PSYCHOTERAPIA

KLASYFIKACJA NURTÓW TEORETYCZNYCH

W PSYCHOTERAPII

Dokonanie przejrzystej klasyfikacji teoretycznych nurtów w psychoterapii nie jest zadaniem prostym, gdyż poszczególne koncepcje zaburzeń oraz wypracowane metody pracy z pacjentem nie powstały w izolacji względem siebie, lecz były wzajemnie inspirowane. Stąd też wynikają różne próby uporządkowania psychoterapii jako systemu.

Millon wyróżnił cztery poziomy funkcjonowania człowieka, gdzie mogą wystąpić zaburzenia:

• biofizyczny - stanowi przedmiot zainteresowania medycyny - źródłem zaburzeń są defekty anatomiczne, fizjologiczne, biochemiczne - leczenie biofizyczne, głównie farmakologiczne - Bleuler, Sheldon, Kallman

• intrapsychiczny - przyczyny zaburzeń tkwią w nieświadomych, wczesnodziecięcych doświadczeniach traumatycznych, chodzi więc o ich uświadomienie i przewartościowanie - Freud, Horney, Wolberg, Fromm, Sullivan, Jung

• fenomenologiczny - przyczyny zaburzeń tkwią w zniekształceniu obrazu własnej osoby i otaczającej rzeczywistości, leczenie polega na analizie stanów świadomości pacjenta, i dalej do zmiany sposobu doświadczania rzeczywistości

• behawioralny - zaburzenia powstają wskutek nieprawidłowych nawyków powstałych w procesie uczenia się, terapia polega na przekształcaniu nawyków dysfunkcjonalnych - Skinner, Eysenck, Dollard, Miller, Bandura, Wolpe, Ullmann, Krasner.

Wolberg przedstawia bardzo podobny podział koncepcji psychoterapeutycznych, lecz zauważa dodatkowo interpersonalny poziom funkcjonowania człowieka, gdzie uwagę kładzie się na zachowania komunikacyjne człowieka. Nieefektywne porozumiewanie się stanowi podstawę zaburzeń w tej koncepcji, terapia zaś polega na identyfikacji i przekształceniu patogennych wzorców komunikowania się jednostki. W obrębie tego nurtu wyłoniły się szkoły terapii małżeńskiej i rodzinnej - Ackermann, Berne, Harris

Analogiczny system przyjęty został w pracy Sęk, gdzie wymieniane są orientacje:

• dynamiczna - psychoanaliza i jej różne modyfikacje - odkrywanie nieświadomych przeżyć, odreagowanie ich i uzyskanie stopniowego wglądu

• poznawczo - behawioralna - zachowanie człowieka związane z uczeniem się, gdzie istotną rolę odgrywają struktury poznawcze, przekonania i pamięć doświadczeń społecznych

• fenomenologiczno - antropologiczna (humanistyczna) - terapia winna stwarzać ludziom z zaburzeniami i problemami egzystencjalnymi warunki do swobodnego rozwoju, samorealizacji i pełnego urzeczywistnienia własnej niepowtarzalnej egzystencji

• systemowo - interakcyjna - stanowi najmłodszy nurt w psychoterapii - patologia jednostki jest wynikiem jej zaburzonych stosunków interpersonalnych, głównym celem terapii jest usunięcie barier w interpersonalnym funkcjonowaniu człowieka. Orientacja ta jest reprezentowana przez analizę transakcyjną i strukturalno - systemową terapię rodzinną

Jeszcze innego podziału koncepcji zaburzeń i psychoterapii dokonał Zeig kierując się chronologią ich powstania.

Po II wojnie światowej rozwinął się nurt odzwierciedlający amerykański pragmatyzm, zorientowany na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. W tym czasie Rogers rozwinął podejście skoncentrowane na kliencie, które stało się zwiastunem humanistycznej tradycji w psychoterapii tzn. nie na rozpatrywaniu przeszłości, a eksploracji świadomości, zachęcanie klienta do intensywnych przeżyć i ich ekspresji. Następnie wyłoniły się teorie zorientowane na rozwój osobowości jednostki - np. Gestalt, ruch spotkaniowy (hasło: tu i teraz) - przedstawiciele: Rogers, Laing, Sanford, May.

Grach i Kirschonbaum dokonują następującego podziału psychoterapii:

• podejście psychoanalityczne:

• terapia pierwotna - psychoanaliza

• terapia nowa - np. analiza transakcyjna

• podejście humanistyczne:

• terapia pierwotna - skoncentrowana na kliencie (Rogersa)

• terapia nowa - grupy spotkaniowe

• podejście egzystencjalne:

• terapia pierwotna - terapia Gestalt

• terapia nowa - grupy typu „est”(jest) - (weekendowe maratony w grupach do 250 osób, gdzie uczestnicy pracują nad uwolnieniem emocji. Terapeuta aktywizuje grupę poprzez np. podanie tematu „przebaczam rodzicom”)

• podejście behawioralne:

• terapia pierwotna - behawioralna, nastawiona na modyfikację zachowań

• terapia nowa - poznawczo - behawioralna

Odmienną klasyfikację koncepcji psychoterapeutycznych stworzył Goldenberg, dzieląc je na cztery grupy:

• teorie psychogeniczne - psychoanaliza Freuda, analityczna psychologia Junga, psychologia „ego” Hartman, teoria „ja” Rogersa, humanizm Maslowa, egzystencjalna psychologia Maya, koncepcja rozszczepionego „ja” Lainga, terapie fenomenologiczne tj. terapia zorientowana na klienta, psychoterapia egzystencjalna, terapia Gestalt

• socjopsychologiczne koncepcje zaburzeń - indywidualna psychologia Adlera, teorie neofreudowskie Horney i Fromma, teoria relacji interpersonalnych Sullivana, teorię procesów rodzinnych Batesona, Lidza, Bowena, Wynne`go, perspektywa społeczna Scheffa

terapie społeczno - interakcyjne - wywodzące się z powyższych koncepcji - terapia rodzin, terapia grupowa i grupy spotkaniowe

• trzeci nurt akcentuje rolę procesów uczenia się w nabywaniu zaburzonego, nieprzystosowawczego zachowania - psychologia eksperymentalna oparta na teoriach warunkowania klasycznego i instrumentalnego (Wolpe, Eysenck), teorie społecznego uczenia się i wywodząca się z tych koncepcji teoria behawioralna

• teorie genetyczne oraz terapie medyczne - farmakoterapia, terapia wstrząsowa, psychochirurgia

Jeszcze inny podział nurtów psychoterapeutycznych przyjął Korchin:

• psychoanalityczny

• behawioralny

• humanistyczno - egzystencjalny - i tutaj mamy psychologię humanistyczną, psychoterapię zorientowaną na kliencie, logoterapię i terapię Gestalt

Podstawą wyodrębnienia tych orientacji były oryginalne koncepcje natury człowieka, rozwoju osobowości i psychopatologii oraz sposób konceptualizacji pojęcia „zdrowie psychiczne”.

