowanie tętniaków jest zwykle bardzo poważne, a objawy kliniczne nie zawsze są jednoznaczne. Dlatego też ważne jest wykonanie badań dodatkowych, czyli TK, angiografi aby zobrazować przebieg wszystkich tętnic mózgowych, gdyż w 10% tętniaki występują mnogo.

Tętniaki leczymy operacyjnie, właściwie wszystkie i zaopatrujemy je przez wyłączenie z krążenia za pomocą specjalnych klipsów naczyniowych, tętniaki o szerokiej podstawie, czyli bez szyjki obłożone są za pomocą mięśnia lub sztucznego materiału mającego chronić miejsce pęknięcia przez wytworzenie blizny. Optymalny czas zabiegu to 7-12 dzień od pęknięcia kiedy obrzęk mózgu i skurcz naczyń ustąpi, a pacjentów w dobrym stanie operuje się w pierwszych 48 h po wystąpieniu krwawienia.

Pęknięcia miażdżycowo zmienionych naczyń mózgowych u osób chorujących na nadciśnienie mogą doprowadzić do powstania samoistnych krwiaków śródmózgowych. Pęknięcia te dotyczą szczególnie gałęzi tętnicy mózgowej środkowej w regionie torebki wew., prowadzące do powstawania mikrotętniaków na tle miażdżycowym. Prowadzi to zawsze do ciężkich neurologicznych objawów ubytkowych z powodu zniszczenia dróg piramidowych i zwykle do utraty przytomności.

Inną przyczyną samoistnego krwiaka śródmózgowego są krwawienia z malformacji naczyniowych. Malformacje zwane naczyniakami, powstają w wyniku nieprawidłowego rozwoju naczyń mózgowych i są wadą wrodzoną. Rozróżniamy malformacje żylne lub tętniczo-żylne. Naczyniaki charakteryzują się obecnością wielu znacznie poszerzonych naczyń w obrębie zdrowej tkanki. Przykładem naczyniaka na ciele jest tzw. Znamię naczyniowe. W mózgu poszerzone naczynia wychodzące z opony miękkiej wrastają w zdrową, nie zmienioną tkankę mózgową. Naczyniaki dzięki różnym czynnikom powiększają swoje rozmiary-ogólny wzrost ciała, wartości ciśnienia tętniczego krwi-, co powoduje drażnienie i ucisk tkanki mózgowej i może doprowadzać do napadów drgawkowych. Większe malformacje mogą doprowadzać do zaburzenia w ukrwieniu mózgu i nawet prowadzić do niewydolności serca.

Innymi przyczynami samoistnych krwiaków śródmózgowych mogą być krwawienia do guzów, najczęściej przerzutowych (czerniak0, zaburzenia krzepliwości krwi, rzadziej zapalne zmiany naczyniowe.

Krwawienia w torebce wew. spowodowane nadciśnieniem tętniczym często mogą być leczone zachowawczo, gdyż dostęp w niektórych warunkach mógłby spowodować dalsze szkody, a ogólny stan pacjenta uniemożliwia operację. Podobnie nie operuje się w krwiakach mostu z powodu niepomyślnego rokowania. Krwiaki śródmózgowe operuje się im dalej są położone od pnia mózgu i im bardziej ekspansywne, a nie rozlane.

Naczyniaki będące przyczyną krwawienia powinny być w miarę możliwości operacyjnie wyłączone z krążenia, gdyż krwawienie może się powtórzyć. Bezobjawowe naczyniaki i znajdujące się w ważnych strukturach mózgu nie muszą być operowane.

Unaczynienie tętnicze mózgowia pochodzi głównie z:

- tętnicy szyjnej wewnętrznej

- tętnicy podstawnej (utworzonej przez połączenie 2 tętnic kręgowych),

Na podstawie mózgowia tworzą koło tętnicze mózgu ( Willisa):

Najważniejszą gałęzią od tętnicy szyjnej wewnętrznej jest tętnica mózgu środkowa, która koła tętniczego nie tworzy, a biegnie w bruździe bocznej i unaczynia 3 płaty:

- czołowy,

- ciemieniowy,

- skroniowy.

AFAZJA MOWY - niemożność wyrażania myśli słowami lub niemożność rozumienia mowy mimo zachowanej sprawności ruchowej aparatu wykonawczego mowy wywołane przez uszkodzenie odpowiednich struktur mózgowych w wyniku udary mózgu, guzy mózgu, krwotoki mózgu itp..

Afazja ruchowa (Broca) - czyli motoryczna; uszkodzenie tylnej części trzeciego zakrętu czołowego; charakteryzuje się trudnościami w płynnym mówieniu (rozumienie mowy nie jest zaburzone), wypowiedzi są agramatyczne, chory ma trudność w złożenie w zdanie słów, ale zna ich znaczenie; chory może również utracić możność wymowy, ponieważ pole Broca leży niedaleko pola odpowiadającego za wytwarzanie dźwięków

Afazja czuciowa (Wernickiego) - uszkodzenie tylnego trzeciego oraz górnego zwoju skroniowego, który zaopatrywany jest przez dolną część środkowej tętnicy mózgowej; czyli odbiorcza, sensoryczna; następuje tu upośledzenie odbioru, czyli rozumienia mowy słyszanej (tworzonej przez innych lub samego siebie). Chory może mówić płynnie i wyraźnie, ale to co mówi często nie ma sensu, pacjent nie uświadamia sobie, że używa innych słów niż zamierzone oraz że inni mogą nie rozumieć co on mówi. Pacjent tworzy parafazje literowe zmieniając jedną literę (dom na pom); parafazje słowne - zamiast właściwego słowa wtrąca inne oraz tworzyć neologizmy - tworzy swoje „własne” niezrozumiałe słowa.

