…………………………………......... ^(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) ….........…………………………......... ^(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

ZAPOZNAŁEM SIĘ

PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

………………………………………………………………................

^{(imię i nazwisko zatrzymanego/(ej) - godzina i data zatrzymania) g g m m d d m m r r r r}

na podstawie:

�� art. 75 § 2, 244 § 1, 244 § 1a, 244 § 1b, 247 § 1 * Kodeksu postępowania karnego

�� art. 45 § 1, 52 * Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia

�� art. 394 ust. 1 ustawy o cudzoziemcach

�� innej: .......……………………………………………………………………………………………………..................

(dokonać wpisu, gdy zachodzi inna niż wyżej wymieniona podstawa zatrzymania osoby)

…………………………………………………………………………………………………………...............

^{(miejsce czynności - adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki Policji jeżeli zatrzymania dokonano w jej siedzibie)}

..................................................................................... z ………………………………………………………...................

^{(stopień, imię i nazwisko policjanta prowadzącego czynność ) (nazwa jednostki Policji )}

……………………………………………………………………………….................

(miejsce sporządzenia protokołu) g g m m d d m m r r r r

Osoby uczestniczące w czynności……………………………………………………………………………...................

(charakter uczestnictwa, stopień - dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby innej niż zatrzymana i prowadzący czynność)

..............................................................................................................................................................................................

zatrzymał ……………………………………………………………………………………………………................... (imię i nazwisko) (nazwisko rodowe) imiona rodziców ................................................................................................................................................................ (nazwisko rodowe matki) miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………………................. (adres ) zajęcie ……………………………………………………………………………………………………….................... ( rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student, emeryt, bezrobotny, itp.) Tożsamość zatrzymanego(ej) ustalono na podstawie…………………………………………………….................. ^(nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa^organu wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości) ^………………………………………………………………………………………………^…………………………………………………………………………................................ ur. dnia ………………….w………………………………….., numer PESEL Rysopis:………………………………………………………………………………………………………............................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... (wpisać cechy rysopisowe zatrzymanego w razie niemożności ustalenia jego tożsamości)

Przyczyna(y) zatrzymania ...................…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

(szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa lub wykroczenia dokładnie je określić i podać kwalifikację prawną)

Oświadczenie zatrzymanego (nej): Zostałem (am) poinformowany (a) o przyczynach zatrzymania i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem (am)*: Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w postępowaniu karnym Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w sprawie o wykroczenie Pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego na podstawie europejskiego nakazu aresztowania .* - niepotrzebne skreślić. ....................................................... (podpis zatrzymanego (ej)

Oświadczenie zatrzymanego(nej) w związku z poinformowaniem o przyczynach zatrzymania i o przysługujących prawach: …………………………………………………………………………………………………………………………….....................

…………………………………………………………………………………………………………………………….....................

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenia zatrzymanego (ej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń ……….....................

…………………………………………………………………………………………………………………………….....................

……………………………………………………………………………………………………………………………….................

……………………………………………………………………………………………………………………………….................

Zatrzymany(a) był(a) nie był(a) badany(a) przez lekarza…………………………………………………………...........................

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole ......................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność …………………………………………………………………………………………………….........................................

……………………………………………………………………………………………………………………………….................

Do protokołu załączono .........................................................................................................................................................................

Czynność zakończono

g g m m d d m m r r r r

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

.............................................................. ....................................................................................

(podpis policjanta) (podpis zatrzymanego(ej)

Odpis niniejszego protokołu otrzymałem(am) ...........................................................................................................

(podpis zatrzymanego(ej)

Zgodnie z art. 245 § 2 kpk/art. 46 § 3 kpow * o zatrzymaniu zawiadomiono: ......................................................................................

(imię i nazwisko osoby, której zawiadomienia żąda zatrzymany(a), data i czas oraz sposób zawiadomienia)

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................... (stopień, imię i nazwisko, podpis policjanta zawiadamiającego)

Zgodnie z art. 244 § 4 k.p.k. o zatrzymaniu ................................................................................................................. zawiadomiono

(imię i nazwisko zatrzymanego (nej)

Prokuratora ............................................................. z Prokuratury ............................................. w ........................................................ . (imię i nazwisko prokuratora)

poprzez przesłanie protokołu faxem/doręczenie protokołu/telefonicznie *

g g m m d d m m r r r r

………………………………………..................

(stopień, imię i nazwisko, podpis policjanta zawiadamiającego)

Zatrzymanego(ą) ....................................................................................... zwolniono / przekazano do dyspozycji Sądu/Prokuratora*

(imię i nazwisko zatrzymanego (nej)

................................................................ w ....................................................................

g g m m d d m m r r r r

.............................................................................. ............ ............................................................................................................

(nazwa rejestru i pozycja w rejestrze) (stopień, imię i nazwisko, podpis policjanta)

* niepotrzebne skreślić

• postawić znak x w odpowiedniej kratce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

---