Wykład 1
TEMAT: Zasady kontaktu terapeutycznego lekarza z pacjentem.
1) Sposób porozumiewania się lekarza z pacjentem ma wpływ na:
- Kompletność wywiadu lekarskiego
trafność rozpoznania zaburzeń psychicznych
poczucie zrozumienia przez pacjenta i jego współpracę z lekarzem
reakcję pacjenta na proponowane leczenie
zadowolenie pacjenta z lekarza, poczucie bezpieczeństwa
Pozwy przeciw lekarzom, roszczenia pacjentów-błędne działanie lekarzy
2) Ważne elementy kontaktu terapeutycznego:
a) Nawiązanie dobrej relacji wstępnej: lekarz powinien przedstawić się, uspokoić pacjenta, należy wyodrębnić cechy osobowe zarówno pacjenta jak i lekarza, które ułatwiają lub utrudniają dotarcie do informacji, lekarz powinien okazać szacunek pacjentowi
b) Określenie najważniejszych problemów pacjenta:
zebrać rzetelnie istotne informacje (z czym Pani/Pan do mnie przychodzi?; jaki jest Pani/Pana problem?; Czego Pani/Pan ode mnie oczekuje?)
okazać zrozumienie i wczuwać się w doznania pacjenta
pozwolić pacjentowi swobodnie mówić kontrolując przebieg wywiadu (brak czasu nie może być powodem „zbywania” pacjenta)
używać języka odpowiedniego do wieku i środowiska pacjenta (imigranci)
sprawnie przechodzić od omówienia jednego zagadnienia do drugiego
pozwolić pacjentowi na wyrażanie uczuć
wyjaśnić niespójności i ambiwalencję w odpowiedziach i oświadczeniach pacjenta
kierować się delikatnością podczas stawiania pytań dotyczących drażliwych sfer życia (zaburzenia seksualne towarzyszą: cukrzycy, problemów kardiologicznych, problemów endokrynologicznych)
zwrócić uwagę jak pacjent reaguje emocjonalnie na chorobę
c) Zrozumienie pacjenta i jego zadowolenie:
wytworzenie otwartego i rzeczowego sposobu porozumiewania się
wywiad lekarski stanowi formę kontaktu zawodowego
podczas wywiadu, należy okazywać współczucie, zainteresowanie, nie zapominając o celu
należy poinformować pacjenta o podejmowanych działaniach wobec niego
umożliwić pacjentowi stawianie pytań
ostatecznie sformułować zasadnicze stwierdzenia, co pozwoli na przyjemne zakończenie badania
głównym celem końcowej fazy kontaktu, jest takie jego zakończenie, które pozostawi w świadomości pacjenta zadowolenie i pewność, że został dobrze zrozumiany
Należy poinformować o wszystkim dotyczącym terapii (np. skutkach ubocznych, oczekiwanych efektach); należy odpowiedzieć na pytania, wyjaśnić wątpliwości pacjenta, tak aby jedynym źródłem wiedzy był lekarz prowadzący, a nie np. inni pacjenci lub farmaceuci
23.02->Światowy Dzień Walki z depresją
W relacji lekarza z pacjentem występują zachowania:
I TERAPEUTYCZNE
1) Zachowania początkujące kontakt i komunikację
dostrzeganie pacjenta i spostrzeganie zmian
Zwracanie się do pacjenta po imieniu i nazwisku (pytamy o przyzwolenie)
Spostrzeganie zmian w jego wyglądzie i zachowaniu -„Dzisiaj ogolił się Pan”, czyli co wydarzyło się w jego życiu, że postanowił dokonać tej zmiany (nastawienie do leczenia); dotyczy to zmian pozytywnych i negatywnych; kontakt nie może wykraczać poza poziom kontaktu terapeutycznego, nie może dochodzić do zbytniej poufałości (gdyż może to zostać źle zinterpretowane)
Oferowanie siebie tzn. swojej obecności, uwagi i czasu („jestem dla Pani/Pana i będę kiedy będzie mnie Pani/Pan potrzebował”)
2) Zachowania podtrzymujące kontakt i komunikację
akceptacja wyrażana werbalnie i niewerbalnie-rozumienie poglądów pacjenta
Niewerbalnie: skinienie głową, pochylenie ciała w stronę pacjenta
Werbalnie: słowne wyrażanie akceptacji („rozumiem”
gesty te nie oznaczają aprobaty dla treści wypowiedzi pacjenta. Bardzo ważną rolę odgrywa mimika i gesty terapeuty
na obchodzie nie powinno się komentować innych pacjentów, rozmawiać między sobą o pacjencie-brak akceptacji
nie powinno być sprzeczności między komunikatami wyrażanymi werbalnie i niewerbalnie
parafraza-powtórzenie sensu wyrażonej myśli (słucham i rozumiem co ktoś do mnie mówi)
odzwierciedlenie-kierowanie do pacjenta wypowiadanych przez niego pytań, myśli, żądań: Pyt: „Czy mógłbym dziś wyjść ze szpitala?” Odp: „Czy sądzi Pan, że miałoby to sens w Pana przypadku?”, ten sposób umożliwia pacjentowi dokładne zrozumienie tego, co powiedział i skłania do refleksji nad własnymi wypowiedziami; „Dlaczego chce Pan wyjść ze szpitala?”-negocjacja
informowanie-dokładne i wyczerpujące podawanie pacjentowi niezbędnych informacji dotyczących metod diagnostycznych i terapeutycznych, które pozwolą mu lepiej zrozumieć sytuację choroby i problem (informujemy tyle, ile potrzeba np. „-Czy to jest rak?” „-W świetle tych badań, wszystko wskazuje na chorobę nowotworową”, zaszczepiamy nadzieję „Poradzimy sobie z chorobą”, „Jest szansa jeżeli będzie się Pan stosował do zaleceń”-łatwiejsze przyjęcie informacji
milczenie-celowo użyte milczenie, jest ważnym narzędziem terapeutycznym. Redukuje tempo rozmowy, daje czas do zastanowienia się, zachęca pacjenta do ujawnienia swoich obaw, uczuć („Co będzie z moja rodziną?”)
