PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

(imię i nazwisko osoby zatrzymanej)

Osobę zatrzymano

godzina

minuta

dzień

miesiąc

rok

podstawa prawna:

art. 15 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r.

art. 75 § 2 k.p.k.

art. 244 § 1 k.p.k.

art. 247 § 1 k.p.k.

art. 278 k.p.k.

art. 285 § 2 k.p.k.

art. 378 § 1 k.p.k.

art. 45 § 1 k.p.o.w.

art. 52 k.p.o.w.

art. 101 ust. 1 ustawy a dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach

Miejsce dokonania czynności (adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki Policji)

Stopień, imię i nazwisko policjanta

z (nazwa jednostki Policji)

zatrzymał

(imię i nazwisko zatrzymanego(-ej)

(nazwisko rodowe)

s./c. (imiona i nazwiska rodziców, nazwisko rodowe matki)

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

dzień

miesiąc

rok

Miejsce zamieszkania

Miejsce zameldowania (jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania)

Zajęcie (rodzaj wykonywanej pracy, nazwa i adres pracodawcy; uczeń, student, emeryt, rencista, bezrobotny, itp.)

Tożsamość zatrzymanego(-ej) ustalono na podstawie: (nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości)

Numer ewidencyjny PESEL

Rysopis (wpisać cechy rysopisowe zatrzymanego(-ej) w razie niemożności ustalenia jego (jej) tożsamości)

Przyczyna(-y) zatrzymania (szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa lub wykroczenia dokładnie je określić i podać kwalifikacje prawną)

Protokół sporządzono

godzina

minuta

dzień

miesiąc

rok

Miejsce sporządzenia protokołu

Osoby uczestniczące w czynności (charakter przybrania - protokolant, stenograf lub inny; w każdym przypadku stopień - dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby innej niż zatrzymana i prowadzący czynność)

Oświadczenie zatrzymanego(-ej) Zostałem(-am) pouczony(-a) o przysługującym mi prawie: wniesienia do Sądu w w terminie 7 dni od zatrzymania zażalenia, w którym mogę się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości zatrzymania (art. 244 § 2, 245, 246 § 1 i 2, 248, 278 k.p.k., art. 46 § 1 i 4, 47 § 1 i 2 k.p.o.w.); wniesienia do równorzędnego składu Sądu w zażalenia na postanowienie sądu zarządzającego zatrzymanie i przymusowe doprowadzenie (art. 285 § 2, 376 § 1 k.p.k.); wniesienia do prokuratora zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania (art. 15 ust. 7 ustawy o Policji), do pierwszej pomocy medycznej i badania lekarskiego (w razie potrzeby) (art. 15 ust. 5 ustawy o Policji); kontaktu z adwokatem lub radcą prawnym i bezpośredniej z nim rozmowy, żądania powiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej, pracodawcy lub szkoły (art. 245 k.p.k.); nawiązania kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym (art. 612 § 2 k.p.k.).

godzina

minuta

dzień

miesiąc

rok

(podpis zatrzymanego(-ej)

Oświadczenie zatrzymanego(-ej) po pouczeniu

Oświadczenie osoby w związku z zatrzymaniem

Świadczenie zatrzymanego(-ej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń

Zatrzymany (-a)

nie był(-a)

był(-a) badany(-a) przez lekarza

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność

Do protokołu załączono (liczba i rodzaj załączników)

Czynność zakończono

godzina

minuta

dzień

miesiąc

rok

Protokół

osobiście odczytałem

odczytano mi

(podpis zatrzymanego(-ej)

(podpis policjanta)

Podpis(y) osoby(-ób) uczestniczącej(-ych) w czynności

1.

2.

3.

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-am)

(data i podpis zatrzymanego(-ej)

Zgodnie z art. 244 § 4 k.p.k. o zatrzymaniu osoby podejrzanej o popełnienie przestępstwa zawiadomiono

prokuratora

w

telefonicznie, przekazując ponadto kopię protokołu

godzina

minuta

dzień

miesiąc

rok

Zatrzymanego(-ą)

(imię i nazwisko)

zwolniono

przekazano do dyspozycji Sądu

w

godzina

minuta

dzień

miesiąc

rok

(pozycja książki zatrzymań)

(podpis policjanta)

• postawić znak X w odpowiedniej kratce albo postawić znak X w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)

(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

---