Postępy w leczeniu żywieniowym w 2005 roku
prof. dr hab. med. Bruno Szczygieł
p.o. Kierownika Zakładu Żywienia Człowieka Wydziału Nauki o Zdrowiu AM w Warszawie
Data utworzenia: 04.05.2006
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2006/01
W roku 2005 ważnym wydarzeniem w dziedzinie leczenia żywieniowego w Europie był 27. Kongres European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), który odbył się w dniach 27-30 sierpnia w Brukseli. W czasie 3-dniowych obrad szczególnie wiele uwagi poświęcono: występowaniu niedożywienia, ocenie stanu odżywienia i żywieniu dojelitowemu, które staje się podstawową metodą leczenia żywieniowego. Innym ważnym wydarzeniem było nadanie twórcy żywienia pozajelitowego prof. S.J. Dudrickowi godności Członka Honorowego Towarzystwa Chirurgów Polskich. Uroczystość wręczenia dyplomu miała miejsce podczas 62. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, który odbył się w dniach 14-17 września 2005 roku w Białymstoku.
Niedożywienie - występowanie, rozpoznanie
Problem niedożywienia chorych przyjmowanych do szpitali i dalszego pogłębiania się niedożywienia w szpitalu (niedożywienie szpitalne) przewija się w piśmiennictwie lekarskim od wielu lat. Jednak mimo wielu działań podejmowanych przez amerykańskie, europejskie i krajowe towarzystwa żywienia pozajelitowego i dojelitowego sytuacja nie ulega zmianie, a niedożywienie u chorych leczonych na oddziałach szpitalnych jest równie rzadko rozpoznawane i leczone, jak w latach 70. XX wieku. Wyjątek stanowią oddziały intensywnej terapii, gdzie żywienie staje się stopniowo coraz ważniejszą częścią kompleksowego leczenia ciężko chorych. Ponieważ każde leczenie, w tym także żywieniowe, musi być poprzedzone rozpoznaniem choroby, ESPEN opublikowało w ostatnich latach liczne wytyczne pozwalające na rozpoznanie niedożywienia, w tym m.in. Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 i Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), które zostały przetłumaczone i opublikowane w Polsce.[1,2]
W celu sprawdzenia, w jakim stopniu publikowane wytyczne wpływają na wykrywanie niedożywienia u chorych leczonych w szpitalach w Danii, Norwegii i Szwecji, Mowe i wsp. opracowali ankietę dotyczącą wiedzy z dziedziny żywienia i jej praktycznego zastosowania w codziennej pracy, którą przesłali do 6000 lekarzy i 6000 pielęgniarek.[3] Analiza wypełnionych ankiet wykazała istnienie ogromnych rozbieżności pomiędzy teorią a praktyką. Na pytanie, czy przesiewowej oceny stanu odżywienia powinno się dokonywać u każdego chorego i czy każdy chory przy przyjęciu do szpitala powinien być zważony, zmierzony i mieć obliczone zapotrzebowanie energetyczne, 95% ankietowanych odpowiedziało: tak. Jednak w praktyce te najprostsze badania pozwalające na wstępną ocenę stanu odżywienia wykonuje się zaledwie u około 15% chorych w Norwegii i Szwecji i u około 50% w Danii. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że zalecane przez ESPEN standardy nie są stosowane w praktyce, głównie z powodu:
- braku wiedzy na temat zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze oraz współczesnych możliwości żywienia chorych,
- braku obowiązujących w szpitalu prostych badań przesiewowych i oceny stanu odżywienia,
- braku zainteresowania odżywianiem się chorych,
- braku jasno określonych zasad odpowiedzialności za żywienie chorych w szpitalu.
