Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Widoczne tętnienie w dołku podsercowym. Uderzenie koniuszkowe słabo wyczuwalne zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców, prawidłowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 78 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte (rozdwojenie tonów) i prawidłowo zaakcentowane (na koniuszku lepiej słyszalny ton I, na tętnicach ton II). Szmerów patologicznych nie stwierdzam.

Szmery sercowe (łac. strepitus cordis) to zjawiska akustyczne słyszalne oprócz tonów serca w trakcie osłuchiwania serca. Pod względem mechaniki przepływu, szmer powstaje przy przejściu przepływu warstwowego w turbulentny.

Akustycznie jest to stosunkowo długo trwająca seria drgań, które różnią się częstotliwością, głośnością, czasem trwania i czasem pojawienia się w trakcie cyklu pracy serca

Klasyfikacja szmerów serca

skurczowe,

rozkurczowe

Osłuchiwanie serca

Tony serca - efekty akustyczne towarzyszące pracy serca, powstają w wyniku drgania zastawek wywołanego przez uderzenie w nie krwi podczas skurczu i rozkurczu serca. Wyróżnia się cztery tony serca, z których dwa są fizjologiczne (I i II) i występują u wszystkich ludzi, a dwa pozostałe, tzw. tony dodatkowe (III i IV) mogą występować w stanach patologicznych lub u osób zdrowych, szczególnie u dzieci.

• ton pierwszy, skurczowy (systolityczny; S1) jest wynikiem gwałtownego zamknięcia się zastawek oddzielających przedsionki serca od komór (zastawek przedsionkowo-komorowych). Ton skurczowy jest najlepiej słyszalny w piątej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka. Zawiera dwie składowe, z zastawki mitralnej (M1) i trójdzielnej (T1), ale w warunkach fizjologicznych rozdwojenie S1 jest nieuchwytne.

• ton drugi, rozkurczowy (diastoliczny) jest wynikiem zamknięcia zastawek oddzielających komory i tętnice (zastawek półksiężycowatych). Ton rozkurczowy jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka. Zawiera składową aortalną (A2) i płucną (P2). Fizjologicznie głośniejsza składowa A2 nieznacznie poprzedza P2.

• ton trzeci (S3) powstaje podczas wypełniania się i rozszerzania komór serca podczas rozkurczu, jest najlepiej słyszalny na koniuszku serca. Występuje jako ton fizjologiczny u dzieci lub (częściej) w przypadku powiększenia prawej lub lewej komory.

• ton czwarty (S4) powstaje podczas skurczu przedsionków

Tony serca badane są za pomocą stetoskopu, w celu stwierdzenia prawidłowej pracy serca.

WADY SERCA

Wada serca jest to zniekształcenie anatomiczne zastawek serca, ścian lub przegród samego serca, ujść tętniczych lub żylnych, bądź też dużych naczyń w pobliżu serca. Ich skutkiem są zaburzenia przepływu krwi pomiędzy poszczególnymi jamami serca, przedsionkami i komorami lub pomiędzy jamami a dużymi naczyniami. Konsekwencją jest wytwarzanie się zmian adaptacyjnych w sercu, następnie wtórnych jego uszkodzeń i wreszcie zaburzeń krążenia krwi (niewydolność krążenia).

Wady serca, dzieli się na wrodzone, tj. powstałe w życiu płodowym oraz nabyte tj. wytworzone w późniejszym okresie życia. Wady serca powodują zmiany tonów serca oraz pojawienie się szmerów. Mogą dotyczyć jednego ujścia lub jednej zastawki, albo też kilku ich jednocześnie.

Do wad nabytych należą wady lewej połowy serca: niedomykalność zastawki dwudzielnej, zwężenie lewego ujścia żylnego, niedomykalność zastawki półksiężycowej aorty oraz zwężenie lewego ujścia tętniczego. Wady prawej połowy serca występują rzadko (niedomykalność zastawki trójdzielnej).

• Niedomykalność zastawki dwudzielnej jest spowodowana przez zniekształcenie i zgrubienie płatów zastawek w wyniku zapalenia wsierdzia (najczęściej reumatycznego).W czasie skurczu lewej komory serca krew wraca przez niedomknięte ujście przedsionkowo-komorowe lewe z powrotem do przedsionka lewego. Bilans krwi między komorą a przedsionkiem prowadzi do przerostu ścian i poszerzenia się obu tych jam serca, zastoju krwi w krążeniu płucnym (nadciśnienie płucne), a wreszcie niewydolności prawej komory serca.

• Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest to wada serca wynikająca najczęściej z poszerzenia pierścienia ścięgnistego zastawki, na tle poszerzenia mięśnia komory prawej. Zdarza się to w późniejszych okresach innych wad zastawki dwudzielnej lub zespołu płucno-sercowego (serce płucne).

• Niedomykalność zastawki półksiężycowatej tętnicy głównej jest spowodowana przebyciem zapalenia reumatycznego wsierdzia bądź zakażenia kiłowego, bądź wreszcie zapalenia bakteryjnego. Na skutek nie domykania się płatków zastawki, krew w czasie rozkurczu serca powraca z aorty do komory lewej. Komora obciążona dodatkową pracą przerasta i poszerza się, dość jednak długo może sprostać zmienionym warunkom hemodynamicznym. W końcu jednak wyczerpuje się i staje się niewydolna.

Przetrwały przewód tętniczy Botalla (PDA, Ductus Botalli persistens) powoduje przeciek krwi z aorty do tętnicy płucnej, co zwiększa przepływ krwi przez krążenie płucne, prowadząc w konsekwencji do przeciążenia objętościowego lewego przedsionka i lewej komory. Wada doprowadza do niewydolności lewokomorowej, odwracalnego nadciśnienia płucnego, obciążenia prawej komory serca, w najgorszych przypadkach do nieodwracalnego stwardnienia płuc (zespół Eisenmengera). Przetrwały przewód tętniczy Botalla jest wrodzoną wadą serca, występującą bez sinicy.

Osłuchowo stwierdza się głośny, ciągły szmer skurczowo-rozkurczowy (tzw. szmer maszynowy), najgłośniejszy w II międzyżebrzu na lewo od mostka. Przy palpacji wyczuwa się drżenie klatki piersiowej (koci mruk). Zapis EKG przy małym przecieku lewo-prawym jest prawidłowy, przebieg choroby może być całkowicie bezobjawowy. Przy dużym przecieku występują cechy przerostu lewej komory, co powoduje niewydolność lewej komory oraz duszność wysiłkową. U noworodków ważnym objawem jest męczenie się dziecka w czasie karmienia.

Pierwszy ton serca powstaje w następstwie zamknięcia : stawek dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca. Zwykle jest pojedynczy, ale bywa rozdwojony. Wówczas wymaga różnicowania z czwartym tonem serca lub klikiem wyrzutowym. Prawidłowo zastawki zaczynają się zamykać przed rozpoczęciem skurczu.

• Głośny pierwszy ton serca. Powstaje, gdy skurcz komory rozpoczyna się przy pełnym rozwarciu zastawki przedsionkowo-komorowej.

Jest obecny w zwężeniu lewego ujścia żylnego i przy skróceniu odstępu PR (PQ).

• Cichy pierwszy ton serca.

Powstaje, gdy płatki zastawek są nieruchome, jak w zaawansowanym zwężeniu lewego ujścia żylnego ze zwapnieniami, lub gdy zastawki są już półprzymknięte przed rozpoczęciem skurczu, jak w wydłużeniu odstępu PQ. Pierwszy ton serca może być wyciszony przy utrudnionym przenoszeniu dźwięku np. z powodu płynu w worku osierdziowym, beczkowatej klatki piersiowej lub w otyłości.

Drugi ton serca

Drugi ton serca powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej (tj. w polu osłuchiwania tętnicy płucnej).

• Fizjologiczne rozdwojenie drugiego tonu serca.

Odstęp między składową płucną i składową aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego serca. Większa ilość krwi wyrzucana z prawej komory opóźnia zamknięcie zastawki tętnicy płucnej.

• Paradoksalne rozdwojenie drugiego tonu serca.

Pojawia się, jeżeli z powodu opóźnionego opróżniania lewej komory zastawka aortalna zamyka się po zastawce tętnicy płucnej. Występuje w dużym zwężeniu lewego ujścia tętniczego, bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz w niewydolności lewej komory.