zachęcanie pacjenta do podjęcia tematów interesujących jego samego
zachęcanie pacjenta do kontynuowania -wtrącanie do wypowiedzi pacjenta takich słów jak: „Rozumiem”, „I co dalej?”, zachęcać ruchem głowy, nie pisać recept w czasie wypowiedzi
3) Zachowania porządkujące komunikację:
porządkowanie zdarzeń w czasie lub według skutków-znalezienie logiki w wypowiedziach pacjenta
klaryfikowanie-próba nadania jasnego sensu wypowiedziom nieprecyzyjnym, sprawdzenie przez terapeutę, czy dobrze zrozumiał wypowiedzi pacjenta
podsumowanie spotkania
4) Zachowania pogłębiające komunikację:
przekazanie obserwacji-komunikowanie pacjentowi swoich odczuć, spostrzeżeń „Widzę, że jest pan rozdrażniony”, „Słyszę wahanie w Pani głosie”, uświadamiamy pacjenta, że jego zachowanie mówi nam wiele o jego stanie wewnętrznym
zachęcanie do opisu przeżyć
zachęcanie do porównań-prosimy o wskazanie podobieństw, różnic
zachęcanie do koncentracji i eksploracja-sięganie głębiej w temat „Proszę powiedzieć o tym coś więcej”
werbalizacja—nazywanie tego co pacjent mówi w sposób zakamuflowany „Opowiadam to samo w kółko lekarzom”, „Czuje Pan, że nikt Pana nie rozumie”
5) Zachowanie konfrontacji z rzeczywistością
urealnienie-przybliżenie rzeczywistości
poszukiwanie źródeł emocji-proponowanie refleksji nad stanem emocjonalnym i jego bezpośrednimi przyczynami: „Jakie to budzi w panu uczucia?”, szukamy związków między zachowaniami pacjenta a otoczeniem
zachęcamy do oceny-zachęca do skonfrontowania zachowań z swoim systemem wartości „Jak pan ocenia swoje zachowanie?”, „Czy jest pan zadowolony z siebie w tej chwili?”
próby przetłumaczenia języka uczuć-terapeuta musi skupić się nad tym co czuje pacjent, gdy wypowiada słowa np.: „-Jestem martwy” „-Czy nie ma Pan energii do życia?”
planowanie -obejmuje zakres problemów do rozwiązania, wyodrębniony przez pacjenta
II NIETERAPEUTYCZNE
wypowiadanie zdawkowych komentarzy
nagłe odejście od tematu, nawet jeśli problem pomijany niepokoi terapeutę
dosłowne traktowanie wypowiedzi lub namawianie do udowodnienia ich prawdziwości
pomniejszanie cierpień opisywanych przez pacjenta
wypytywanie z naciskiem
sugerowanie odpowiedzi
ocena, aprobata lub dezaprobata, negowanie zachowań „Jak nie będzie się Pan zachowywał, to my nie będziemy Pana leczyć”
uspokajanie-jest najczęstszym błędem „Niech się Pan nie martwi, inni z tym żyją (a co go to obchodzi)”, „Nie ma powodów do obaw”- przekazujemy brak zrozumienia
doradzanie-zakładanie że terapeuta wie lepiej od pacjenta
pocieszanie-głaskanie, poklepywanie, spoufalanie się, namawianie do uśmiechu, wmawianie że będzie dobrze
pouczanie
przymuszanie do czegoś
zachowania jatrogenne-działanie lekarza wywierające szkodliwy wpływ na stan psychiczny chorego
ZA KAŻDYM RAZEM TRZEBA BYĆ EMPATYCZNYM
Wykład 2
TEMAT: Jak lekarz wpływa na pacjenta? Jaki powinien być lekarz?
czynnik emocjonalny a kondycja fizyczna
72% rodzin osób biorących udział w wypadku wymaga konsultacji medycznej (przewód pokarmowy, utrata siły)
ludzie w podeszłym wieku (depresja)
relacja lekarz-pacjent (jeśli nie jest symulantem lub chory chorym psychicznie): głównym celem pacjenta jest wyzdrowienie (bo źle się czuje, czuje się chory, chce wyzdrowieć)
lekarz: gniew, stłumiona agresja, irytacja-uczucia gdy pacjent ma dobre wyniki, ale źle się czuje
lekarz wykorzystuje 2 kanały w kontaktach z pacjentem:
kanał techniczny: umiejętności, wiedza, badanie=czynności instrumentalne
oddziaływania psychiczne: odpowiadają za stan emocjonalny pacjenta=czynności ekspresywne, często ważniejsze dla pacjenta
czynności ekspresywne: pacjent mówi o dolegliwościach ale nie pozwala na wykonanie badania, bo nie jest przygotowany, zawsze wywołuje ono emocje-u lekarza gdy pacjent zgłasza obiekcje jak i u pacjenta; często są one głównie wykorzystywane
jaki powinien być lekarz:
taki, który mnie rozumie
jak mnie informuje
cz. Instrumentalne (wiedza lekarza)
liczy się „dobro” człowieka, wiedza jest mniej wymagana, dlatego popularni są uzdrowiciele, alternatywne metody leczenia-podejście skoncentrowane na pacjencie a nie na chorobie
Grupy Balintowskie (lata 70/80 w Polsce) zespół zajmujący się pacjentem w którego skład wchodzili lekarze i psycholodzy
Relacje lekarz pacjent:
Aktywność-bierność jednej ze stron
Kierownictwo-współpraca
Bezosobowość-intymność
Sukces lekarza (poprawna diagnoza-wiedza i umiejętności, a także zebranie informacji od pacjenta; odpowiednia terapia; wyleczenie; komfort)
Jedna z głównych przyczyn niepowodzeń leczenia-nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich (zależy w dużęj mierze od tego czy lekarz wzbudza zaufanie do siebie)
System społeczny, rodzinny-pacjent choruje w rodzinie, w otoczeniu; integralność i współzależność między elementami; jak choroba wpływa na członków rodziny
Paternalizm-umieszczenie czegoś w centrum
Pacjent zanim trafi do lekarza 18 razy zasięga informacji z Internetu, książek, znajomych, farmaceutów-lekarz musi to skonfrontować
Wykład 3 - 9.03.09
Pacjent w swoich wypowiedziach przemyca informacje nieprawdziwe. Sposób wypowiadania i nasz wzorzec zachowania wpływa na to na ile z tych informacji wyłapiemy. Należy dostosować sposób przekazywania informacji do poziomu wykształcenia pacjenta (również dzieci) Tempo wypowiedzi Przekształcanie skomplikowanych pytań w proste i zrozumiałe zdania. Nie używać zdań wielokrotnie złożonych i dygresji. Najlepiej tylko zdania pojedyncze Właściwy dobór słów ( tak by były zrozumiałe „okoliczność” , „różnice pomiędzy” , „co było powodem”, „czy Pan/Pani był/a świadoma”) Bardzo często ludzie wypowiadają słowa w węższym znaczeniu niż jest normalnie. Np. Zawsze - znaczy często Czasowe umiejscowienie wydarzenia lepiej porównywać z jakimś wydarzeniem Czasem osoby są przyzwyczajone do mówienia do nich na PAN / Pani. Inne osoby wola gdy zwraca się do nich bardziej bezpośrednio. Gdy się w ten osób do nich zwraca nie są świadome, że mówi się właśnie do nich, nie identyfikują się z tym. Pacjent musi różnicować coś co jest dla niego bezwzględnie pewne a to czego pewnym nie jest, to co jest wątpliwe musi zostać podkreślone Jaki rodzaj pytań pozwoli nam na uzyskanie rzetelnej wypowiedzi pacjenta -> pytanie jak najmiej SUGESTYWNE , najmniej sugestywne jest (nie mogę rozczytać) ale wtedy pacjent nie wyjawia rzeczy konkretnych
Osoby najbardziej podatne na sugestie:
Osoby z obniżoną inteligencją Dzieci Osoby lękliwe Osoby zmęczone
Pytanie wolne -> uwolnione od sugestii, tylko jeden „zamek” zamysł. Bez pojęć abstrakcyjnych
Pytanie sprzeczne (dzieci, upośledzenie) -> wymaga konkretu, który jest nieprawdopodobny z punktu widzenia (nie mogę rozczytać)
Pytanie wybiórcze -> podajemy możliwości z których pacjent możę wybrać (3 możliwości, na początku nie może być ta najbardziej prawdopodobna.)