Tym samym zagadnieniem zajęli się Tavares i wsp. z Uniwersytetu w Porto (Portugalia), którzy zbadali stopień pokrycia zapotrzebowania na energię, białko i podstawowe mikroskładniki odżywcze u 258 chorych w ciągu 48 godzin od przyjęcia do 2 szpitali uniwersyteckich.[4] Badaniami objęto wyłącznie chorych, u których nie było przeciwwskazań do normalnego odżywiania. Przyjmowanie pokarmów oceniono na podstawie 24-godzinnego zapisu prowadzonego przez chorych, przy udziale doświadczonych dietetyków. Indywidualne spożycie porównano ze średnim zapotrzebowaniem dostosowanym do wieku i płci badanych. Wyniki podano w tabeli. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że u większości chorych nie pokryto zapotrzebowania na energię, białko i inne podstawowe składniki odżywcze. Mimo że w badanej grupie było 89 osób niedożywionych, nie miało to żadnego wpływu na podaż energii, białka i mikroskładników odżywczych.
W rozwoju edukacji żywieniowej i leczenia żywieniowego bardzo ważną rolę przypisuje się zespołom leczenia żywieniowego, które zgodnie z zaleceniami ESPEN powinny być powoływane w każdym szpitalu. Jak wygląda rzeczywistość postanowili sprawdzić Shang i wsp., którzy przygotowali specjalną ankietę i rozesłali ją do 3071 szpitali w Niemczech, Austrii i Szwajcarii.[5] W ankiecie pytano, czy w szpitalu istnieje zespół leczenia żywieniowego. W przypadku pozytywnej odpowiedzi kolejne pytania dotyczyły: składu, zadań, kwalifikacji i sposobu finansowania zespołu. Na podstawie analizy wypełnionych ankiet autorzy stwierdzili, że zespoły leczenia żywieniowego istnieją i funkcjonują w 98 (3,2%) spośród 3071 szpitali. Główne zadania zespołów to: organizacja żywienia klinicznego (100%), edukacja żywieniowa (87%) i monitorowanie leczenia żywieniowego (92%).
Tabela. Porównanie indywidualnego spożycia ze średnim zapotrzebowaniem dostosowanym do wieku i płci
Odsetek osób,
w przypadku których
pokryto zapotrzebowanie (%)
Interesujące, że wśród członków zespołów tylko 73% lekarzy, 39% pielęgniarek i 43% dietetyków miało odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie w zakresie żywienia klinicznego, w tym żywienia poza- i dojelitowego. Zespoły w Niemczech, Austrii i Szwajcarii są finansowane odpowiednio w 70, 90 i 83% przez szpitale. Pozostałe fundusze pochodzą od firm farmaceutycznych. W przeciwieństwie do USA członkowie zespołów pełnią również inne funkcje kliniczne, a zespoły nie są niezależnymi wyspecjalizowanymi jednostkami pracującymi na rzecz całego szpitala. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że tylko 3,2% szpitali ma zespoły leczenia żywieniowego, przy czym aż 52% członków tych zespołów nie przeszło specjalistycznego szkolenia w zakresie leczenia żywieniowego.
W poszukiwaniu taniej i prostej metody selekcji chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych Kyle i wsp.[6] zwrócili uwagę na opracowany w 1991 roku wskaźnik ryzyka związanego z niedożywieniem (nutritional risk index - NRI),[7] który okazał się czułym i swoistym sposobem identyfikacji chorych zagrożonych powikłaniami - zarówno leczonych operacyjnie,[7] jak i zachowawczo.[8] Ponieważ wcześniejsze badania Kyle i wsp.,[9] przeprowadzone w Genewie i Berlinie, wykazały ścisłą korelację pomiędzy NRI wskazującym na ciężkie niedożywienie a przedłużonym pobytem w szpitalu, autorzy doniesienia[6] przeprowadzili badania korelacji pomiędzy NRI, a czasem pobytu w szpitalu u 1380 chorych leczonych w szpitalach uniwersyteckich w Szwajcarii, Niemczech i Francji. U wszystkich chorych bezpośrednio po przyjęciu do szpitala oznaczono: wzrost, aktualną i zwykłą masę ciała, ubytek masy ciała oraz stężenie albumin w surowicy przed rozpoczęciem dożylnej podaży płynów.
