LEKI OUN

PARKINSONIZM

Zespół objawowy hipertoniczno - hipokinetyczny będący następstwem zaburzeń układu pozapiramidowego. 3 główne objawy:

• akinesis - trudności w wykonywaniu ruchów

• rigiditas - sztywność mm. szkieletowych

• tremor - drżenie spoczynkowe

Może być:

• samoistny

• wtórny: pozapalny, w przebiegu miażdżycy, toksyczny (np. MPTP - neurotoksyna dz. na neurony ciała prążkowanego), polekowy (pochodne fenotiazyny, butyrofenonu, rezerpiny)

Istotą jest zaburzenie równowagi neurohormonalnej w układzie pozapiramidowym - ↓ stężenia dopaminy i ↑ Ach

Leczenie

LEKI POWODUJĄCE ↑ STĘŻENIA DOPAMINY

1. Prekursor dopaminy

L - DOPA

• lek I rzutu - wyraźnie pomaga stan chorych, zwłaszca w zakresie napięcia mm.

• stosowana łącznie z obwodowymi ihibitorami dekarboksylazy dopaminowej- karbidopą lub benserazydem: zapobiegają przemianie lewodopy w dopaminę poza OUN, nasilają dz. leku (możliwe 10x zmniejszenie dawki) i obniżają obwodowe dz. niepożądane: nudności, wymioty i niedociśnienie

• wskazania: wszystkie postacie parkinsonizmu z wyjątkiem polekowego

• skuteczność większa w pierwszych 2 -3 latach leczenia (miodowy miesiąc terapii, potem spada, może wystąpić zjawisko wyczerpania dawki L- DOPA (wearing off phenomen) po długotrwałym jej stosowaniu, dlatego stosuję się:

• mniejsze dawki w krótszych odstępach

• leczenie skojarzone z agonistą receptora dopaminergicznego

• dołączenie inhibitora COMT

• preparaty o przedłużonym dz

• p/wskazania:

• ciąża

• ch. wątroby, nerek,

• psychonerwice,

• ch. wrzodowa,

• parkinsonizm polekowy

• dz. niepożądane:

• ośrodkowe: pobudzenie, bezsenność, dyskinezy (mimowolne ruchy języka, głowy i kończyn górnych), ruchy przymusowe, nudności, wymioty, po dłuższym stosowaniu zaburzenia hormonalne: ↑ wydzielania GH, ↓ PRL

• obwodowe:

• zaburzenia ukł krążenia (tachykardia, arytmia, ↓ RR)

• zaburzenia układu pokarmowego z utratą łaknienia, zaburzenia hormonalne

Podczas leczenia L - DOPĄ mogą wystąpić zaburzenia ruchowe typu włączenia - wyłączenia („on - off” effect), fluktuacje ruchowe. Polegają one na pojawianiu się epizodów włączeń, czyli dobrej odp na lek i wyłączeń - braku odp na lek z narstającymi objawami choroby. Wynikają one z stopniową utratą zdolności neuronów do magazynowania dopaminy. Zapobiega się temu przez łączne stosowanie L - DOPY z entakaponem i stosowanie preparatów o przedłużonym dz.

W ch. Parkinsona może także wystąpić także tzw. „zespół niespokojnych nóg” (ciągłą potrzeba poruszania z parstezjami, bólami i kurczami mięśni), który może mieć ch. idiopatyczny lub związany z lekami

• jej wchłanianie zmniejsza białko - zażywa się ją na czczo h przed posiłkiem z zmniejszoną ilością białka

2. Leki ↑ uwalnianie dopaminy z ziarnistości

Pochodne alkaloidów sporyszu

Bromokryptyna

• silny agonista D₂, słaby D₁ w ukł pozapiramidowym, podwzgórzu, ukł krążenia i przewodzie pokarmowym

• ↓ wydzielania PRL i GH

• lek II rzutu: ↓ drżenia, poprawia chód i postawę ciała, ↓ napięcie mm

• wskazania:

• parkinsonizm

• hiperprolaktynemia

• akromegalia

• mlekotok

• dz. niepożądane:

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• zawroty głowy

• zaburzenia psychiczne, dyskinezy

• uszkodzenie nn. obwodowych i naczyń

• wysięki opłucnowe

• p/wskazania:

• nadciśnienie

• ciąża

• choroba wrzodowa

Syntetyczne pochodne alkaloidów sporyszu (związki ergolinowe)

• pergolid - silny agonista D₂, słaby D₁

• lizuryd - pochodna półsyntetyczna, stosowany w przypadku niepowodzeń leczenia L - DOPA, wykazuje też dz. p/depresyjne

Leki dopaminergiczne nowej generacji

• karbegolina - pochodna alkaloidów sporyszu, dz. podobne do bromokryptyny

• pramipeksol, ropinirol - agoniści D₂ i D₃ ciała prążkowanego, nie powodują dz. niepożądanych jak w przypadku pochodnych sporyszu, pozwalają zmniejszyć dawki L - DOPA

• budypina (Parkinsan) - nowy lek wprowadzony do leczenia ch. Parkinsona, bardzo złożony mech dz.: dz. dopaminergiczne przez nasilenie uwalniania dopaminy i hamowanie wychwytu zwrotnego, dz. antymuskarynowe, serotoninergiczne, sympatykomimetyczne oraz hamuje receptor NMDA oraz dz. neuroprotekcyjne, hamuje drżenia i zmniejsza akinezę

Amantadyna

• lek p/wirusowy

• dz. cholinolityczne obwodowe, blokuje receptory NMDA, pośrednie dz. dopaminergiczne

• zmniejsza akinezę i napięcie mm, w mniejszym stopniu wpływa na drżenia, dz. neuroprotekcyjne

• dz. niepożądane:

• ośrodkowe: omamy, bezsenność, koszmary nocne, splątanie

• obwodowe: suchość w ustach, zaburzenia ostrości widzenia, sinica marmurkowa i obrzęk kostek

3. Leki hamujące degradację dopaminy

Inhibitory MAO - B

Selegilina

• nieodwracalny selektywny inhibitor MAO - B, która w OUN jest skupiona w przeważającej ilości w okolicach neuronów dopaminergicznych

• pozbawiona obwodowych dz. niepożądanych, charakterystycznych dla leków nieselektywnych, np. „cheese effect” (tyramina nie jest rozkładana przez MAO ⇒ nadciśnienie, pulsujące bóle głowy) - ryzyko przy dawce > 40 mg (zwykle dawka 10 mg/d)

• prawdopodobnie dz. neuroprotekcyjne (demetyloselegilina)

• zastosowanie:

• wczesne stadia ch. Parkinsona - opóźnia nasilenie objawów i niesprawności

• ch. Parkinsona z depresją

• parkinsonizm objawowy

• otępienie starcze (ch. Alzheimera)

• dz. niepożądane:

• niepokój, lęk, bezsennność, halucynacje

• stany maniakalno - depresyjne,

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• ↓ RR, obrzęki

• zaburzenia oddawania moczy

• p/wskazania:

• tyreotoksykoza

• guz chromochłonny

• jaskra z wąskim kątem przesączania

• przerost prostaty

• ch. wieńcowa

• zaburzenia psychiczne

Inhibitory COMT

Tolkapon

• wybiórczy inhibitor COMT o dz. ośrodkowym i obwodowym, zwiększa dostępność L - DOPY przez inhibicję jej dekarboksylacji

• stosowany łącznie z L - DOPA - pozwala zmniejszyć dawkę do 30%

• dz. niepożądane:

• zab gastryczne, brak łaknienia

• bezsenność

• uszkodzenie wątroby, nerek

Entekapon

• dz. obwodowe

• gł objawem niepożądanym jest silna biegunka, nie dz. hepatotoksycznie

LEKI BLOKUJĄCE RECEPTORY ACH - PARASYMPATYKOLITYKI

• w ch. Parkinsona stosuje się syntetyczne cholinolityki pozbawione dz. obwodowego