Pytania zawierające fakty -> pacjent odpowiada tak / nie.
Tendencje do doprecyzowywania pytań -> sugerujemy pacjentowi co ma odpowiedzieć.
Odpowiednie zachowanie
Obecność innych osób (rodzice, współmałżonek, dzieci) Pytania zawierające zarzut winy (chodzi o to, ze nie powinny padać - brak stronniczości) Okazywane przez lekarz emocje powinny być na średnim poziomie Eliminować wątpliwości pacjenta (dzieci, osoby mniej inteligentne) Jnformacje przekazywane pacjentowi powinny być tak podawane by pacjent mógł je odebrać adekwatnie do ( problem z rozczytaniem) swojego stanu zdrowia. Wyeliminowanie lęku i niepokoju pacjenta, angażowanie go w proces decyzyjny
Wykłąd 4 16.03.09
TEMAT: KONTAKTY INTERPERSONALNE
Nie oceniać
Nie uogólniać
Nie dawać dobrych rad
Przekazywać inf. Zwięźle
Mówić do pacjenta a nie o nim
Sprawdzać czy jest się rozumianym
Złe nawyki:
Zrzędzenie
Wścibstwo („wiem, ze to nie moja sprawa, ALE …”)
Pouczanie (nie może pan tak robić, to źle … bla bla bla …”)
Wybór wypowiedzi/rady itp. nieodpowiedni dla pacjenta (Niech pan podejdzie tutaj (pacjent niewidomy))
Niechciane doradztwo („gdybym był na pana miejscu, to …”)
Doraźne klasyfikowanie („To typowe dla kobiety”)
Przypadek - amator („ będzie to dla Ciebie trudne …”)
Uszczypliwa krytyka (wcale nie jest pani, az tak gruba :D)
Pomocne zasady:
Być konkretnym
Zauważać t o co pozytywne, ale nie przesadzać z ugrzecznieniami
Zachowywać spokój
Trzymać się sedna sprawy (technika zepsutej płyty - zdania istotne)
Skupiać sie na własnym zachowaniu
Nie używaj etykiet i stereotypów, oraz słowa BABCIA!
Krytyka powinna być konstruktywna. Ma coś powodować, zmuszać do myślenia a nie zniechęcać pacjenta.
Narzędzia skutecznego słuchania:
Odpowiednia informacja zwrotna
Odzwierciedlanie
Odpowiednie tempo mówienia
Prowadzenie (porządkowanie swoich wypowiedzi; zachęcanie pacjenta do mówienia)
Parafraza
Zadawanie pytań
Mowa ciała
Emocje
Postępowanie:
Czy klinicysta przywitał się? Czy klinicysta upewnił się co do nazwiska pacjenta? Czy klinicysta przedstawił się? Czy klinicysta wyjaśnił swoje stanowisko i rolę? Czy klinicysta zadeklarował pomoc i określił głębokość problemu? Czy klinicysta stosował odzwierciedlenia? Czy klinicysta okazywał zainteresowanie w sposób werbalny? Czy klinicysta podsumował i potwierdził informacje przekazane przez pacjenta? Czy klinicysta wyjaśnił plan działani? Czy klinicysta otrzymał zgodę i zrozumienie pacjenta na ten plan?
Błędy Jatrogenne
Złe informowanie
Niezrozumiałe informacje
Błędy związane z obchodem lekarskim. Zamierzone i celowe straszenie pacjenta lub lekarz przychodzi bada i wychodzi bez słowa. pogłębianie fałszywego lękotwórczego obrazu choroby np. by nastraszyć pacjenta aby przestrzegał zaleceń. Badanie pacjenta w obecności innych pacjentów
Błędy związane z badaniami dodatkowymi Nadmierna ilość badań bez uzasadnienia Brak wyjaśnienia jak powinien być pacjent przygotowany do leczenia Związane z leczeniem -> brak przygotowania pod względem psychologicznym dodanego zabiegu Błędy związane z Hospitalizacją Pozbawianie chorego snu i odpoczynku Np. budzenie bardzo wcześnie rano. Brak szacunku dla podmiotowości pacjenta. Mówienie o nim co 30s. traktowanie go jak numer na sali.
Jak być empatycznym wobec pacjenta
Pytać o kwestie psychospołeczne fizyczne
Podsumowywać to co mówi pacjent
Proponowanie wyjaśnienia tego co pacjent czuje lub co ma na myśli
Co spowoduje zdystansowanie pacjenta?
Wypełnianie na siłę ciszy rozmową
Pokazywanie pacjentowi ze powinien kontrolować emocje. Np. niech się pan nie zachowuje jak dziecko.