Wskaźnik ryzyka związanego z niedożywieniem obliczono według wzoru:
NRI = (1,519 × stężenie albumin w surowicy [g/l]) + (41,7 × aktualna/zwykła masa ciała)
Przyjęta interpretacja NRI jest następująca:
NRI > 100 - pacjent prawidłowo odżywiony;
NRI 97,5-100 - lekkie niedożywienie;
NRI 83,5-97,4 - średnie niedożywienie;
NRI <83,5 - ciężkie niedożywienie.
Przeprowadzone po raz pierwszy na tak dużej populacji badania potwierdziły wcześniejsze obserwacje dotyczące przedłużonego pobytu w szpitalu chorych, u których NRI wskazuje na średnie lub ciężkie niedożywienie. Ze względu na pogłębianie się niedożywienia w szpitalu autorzy zalecają powtarzanie NRI u chorych przebywających w szpitalu dłużej niż 10 dni.
Rozpoznanie niedożywienia jest warunkiem podjęcia leczenia. Jednak mimo intensywnych działań - podejmowanych przez ESPEN i krajowe towarzystwa żywienia poza- i dojelitowego - nawet zaawansowane niedożywienie najczęściej nie jest ani rozpoznawane, ani leczone. W poszukiwaniu najprostszych metod oceny stanu odżywienia opracowano liczne badania przesiewowe, których podstawą są 2 pytania i 2 czynności:
- czy w ostatnim czasie zmienił się twój sposób odżywiania?
- czy w ostatnim czasie schudłeś?
- zważenie i zmierzenie chorego,
- obliczenie wskaźnika masy ciała (BMI).
Mimo że wykonanie takiego badania przesiewowego pozwalającego na bezbłędną selekcję chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych zajmuje zaledwie około 10 minut, jest bardzo rzadko wykonywane, o czym świadczą liczne badania i moje własne obserwacje. Sytuacja nie ulegnie poprawie dopóty, dopóki lekarze nie uświadomią sobie, że ocena stanu odżywienia i kontrola odżywiania się pacjenta są równie ważne jak podstawowe badania i kontrola farmakoterapii, bez których żaden lekarz nie wyobraża sobie leczenia chorego. Pytanie: jak się pan (pani) dzisiaj czuje? jest zadawane codziennie; pytanie: czy zjada pan (pani) wszystko, co otrzymuje w ramach diety szpitalnej? - bardzo rzadko. Dodatkowym utrudnieniem w kontrolowaniu pokrycia zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze jest brak informacji o wartości energetycznej każdego z trzech podstawowych posiłków dostarczanych z kuchni szpitalnej. Inna sprawa, że nikt się o to nie upomina, a stosunkowo niewiele osób wchodzących w skład zespołu leczącego wie, jakie jest rzeczywiste zapotrzebowanie białkowo-energetyczne pacjenta i w jaki sposób może być pokryte. Powoduje to, że sprzedaż gotowych do użycia, produkowanych przez wyspecjalizowane firmy farmaceutyczne i stosunkowo tanich tzw. diet leczniczych ("przemysłowych") jest w Polsce znacznie mniejsza niż np. w Czechach.
Ponieważ główną przyczyną takiego stanu rzeczy jest brak wiedzy lekarzy i pielęgniarek na temat: znaczenia stanu odżywienia w leczeniu chorób, zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze oraz współczesnych możliwości żywienia chorych, konieczne jest wprowadzenie przedmiotu "żywienie kliniczne" do programu kształcenia lekarzy. Współczesny lekarz nie może nie wiedzieć, jakie jest zapotrzebowanie człowieka na energię i białko, jakie są następstwa głodzenia i przedłużonej ponad 7 dni płynoterapii, jak rozpoznać niedożywienie i jak mu przeciwdziałać. Dostosowane do potrzeb i sytuacji klinicznej żywienie jest dziś ważnym elementem leczenia chorych, a pytanie, od ilu dni nie je powierzony mojej opiece chory, powinien sobie zadać każdy lekarz leczący ciężko chorych.