PODZIAŁ WEDŁUG LIDII GRZESIUK

Ze względu na wielość i złożoność podziału nurtów teoretycznych w psychoterapii na przestrzeni czasu, w dalszej części zostaną omówione cztery koncepcje zgodne z podziałem zaproponowanym przez Lidię Grzesiuk w 1976 r.

TEORIE PSYCHOANALITYCZNE

• Psychoanaliza - metoda badania i leczenia zaburzeń psychicznych, która polega na ujawnianiu istniejących przeniesień w stosunku do ludzi z otoczenia i do analityka, przeniesienia te ujawniają się dzięki rozwijającej się regresji wywołanej neutralną, nie narzucającą, nie kierującą pozycją psychoanalityka oraz na stopniowym usuwaniu przeniesień, uświadamianiu idei i emocji nieświadomych, zmniejszaniu oporów wyłącznie drogą interpretacji, klaryfikacji i konfrontacji.

• Czynniki lecznicze w psychoanalizie:

Cechujące tylko psychoanalizę - pacjent usuwa przeniesienia i obrony wyłącznie przez ich interpretację, uświadamia sobie nieświadome myśli i emocje

Wspólne z innymi formami psychoterapii - tworzenie intensywnego związku w terapeutą, korekcyjne doświadczenia emocjonalne sprzyjające uczeniu się nowych form zachowania, odreagowanie tłumionych emocji, wzmacnianie pacjenta poprzez akceptację i pochwały, wgląd w reakcje przeniesieniowe pacjenta, podkreślenie jego autonomii, identyfikacja pacjenta z terapeutą.

• Podział szkół psychoanalitycznych:

• Szkoła ortodoksyjna - wiedeńska, stara, technika najbardziej podobna do opisanej przez Freuda i jego pierwszych uczniów (Fenichel 1953)

• Szkoła Lacana (1953, 1954) - francuska, lingwistyczna

• Szkoła Klein (1955, 1959) - angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem

• Amerykańska szkoła psychologii „ego” - również relacje z obiektem

Terapia psychoanalityczna powstała na bazie psychoanalizy, jednak cechuje ją mniejsza częstotliwość spotkań z terapeutą czyli sesji i to, że pacjent siedzi, a nie leży na kozetce.

Problemy pacjenta mają źródło w nieświadomości, motywy i fantazje, choć nieuświadomione, wpływają na sposób przeżywania i myślenia o sobie i świecie, na podejmowane decyzje, jak też na utrzymywanie się przykrych objawów.

W obrębie psychoanalizy istnieje wiele podejść. W Polsce dominuje wpływ teorii relacji z obiektem, którą opracowała Melania Klein. Teoria ta zakłada, że jako bardzo małe dzieci tworzymy sobie pewne wyobrażenie o naszych relacjach z ludźmi. Umysłowe reprezentacje różnych aspektów tych relacji nazywane są obiektami wewnętrznymi. Obiekty te powstałe w kontaktach z ważnymi dla nas osobami określają sposób, w jaki odczuwamy siebie i to, czego spodziewamy się po innych. Zgodnie z tą teorią szukamy obiektu, a nie, jak zakładał Freud, rozładowania napięcia.

Terapia psychoanalityczna sięga do najgłębszego poziomu psychiki, dotyka problemów, które znajdują swoje odzwierciedlenie w różnych sferach życia: w myśleniu o sobie, rodzinie, małżeństwie, pracy zawodowej. Jest szczególnie skuteczna w leczeniu zaburzeń nerwicowych (depresyjnych i lękowych) oraz zaburzeń osobowości.

Terapia psychoanalityczna polega głównie na odkrywaniu nieświadomych motywów i fantazji, które wyrażają się w przeniesieniu na psychoterapeutę, na którego pacjent przenosi postawy i uczucia, jakie żywi do osób ważnych w swoim życiu, a konkretnie do wewnętrznych obiektów będących reprezentacją tych osób. Rodzic lub małżonek „zły” w oczach pacjenta niekoniecznie jest zły w rzeczywistości. W trakcie terapii pacjent uświadamia sobie przyczyny swoich uczuć i zachowań. Może skonfrontować się z pewnymi uczuciami, przed którymi dotąd się bronił, na przykład poprzez tworzenie objawów. Zaczyna rozumieć znaczenie tych objawów i naturę powtarzanych przez siebie obronnych schematów reakcji, myślenia i zachowania. W efekcie częściej potrafi kierować się myśleniem, a nie impulsywnie odreagowywać i powielać stare schematy. Terapia ta pomaga zatem włączyć myślenie i dzięki poznaniu i zrozumieniu swoich mocniejszych i słabszych stron lepiej radzić sobie z problemami.

Metody i techniki.

Podczas sesji pacjent mówi swobodnie wszystko, co przychodzi mu do głowy. Analiza wypowiedzi pozwala zrozumieć nieświadome podłoże jego problemów. Podstawowym narzędziem pracy terapeuty jest interpretacja - za jej pomocą przekazuje on pacjentowi, jak rozumie jego problemy i ich nieświadome podłoże, uświadamia my utajone znaczenie zawarte w jego wypowiedziach, fantazjach, wspomnieniach, snach, lękach pragnieniach i zachowaniach, a także ujawnia, na czym polega jego wewnętrzny konflikt. Z kolei interpretacja przeniesienia pozwala uświadomić pacjentowi uczucia, postawy i zachowania, których pierwotnie doświadczał wobec znaczących postaci z przeszłości, rodziców i rodzeństwa, a teraz powtarza wobec terapeuty.