Zadawanie pytań zamkniętych
Pytanie tylko o problemy fizyczne
Wytykanie nieproszonych/niepotrzebnych wad.
Wykład 5 24.03.09
Temat: Wpływ choroby
Organizm stanowi całość (funkcjonowanie fizyczne i psychiczne to całość, korelacja dwukierunkowa)
Lekarz, pacjent, szpital (instytucje)
Choroba:
El. wewnętrzne: percepcja sytuacyjna choroby, fakt zachorowania, leczenie, rodzaj choroby, etap chorowania i jego dynamika, społeczne wyobrażenie schorzenia, to co pacjent wie o chorobie, doświadczenia pacjenta i jego rodziny, wiek, płeć, wykształcenie, sytuacja rodzinna i ekonomiczna,
El. zewnętrzne: personel medyczny, inne osoby chorujące, relacje rodzinne, warunki ekonomiczne i zawodowe.
Choroba: zakłócenia w pełnieniu danej roli, jest czymś niepożądanym w społeczeństwie (zwalnia się chorego z różnych ról), nakłada się na chorego obowiązek poszukiwania pomocy.
Człowiek w swoim zachowaniu opiera się na pewnych mechanizmach (odruchowo- bezwarunkowych= instynkty + oparte na doświadczeniu= działania wyuczone). Gdy bardzo często są powtarzane to stają się NAWYKAMI- działanie świadome.
Działanie sytuacyjne ma cel np.. charakter emocjonalny (postawa względem innych) znaczenie dla jego podstawowych potrzeb, celów życiowych; przebiegają różnorodnie u różnych ludzi ale z różnym nasileniem u tej samej osoby.
Jakość działania: złożoność sytuacji, czas wykonania, na ile człowiek jest zaangażowany w tą sytuację, aspiracje człowieka, jego dążenie do osiągania jak najwyższych pozycji, zmęczenie (fizyczne), znużenie- narastają tym bardziej im dana sytuacja jest mniej dostosowana do indywidualnego tempa (eliminacja bodźców zakłócających, zbędnych), życiowe zadowolenie człowieka, nastawienie do działania, wytrwałość w działaniu.
Choroba: sytuacja nowa (nie każdego dnia), zaburzenia równowagi między tym co dotychczas a tym co nowe (utrudnienie codziennego życia) , frustracja, przeszkoda utrudniająca działanie. Należy wtedy: zmodyfikować działanie lub zmienić cel- czasem niemożliwe, bo występują przyczyny psychologiczne lub zewnętrzne: fizyczne (brak narzędzi, brak aparatury), przeszkody symboliczne (nakazy/ zakazy).
Frustracja- sytuacja konfliktu między osobami lub dążeniami jednej osoby.
Konflikt: na jednostkę wpływają przeciwstawne siły o podobnym natężeniu, np. dwa cele o podobnym stopniu aktywności, a zdobycie jednego celu wyklucza ten drugi cel („osiołkowi w żłobie dano”). Pacjent ma wybrać jeden sposób spośród kilku, które są tak samo przykre. Konflikt między dążeniem a … (nastawienie ambiwalentne)- im większa odległość od celu tym bardziej jest on atrakcyjny, gdy jest bliżej to odpycha.
Charakter permanentny (potrzeby zablokowane, nasilone zmiany w zakresie zachowania i emocjonalności).
Ludzie przyjmują 2 odmienne nastawienia wobec przeszkód, które uniemożliwiają osiągnięcie celu:
wzór zadaniowy- przeszkoda jest problemem, który trzeba rozwiązać, ulega modyfikacji taktyka działania.
wzór obronny- powstają bardzo silne emocje; zmiana pierwotnego kierunku działania, nowy cel- zredukowanie negatywnego napięcia, nie ma rozwiązania przeszkody. Patrząc z zewnątrz można uznać zachowanie za irracjonalne, jakby przeszkody nie było.
U ludzi dominuje któryś z tych wzorów.
Frustracja uruchamia elementy obronne u człowieka:
-agresja (często): na przeszkodę, pozbawiona kierunku, na siebie samego (autodestrukcja, próby samobójcze),
-fiksacja: przymus działania powodujący usztywnienie nowych zachowań
-regresja: formy zachowań spotykane we wcześniejszym okresie rozwoju, obniżenie funkcji zmysłowych, sfery emocjonalnej i postawy społecznej.
Mechanizmy obronne uruchamiają się nieświadomie, zmniejszają stopień zagrożenia jednostki, podwyższenie własnej wartości.
odreagowanie- rozładowanie emocji, wygadanie się, wielokrotne powtarzanie teog wszystkiego nawet osobom niespokrewnionym.
fantazjowanie- np. tworzenie scenariuszy, wyobrażanie sobie, że
represja- wypieranie, usuwanie i nie dopuszczanie do świadomości myśli, które mogą wywołać niepokój, np. człowiek zapomina iść do lekarza, godziny egzaminu
projekcja- rzutowanie, przypisywanie innym ludziom cech/ właściwości, których człowiek nie akceptuje u siebie
bagatelizowanie
substytucja- zamiast działań skierowanych na niepowodzenie podejmujemy działania na cele zastępcze
dysocjacja- izolacja wewnętrzna, odseparowanie nowych myśli od działań, człowiek nie postrzega tego, że wykonuje działania w sprzeczności z tym co powinno być zrobione
Zjawisko permanentnej frustracji:
doraźne (od razu po sytuacji): mech. obronne, frustracja, regresja
odległe i trwałe: nekrotyzacja osobowości (nerwice), zaburzenie procesu socjalizacji, zahamowanie prowadzące do nieprawidłowego rozwoju osobowości.
Tendencja do rozwiązywania konfliktu
Działanie podczas konfliktu:
1.asertywność- zdecydowane działanie
2. kooperatywność- niepewność, uległość, bierne poddanie się okolicznościom; tendencje do działania. aby 2 osoby uzyskały ten sam efekt człowiek może zrezygnować z korzyści , gdy widzi, że w dłuższym wymiarze działanie się to opłaca- „mądry kompromis”
Sytuacja stresu: fizjologiczny i psychologiczny- reakcja na sytuację stresową
Fazy:
1.stadium r. alarmowej- szok, uszkodzenie organizmu i reakcja na to
2.stadium odporności- organizm słabiej toleruje bodźce poprzednio nieszkodliwe
3.stadium wyczerpania- mech. obronne
Stres- silne pobudzenie emocjonalne i towarzyszenie mu zmian w różnych kwestiach psycho-emocjonalnych.