Żywienie dojelitowe krytycznie chorych
W optymalnym leczeniu krytycznie chorych ważną rolę odgrywa wczesne żywienie dojelitowe, które wpływa korzystnie na przebieg choroby, zmniejsza częstość powikłań septycznych i skraca czas pobytu w szpitalu.[10] Kontrowersje dotyczą umiejscowienia końca zgłębnika. Pytanie, czy lepsze wyniki daje żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, czy nosowo-jelitowy lub PEG pozostaje nierozstrzygnięte, chociaż wady i zalety tych sposobów były przedmiotem licznych publikacji.[11,12] Dlatego Jabbar i McClave z uniwersytetu w Louisville dokonali przeglądu piśmiennictwa w nadziei, że pomoże to w sprecyzowaniu wskazań i ułatwi wybór sposobu żywienia.[13] W oparciu o własne doświadczenie i dane z piśmiennictwa autorzy przedstawili zalety i wady obu sposobów żywienia oraz opatrzyli je komentarzem ułatwiającym wybór.[13]
Żywienie dożołądkowe - zalety:
- łatwe wprowadzenie zgłębnika przez nos do żołądka,
- powszechna znajomość procedury wśród lekarzy i pielęgniarek,
- wprowadzenie zgłębnika nie wymaga transportu chorego z OIOM-u do pracowni RTG lub endoskopowej,
- żywienie można rozpocząć natychmiast po potwierdzeniu położenia końca zgłębnika w żołądku (RTG przyłóżkowe),
- w przypadku niezamierzonego usunięcia zgłębnika jego ponowne wprowadzenie nie stanowi problemu i żywienie może być kontynuowane,
- żywienie dożołądkowe jest fizjologiczne, uruchamia dalsze etapy trawienia, pozwala na podaż większej ilości pożywienia i o wyższej osmolarności niż dojelitowe,
- pokarm do żołądka można podawać zarówno w postaci porcji (bolus), jak i wlewu ciągłego,
- podawanie pokarmu w postaci porcji jest zbliżone do odżywiania naturalnego, powoduje przejściowy wzrost wydzielania insuliny, poprawia perystaltykę żołądka i rzadziej prowadzi do występowania biegunki i kurczowych bólów brzucha.[13]
Żywienie dożołądkowe - wady:
- potencjalne ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, które stanowi 13-18% zakażeń szpitalnych i jest główną przyczyną śmierci z powodu chorób nabytych w szpitalu,
- podawanie gotowych do użycia diet przez zgłębnik nosowo-żołądkowy powoduje alkalizację treści żołądkowej i wzrost pH do 6-8, co sprzyja kolonizacji żołądka bakteriami Gram-ujemnymi u krytycznie chorych,
- kolonizacja żołądka drobnoustrojami Gram-ujemnymi zwiększa ryzyko szpitalnego zapalenia płuc u chorych sztucznie wentylowanych.[13,14]
Żywienie przez zgłębnik nosowo-jelitowy jest znacznie trudniejsze. Wprowadzenie zgłębnika nie jest możliwe przy łóżku chorego, wymaga dużego doświadczenia i zastosowania techniki endoskopowej lub RTG. Ten rodzaj żywienia jest wskazany zwłaszcza u chorych zagrożonych ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc, nietolerujących żywienia dożołądkowego, z nasilonym refluksem żołądkowo-przełykowym oraz chorych po ciężkich urazach i osób obciążonych ryzykiem przedłużonej niedrożności porażennej. Inną grupą chorych, którzy mogą odnieść korzyści z żywienia dojelitowego, są krytycznie chorzy wymagający podaży katecholamin i leków sedatywnych lub przeciwbólowych, które upośledzają opróżnienie żołądka.[15] Również u chorych na ciężkie, ostre zapalenie trzustki wczesne żywienie dojelitowe przyczynia się do złagodzenia przebiegu choroby oraz zmniejszenia częstości powikłań septycznych i śmiertelności.[16]
Żywienie dojelitowe - zalety:
- łatwiejsze i szybsze osiągnięcie i utrzymanie zaplanowanej podaży w porównaniu z żywieniem dożołądkowym,
- mniejsza częstość zachłystowego zapalenia płuc i zakażeń układu oddechowego,
- unikanie niebezpieczeństw związanych z gorszym opróżnieniem żołądka i zaleganiem treści pokarmowej w żołądku,
- rzadsze wskazania do uzupełniającego żywienia pozajelitowego,
- możliwość wcześniejszego rozpoczęcia żywienia u chorych po operacjach i urazach.