• w mniejszym stopniu hamują napięcie, głównie zmniejszają drżenia

• zastosowanie: parkinsonizm pierwotny, wtórny: pourazowy, pozapalny, polekowy (tu: procyklidyna, triheksyfenidyl, benzatropina)

• stosowane głównie we wczesnym stadium, gdzie dominującym objawem są drżenia oraz u pacjentów otrzymujących leki p/psychotyczne (antagoniści dopaminy, znoszą dz. L - DOPA)

• dz. niepożądane:

• ośrodkowe: pobudzenie, zaburzenia świadomości, halucynacje, bóle głowy

• obwodowe: suchość skóry, suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, zatrzymanie moczu

• p/wskazania:

• jaskra

• MIC

• zaburzenia rytmu z częstoskurczem

• przerost gruczołu krokowego

• zaparcia, zwężenia przewodu pokarmowego i dróg moczowych

• osoby starsze - ostrożnie - powodują zaburzenia pamięci

CHOROBA ALZHEIMERA

• dochodzi do kurczenia się tk mózgowej z miejscowym ubytkiem k. nerwowych hipokampa i kresomózgowia

• charakterystyczne są blaszki amyloidowe (gromadzenie β - amyloidu pozakomórkowo) i sploty neurowłókienkowe (wewnątrzkomórkowe filamenty ufosforylowanych białek tau) oraz zmniany neurohormonalne, w szczególności ubytek neuronów cholinergicznych (najbardziej wrażliwe) w jądrach kresomózgowia (zakłócenie procesów uczenia i zapamiętywania), ↓ aktywności acetylotransferazy cholinowej (CAT) i ↓ liczby receptorów N w korze mózgu i hipokampie

Leczenie

1. Poprawa przepływu krwi ⇒ psychostymulacja

• dihydroergotamina - rozszerzenie naczyń

2. Substancje nootropowe - nasilenie dz. glutaminianu ⇒ poprawa procesów pamięciowych

• piracetam

• aniracetam

3. Cholinergiczna terapia zastępcza

Zastosowane we wczesnym etapie choroby przedłużają czas wydolności chorego i przejściowo zatrzymują postęp choroby

A) inhibitory AchE

I generacji

• fizostygmina

• takryna (Congex) - inhibitor AchE, nieselektywny agonista receptorów muskarynowych, inhibitor nieselektywny MAO, nasila uwalnianie dopaminy. Dz. silnie hepatotoksycznie, dlatego wypierana przez inne leki (II generacji)

II generacji

• riwastatyna

• donepezil - pochodna piperydyny, duże powinowactwo do AchE w OUN - hamuje ją odwracalnie, w sposób mieszany kompetycyjno - niekompetycyjny, nie wykazuje powinowactwo do butyrylocholinesterazy. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i nie ma właściwości hepatotoksycznych (5 mg/24 h)

Alkaloidy

• galantamina - inhibitor cholinesterazy pochodzenia roslinnego, wyizolowany z przebiśniegu; dz. zbliżone do fizostygminy

B) agoniści receptorów muskarynowych

• pilokarpina

4. Leki p/depresyjne

Stosuje się leki bez dz. cholinolitycznego, np. fluoksetyna

Diagnostyczna ocena otępienia: tropikamid - selektywny antagonista receptorów M₄; niedoczynność neuronów cholinergicznych objawia się zwiększeniem wrażliwości na mydriatyczne dz. tropikamidu (podajemy go dospojówkowo)

PADACZKA

Zespół chorobowy, którego istotą są napdat drgawkowe pojawiające się na skutek gwałtownych wyładowań grupy k. nerwowych w okolicy kory mózgowej i cz. podkorowej.