Stresory:
zakłócenia (utrudnienie/ uniemożliwienie jednostce realizowania celów): przeszkoda, zwłoka, brak informacji, gdy coś by wymagało wykonać daną czynność szybciej niż zwykle.
zagrożenie: niebezpieczeństwo o charakterze psychicznym, społecznym (możliwość kompromitacji) i fizycznym
deprywacja
Stan stresu:
podwyższenie pobudzenia
silne emocje o negatywnym zabarwieniu (panika, przerażenie)
emocje o zabarwieniu pozytywnym, gdy sukces
motywacja do przezwyciężenia stresu- zmiany w zachowaniu człowieka, zmiany niespecyficzne, które przebiegają poprzez fazę:
mobilizacji: wzrost intensywności reakcji i zdolności umysłowych
rozstrojenia: poziom wykonywanych czynności spada, dezorganizacja
destrukcji: człowiek nie może sprostać wymaganiom; pojawiają się frustracja, agresja, regresja,
-i zmiany specyficzne- utrudnienie czynności, które umożliwiają jednostce radzenie sobie z sytuacją lub uodpornienie na nią:
zmiany w drodze ekspresji emocjonalnej i w stopniu kontroli- najsilniejsze w fazie destrukcji
jeśli stres powtarza się, jest długotrwały, gdy dotyczy istotnych spraw, to pociąga za sobą następstwa:
umiejętność przezwyciężania stresu (jedyne pozytywne)
hierarchia wartości, obraz samego siebie, samoocena, zaburzenia w hierarchii nerwicowych reakcji, bierność, apatia
w funkcjonowaniu organizmu- choroby psycho- somatyczne
psychiczne- r. depresyjne i r. destrukcyjne
Oporność na stres- cecha indywidualna, można ją kształtować, podatna na uczenie, zróżnicowany poziom odporności, zmienia się w czasie, determinowana zadaniem jakie człowiek wykonuje, potrzeby fizjologiczne, zmiany psychiczne. Wysoki poziom lęku- niska tolerancja.
Wykład nr 6 30.03.09
Temat: Śmierć i żałoba
Wiek XX wyeliminował śmierć z życia społecznego, żałoba okazywana publicznie jest niestosowna.
Ciężka choroba, żałoba to czas kwarantanny.
Ukształtowane rytuały pomagały przejść z jednej struktury rodziny do nowej (bez jakiejś osoby): wspólne modlitwy, jak się żegna tą osobę, pogrzeb, to co daje się później, jak długo trwa żałoba, co można podczas niej robić. Wiek XX przekreślił to pozostawiając ludzi samym sobie.
Aktualnie śmierć jest postrzegana nie jako zjawisko fizjologiczne, ale jako porażkę (brak wiedzy, umiejętności, kult życia i zdrowia)- postęp medycyny u techniki; coraz więcej ludzie zmaga się z chronicznymi chorobami, człowiek umiera dłużej- nowe doświadczenie społeczne i rodzinne.
Poczucie własnej śmiertelności
Każdy ma osobiste wyobrażenie jak funkcjonuje rodzina- indywidualne doświadczenia to postawa poznawcza, która prowadzi do wyboru drogi porozumiewania się z innymi co jest normą, a co patologią, ale pewne prawidłowości są w każdej rodzinie, względna stałość mimo zmian w środowisku zewnętrznym.
Gdy zagrożenie (np. choroba, śmierć) zaburzające równowagę- konsolidacja rodziny.
Mit rodziny (trwałość rodziny)- system przekonań rodziny dotyczący jednostek jak , tylko rodzinie można zaufać, najważniejsze jest bezpieczeństwo materialne, najwyższą wartością jest wykształcenie. Problem pojawia się, gdy mit jest niezależny od warunków nie podlega analizie, refleksji.
Zmiana i rozwój systemu rodzinnego, fazy (czas), cykl życia rodzinnego:
f. przedmałżeńska (narzeczeństwa)- emocje, zauroczenie, zakochanie, oddalenie od rodziny, pochodzenia, wejście w nową hierarchię potrzeb, nowe normy, zasady. Jest trudna i sprzyjająca powstawaniu samotnych racji, gdy młodzi ludzie są bardzo związani z rodzinami (lojalność). Może doprowadzić do rozpadu narzeczeństwa lub ucieczki w chorobę ( brak gotowości do rozstania).
f. wczesnego małżeństwa bez dzieci- konfrontacje wyobrażeń z okresu narzeczeństwa z teraźniejszością, przenoszenie wzorów ról z domu rodzinnego na partnera, czas ujawnienia nurtów rodzinnych. Należy weryfikować to w odniesieniu do realiów.
f. z małym dzieckiem- nawet gdy dziecko jest upragnione to narastają konflikty, rytm życia zostaje wyznaczony przez potrzeby dziecka, ojcowie mają poczucie utraty żony odsunięci na bok, rywal w domu pod postacią dziecka
f. z nastolatkiem- wyciszenie, bo dużo łatwiej pogodzić funkcje rodzica z małżeństwem, karierą, Trudny moment gdy nastolatkowi przechodzą okres buntu i naporu. Młodzież walczy o swoją mentalność, a rodzice muszą nauczyć się zachowania równowagi między kontrolą a zaufaniem. Miłość do dzieci, plany i ambicje związane z dzieckiem gdy dorasta i gdy wylatuje z gniazda. Małżonkowie nie mają celu w życiu, nie mają o czym rozmawiać. Kobiety zostały w domu i nie podjęły studiów, zrezygnowały z pracy, a teraz czują się opuszczone. Zaczynają chorować wymuszając opiekę i powrót nastolatków do domu- zdrowie jest elementem przetargowym.
f. ponownego narzeczeństwa- bez dziecka, małżonkowie odnajdują się nawzajem, odnajdują sens życia lub na odwrót
f. emerytalna, jesień życia- zmiana rytmu życia di zmian zachodzących w ciele, należy znaleźć nowe sposoby spędzania czasu.