Żywienie dojelitowe - wady:
- trudności we wprowadzeniu zgłębnika do jelita poniżej więzadła Treitza,
- możliwość cofnięcia się zgłębnika do żołądka,
- cienkie i długie zgłębniki stosowane w żywieniu dojelitowym częściej ulegają zatkaniu i mogą być przyczyną przedziurawienia jelita,
- zatkanie zgłębnika, cofnięcie się do żołądka lub przypadkowe usunięcie wymaga skomplikowanej procedury w celu jego ponownego wprowadzenia.[13,15,17]
W podsumowaniu autorzy wymieniają 3 priorytety dotyczące żywienia dojelitowego:[13]
Żywienie dojelitowe powinno być traktowane jako metoda z wyboru w leczeniu żywieniowym ciężko i krytycznie chorych. Wczesne żywienie dojelitowe łagodzi przebieg choroby, zmniejsza częstość powikłań septycznych i śmiertelność w większym stopniu niż żywienie pozajelitowe, nie mówiąc już o stosowaniu wyłącznie klasycznej płynoterapii.[13,18]
Dokonując wyboru drogi żywienia, zespół leczący musi ocenić potencjalne korzyści i zagrożenia płynące z żywienia dożołądkowego lub dojelitowego u danego pacjenta. Wymuszona pozycja leżąca, konieczność stosowania leków uspokajających, zaleganie żołądkowe, refluks żołądkowo-przełykowy i stosowanie sztucznej wentylacji przemawiają raczej za żywieniem przez zgłębnik nosowo-jelitowy niż nosowo-żołądkowy.
W wyborze metody żywienia należy się kierować możliwościami oddziału. Jeżeli radiolog lub endoskopista są doświadczeni we wprowadzaniu zgłębnika do jelita czczego, to u ciężko chorych ta droga żywienia jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza. Jeżeli jednak nie ma doświadczonej kadry, to należy stosować żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, pamiętając o możliwych niebezpieczeństwach.[13]
Dostosowane do sytuacji klinicznej żywienie i nadzór metaboliczny stanowią dziś podstawę leczenia ciężko i krytycznie chorych. Pokrywające zapotrzebowanie żywienie jest u tych chorych co najmniej tak samo ważne jak leki, sztuczna wentylacja i inne współczesne metody podtrzymywania funkcji życiowych. Jeżeli tylko przewód pokarmowy jest czynny należy wdrożyć jak najwcześniej żywienie dojelitowe, przez które rozumiemy podaż pożywienia zarówno drogą doustną, jak i przez zgłębnik lub sztucznie wytworzone przetoki. Żywienie doustne stymulujące wydzielanie śliny zawierającej amylazę ślinową i wywierającej silne działania antybakteryjne ma przewagę nad żywieniem przez zgłębnik, jednak rzadko jest możliwe u ciężko chorych. Im cięższy jest stan chorego, tym większe korzyści może on odnieść z wczesnego żywienia dojelitowego, które najczęściej nie jest podejmowane, co - jak na ironię - tłumaczy się ciężkim stanem chorego.