Inne techniki to konfrontacja, klaryfikacja, konstrukcja i rekonstrukcja. Dwie ostatnie odtwarzają zapomnianą (wypartą) historię dzieciństwa pacjenta. Klaryfikacja bada granice świadomości pacjenta w materiale, który jest niepełny, niejasny, rozbieżny lub sprzeczny - a zatem przygotowuje ona pole do interpretacji. W konfrontacji wskazuje się pacjentowi sprzeczne aspekty myśli, uczuć i zachowań.

Podstawowym celem terapii jest integracja psychiki, co w efekcie powinno zaowocować zmniejszeniem lub ustąpieniem objawów oraz polepszeniem stanu pacjenta i jego relacji z sobą. Pacjent uzyskuje wgląd w przyczyny trudności i konfliktów wewnętrznych, co sprzyja wypracowaniu lepszych, bardziej dojrzałych rozwiązań. Badania pokazują, że w efekcie terapii u pacjentów znacznie zwiększa się poczucie satysfakcji z życia. Muszą buć oni jednak przygotowani na sporo frustracji i bólu, które wynikają z docierania do trudnych i bolesnych obszarów ukrytych w nieświadomości.

• Neopsychoanaliza - rozkwit w latach 50 i 60 - tych w Ameryce, krytyka Freuda za zbytnie przywiązywanie wagi do biologii, popędów, potrzeb wrodzonych i przeżyć z dzieciństwa. Interpretacja wpływów środowiskowych na zaburzenia nerwicowe i psychotyczne, geneza wszelkich zaburzeń tkwi w stosunkach interpersonalnych i komunikacji międzyludzkiej.

PODEJŚCIE BEHAWIORALNO - POZNAWCZE

W latach 50 - tych w Ameryce rozwinęła się psychoterapia behawioralna, zaś w latach 60 - tych wyłonił się z niej nurt terapii poznawczej. Wcześniej w 1913 r. Watson sformułował podstawowe zasady behawioryzmu, czyli nauki o zachowaniu. Przeprowadzone przez niego i Skinnera eksperymentalne prace nad uczeniem się zwierząt, przyczyniły się do wyjaśnienia mechanizmów powstawania zaburzeń u człowieka.

• Podejście behawioralne - generalnie ujmując, przedmiotem zainteresowania psychoterapeutów jest zachowanie jednostki, które ujmuje się w kategoriach bodziec - reakcja. Traktowane jest ono jako wynik uczenia się, aktualnego stanu motywacji oraz różnic indywidualnych zdeterminowanych genetycznie lub pozagenetycznie. Patologię sprowadza się do występowania niepożądanych zachowań lub braku zachowań pożądanych w określonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie symptomów za pomocą uzasadnionych eksperymentalnie technik, które opierają się na podstawowych prawach uczenia się - Wolpe 1973, Lazarus 1964, Marks 1986, Brady 1980, Rose 1977, Chambles 1985

• Podejście poznawcze - w podejściu tym, w większym stopniu, aniżeli w podejściu behawioralnym, modyfikuje się zachowania pacjentów uwzględniając procesy poznawcze z tymi zachowaniami skojarzone. Zasadnicza różnica między podejściem behawioralnym a poznawczym polega na odmiennym rozłożeniu akcentów w wyjaśnianiu mechanizmów zaburzeń i w sposobie terapeutycznego oddziaływania. W terapii behawioralnej kładzie się nacisk na obserwowalne zachowania, których zmiana pociąga za sobą również zmiany na poziomie poznawczo - afektywnym. W terapii poznawczej mówiąc o etiologii zaburzeń, podkreśla się znaczenie przebiegu procesów poznawczych, zaś psychoterapia ukierunkowana jest przede wszystkim na przekształcenie treści myślenia, w następstwie czego dochodzi także do modyfikacji zachowań i uczuć z nimi skojarzonych. Obie formy mają charakter dyrektywny i krótkoterminowy, celem jest rozwiązanie aktualnie zgłaszanego przez pacjenta problemu.

• Terapia racjonalno - emotywna Ellisa - znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń nerwicowych i psychoz osób dorosłych. Człowiek zaburzony przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj, uniemożliwiające samorealizację, przeżywanie samospełnienia, szczęścia i przyjemności w życiu. Zaburzenie jest stanem negujący zdrowie psychiczne, charakteryzowanym przez Ellisa na 13 wymiarach (dbanie o własne dobro, towarzyskość, autonomiczność, tolerancja, akceptacja dwuznaczności i niepewności, giętkość myślenia, myślenie naukowe, zaangażowanie, podejmowanie ryzyka, samoakceptacja, hedonistyczne nastawienie do życia, brak perfekcjonizmu i utopijnych poglądów, przyjmowanie odpowiedzialności za własne trudności)

• Terapia poznawcza Becka - przyczyny depresji i zaburzeń lękowych tkwią w interakcjach czynników genetycznych np. specyficzny przebieg procesów neurochemicznych wyzwalający napady paniki, czynników środowiskowych czyli oddziaływań wychowawczych określających nastawienie człowieka wobec własnej osoby, innych ludzi i zdarzeń życiowych oraz czynników psychologicznych. Innymi słowy o zaburzeniu można mówić, gdy specyficznie dokonywana przez jednostkę konceptualizacja zdarzeń sprawia, iż normalne reakcje adaptacyjne, wyrażające smutek, podniecenie lęk i gniew stają się dysfunkcjonalne. Istotą tych emocji i zachowań z nich wynikających jest ochrona organizmu przed działaniem czynników dla niego szkodliwych lub ponudzenie do zaspokojenia pewnych potrzeb.

• Metoda autoinstrukcji Meichenbauma - ludzie w sytuacjach trudnych prowadzą ze sobą wewnętrzny dialog, który może pobudzać do działań konstruktywnych lub ochrony własnego „ja”, bądź wyzwalać lęk i powodować dezorganizację działania. Terapia ukierunkowana jest na modyfikację nieprzystosowawczych stwierdzeń i składa się z trzech etapów: 1. zdiagnozowanie patogennych stwierdzeń, 2. przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie przez pacjenta trafności postawionej diagnozy, 3. modyfikacja autostwierdzeń o patogennym charakterze i podjęcie nowych zachowań.