Afazja amnestyczna - nominalna - chory ma trudności ze znalezieniem określonego słowa opisującego dany przedmiot. Złą podpowiedź natychmiast rozpoznaje. Pacjenci z afazją amnestyczną często unikają stosowania konkretnej nazwy, zastępując ją opisem np. pokazujemy pilot do telewizora to odpowiada, że to jest to czym włączamy i wyłączamy telewizor.

Afazja globalna - całkowita; uszkodzenie rozległego obszaru mózgu łącznie z okolicą Broca, Wernickiego, zakrętem kątowym, wchodząc głęboko w istotę białą, przyczyną jest niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tętnicę mózgową. Występuje głębokie zaburzenie językowe wszystkich modalności.

Dysfazja - trudność wypowiedzenia myśli

Anartria - całkowita niemożność wypowiadania słów

APRAKSJA - utrata bądź ograniczenie zdolności do wykonywania dowolnych i celowych czynności spowodowana uszkodzeniem mózgu. Często towarzyszy różnym postacią afazji.

Apraksja ruchowa - niemożność wykonywania ruchów precyzyjnych: gra na instrumencie; pisania (agrafia); ruchy chorego są niezgrabne, niepewne, pomija istotne elementy ruchu dodając zbędne.

Apraksja wyobrażeniowo-ruchowa - chory nie może wykonać ruchu mimo, że wie jak to zrobić, nawet pomoc słowna nie zmieni sytuacji.

Apraksja języka - występuje w apraksji ruchowej; chory nie potrafi wysunąć języka na polecenie, mimo że tą czynność wykona spontanicznie.

Apraksja chodu - mimo braku niedowładów chory nie potrafi chodzić.

AGNOZJA - uniemożliwienie znaczenia różnych bodźców działających na poszczególne narządy zmysłów mimo zachowanej samej czynności zmysłów.

Agnozja wzrokowa - nierozpoznawalnie widzianych przedmiotów, chory widzi osobę, ale poznaje ją dopiero po głosie; drobny przedmiot pozna jak go weźmie do ręki

Agnozja dotykowa - niemożność rozpoznawania dotykiem trzymanych przedmiotów przy zamkniętych oczach

Aleksja - ślepota słowna; wariant agnozji wzrokowej; niezdolność czytania u osób które przed chorobą umiały czytać i miały zachowany sprawny wzrok (przy zachowanej zdolności kopiowania i pisania)

Akalkulia - zaburzenia w operowaniu liczbami (utrata możności liczenia)

Anozognozja - niemożność określenia stanu własnego ciała (brak uświadomienia istniejących niedowładów i choroby); zaburzenie orientacji przestrzennej i orientacji w swoim ciele

Autotopagnozja - niemożność różnicowania prawej i lewej strony, identyfikacji części własnego ciała

Ataksja - niemożność utrzymania postawy stojącej

Abasaja - niemożność stania i chodzenia ( z braku koordynacji ruchow)

17

a	b
c	d

Pielęgnacja rehabilitacyjna	Fizjoterapia	Psychoterapia i socjoterapia
1. Zapobieganie odleżynom (obracanie)	1. Zapobieganie zapaleniu płuc (ćwiczenia oddechowe, zmiana położenia)	1. Akceptacja choroby
2. Zapobieganie przy kurczom (ułożenie)	2. Zapobieganie przykurczą (ćwiczenia bierne i bierno-czynne, stymulacja proprioceptywna)	2. Logopedia (nauka mowy. czytania, pisania)
3. Uregulowanie czynności pęcherza (cewnikowanie)	3. Zapobieganie zanikowi mięśni i obniżaniu siły (masaż, ćwiczenia oporowe)	3. Utrzymanie kontaktu z chorym i rodzina
4. Zapobieganie zapaleniu płuc (udrażnianie dróg oddechowych)	4. Elektrostymulacja	4. Przystosowanie do środowiska
5. Utrzymanie kontaktu z chorym	5. Zapobieganie zrzeszotnieniu kości (pionizacja)	5. Zapobieganie stanom nerwicowym
6. Zaopatrzenie ortopedyczne Mobilizacja czynnościowa

Ergoterapia	Fizjoterapia	Psychoterapia i socjoterapia
1. Nauka samoobsługi (ubieranie sie, spożywanie posiłków itp.)	1. Ćwiczenia lokomocyjne (nauka chodu)	1. Usuwanie zaburzeń praksji i gnozji
2. Nauka czynności życia codziennego	2. Ćwiczenia manipulacyjne (czynności chwytne)	2. Ćwiczenia z zakresu preorientacji zawodowej
3. Zajęcia plastyczne i warsztatowe (malarstwo, rzeźbiarstwo, dziewiarstwo. galanteria)	3. Ćwiczenia koordynacyjne i kondycyjne	3. Przysposobienie do pracy zawodowej
4. Pomoce ortopedyczne	4. Ćwiczenia w wodzie	4. Pomoc w uregulowaniu spraw inwalidzkich i rentowych
	5. Zabiegi cieplne	5. Praca nakładcza lub w zakładzie pracy c h ronionej
	6. Muzykoterapia (taniec)
	7. Gry i zabawy sportowe

---