Wyniki dwóch metaanaliz prowadzą do wniosku, że różnice w przebiegu chorób i wynikach leczenia chorych żywionych dożołądkowo lub dojelitowo są minimalne, aczkolwiek żywienie dojelitowe umożliwia szybsze pokrycie zapotrzebowania.[14,16] Nie ulega wątpliwości, że zwłaszcza u ciężko chorych, najważniejsze jest wczesne rozpoczynanie żywienia przez przewód pokarmowy, natomiast to, czy dieta zostanie podana do żołądka czy do jelita, ma znaczenie drugorzędne. Jednak stosując żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, należy zrobić wszystko, aby zmniejszyć ryzyko zachłystowego zapalenia płuc. W tym celu zamiast żywienia typu bolus należy stosować żywienie przez pompę, unieść głowową część łóżka, stosować (ostrożnie) leki prokinetyczne, troskliwie monitorować i korygować zaburzenia elektrolitowe. Dla powodzenia żywienia ważny jest dobór odpowiedniej diety dostosowanej do sytuacji metabolicznej chorego oraz ewentualnych zaburzeń trawienia i wchłaniania składników odżywczych. Wszystko to powinno być ujęte w szczegółowym protokole żywienia uwzględniającym: wskazania, podstawy wyboru metody żywienia i diety, nadzór, zapobieganie powikłaniom, postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań i monitorowanie skuteczności żywienia. Bez takiego protokołu żywienie jest przypadkowe, chaotyczne, niekontrolowane i najczęściej nie prowadzi do osiągnięcia celu, jakim jest poprawa stanu odżywienia i wyników leczenia ciężko chorych.
Przezskórna endoskopowa gastrostomia
Po upływie 25 lat od wprowadzenia do praktyki klinicznej przez Gauderera i Ponsky'ego[19] przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) grupa ekspertów powołanych przez ESPEN przedstawiła oficjalne wytyczne dotyczące tej metody sztucznego żywienia dojelitowego.[20] Autorzy przedstawiają zalety i wady stosowanych obecnie sposobów żywienia przez zgłębnik, stwierdzając, że wskazaniem do PEG jest przewidywane głodzenie lub niedostateczne przyjmowanie pożywienia przez okres przekraczający 2 do 3 tygodni. Podobnie jak przy innych zabiegach, przed wykonaniem PEG należy rozważyć wskazania, rokowanie, aspekty etyczne i prawne, spodziewany wpływ na jakość życia oraz życzenie pacjenta poinformowanego dokładnie o ewentualnym ryzyku i spodziewanych korzyściach płynących z zastosowania sztucznego żywienia.[20,21] Ustalając wskazania, należy odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu żywienie pozwoli na utrzymanie lub poprawę jakości życia pacjenta. Wskazaniem do PEG są wyłącznie względy medyczne i nie należy stosować tej drogi żywienia u chorych w stanie terminalnym z przewidywanym krótkim okresem przeżycia z powodu nieuleczalnej choroby oraz u chorych z nasiloną demencją.
Główne cele żywienia dojelitowego przez PEG to:
- poprawa stanu odżywienia,
- wyrównanie niedoborów makro- i mikroskładników odżywczych,
- poprawa jakości życia pacjenta.
Autorzy wytycznych wymieniają następujące wskazania:[20]
1 Nowotwory nosa, krtani, gardła i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zgłębnik może być wprowadzony na stałe w przypadkach nieuleczalnych nowotworów tej okolicy jako zabieg paliatywny lub na czas określony jako przygotowanie do operacji, radioterapii i chemioterapii, a następnie usunięty po uzyskaniu poprawy i przywróceniu żywienia doustnego.
2. Choroby neurologiczne - dysfagia w następstwie udaru mózgowego, urazu czaszkowo-mózgowego lub guzów mózgu oraz u chorych z porażeniem opuszkowym czy chorobą Parkinsona.