• Koncepcja Clarka - napady paniki traktowane są jako zaburzenie charakteryzujące się okresowym występowaniem lęku o bardzo silnym natężeniu, który pacjent interpretuje w specyficzny sposób, trwającym od kilku minut do godziny. Jego pierwotnym źródłem są zmiany biologiczne zachodzące w organizmie, objawiające się dusznościami, kołataniem serca, drżeniem ciała. Pacjent interpretuje je jako zwiastun zawału, śmierci, choroby psychicznej, całkowitej utraty kontroli nad sobą. Terapia polega na ukierunkowaniu pacjenta na wykształcenie poznawczych mechanizmów radzenia sobie z lękiem.

Terapia poznawczo - behawioralna zakłada, że to, w jaki sposób interpretujemy zdarzenia, decyduje o naszych emocjach i zachowaniach. Dzięki zmianie sposobu myślenia możemy wpływać na swoje emocje i zachowania. Terapia poznawczo - behawioralna zawsze jest nakierowana na rozwiązanie konkretnego problemu. Jest ona szczególnie skuteczna w problemach takich jak strach i poczucie nieadekwatności w kontaktach z ludźmi lub strach odczuwany w niektórych miejscach np. środki transportu, otwarta przestrzeń, a także w powracających i niechcianych zachowaniach np. wielokrotne mycie rąk - 80 razy. Pomaga też w objawach uporczywego zamartwiania się, poczucia bezsilności wobec powracających myśli, poczucia winy, smutku, samotności, zmęczenia i braku wpływu na własne życie, niskiej samooceny i przesadnego zwracania uwagi na swój wygląd czy swoją wagę, nieumiejętności doświadczania przyjemności oraz niemożności utrzymania stałych związków.

Terapeuta i pacjent pracują nad zrozumieniem istoty doświadczanego przez nią problemu. Ustalają wspólny punkt widzenia na przeżywaną trudność, a następnie określają konkretne cele psychoterapii, czas jej trwania i strategie terapeutyczne, których skuteczność ocenia się w czasie kolejnych spotkań. Terapia jest pracą zespołową pacjenta i terapeuty. To pacjent jest ekspertem od swojego problemu, terapeuta zaś metodą pytań sokratejskich (otwartych) naprowadza go na właściwe rozwiązanie. Pytania te służą wykształceniu umiejętności samodzielnego poddawania ocenie tych myśli i przekonań, które podtrzymują negatywny stan emocjonalny - pacjent jest aktywny podczas sesji i pomiędzy nimi, kiedy wykonuje zadania opracowane z terapeutą.

Metody i techniki.

Praca koncentruje się na myślach i przekonaniach pacjenta, które są związane z przeżywanym przez niego problemem. Jeśli np. cierpi na depresję i w jego głowie dominują myśli typu „nikt mnie nie kocha”, terapeuta zakłada, że tak rzeczywiście może być, ale jednocześnie nakłania pacjenta do sprawdzenia, czy może jednak komuś na nim zależy i czy są jakieś osoby kochające go. Za pomocą pytań sokratejskich terapeuta i pacjent sprawdzają, która z hipotez jest prawdziwa.

Terapia poznawczo - behawioralna może mieć formę terapii indywidualnej, grupowej, małżeńskiej i rodzinnej.

Pacjent i terapeuta ustalają cel, który ma być w terapii osiągnięty, w czasie każdego spotkania sprawdzają, na ile ich wspólna prac zbliżyła pacjenta do tego celu. Dzięki temu na on kontrolę nad przebiegiem psychoterapii. Efektem jej jest pożądana przez pacjenta zmiana w jego sposobie myślenia, odczuwania i zachowywania się. Terapia ma na celu ”wyposażenie” osoby, która się je poddaje, w niezbędne umiejętności pomagające radzić sobie z potencjalnymi problemami.

Czas trwania terapii może wynosić od 10 tygodni do roku. Spotkania odbywają się zazwyczaj co tydzień i trwają od 50 minut do godziny. Terapia grupowa trwa trzy miesiące i obejmuje 12 cotygodniowych spotkań.

PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO - EGZYSTENCJALNE

Nurt ten rozwinął się w latach 40 - tych w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu, którym zarzucano kreowanie obrazu człowieka zniewolonego przez popędy lub sterowanego przez sytuacje bodźcowe, pominięto zaś poczucie autonomii i sensu życia, wolną wolę, system wartości i dążeń życiowych, poczynania twórcze.

W nurcie tym zaburzenia traktowane są w kategoriach deficytów rozwoju osobowości, powstałych wskutek niezaspokojenia ważnych psychologicznych potrzeb jednostki - miłości, akceptacji, autonomii, realizacji znaczących indywidualnych wartości. Terapia ukierunkowana jest na teraźniejszość i przyszłość, odbywa się z poszanowaniem pacjenta, a jej celem jest stworzenie warunków do przeżycia korektywnych doświadczeń emocjonalnych oraz pobudzenie do refleksji nad ważnymi wartościami i wyborami życiowymi

• Psychoterapia skoncentrowana na kliencie (client - centered therapy) - twórcą jej jest Rogers, który uczynił pojęcie „ja” centralnym konstruktem teoretycznym, wyjaśniającym koncepcję rozwoju zdrowia psychicznego. „Ja” kształtuje się w dzieciństwie na podstawie postrzeganych doświadczeń, które są reprezentowane w świadomości człowieka, a wraz z ja u każdego rozwija się potrzeba samoakceptacji. Zniekształcenie tych doświadczeń stanowi źródło rozwoju patologii. Proces psychoterapii ukierunkowany jest więc na reintegrację osobowości, tj. na wytworzenie spójności „ja” z doświadczeniem. Terapeuta komunikuje klientowi bezwarunkową akceptację, przez empatyczne rozumienie zgłaszanych przezeń problemów, unikając pouczania, dawania rad, interpretowania zachowań, skupia się na teraźniejszości.

• Psychoterapia Gestalt - skupia się na odpowiedzialności za dokonywane wybory oraz znaczenie w pracy z pacjentem doświadczania przezeń zdarzeń w czasie teraźniejszym - „tu i teraz”.

