• ZAPOZNAŁEM SIĘ

• 
  PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

_________________________________________________________________________________________

^{(imię i nazwisko zatrzymanego(ej) - godzina i data zatrzymania) g g m m d d m m r r r r}

na podstawie:

�� art. 75 § 2, 244 § 1, 244 § 1a, 244 §1b, 247 § 1 * Kodeksu postępowania karnego

�� art. 45 § 1, 52* Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia

�� art. 394 ust. 1 ustawy o cudzoziemcach

�� innej: ………………………………………….…………………...…………………………………………………….

^{(dokonać wpisu, gdy zachodzi inna niż wyżej wymieniona podstawa zatrzymania osoby)}

...............................................................................................................................................................................................

^{(miejsce czynności - adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki Policji, jeżeli zatrzymania dokonano w jej siedzibie)}

.................................................................................... z ......................................................................................................

^{(stopień, imię i nazwisko policjanta prowadzącego czynność) (nazwa jednostki Policji)}

.............................................................................................................

^{(miejsce sporządzenia protokołu) g g m m d d m m r r r r}

Osoby uczestniczące w czynności .........................................................................................................................................

^{(charakter uczestnictwa, stopień - dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby innej niż zatrzymana i prowadzący czynność)}

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

zatrzymał ............................................................................................................................................................................. ^(imię i nazwisko) (nazwisko rodowe) imiona rodziców .................................................................................................................................................................. ^(nazwisko rodowe matki) miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................... ^(adres) zajęcie .................................................................................................................................................................................. ^(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student, emeryt, bezrobotny, itp.) �� Tożsamość zatrzymanego(ej) ustalono na podstawie ...................................................................................................... ^(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości, data wydania oraz nazwa ........................................................................................................., numer PESEL ^organu wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości) �� Rysopis ............................................................................................................................................................................ ^(wpisać cechy rysopisowe zatrzymanego w razie niemożności ustalenia jego tożsamości) .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................

Przyczyna(y) zatrzymania .....................................................................................................................................................

^{(szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa lub wykroczenia dokładnie je określić i podać kwalifikację prawną)}

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie zatrzymanego(nej): Zostałem(am) poinformowany(a) o przyczynach zatrzymania i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem(am): �� Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w postępowaniu karnym �� Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w sprawie o wykroczenie �� Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego na podstawie europejskiego nakazu aresztowania .................................................................... ^(podpis zatrzymanego(ej)

Oświadczenie zatrzymanego(nej) w związku z poinformowaniem o przyczynach zatrzymania i o przysługujących prawach ..................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Oświadczenia zatrzymanego(nej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń ................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Zatrzymany(a) był(a) / nie był(a)* badany(a) przez lekarza .................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole .....................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność ........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Do protokołu załączono .........................................................................................................................................................

Protokół zakończono

^{g g m m d d m m r r r r} Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

.............................................................. .............................................................................

^{(podpis policjanta) (podpis zatrzymanego(ej)}

Odpis niniejszego protokołu otrzymałem(am) .............................................................................

^{(podpis zatrzymanego(ej)}

Zgodnie z art. 245 § 2 k.p.k. / art. 46 § 3 k.p.o.w. * o zatrzymaniu zawiadomiono ............................................................

^{(imię i nazwisko osoby, której zawiadomienia żąda zatrzymany(a), data i czas oraz sposób zawiadomienia)}

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

……...................................................................

^{(stopień imię i nazwisko, podpis policjanta zawiadamiającego)}

^{____________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

Zgodnie z art. 244 § 4 k.p.k., o zatrzymaniu ................................................................................................ zawiadomiono

^{(imię i nazwisko zatrzymanego(nej)}

Prokuratora .................................................................. z Prokuratury ...................................... w .......................................,

^{(imię i nazwisko prokuratora)}

poprzez przesłanie protokołu faksem/doręczenie protokołu/telefonicznie*

^{g g m m d d m m r r r r}

……...................................................................

^{(stopień imię i nazwisko, podpis policjanta zawiadamiającego)}

Zatrzymanego(ą) ....................................................................... zwolniono/przekazano do dyspozycji Sądu/Prokuratora*

^{(imię i nazwisko zatrzymanego(nej)}

.................................................... w ……………….……………………..

^{g g m m d d m m r r r r}

…………………………………….. ………………………………………………

^{(nazwa rejestru i pozycja w rejestrze) (stopień imię i nazwisko, podpis policjanta)}

* niepotrzebne skreślić

�� postawić znak x w odpowiedniej kratce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

……………….…………………......... ^(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) ….........…………………………......... ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

---