Każda rodzina ma zasady dotyczące granic i hierarchii- granice wewnętrzne oraz zewnętrzne (mój dom, moja twierdza, poczucie wyższości wobec innych lub poczucie niższości). Bardzo trudno jest opuścić rodzinę ale i bardzo trudno do niej wejść, także lekarzowi to się udziela, udziela mu się poczucie nieufności. Gdy granice są przepuszczalne, to każda osoba może wejść i wyjść, niskie poczucie tożsamości, zbyt małe źródło norm i reguł, rodzina może wchłonąć osoby z zewnątrz, dotyczy to także lekarzy, gdy rodzina nie przestrzega norm społecznych ( lekarz 24h/dobę, rozmowy prywatne, jako powiernik, przyjaciel).
Rodzina funkcjonuje najlepiej, gdy jasno wyznaczone są granice międzypokoleniowe (hierarchia: kto podejmuje decyzje itp.).
Rodzina:
elastyczna struktura (podział pokoleniowy wyraźny, autorytety są rodzinne) jest warunkiem dla indywidualnego rozwoju
otwarta komunikacja, spontaniczna relacja oparta na dialogu
potrzeby poszczególnych członków są zaspokajane
zasady są wspólnie ustalane i uzgadniane
naruszenie granic jest źle widziane i wzbudzają poczucie winy
Rodzina jest źródłem informacji o zdrowiu, jest źródłem stresu związanego ze zdrowiem, ale podtrzymują ją emocjonalnie: system wartości na temat zdrowia i przekonań przekazywanych z pokolenia na pokolenie, mimo tego, że ten system może być nieprawdziwy, fałszywy, to obowiązuje. Może to utrudniać postępowanie leczenia, np. mity utrudniające: rodzina musi sobie poradzić sama, czy blokowanie zgody na podjęcie terapii
Choroby przewlekłe kwestionują pojęcie człowieka o nieśmiertelności, że złe rzeczy zdarzają się innym, ale nie nam.
jakie są przekonania rodziny na temat stanu ciała i duszy?
jakie są przekonania rodziny na temat jakiegoś objawu (bólu) ?
jakie są przekonania rodziny co do przyczyny i przebiegu choroby?
jaki wpływ na przechodzenie mają wydarzenia z przeszłości?
Jakie elem. Dotychczasowych przekonań będą kwestionowane przy pojawieniu się choroby?
Jeśli to co zaproponuje lekarz będzie bardzo różne od systemu rodzinnego, to przekonana rodzina to odrzuci (np. religia, środki medyczne, zioła, itp.)
Chęć podtrzymywania więzi rodzinnych- predykator zdrowia, partnerzy są najbliżej chorującego.
Model rodziny sprzyjający chorowaniu- model psychosomatyczny:
przy pacjentach z anoreksją, bulimią
I typ: występuje nadmierna opiekuńczość, sztywne trzymanie się reguł- sposób do unikania konfliktów. Włączenie dziecka w konflikt, choroba powoduje, że więź rodzinna jest na niej opleciona. Negatywne relacje między rodzinami, słaba hierarchia międzypokoleniowa: jeden z rodziców + dziecko. Rodzice mają problemy z utrzymaniem bliskości i dystansu. Gdy jest nadmierny dystans- dziecko interweniuje chorobą i rodzice muszą zbliżyć się do siebie.
II typ: negatywne relacje między rodzicami, sztywna hierarchia międzypokoleniowa. Gdy dochodzi do konfliktu to ujawnia się kłopot z dzieckiem, np. atak astmy.
Dziecko pełni rolę uzdrowiciela rodziny, kształtuje się związek przyczynowo- skutkowy między konfliktem w rodzinie a objawami choroby u dziecka. Choroba zawsze jest wydarzeniem rodzinnym (ból, cierpienie, ograniczenie czynności), nowe role. Wszystko może prowadzić do dezintegracji lub odwrotnie- integracji, mobilizacji rodziny. Utrzymanie równowagi rodziny, gdy choroba wyzwala emocje, jakiś członek rodziny poświęca się aby zachować integralność podczas choroby, nieraz czynione nieświadomie.
Jaka jest funkcja objawów w rodzinie? Jakie konsekwencje one powodują?
np. atak astmy- rodzice przestają się kłócić, a dziecko otrzymuje opiekę
rodzina chce wynagrodzić choremu to, że jest chory, np. szynka dla niego, a kaszanka dla reszty- chory jest kapryśny, grymasi
choroba wołaniem o pomoc (chory postać centralna)
człowiek, który jest chory może poprosić o różne rzeczy, o które wcześniej by nie poprosił
Jak wyglądałoby życie, gdyby nie choroba? Jak wyglądałoby życie pacjenta, gdyby nie chorował? Skierowanie do psychologa, psychiatry. Cel: przekształcić strukturę rodziny tak aby dostrzegła korzyści ze zdrowia; droga do przejścia przez chorobę/ wyjścia z choroby.
Wykład 7 6.04.2009
Temat: Zagadnienie śmierci i żałoby.