Psychoterapia Gestalt - twórcą jej był Frederick Perls. Podstawy teoretyczne zostały sformułowane w Stanach Zjednoczonych w połowie lat 50 - tych. Opiera się ona na ideach psychologii postaci, holizmu, na filozofii egzystencjalnej i psychoanalizie. Zakłada, że człowiek jest integralną całością - jednością ciała, myśli, doznań cielesnych i spostrzeżeń. Problem psychiczny może manifestować się w obrębie każdego z tych współdziałających ze sobą obszarów. Psychoterapia Gestalt jest skuteczna w przypadku zaburzeń osobowości, nerwicowo - lękowych, depresyjnych i psychosomatycznych. Pomaga w sytuacjach kryzysowych, a także w stymulowaniu rozwoju potencjału osobowości i w podnoszeniu jakości życia. Osobom z problemami psychosomatycznymi zaleca się treningi pracy z ciałem łączące doświadczenie i świadomość ciała z rozwojem osobistym.

W Gestalt dąży się do poszerzania samoświadomości. Aby wprowadzić zmiany w naszym życiu i w nas samych, musimy uświadomić sobie nasz aktualny sposób istnienia. To pozwala dokonywać wyborów nowych sposobów myślenia, odczuwania i działania. Na przykład uświadamiając sobie napięcie własnego ciała, klient może powiązać je z wypartymi uczuciami i wybierając nowy sposób funkcjonowania, wyrazić je. Gestalt przywiązuje wagę do odpowiedzialności. Dzięki pomocy terapeuty uświadamiamy sobie, że mamy wpływ na to, jacy jesteśmy, jak myślimy, odczuwamy i zachowujemy się. Bierzemy więc za to odpowiedzialność, a także za zmiany, jakie decydujemy się wprowadzić. Osobę korzystającą z terapii Gestalt nazywa się klientem, a nie pacjentem, dla podkreślenia, że nie jest ona biernym odbiorcą pomocy. Terapia Gestalt zakłada, że mamy naturalną zdolność do zaspokajania swoich wewnętrznych potrzeb, ale często pod wpływem minionych doświadczeń i decyzji nie wykorzystujemy jej. Psychoterapeuta pomaga odkryć te wewnętrzne zasoby. Wspiera potrzebę samorealizacji klienta, opierając się na tym, co dzieje się w relacji psychoterapeutycznej. Gestalt dąży do domykania doświadczeń. Często urazy z przeszłości czy ciągnące się niedokończone sprawy ograniczają możliwości zaspokojenia aktualnych potrzeb. klient nie jest w stanie nawiązać satysfakcjonujących relacji, pokonać lęku. Terapeuta pomaga domknąć przeszłość - po to, aby klient mógł korzystać z teraźniejszości.

Metody i techniki.

Podstawową zasadą jest „tu i teraz”. Oznacza ona koncentrowanie się na teraźniejszym doświadczeniu klienta. Techniki, którymi posługuje się gestaltyka, pozwalają na pracę w planie teraźniejszym, nawet jeśli problem dotyczy przeszłości lub przyszłości i opiera się na kontakcie dwóch niepowtarzalnych osób - terapeuty i klienta - które są równorzędnymi podmiotami w relacji psychoterapeutycznej. Ten kontakt jest najważniejszym elementem terapii. Dzięki doświadczeniom i eksperymentom klient dokonuje wglądów. Poszerza swoją świadomość i wprowadza zmiany.

Korzystając z terapii, klient nabywa większej świadomości siebie - swoich potrzeb, uczuć, możliwości i ograniczeń, właściwych sobie sposobów wchodzenia w relacje z ludźmi zyskuje oparcie w sobie, poczucie własnej sprawczości, możliwości dokonywania wyborów, korzystania ze swojej twórczości, siły i wrażliwości. Powoduje to na ogół zanikanie objawów nerwicowych, poprawę funkcjonowania w relacjach z ludźmi, lepsze radzenie sobie z uczuciami, możliwość sięgnięcia do pomijanych dotąd lub wypartych aspektów „ja”.

Czas trwania terapii jest dostosowany do każdego klienta, za długoterminową uznaje się terapię trwającą dłużej niż 6 miesięcy, może trwać nawet 2 - 3 lata. Zazwyczaj jest to 50 - minutowa sesja raz w tygodniu. W psychoterapii grupowej bierze udział 10 - 12 osób, które pracują razem 4 - 5 dni.

• Logoterapia Frankla - według niego źródłem zaburzeń (głównie nerwic) jest pustka egzystencjalna, tj. utrata sensu życia, utrata nadziei wynikającej z braku intencjonalnych własnych poczynań i wartości życia. Proces psychoterapii ukierunkowany jest na pomoc człowiekowi w przywróceniu sensu życia. Terapia realizowana jest w formie indywidualnej i polega na prowadzonej wspólnie z pacjentem analizie jako egzystencji. Analiza ma charakter dialogów sokratesowskich - terapeuta nie interpretuje, nie poucza, nie daje rad, zadawanymi pytaniami skłania pacjenta do refleksji na temat przyjmowanej przez niego postawy wobec własnej osoby i zdarzeń losowych, w których musi on uczestniczyć.

• Psychoterapia Lainga - zajmuje się głównie schizofrenią, która tu traktowana jest jako sposób radzenia sobie człowieka z sytuacją, z którą przy użyciu innych środków nie potrafi się on uporać. Źródeł schizofrenii doszukuje się w czynnikach społecznych, jednostka w pragnieniu nawiązania kontaktu z innymi ludźmi nakłada na siebie rodzaj maski, persony, wytwarza fasadę, która musi przystawać do społecznych stereotypów ekspresji działania. Tworzy się w ten sposób „ja fałszywe”. Proces terapii zmierza do przywrócenia osobie schizofrenicznej ontologicznej pewności siebie. Schizofrenik może pozbyć się lęków związanych z własnym bytem tylko w warunkach zapewniających możliwość ich pełnej ekspresji, jest to możliwe tylko w stałym, bliskim kontakcie z terapeutą, opartym na rozumieniu pacjenta, wręcz współprzeżywaniu psychozy.

PODEJŚCIE SYSTEMOWE

Nurt ten zwane także interakcyjnym zaczął rozwijać się w Ameryce w latach 40 - tych i wiązał się ze zmianami kulturowymi zachodzącymi w tym okresie w społeczeństwie amerykańskim. Duży napływ imigrantów po II wojnie światowej spowodował problemy natury społecznej, wynikające z trudności w przystosowaniu się tych ludzi do nowych warunków. Zaistniała więc konieczność udzielenia przybyłym pomocy psychologicznej, m.in. w celu zapobiegania niepożądanym skutkom ich trudności adaptacyjnych. Zainteresowanie przesunęło się zatem z jednostki zaburzonej na interakcje społeczne, w które jest ona uwikłana, tj. relacje małżeńskie, rodzicielskie, towarzyskie, zawodowe.