Okolice kl. Piersiowej i grzbietu

• pośrodkowa( nieparzysta)

• mostkowa

• parzyste

• obojczykowa

• podobojczykowa

• sutkowa

• podsutkowa

• pachowa

• boczna

LINIE TOPOGRAFICZNE KLATKI PIERSIOWEJ:

• pośrodkowa przednia ( nieparzysta)

• mostkowa- przechodzi przez boczny brzeg mostka

• przymostkowa- między linią mostkową, a środkowo obojczykową

• w połowie odległości

• sutkowa- inaczej środkowo obojczykowa

• przechodzi przez brodawkę sutkową i środek obojczyka

• pachowa przednia

• biegnie przez fałd pachowy przedni

• pachowa środkowa

• przechodzi przez szczyt dołu pachowego

• pachowa tylnia

• biegnie przez fałd pachowy tylni

• łopatkowa- biegnie przez dolny kąt łopatki

• przykręgowa

• pośrodkowa tylnia ( nieparzysta)

Równoleżniki- żebra i przestrzenie międzyżebrowe

Dostępne nagrania:

znad zastawki aortalnej: tony prawidłowe, szmer wyrzutu, szmer śródskurczowy

znad zastawki pnia płucnego: rozdwojenie II tonu, paradoksalne rozdwojenie II tonu, szerokie rozdwojenie II tonu, sztywne rozdwojenie II tonu, szmer ciągły

znad zastawki mitralnej: ton III, ton IV, rytm cwałowy, klik śródskurczowy, trzask otwarcia, szmer późnoskurczowy

znad zastawki trójdzielnej: rozdwojenie I tonu, ton III, ton IV, szmer wczesnoskurczowy, tarcie osierdzia

znad pól płucnych: warianty szmeru pęcherzykowego, szmer oskrzelowy, trzeszczenia, świsty, warianty rzężeń, dźwięki przewodzonej mowy oraz nagrania w stanach patologicznych, takich jak: płatowe zapalenie płuc, obrzęk płuc, POChP, rozedma płuc

* osłuchiwanie: charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery dodatkowe

A) szmer oskrzelowy ( chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):

- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela

- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy; objaw Ewarta - oddech oskrzelowy nad lewym górnym płatem płucnym, w tamponadzie.

B) szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):

- szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysięki

- zaostrzony - anachronizm; zdrowe dzieci, choroby gorączkowe = przyspieszone i pogłębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim zwężeniu światła

- prawidłowy - ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w czasie wdechu

- osłabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma, stany przebiegające ze zmniejszeniem ruchomości klatki

- zniesiony - znaczne zwężenie oskrzeli, np. neo, ciało obce, gęsty śluz

- z wydłużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica oskrzelowa, inne stany powodujące duszność

C) szmery dodatkowe:

# trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.

# rzężenia - powstają w oskrzelach:

+ suche: świsty (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy - kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)

+ wilgotne: występują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i grubobańkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na szczycie wdechu i na początku wydechu i trudno odróżnić od trzeszczenia pęcherzyków, przyczyną może być: nieżyt oskrzeli, gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk, krwotok.

# tarcie opłucnej - „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu)

Świsty - odgłosy powstające przy zaleganiu wydzieliny, ustępujące po

wyksztuszeniu. Znany też jest tak zwany stridor czyli świst krtaniowy -

występujący u noworodków mających wiotką krtań lub w chorobach

nowotworowych krtani.

Tor oddychania brzuszny. Drżenie głosowe symetryczne, zniesione (gruba warstwa tk. podskórnej). Nad obu polami płuc odgłos opukowy jawny, symetryczny. (Dolne granice płuc - IX międzyżebrze w linii przykręgosłupowej. Topograficzne granice płuca prawego: w linii przymostkowej V żebro, w linii środkowo obojczykowej górny brzeg VI żebra, w linii pachowej środkowej orny brzeg VII żebra, w linii łopatkowej X żebro; topograficzne granice płuca lewego: w linii przymostkowej górny brzeg IV żebra, w linii środkowo obojczykowej górny brzeg VI żebra, w linii pachowej środkowej górny brzeg IX żebra, w linii łopatkowej X żebro (4 palce poniżej dolnego kąta łopatki).) Osłuchowo: szmer pęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy. Dodatkowych szmerów nie stwierdzam.

Rozedma płuc- jest zaburzeniem cechującym się nienormalnym zwiększeniem przestrzeni powietrznych płuc przy zmniejszaniu ilości pęcherzyków powietrznych. Rozedma płuc polega na zniszczeniu pęcherzyków płucnych w następstwie powtarzających się zakażeń błony śluzowej oskrzeli.