3. Inne zespoły przebiegające z postępującym niedożywieniem, takie jak: AIDS, zespół krótkiego jelita, przedłużona śpiączka i utrata przytomności, mnogie obrażenia ciała, choroba Crohna, mukowiscydoza, przewlekła niewydolność nerek i inne przewlekłe choroby uniemożliwiające bądź utrudniające odżywianie naturalne.[21-24]
W przypadku leczenia onkologicznego (chemio-, radioterapia) konieczna jest indywidualna strategia żywieniowa. Ze względu na towarzyszący chorobie i leczeniu katabolizm, utratę apetytu i zwiększone ryzyko utraty masy ciała żywienie przez PEG jest bardziej efektywne w porównaniu z doustnym, zwłaszcza u chorych, którzy mają zostać poddani kilkutygodniowej radiochemioterapii.[20,23-25] U krytycznie chorych po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, u chorych w stanie wegetatywnym oraz u tych, w przypadku których przewidywany okres pobytu na OIOM-ie jest długi, PEG należy wytwarzać wcześnie, przed wystąpieniem objawów niedożywienia.
Żywienie przez PEG można łatwo zakończyć, jeżeli tylko możliwe jest pokrycie zapotrzebowania doustną podażą pokarmów, a jednocześnie nie ma niebezpieczeństw związanych z żywieniem przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.[20,21]
Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest przeciwwskazana u chorych: z nasilonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi (INR >1,5, PTT >50 s, płytki krwi <50000/mm3), rozsiewem nowotworowym w otrzewnej (carcinomatosis peritonei), znacznym wodobrzuszem, zapaleniem otrzewnej, jadłowstrętem psychicznym, ciężką psychozą lub przewidywanym krótkim czasem przeżycia.[20,21] Natomiast przyjmowanie małych dawek aspiryny nie stanowi przeciwwskazania do wykonania zabiegu. Przed zabiegiem należy zaprzestać doustnej podaży pożywienia co najmniej przez 8 godzin. Przedmiotem dyskusji jest sprawa profilaktyki antybiotykowej, ale przeważa pogląd, że podanie antybiotyku (np. 2 g cefazoliny i.v.) skutecznie zapobiega zapaleniu i zakażeniu w miejscu wyprowadzenia zgłębnika.[26] Podobne stanowisko zajmują European Society of Gastrointestinal Endoscopy i American Society of Gastrointestinal Endoscopy, chociaż nadal nie ma jednolitego stanowiska w tej sprawie.[20,27] Nie budzi natomiast wątpliwości założenie, że zabieg powinien być wykonywany na sali operacyjnej, z przestrzeganiem zasad obowiązujących podczas procedur chirurgicznych.
Częstość powikłań podawana w piśmiennictwie wynosi 4-30% i zależy od doświadczenia zespołu. Najczęściej są to zakażenia rany wynikające ze złej techniki i nieprzestrzegania zasad aseptyki chirurgicznej. Poważne powikłania wymagające leczenia występują u 1-4% chorych, natomiast powikłania wymagające reoperacji - u 0,5%.[20,21,23]
Ostatnie lata przyniosły poważną zmianę w ustalaniu wskazań do PEG. O ile wcześniej uważano, że PEG powinno się wytwarzać dopiero po wyczerpaniu innych możliwości żywienia, to obecnie się uważa, iż na tę drogę żywienia należy się decydować wcześniej u chorych, u których przewidywany okres głodzenia będzie trwał dłużej niż 2-3 tygodni. Nadrzędnym celem stało się zapobieganie niedożywieniu, a nie jego leczenie, które jest zawsze droższe, mniej skuteczne i częściej obarczone powikłaniami. Autorzy wytycznych podkreślają, że - przy prawidłowo dobranych wskazaniach, nienagannej technice zabiegu i żywienia - aż 80% chorych ocenia swoją jakość życia jako znacznie lepszą niż przed zabiegiem.[20,21]
1. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe. W: Noszczyk W., red.: Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego 2003. t. XI. Warszawa, Fundacja - Polski Przegląd Chirurgiczny. 2004; 424-435
2. Szczygieł B.: Postępy w chirurgii w 2003 roku. Leczenie żywieniowe. Med. Prakt. Chir., 2004; 3: 79-87