Przyczyny:

• uszkodzenia mózgu (okołoporodowe urazy mózgu, zap mózgu i opon mózgowych, nowotwory, zaburzenia naczyniowe, urazy głowy)

• w przebiegu ch.: tężyczka, mocznica, ch. serca, hipoglikemia, zespół abstynencyjny po odstawieniu alkoholu, barbituranów lub opioidów

Cz. sprzyjające: gorączka, zmęczenie, wysiłek fizyczny, hiperwentylacja, zaburzenia hormonalne, leki obniżające próg drgawkowy

Międzynarodowa Klasyfikacja Napadów Padaczkowych (ILAE)

I. Napady częściowe (o początku ogniskowym)

A. Napady częściowe proste (z zachowaną świadomością)

1. z objawami ruchowymi

2. z objawami somatyczno-sensorycznymi lub zmysłowymi

3. z objawami wegetatywnymi

4. z objawami psychicznymi

Mogą przejść w napady częściowe złożone, gdy zaburzeniu ulegnie świadomość (dotarcie wyładowań padaczkowych do ukł limbicznego).

B. Napady częściowe złożone (z zaburzeniami świadomości)

1. rozpoczynające się jako napad częściowy prosty

2. z zaburzeniem świadomości od początku napadu

Mogą przebiegać z automatyzmami (grymasy twarzy, ssanie, oblizywanie, przeżuwanie czy nawet rozbieranie się) lub bez. Chory nie reaguje na bodźce zewnętrzne, chociaż czasem wydaje się, że nie stracił całkiem świadomości.

C. Napady częściowe wtórnie uogólnione

Zaczyna się jako częściowy, a potem wyładowania rozprzestrzeniają się na cały mózg. Kolejność rozwoju odogniskowego napadu jest jednokierunkowa, nigdy nie jest odwrotna. Po uogólnionym napadzie nigdy nie występuje napad częściowy

II. Napady pierwotnie uogólnione (drgawkowe lub nie)

1. 1. Napady nieświadomości (petit mal)

Krótkie (2 - 15 s), polegają na wpatrywaniu się w przestrzeń, z zaburzeniami świadomości, ze zmniejszeniem reagowania na bodźce, nie towarzyszą im drgawki, rozp się między 4 - 14 rż ., często ustępują ok. 18r.ż.

2. Nietypowe napady nieświadomości

2. Napady miokloniczne

Gwałtowne zrywania mięśniowe pojawiającymi się pojedynczo lub seriami w obrębie szyi, obręczy barkowej, ramion

3. Napady kloniczne

Symetryczne, obustronne i synchroniczne skurcze mięśni kończyn górnych i dolnych, zazwyczaj przy zgiętych stawach łokciowych i wyprostowanych kolanowych

4. Napady toniczne

Gwałtowny i przedłużony wzrost napięcia mięśniowego (prężenia zginaczy lub prostowników)

5. Napady toniczno-kloniczne (grand - mal)

Napady przechodzą z fazy tonicznej w fazę kloniczną; charakteryzują się nagłą utratą przytomności, upadkiem oraz krzykiem, trwa 1- 2min; po okresie drgawkowym - sen

F. Napady atoniczne

nagła i krótkotrwała utratą napięcia mięśniowego, która prowadzi do upadku

III. Niesklasyfikowane napady padaczkowe

Napad częściowy → powstaje w ognisku padaczkowym lub ograniczonym obszarze kory mózgowej

Napad uogólniony → od początku, symetrycznie i synchronicznie pojawia się w obu półkulach mózgowych

Przyczynę napadów padaczki stanowi przesunięcie równowagi neuroprzekaźników hamujących (GABA) i pobudzających (glutaminian, asparaginian) w kierunku pobudzających

GABA

Neuroprzekaźnik hamujący. Nie tworzy dużych szlaków ( z wyj: połączenia gałki bladej z istotą czarną), tylko sieć neuronów: prązkowie, móżdżek, istota czarna - modulujących cz. innych układów

prążkowie - hamowanie uwalnianie DA

RK - hamowanie presynaptyczne ograniczające pobudzenie motoneuronów rogów przednich

hipokamp - hamowanie k. piramidowych - uczestniczą w mechanizmie hamowania zwrotnego

GABA ⇒ wpływ rozluźniający na mm. szkieletowe

dz. uspokajające

dz. nasenne

dz. p/drgawkowe

Receptory GABA - ergiczne

• GABA - A → receptor jonotropowy (Cl^-), pentamer zbudowany z następujących domen:

• miejsce wiązania GABA

• 
  
  miejsce wiązania benzadiazepin (receptor benzodiazepinowy) α_xβ₂, γ_x, występuje w 2 postaciach

wrażliwy na diazepam niewrażliwy na diazepam

(x = 1, 2, 3 lub 5) (x = 4, 6)

• miejsce wiązania barbituranów

• miejsce wiązania cz. drgawkotwórczych

Benzodiazepiny dz. pośrednio - zwiększają powiniwactwo GABA do receptora i następuje aktywacja kanału Cl^-, natomiast barbiturany dz. bezpośrednio

• GABA - B → receptor metabotropowy, hamowanie CA ⇒ aktywacja kanałów K⁺, hamowanie Ca²⁺

Leki stosowane w różnych napadach padaczkowych

Rodzaj napadu	Leki
Napady częściowe z uogólnieniem lub bez	karbamazepina, fenytoina, fenobarbital, primidon, kwas walproinowy, lamotrigina, wigabatryna, klonazepam, klobazam, acetazolamid
Napady pierwotnie uogólnione	jak wyżej z wyj 3 ostatnich
Nietypowe napady nieświadomości, napady atoniczne i toniczne	Fenytoina, kwas walproinowy, klonazepam, etosuksimid, acetazolamid, kortykosterydy
Napady miokloniczne	Kwas walproinowy, klonazepam, primidon, etosuksimid

Barbiturany

Fenobarbital (Luminal, Gardenal)

• mech dz.: przedłuża okres otwarcia kanału Cl^- receptora GABA -A, dz. bezpośrednie

• dz. niepożądane: sennność - najważniejsze, czasem uniemożliwia osiągnięcie dawki terapeutycznej, zaburzenia pamięci, trudności w nauce, rzadko skórne objawy alergiczne i hematologiczne

• obecnie rzadko stosowany (częściej u dzieci, wymagają większych dawek na kg m.c.)

Metylfenobarbital

• słabiej wchłania się z przewodu pokarmowego i słabsze dz. p/drgawkowe

Benzobarbital

• rzadziej powoduje senność, ale może powodować spowolnienie, niezborność i oczopląs

Primidon

• metabolizowany do fenobarbitalu

• dz. niepożądane: typowe dla fenobarbitalu + nudności, wymioty, uczucie zobojętnienia, może wywoływać subiektywne objawy zatrucia lekiem

Pochodne hydantoiny

Fenytoina

• mech dz.: zmniejsza prąd sodowy w spoczynku oraz podczas potencjału czynnościowego, hamuje przenikanie Ca²⁺ przez błony k. w czasie depolaryzacji, dz. na kanały K⁺ wydłuża okres refrakcji i zmniejsza wyładowania neuronalne

• dz. niepożądane: nadmierna pobudliwość nerwowa, bóle i zawroty głowy, zaburzenia mowy, skórne odczyny uczuleniowe, zmiany w obrazie krwi, przerost dziąseł - najczęstsze powikłanie u osób młodych, wynika ze zmiany metabolizmu kolagenu, nadmierne owłosienie nóg i pleców, pogrubienie rysów twarzy; należy okresowo badać obraz krwi, ograniczyć spożycie płynów oraz soli w diecie oraz monitorować stężenie leku; przy szybkim dożylnym podaniu może wystąpić ↓ RR i arytmia

• silniejsze dz. przy równoczesnym stosowaniu leków p/gruźliczych

Pochodne iminostylbenu

Karbamazepina (Amizepin, Tegretol)

• mech. dz.: ↓ pobudliwości neuronów poprzez wpływ na przewodnictwo jonów Na

• dz. niepożądane: niedokrwistość aplastyczna, niewydolność serca, podwójne widzenie, nudności, wymioty, skąpomocz, nadciśnienie, zakrzepowe zap żył, łysienie, pow węzłów chłonnych

• p/wskazania: nadwrażliwość na trójpierścieniowe leki p/depresyjne

Pochodne kwasu walproinowego

Kwas walproinowy (Conwulex)