Śmierć w szpitalu lub innej instytucji a nie w domu, wśród bliskich:
człowiek umierający w warunkach domowych (warunkach „społecznych”) był w niezwykłej pozycji, sytuacji rytuały, cykl rodziny dostosowany do niego,
a w szpitalu: nieznane otoczenie, obcy ludzie, „utrata godności” basen, ktoś musi myć pacjenta, karmienie pozajelitowe utrata kontroli nad tym co się dzieje wokół, dostosowanie się do życia w szpitalu (sen, radio, TV), brak rozmowy z pacjentem, lęk (można się czymś zarazić od innych ludzi, przed podejmowaniem decyzji o kolejnej operacji, sposobu leczenia, wypis przed śmiercią do domu bliscy!), obawa przed utratą dochodu, przed tym na co rodzina musi się zgodzić aby chory mógł pozostać w domu
Erich Lindemann - pierwszy opisał żałobę. Fazy żałoby:
Dolegliwości somatyczne (20-30 min po uzyskaniu informacji po utracie): osłabienie, oderwanie od rzeczywistości, `czas płynie inaczej', zawroty głowy, omdlenia, nie czuje się dobrze
Duże skupienie na pozostałych wyobrażeniach, które są bardzo rzeczywiste - widzimy, słyszymy zmarłą osobę
Poczucie winy - mogło się mieć wpływ na to, co się stało
Gniewna irytacja - obecność innych osób jest irytująca
Nieukierunkowane działania, pobudzenie
Engel:
Faza zaprzeczenia i szoku (zaprzeczenie, dezorientacja, szok)
Stopniowe uzmysłowianie sobie co się stało (konfrontacja)
Osoba adaptuje się do zaistniałej sytuacji (przystosowanie)
E. Kubler-Ross
Faza zaprzeczenia i izolacji
Faza gniewu
Faza targowania się (negocjacji)
Faza depresji
Faza akceptacji
Ni e u każdego fazy te przebiegają jednakowo: różnią się intensywnością czasem trwania lub nie istnieją wszystkie. Człowiek może się zatrzymać na którejś z faz - żałoba patologiczna, żałoba nie jest zakończona (zaburzenia interpersonalne, patologiczne zachowania)
Liberman - typy patologicznej żałoby:
Unikanie (miejsc, ludzie związani ze zmarłym, zachowania podobnie jak w fobiach: trudności z oddychaniem, duszność, słabość, kołatanie serca, towarzyszy gniew, rozdrażnienie, złość, olbrzymie poczucie winy)
Idealizacja - dotyczy zmarłej osoby, pamięta się dobrze rzeczy, wyjątkowość danej osoby, opierają swoje zachowanie na tym, co zmarły robił, sądził, powiedział, zakaz zmieniania czegokolwiek w mieszkaniu, wszystko musi być tak, jak przed śmiercią danej osoby, gniew i bezpośrednia agresja skierowana na lekarzy, personel, szpital osoby które `przyczyniły' się do śmierci danej osoby (atak werbalny, pozwy do sądy, niszczenie mienia)
Nadmierne przeżywanie połączone z chorobą fizyczną
Lindemann - patologiczna żałoba - zniekształcone zachowania:
Nadmierna aktywność bez poczucia utraty (maniakalna obrona) - w różnych obszarach (przemeblowanie, zjazd rodziny, zawodowo, praca nad własną osobą - słowna, studia, zmiana wyglądu), przez osoby z zewnątrz może być odbierane przez brak uczuć, brak czułości
Nabywanie symptomów choroby, która była powodem śmierci danej osoby
Rozwój chorób o podłożu psychosomatycznym
Wrogość wobec krewnych, znajomych
Intensywna wrogość wobec osób związanych ze śmiercią
Niezdolność do wykonywania działań ukierunkowanych na cel
Działania, które mają na celu ukaranie siebie (wychudzenie, rezygnacja z pracy, z kontaktów z ludźmi)
5% przeżywa patologiczną żałobę
Żałoba, która nie ma charakteru patologicznego - pogorszenie stanu fizycznego i psychicznego.
Żałoba trwa od 1-3 lat, gdy trwa dłużej ale widać poprawę to nie ma powodów do obaw.
Osoba osierocona konfrontuje się z:
Samotnością - szczególnie gdy poczucie sensu życia jest związane z osobą zmarła, rozerwanie więzi społecznych z najbliższymi, rozerwanie psychospołeczne, nie ma współprzeżywania odejścia, dodatkowo poczucie, że nie można przysparzać zmartwień innym
Poszukiwanie nowego sensu życia - szczególnie gdy sen życia nadawała osoba zmarła, zależy też od tego, jaki światopogląd wyznawała ta osoba, zwrócenie się ku Bogu, radykalna zmiana swojego życia
Smutkiem - pozostali sami, pozbawienie tego co ważne, rozstanie się z marzeniami, planami)
Lękiem - wielokierunkowy
Poczuciem winy - zazwyczaj subiektywne, przewidują, wymierzają sobie karę lub śmierć danej osoby jest wiązana z tym, co się samemu zrobiło;
Gniewem - najtrudniejsze dla nich, bo nie mogą się z nikim tym podzielić - gniew na osobę, która zmarła, doświadczenia, które są dla człowieka nieetyczne Np. zadowolenie z czyjejś śmierci
Pojawiają się mechanizmy obronne:
Zaprzeczenie - oddalenie realności śmierci - werbalne (`nie wierzę”, `to pomyłka') oraz dotyczące emocji, które były wcześniej, osoby poopadają w stupor lub ulegają halucynacjom, postrzegane jako obojętność - źle postrzegane przez społeczność
Projekcja
Somatyzacja - poczucie psychicznego dyskomfortu na ciało ( ^ leki, ^ wizyty u lekarzy)
Ucieczka - wycofywanie się ze wszystkiego, co wcześniej sprawiało nam przyjemność
Upozorowanie - wynika ze wstydu i konfrontacji tego, co się czuje a tym co uważa, że powinien czuć i tym co myślą inni ludzie
Żałoba:
Faza początkowa - od chwili uzyskania informacji o śmierci do 3-4 tyg po pogrzebie, obrona przed realnością
Faza pośrednia - czas zmagania się i poszukiwanie nowej tożsamości (rola wdowa, wdowcy, sieroty), poczucie obecności zmarłego, fantazjowanie, idealizacja zmarłego
Faza odzyskania równowagi - powrót do `normalności' , nie są przekonani co do odejścia tej osoby, rozmyślanie nad przeszłością niczego nie zmieni; wzrost zaufania osoby do ludzi, poczucie, że nawet w bardzo trudnej sytuacji potrafię sobie poradzić;
Należy zrozumieć jaką rolę osoba zmarła pełniła w rodzinie (nie zawsze … jest ojciec/matka), jeżeli odchodzi osoba, która pełniła ważną rolę psychologiczną powoduje większą stratę - próba zastąpienia tej osoby w rodzinie, może okazać się nieproporcjonalna do tego, co ta osoba robiła, im mniejsze znaczenie miała ta osoba, tym jej odejście jest mniej traumatyczne. Jeśli osoba pełniła rolę, z której się nie wywiązywała np. ojciec alkoholik, to jej odejście pozwala wyzwolić tę rolę. Niektóre osoby musza przejąć rolę dla siebie odległą np. żywiciel rodziny, dyscyplina wychowawcza w rodzinie, nadać kierunek wychowywania i tym samym ma ograniczoną możliwość przeżywania własnej żałoby, bo musi przejąć jakieś nowe obowiązki. Czasami presja np. na najstarszą siostrę po śmierci matki, aby przejęła obowiązki matki (zazwyczaj `rzucają' szkołę).
Uważa się, że dzieci szybciej zapominają, mniej cierpią, lżej przechodzą odejście, dlatego szokuje je (np. przy dzieciach nie można płakać). Nie jest prawdą, że przezywają mniej intensywniej odejście, są one rozdwojone:
Widzą apatię, smutek, żal
Nie mają prawa cierpieć
Pojawiają się zachowania regresyjne - werbalne, fizjologiczne, lęk przed spaniem we własnym łóżku, lęk przed zamknięciem oczu, moczenie nocne). Dzieci są pomijane w procesie żałoby, są pozostawiane samym sobie w procesie żałoby.