• Szkoła komunikacyjna - najbardziej ogólną teorię zaburzeń w kategoriach komunikacyjnych przedstawił Watzlawick, który sformułował główne aksjomaty dotyczące porozumiewania się ludzi:

• Ludzie pozostając ze sobą w kontakcie nie mogą nie porozumiewać się

• Każdy komunikat pełni funkcję sprawozdawczą i relacyjną

• Istotą relacji pomiędzy dwiema osobami jest przypadkowa punktacja sekwencji wydarzeń

• Ludzie komunikują się werbalnie i niewerbalnie

• Wszystkie interakcje mają charakter komplementarny albo symetryczny

Psychoterapia w podejściu komunikacyjnym ukierunkowana jest na zmianę patogennych wzorców komunikowania się, specyficzną zaś metodą oddziaływania terapeutycznego jest stosowanie paradoksów komunikacyjnych.

• Terapia strukturalna Minuchina - dotyczy wyłącznie rodzin i opiera się na następujących założeniach:

• Życie psychiczne jednostki uzależnione jest od kontekstu społecznego, w jakim żyje

• Najważniejszą grupą dla podmiotu jest jego rodzina

• Gdy terapeuta pracuje z pacjentem lub jego rodziną, jego zachowanie staje się częścią kontekstu społecznego. Terapeuta i rodzina tworzą nowy, terapeutyczny system, który wyznacza zachowania swoich członków

Symptomy chorobowe jednego z członków rodziny są traktowane jako przejaw dysfunkcjonalności systemu rodzinnego.

Terapia ukierunkowana jest na zmianę struktury rodzinnej, tj. pozycji, jakie zajmują w niej poszczególni członkowie. Jej celem jest zdefiniowanie relacji określających tożsamość, indywidualność jednostki oraz wyznaczenie granic między podsystemami w przypadku, gdy są one słabo zaznaczone, lub ich otwieranie, jeśli są sztywne.

Terapia systemowa - w swoich założeniach bazuje na ogólnej teorii systemów, zakłada, że zachowanie osoby, jej problemy i objawy muszą być rozpatrywane w kontekście rodzinnym. Oznacza to, że dla terapeuty systemowego bardzo ważna jest analiza relacji rodzinnych, zarówno aktualnych jak i tych, które dotyczą poprzednich pokoleń. Zakłada się, że wzory rodzinnych relacji, mity, lojalności i zobowiązania oraz wydarzenia traumatyczne są przekazywane z pokolenia na pokolenie i mają wpływ na pojawienie się bądź utrwalenie problemów i objawów u członków rodziny. W terapii systemowej bardzo ważna jest także analiza kontekstu kulturowego, społecznego i politycznego, a więc analiza szerszych systemów, w jakich „zanurzone” są rodzina i jednostka.

W ramach teorii systemowej rozwinęły się różne szkoły, które różnią się szczegółowymi założeniami, stylem terapii, rolą terapeuty i technikami terapeutycznymi, np.:

• Terapia strategiczna - skupia się na rozpoznaniu dysfunkcjonalnych strategii, które członkowie rodziny, chcąc zaspokoić emocjonalne potrzeby, stosują wobec siebie, a następnie wprowadza bardziej funkcjonalne i skuteczne wzory relacji

• Terapia strukturalna - koncentruje się na tym, czy struktura i hierarchia rodzinna, granice pomiędzy osobami i subsystemami są właściwe w odniesieniu do zadań wynikających z cyklu życia, ról rodzinnych oraz wieku dzieci i ich możliwości rozwojowych

• Terapia transgeneracyjna - analizuje, wykorzystując genogram, wzory rodzinne przekazywane z pokolenia na pokolenie i ich wpływ na bieżące życie rodzinne

• Terapia narracyjna - terapeuta analizuje opowieść, narrację członków rodziny o sobie, rodzinnych wzorach, starając się odnaleźć znaczenia, które utrudniają rozwój i blokują możliwości rodziny. Następnie wspólnie z rodziną tworzy nowe opowieści, wprowadzające nowe znaczenia w rodzinne relacje.

Często zamiennie używa się pojęć „terapia systemowa” i „terapia rodzinna”. Nie są to jednak synonimy. Terapeuci systemowi mogą pracować także indywidualnie, a praca z rodziną może odbywać się również w oparciu o inny paradygmat, np. behawioralny czy psychoanalityczny.

Z założenia terapia rodzin jest najbardziej użyteczna w rozwiązywaniu mających miejsce w relacjach rodzinnych trudności i konfliktów dotyczących porozumiewania się. Jest metodą z wyboru w odniesieniu do problemów emocjonalnych, zaburzeń psychosomatycznych i psychicznych u dzieci i młodzieży oraz metodą wspomagającą w leczeniu osób dorosłych chorujących psychicznie. Bywa stosowana w rozwiązywaniu sytuacji kryzysowych. Może być podstawą prowadzonej terapii małżeńskiej. Spotkania z rodziną pozwalają odnieść się do brzmienia rodziny, tak więc terapię systemową można stosować w przypadku przewlekłych chorób somatycznych czy zaburzeń rozwojowych.

Z terapii systemowej mogą korzystać zatem:

• Rodziny z dziećmi i młodzieżą, wtedy gdy u dzieci występują trudności emocjonalne i zaburzenia psychiczne (np. zaburzenia zachowania albo odżywiania się, czyli anoreksja lub bulimia)

• Rodziny przeżywające trudności powiązane z fazą cyklu życia rodzinnego (np. trudności separacyjne w okresie przedszkolnym dzieci albo w okresie dojrzewania, przechodzenie przez okres żałoby)

• Rodziny doświadczające kryzysu wynikającego z nieprzewidywalnych wydarzeń życiowych (np. utrata pracy, próba samobójcza jednego z członków rodziny)

• Rodziny dorosłych osób, które chorują psychicznie (np. wspierająca grupa wielorodzinna w schizofrenii)

• Małżeństwa przeżywające kryzys

Metody i techniki.