Odma opłucnej jest chorobą polegającą na obecności powietrza w jamie opłucnej z częściowym lub całkowitym zapadnięciem płuca.

• Odma zamknięta-Jest to jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do jamy opłucnej. Powstaje najczęściej na skutek pęknięcia pęcherza rozedmowego, lub też spowodowana jest przebiciem miąższu płucnego lub ściany klatki piersiowej przez ciało obce lub żebro. Mała odma zamknięta nie wymaga leczenia. Duża odma, określana jako spadnięcie więcej niż 25% płuca po jednej stronie, wymaga odbarczenia. Odessanie powietrza wykonuje się przez nakłucie jamy opłucnej przy pomocy igły lub drenu, najczęściej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i podłączeniu do układu ssącego. Odma zamknięta może nawracać na skutek pękania kolejnych lub tego samego pęcherza rozedmowego lub też na skutek przebijania miąższu płucnego przez fragment kostny. Wymagana jest wtedy interwencja operacyjna, polegająca na wycięciu pęcherzy rozedmowych, wytworzeniu zrostów w opłucnej lub usunięciu fragmentu kostnego.

• Odma otwarta -Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego). Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Spowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny. Leczenie polega na zastosowaniu tzw. "opatrunku Ashermana" - jałowego opatrunku warstwowego w postaci kompresu uszczelnionego kawałkiem folii zaklejonego tylko z 3 stron. W ten sposób uniemożliwiamy dostawanie się powietrza do jamy opłucnej, a pozwalamy na uchodzenie krwi i powietrza z jej wnętrza. W dalszym etapie może być wymagany drenaż ssący.

• Oddech paradoksalny -Zjawisko polegające na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego płuca do drugiego. Podczas wydechu powietrze z prawidłowego płuca zostaje wtłoczone do drugiego, spadniętego płuca. Podczas wdechu sytuacja się odwraca i powietrze zalegające w uszkodzonym płucu zasysane jest ponownie do płuca zdrowego.

• Zapalenie opłucnej to ostre lub przewlekłe zapalenie błony łącznotkankowej wyścielającej wnętrze jamy opłucnej i pokrywającej płuca. Zapalenie obejmuje opłucną płucną i opłucną ścienną. Zapalenie opłucnej bywa suche, jeżeli ilość płynu w tej przestrzeni, nazywanej jamą opłucnej, nie zwiększa się, albo bywa wysiękowe, jeśli pojawi się tam płyn w ilości większej. Choroby płuc, w tym zapalenie opłucnej, są poważnymi schorzeniami i powoli ustępują. Dlatego chorzy powinni być pod obserwacją lekarza, także wtedy, kiedy rozpoczął się już proces zdrowienia.

• Zapalenie płuc Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Drobnoustroje będące przyczyną zapalenia płuc są wrażliwe na antybiotyki, ale leczenie powinno trwać na ogół 2-3 tygodnie. Z objawów zapalenia płuc, na ogół kaszel jest suchy, Początkowo we wczesnej fazie choroby występują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenie drobno i średniobańkowe, dźwięczne świsty, furczenia. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego. Tarcie opłucnowe może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml - wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.

• Astma jest częstą chorobą o podłożu alergicznym. Polega na nadwrażliwości oskrzeli na działanie szkodliwych czynników zewnętrznych. Oskrzela reagują na nie zwężeniem się, co powoduje zatrzymanie powietrza wewnątrz pęcherzyków płucnych.

• Chorzy na astmę duszą się w pozycji leżącej, więc sypiają w pozycji siedzącej. Najczęściej u chorego na astmę istnieje "obszar alergiczny", który ujawnił się już w dzieciństwie w postaci wyprysku. Obecnie są bardzo skuteczne leki zarówno leczące astmę, jak i zapobiegające. U dzieci choroba może w bardzo znaczący sposób ustąpić po osiągnięciu dojrzałości płciowej.

• Niewydolność serca

• ... ostra lub przewlekła. Ostra niewydolność serca może być wywołana nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca. (np. zawał serca), masywny zator tętnicy płucnej, jego nasilenia (np. nagły wzrost ciśnienia tętniczego) bądź nałożenia się doda ...

• Obrzęk płuc wyraża się nadmierny gromadzeniem płynu przedsionkowego w przestrzeni śródmiąższowej i pęcherzykach płucnych w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w łożysku płucnym

7

---