Wsparcie - bycie przy osobie osieroconej - wiadomo, że ludzie nie potrafią się zachować w momencie odejścia.
Wykład 8
Chory jest świadomy swojego stanu, brak informacji powoduje utratę zaufania. Najbardziej stresujący sposób, w jaki personel starał się unikać informowania, robienie z tego dramatu.
Sposób przekazywania informacji zależy od:
Nastawienia, postawy w stosunku do śmierci (lęk)
Wiedzy o chorym - na jakim etapie rozwoju jest chory pacjent, jego światopogląd, rodzina
Pacjent informowany przechodzi stadia podobne do żałoby:
Stadium odrzucenia - `to nie może być prawda', wyparcie prawdy może pojawiać się w innych fazach
Gniew - czasem jest stłumiony lub ukierunkowany do lekarzy, otoczenia, złośliwość, drażliwość, może dotyczyć rodziny
Układów, pertraktacji - z losem, sami ze sobą np. `jeżeli pan doktor się lepiej mną zajmie, to ja… oddam organy na przeszczep, będzie lepszy itd.'
Depresji - choroby nie da się ominąć, są już konieczne zabiegi, chory ma poczucie straty, możliwość utraty pracy, utrata atrakcyjności, zmienia się jego ciało
Depresja może być reaktywna - reakcje na utratę czegoś konkretnego
Dodawanie otuchy - samo pocieszanie lekarza, pielęgniarki
Ważne: dać choremu wyrazić smutek, towarzyszyć mu
Akceptacji - Stan nie osiągany przez wszystkich
Akceptacja ≠ rezygnacja (poczucie przegranej)
Akceptacja - stan pozbawiony uczuć, pogodzenie się
Rezygnacja - osoby zgorzkniałe , niespokojne
Największa trudność -informowanie
Chorzy - najtrudniej
Dzieci - niektórzy mówią, że dzieci nie rozumieją, boją się kontaktu z dziećmi. Zachowanie obronne dziecka - usprawiedliwienie dla `chronienia' dziecka (odsyłanie do rodziny itd.). Dzieci osierocone w ten sposób czują gniew (zastępowany przez poczucie winy), reakcją wiązania się z kimś innym (zamykanie się w sobie lub agresja słowna i fizyczna, także na siebie)
Rodzina
Dzieci nie boją się śmierci automatycznie, jest on wpisany w świadomość dziecka. Informowanie odnośnie sytuacji i uczuć przezywanych przez dorosłych pozwala, lepiej przeżyć żałobę, uspokaja dzieci w stosunku do dorosłych, którzy pozostają na świecie. Brak rozmowy może skutkować patologicznym przeżywaniem żałoby.
Uczestnictwo w pogrzebie - ponad 80% retrospektywnie. Uważa się, że jest to przeżycie potrzebne i ułatwia pożegnanie. Nie powinno się dzieciom pokazywać ciała zdeformowanego (wypadek, choroba), powinno się w pozostałych sytuacjach pokazać uspokojenie dziecka, czy ta osoba naprawdę tam jest, naprawdę umarła. Dzieci czasem chcą dać coś `na drogę'. Warto spytać dzieci, czy chcą zobaczyć ciało z kimś, czy samemu.
Pogrzeb - rytuał zmieniający fałszywe myślenie, że ta osoba jednak żyje. Konfrontowanie się z nieuchronnością odejścia.
Zasady:
Rozmawiać
Zachęcać do wyrażania uczuć
Poprawiać zniekształcone wyobrażenie o śmierci
Pozwalać widzieć żałobę dorosłych
Pierwsze 2 doby ktoś powinien towarzyszyć (szczególnie osoby o długim stażu małżeńskim samobójstwo).
Doświadczenie podwójnej straty - np. zmarł tata, ale czuję, że mama jest na mnie zła, nie rozmawia ze mną. Potrzeba potwierdzenia, że pozostali członkowie rodziny są równie ważni.
`Bycie silnym' - uniemożliwia przejście do ostatniego etapu żałoby.
Dobra jest wspólna rozpacz, żal smutek, rozmowy ale! należy dbać o regularne posiłki, czystość itd.
Agresja, przemoc - negatywne emocje nierozładowane przez słowa. W ten sposób dzieci odreagowują smutek.
Jak dzieci rozumieją swój stan zdrowia?
Przedstawienie informacji w sposób zwięzły, krótki 2-3 zdania
Pokazanie, że lekarz nie jest bezradny, że wie co robić `od jutra będzie….'
Zasygnalizowanie, że będziemy rozmawiać
Milczenie - wyczekanie na reakcję pacjenta
Dzieci znające diagnozę - mniejszy niepokój
Jak śmiertelnie chore dzieci rozumieją śmierć? (grupa kontrolna - dzieci zdrowe i chore przewlekle)
Znacznie wzrasta poczucie osamotnienia
Częstsze wyobrażenia związane ze śmiercią
Zdają sobie sprawę o powadze swojego stanu zdrowia `nikt nie mówi, ale to widać'
Świadomość śmierci:
Do 5 r.ż. - świadomość śmierci nie występuje
5-10 r. ż. - nie wiadomo
Powyżej 10 r.ż. - świadomość występuje na pewno
U chorych poniżej 10 r.ż. jest wyższa świadomość śmierci niż u zdrowych w tym samym wieku.
Dzieci śmiertelnie chore:
^ niepokój
^ świadomość śmierci
Informacje, które śmiertelnie chorzy chcieliby usłyszeć od swojego lekarza:
Niezależnie od tego co się stanie, zrobię wszystko by pomóc
Będziemy się opiekować
Będę regularnie przychodził - nie spóźniać się
Jakiś lekarz jest zawsze pod ręką
Można się zwrócić z problemem
Jesteśmy w stanie złagodzić ból, złagodzić większość objawów
Usiadł na łóżku - kontakt wzrokowy
Zwroty grzecznościowe
Nie pytać ogólnie `jak się pani/pan czuje?', ale konkretne pytania
Kontakt fizyczny - mierzenie tętna, uścisk dłoni
Odebranie nadziei:
Psychiczne odizolowanie przed tajemnica
Brak poczucia wsparcia
`nie ma nic do zrobienia'
Brak kontroli bólu
1