Terapia poprzedzona jest spotkaniem konsultacyjnym, na które zapraszaniu są wszyscy członkowie rodziny mieszkający razem. Określa się na nim zakres trudności i doprecyzowuje cel spotkań. W trakcie kolejnych sesji rodzinnych omawia się problemy, konfrontuje punkty widzenia członków rodziny, analizuje kontekst wystąpienia objawów. Poszukuje się też znaczeń danych zachowań w odniesieniu do szeroko rozumianego systemu rodzinnego. W poszczególnych fazach terapii pracuje się z różnymi subsystemami rodziny (np. zaprasza się osobno dzieci, osobno rodziców). Terapeuta korzysta z różnorodnych technik, takich jak genogram rodzinny, czyli konstruowanie i analizowanie drzewa rodzinnego rytuały, zadania, negocjacje i kontrakty, paradoksy i rzeźba rodzinna. Podstawą terapii systemowej jest umiejętność prowadzenia takiej rozmowy z członkami rodziny, aby pojawiła się przestrzeń na wprowadzanie zmiany w dotychczasowych wzorach relacji.

Zazwyczaj celem terapii jest uzyskanie poprawy rozumianej jako ustąpienie objawów, rozwiązanie uciążliwych problemów, poprawa komunikacji, nabycie umiejętności wspierania się i okazywania sobie pozytywnych uczuć.

W tej terapii spotkania są stosunkowo rzadkie, co 2 - 4 tygodnie, wyjątkowo co tydzień, gdyż rodzina musi mieć czas na wprowadzenie zamian w relacjach. Długość terapii zależy od zgłaszanego problemu. Gdy problemy mają charakter rozwojowy (np. trudności okresu dojrzewania), może to być 5 - 6 spotkań, gdy podłoże zaś jest głębsze, terapia może trwać rok lub półtora (10 - 15 spotkań).

INNE SZKOŁY PSYCHOTERAPEUTYCZNE

• Analiza transakcyjna - tę koncepcję sformułował Berne w latach 60 - tych. W pewnej mierze wywodzi się z założeń psychoanalitycznych (analogie widoczne są w sposobie konceptualizacji osobowości człowieka oraz w akcentowaniu znaczenia doświadczeń wczesnodziecięcych w regulacji zachowań człowieka dorosłego). Z kolei organizacja psychoterapii (grupowa) oraz stosowane techniki idą w kierunku analizy interakcji społecznych, w tym zwłaszcza komunikacji interpersonalnej. W analizie transakcyjnej wyróżnia się dwa główne źródła patologii. Pierwsze związane jest z istnieniem destruktywnych skryptów, które determinują wybory życiowe człowieka. Skrypt, czyli ogólne przeświadczenie o tym kim jestem, do czego powinienem w życiu zmierzać i jak je zakończyć, kształtuje się we wczesnym dzieciństwie w toku kontaktów z rodzicami. Drugie z kształtowaniem dominujących wzorów ustosunkowań emocjonalnych wobec własnej osoby i innych ludzi. Relacje wczesnodziecięce stanowią również podstawę formowania się osobowości człowieka. Mamy tu trzy stany ego: dorosły (wytwór własnej indywidualnej oceny), rodzic (poglądy normatywne przejęte od rodziców) i dziecko (charakter wybitnie emocjonalny).

Psychoterapia ukierunkowana jest na identyfikację skryptu destrukcyjnego, a następnie na wytworzenie konstruktywnego antyskryptu.

• Terapia Miltona Ericksona - uważał, że terapeuta nie musi znać przyczyn zaburzeń pacjenta, aby rozwiązać jego problem, że nie jest też konieczne, aby pacjent w celu wywołania zmiany uzyskał wgląd, poszerzył swą świadomość. W podejściu do pacjentów kierował się intuicją i zasadą, że ludzie mają naturalną zdolność do rozwiązywania problemów. W psychoterapii powinno się ujawniać i rozwijać pozytywne strony pacjenta, jego potencjalną siłę, a nie koncentrować się na jego dolegliwościach i historii problemu. Zadaniem terapeuty jest identyfikacja, poszukiwanie posiadanych przez pacjenta możliwości, kompetencji oraz wykorzystanie ich do zmiany. Inną specyficzną cechą tej terapii jest koncentrowanie się na przyszłości pacjenta.

• Neurolingwistyczne programowanie - powstało w latach 70 - tych, a jej twórcami byli Bandler i Grinder. Stanowi próbę integracji wątków pochodzących z terapii Miltona Ericksona, terapii Perlsa i terapii Satir. Oparta jest zachowaniach komunikacyjnych człowieka, zachowania są zdeterminowane przez ukształtowaną, głównie w toku kontaktów społecznych, wewnętrzną reprezentację rzeczywistości, która jeśli nie zgadza się w rzeczywistością obiektywną - powoduje zaburzenia.

Głównym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowań jednostki, wskazanie możliwości innego reagowania w określonej sytuacji niż miało to miejsce w przeszłości.

• Terapia Janova - sposób rozumienia przez niego nerwicy wyłonił się podczas pracy z pacjentem, który w czasie sesji reagował bardzo silnie emocjonalnie, wydobywał z siebie krzyk, jego ciało drżało, wiło się. Ten krzyk Janov zidentyfikował jako produkt bólu tkwiącego w neurotykach. Pierwotny ból autor zidentyfikował jako wynik wczesnych urazów psychicznych, ran, na których buduje się nerwica. Psychoterapia nastawiona jest na wykorzenienie tego bólu. Jej zadaniem jest pomoc w dotarciu do prawdziwych odczuć pacjenta, w uświadomieniu, czego on naprawdę potrzebuje. Terapia jest atakiem na „ja” nierzeczywiste, w jej przebiegu można wyodrębnić dwie fazy:

• Przygotowującą - osłabienie obron pacjenta - izolacja w celu uniemożliwienia stosowania dotychczasowych metod pozbywania się napięcia, co osłabia mechanizmy obronne.

• Zasadniczą - psychoterapia indywidualna i grupowa - terapeuta poświęca pacjentowi cały swój czas, sesje indywidualne trwają 2 - 3 godziny, może ich być kilka dziennie. Kiedy pacjent doznaje pewnych uczuć, proszony jest aby oddychał głęboko (z brzucha); zwykle występuje wówczas silna reakcja emocjonalna, silny krzyk bólu otwierający system obronny.

Pacjent zaczyna być otwarty na wszystkie rodzaje uczuć, zdrowieje.