3. Mowe M., Bosaeus I., Kondrup J. i wsp.: Hospital nutrition: good attitudes, bad routines. Clin. Nutr., 2005; 24: 559 (abstr. of the 27th Congress of ESPEN)
4. Tawares M.M., Matos L.C., Amaral T.F.: Nutrient intake and its adequacy to estimated average requirements (EAR) in the first 24h of hospital admission. Clin. Nutr., 2005; 24: 560 (abstr. of the 27th Congress of ESPEN)
5. Shang E., Hasenberg T., Shlegel B. i wsp.: An European survey of structure and organization of nutrition support teams in Germany, Austria and Switzerland. Clin. Nutr., 2005; 24: 561 (abstr. of the 27th Congress of ESPEN)
6. Kyle U.G., Schneider S.M., Pirlich M. i wsp.: Does nutritional risk, as assessed by Nutritional Risk Index, increase during hospital stay? A multinational population - based study. Clin. Nutr., 2005; 24: 516-524
7. Waterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991; 324: 525-532
8. Naber T.H.J., Schermer T., de Bree A. i wsp.: Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am. J. Clin. Nutr., 1997; 66: 1232-1239
9. Kyle O.G., Pirlich M., Schuetz T. i wsp.: Is nutritional depletion by Nutritional Risk Index (NRI) associated with increased length of stay (LOS): a population study. J. Parent. Enteral Nutr., 2004; 28: 99-104
10. Braunschweig C.L., Levy P., Sheean P.N. i wsp.: Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis. Am. J. Clin. Nutr., 2001; 74: 534-542
11. Mentec H., Dupont H., Bocchetti M. i wsp.: Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit. Care Med., 2001; 29: 1955-1961
12. McClave S.A., Sexton L.K., Spain D.A. i wsp.: Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit. Care Med., 1999; 27: 1252-1256
13. Jabbar A., McClave S.A.: Pre-pyloric versus post-pyloric feeding. Clin. Nutr. 2005; 24: 719-726
14. Heyland D.K., Dhaliwal R., Drover J.W. i wsp.: Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients. JPEN, 2003; 27: 355-373
15. Dovies A.R., Froomes P.R., French C.J. i wsp.: Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit. Care Med., 2002; 30: 586-590
16. Marik P.E., Zaloga G.P.: Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br. Med. J., 2004; 328: 1407-1413
17. Boulton-Jones J.R., Lewis J., Jobling J.C.: Experience of post-pyloric feeding in seriously ill patients in clinical practice. Clin. Nutr., 2004; 23: 35-41
18. Lewis S.J., Egger M., Sylvester P.A. i wsp.: Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled studies. Br. Med. J., 2001; 323: 1-5
19. Gauderer M.W.L., Ponsky J.L., Izant R.J.: Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J. Paediatr. Surg., 1980; 15: 872-875
20. Löser Chr., Aschl G., Hebuterne X. i wsp.: ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition. Percutancous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin. Nutr., 2005; 24: 848-861
21. Löser Chr., Wolters S., Fölsch U.R.: Enteral long-term nutrition via percutaneous gastrostomy (PEG) in 210 patients: a four year prospective study. Dig. Dis. Sci., 1998; 43: 2549-2557
22. Löser Chr., Müller M.W.: Ethical guidelines - parcutaneous endoscopic gastrostomy (PEG tubes). Z. Gastroenteral., 1998; 36: 475-478
23. Stroud M., Duncan H., Nightingale J.: Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut, 2003; 52 (supl. VII): 1-12
24. Löser Chr.: Clinical aspects of long-term enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). J. Nutr. Health Aging, 2000; 4: 47-51
25. Lee J.H., Machtay M., Unger L.D. i wsp.: Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998; 124: 871-875
26. Gossner J., Keymling J., Hahn E.G., Ell C.: Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clinical trial. Endoscopy, 1999; 31: 119-124
27. Snyder J., Bratton B.: Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal procedures: Current practices in North American academic programs. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002; 35: 564-569
|