• Terapia bioenergetyczna Lowena - zakłada, że istnieje jedność i przeciwstawność wszystkich procesów życiowych, funkcjonowanie organizmu jako całości jest odzwierciedleniem procesów życiowych pojedynczej komórki, życie może przebiegać z różnym stopniem intensywności, która zależy od posiadanej energii, energia i napięcie określają charakter człowieka, warunkiem harmonijnego rozwoju psyche i somy jest tzw. zakotwiczenie w ciele i podłożu. Źródłem zaburzeń są chroniczne napięcia emocjonalne, spowodowane nie rozładowanymi konfliktami intrapsychicznymi, stan taki wyzwala zaburzenia oddechu i sztywność mięśni, co zakłóca przepływ energii. Aby przywrócić pacjentowi dobre samopoczucie, konieczne jest uwolnienie go od chronicznych napięć poprzez specjalne ćwiczenia fizyczne i naukę głębszego i pełniejszego oddychania.

• Podejście eklektyczne - stanowi formę wykorzystania w praktyce różnych szkół terapeutycznych. Palmer łączy podejście dynamiczne (marzenia senne, idee, wspomnienia, projekcje, postawy, lęki) i orientację behawioralną (interakcje z otoczeniem, jej reakcje, zachowania, warunkowanie i przypadkowe zdarzenia). Trzecim istotnym elementem jest otoczenie człowieka.

Terapia koncentruje się na odczuciach pacjenta prowadzi od rozładowania napięć emocjonalnych do emocjonalnej spontaniczności. Następnie terapeuta interpretuje emocje, co sprzyja wglądowi u pacjenta. W następnej fazie uwaga powinna być skoncentrowana na analizie negatywnego i pozytywnego przeniesienia. Ostatnie zaś etapy mają być poświęcone problemom związanym z kończeniem psychoterapii.

Specyficzne techniki stosowane w psychoterapii eklektycznej można podzielić na pięć grup:

• Modyfikacja zachowania

• Jawna praca nad światem wewnętrznym pacjenta - skojarzenia, marzenia senne, fantazje, artystyczne wytwory

• Praca nie wprost nad światem wewnętrznym - odgrywanie ról

• Dotarcie do świata wewnętrznego za pomocą zmienianych stanów świadomości - relaksacja, hipnoza, medytacja

• Udzielanie rad, edukacja, modyfikowanie otoczenia pacjenta

UWAGI KOŃCOWE

W rozwoju psychoterapii można zaobserwować pewne tendencje:

• Następuje wyraźne skracanie czasu psychoterapii

• Zainteresowania psychoterapeutów, pierwotnie skoncentrowane na jednostce, w coraz większym stopniu zaczynają obejmować grupę społeczną, w tym zwłaszcza rodzinę

• Przedmiotem uwagi w mniejszym stopniu stają się zaburzenia pacjenta, a w większym pozytywne aspekty jego funkcjonowania, zasoby, potencjał, który może on wykorzystać

• Zaczynają zacierać się różnice między psychoterapią, zwłaszcza grupową, a treningami grupowymi

• Na poziomie operacyjnym następuje wyraźne zbliżenie praktyki psychologicznej terapeutów reprezentujących różne orientacje teoretyczne

• Psychoterapia eklektyczna nie tylko jest w praktyce najczęściej stosowana, ale ma własne, odrębne opracowania

• Coraz bardziej specyficzne stają się potrzeby pacjentów zgłaszających się na psychoterapię

Podsumowując można powiedzieć, że pomimo rozłożenia przez poszczególne kierunki psychoterapeutyczne akcentów na odmienne sfery funkcjonowania człowieka:

• psychoanaliza - nieświadome potrzeby

• behawioryzm - zachowanie

• podejście poznawcze - schematy myślenia

• psychologia humanistyczna - system wartości, wolność wyborów, autonomia i samorealizacja

praca terapeutyczna zazwyczaj rozwijana jest w kierunku interwencji wielowymiarowych, tj. uwzględniania całokształtu działań pacjenta.

Praktyka psychoterapeutyczna, zwłaszcza w krajach o wysokiej kulturze psychologicznej, wymaga od terapeutów coraz większej umiejętności odpowiadania na specyficzne potrzeby klientów. Obecnie rzadziej zajmują się przebudową osobowości, częściej zaś są konfrontowani z jego konkretnymi problemami (np. lękiem kobiet przed porodem). Stąd niekiedy praca psychoterapeutyczna zaczyna przyjmować formę tzw. interwencji kryzysowych.

Bibiografia:

1. L. Grzesiuk, Psychoterapia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1994.

2. P. Drozdowski, Psychoterapia, rozdz. 1 „Leczenie psychoterapeutyczne” mat. skrypt do psychoterapii, Kolegium Nauczycielskie Bielsko - Biała.

3. M. Musiał, „Głęboko, coraz głębiej czyli terapia psychoanalityczna”, Charaktery, sierpień 2005.

4. K. Muriańczyk, „Ekspert w swoich sprawach czyli terapia poznawczo - behawioralna”, Charaktery, wrzesień 2005.

5. K. Węglorz - Makuch, „Jesteś całością tu i teraz czyli terapia Gestalt”, Charaktery, listopad 2005.

6. B. Józefik, „Jesteś cząstką większej całości czyli terapia systemowa”, Charaktery, październik 2005.

Maciej Musiał - psycholog i psychoterapeuta, prezes Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej w artykule „Głęboko, coraz głębiej, czyli terapia psychoanalityczna” CHARAKTERY, sierpień 2005

Katarzyna Muriańczyk - psychoterapeuta Centrum Psychoterapii Poznawczo - Behawioralnej w artykule „Ekspert w swoich sprawach, czyli terapia poznawczo - behawioralna” CHARAKTERY wrzesień 2005

Katarzyna Węglorz - Makuch - psychoterapeuta, prezes Instytutu Terapii Gestalt w Krakowie w artykule „Jesteś całością tu i teraz czyli terapia Gestalt” CHARAKTERY listopad 2005

Dr Barbara Józefik - psycholog kliniczny, psychoterapeuta, superwizor psychoterapii, dyrektor Ambulatorium Terapii Rodzin w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży CM UJ w artykule „Jesteś cząstką większej całości, czyli terapia systemowa” CHARAKTERY listopad 2005

15

---