• mech dz.: hamuje przekaźnictwo sodowe i wapniowe, zwiększa stężenie GABA w szczelinie synaptycznej

• dz. niepożądane: nudności, wymioty, zaburzenia cz. trzustki i wątroby, zab krzepliwości krwi - trombocytopenia, drżenie rąk, ↑ masy ciała, przejściowe wypadanie włosów

Dipromal - sól magnezowa

Depakine - sól sodowa

Pochodne benzodiazepiny

Łączą się z receptorem bezodiazepinowym w obrębie receptora GABA - A i zwiększają powinowactwo GABA do receptora ⇒ aktywacja kanału Cl^-

Klonazepam (Rivotril)

• najskuteczniejszy lek do przerwania stanu padaczkowego, zapobiega uogólnieniu się napadu drgawkowego, skraca czas trwania drgawek, dodatkowo można go wykorzystać w bolesnych przykurczach twarzowych i neuralgiach

• dz. niepożądane: nudności, ślinotok, uczucie zmęczenia i senność, zawroty i bóle głowy, zaburzenia równowagi, widzenia, ↓ napięcia mięśniowego, niedokrwistość, małopłytkowość

Diazepam (Relanium)

• odgrywa ważną rolę w przerwaniu stanu padaczkowego, napadów tężca i rzucawce porodowej

• dz. niepożądane: senność, zmęczenie, zaburzenia widzenia, omdlenia, zaburzenia mowy, możliwość zależności lekowej

Lorazepam

• stosowany w leczeniu stanu padaczkowego

Klobazam

• lek wspomagający, w zapobieganiu napadom seryjnym oraz w okresach zwiększonego ryzyka (np. miesiączka)

Pochodne kwasu bursztynowego

Etosuksimid

• mech dz.: hamuje przepływ jonów Ca²⁺ w kanałach typu T, gł w neuronach wzgórza - wpływ na zaburzenia świadomości

• lek z wyboru w napadach nieświadomości, szczególnie u dzieci

• dz. niepożądane: nudności, wymioty, alergiczne odczyny skórne, niedokrwistość aplastyczna

Leki p/padaczkowe nowszej generacji

Wigabatryna

• pochodna GABA

• mech dz.: swoisty inhibitor transaminazy GABA, zwiększa poziom GABA w PMR, zmniejszając P napadu

• dz. niepożądane: senność, zmęczenie, drażliwość, zaburzenia pamięci, podwójne widzenie, ↑wagi ciała, ↓ Hb

Lamotrygina (Lamictal)

• mech dz.: blokuje kanały osodwe bł presynapt, co zapobiega nadmiernemu wydzielaniu AA pobudzających kory mózgowej, gł glutaminowego, nie zmieniając prawidłowej cz. neuronów

• dz. niepożądane: zawroty głowy, wyspka plamisto - grudkowa, zaburzenia funkcji wątroby i nerek

Felbamat

• mech dz.: hamuje dz. AA pobudzających (hamowanie NMDA), wpływa na przewodnictwo sodowe i wapniowe

• dz. niepożądane: silna anemia aplastyczna, ostra niewydolność wątroby - lek niebezpieczny!

Gabapentyna

agonista receptorów benzodiazepinowych, podobieństwo budowy do GABA

Tiagabina

• hamuje wychwyt zwrotny, zwiększa stężenie GABA w szczelinie synaptycznej

Topiramat

• blokuje kanały sodowe, hamuje dz. AA pobudzających

Stan padaczkowy

def. Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej

Stan padaczkowy to stan, w którym napady padaczkowe następują jeden po drugim, w czasie dłuższym niż 30 minut, nawet jeżeli nie dochodzi do zaburzeń świadomości.

def. “terapeutyczna”

Stan padaczkowy to stan, w którym pojedynczy napad padaczkowy trwa dłużej niż 5 minut lub kolejno występujące napady trwają co najmniej 15 minut lub obserwuje się w EEG ciągłą aktywność padaczkową przez co najmniej 15 minut.

Postępowanie lecznicze w stanie padaczkowym

Postępowanie terapeutyczne obejmuje równocześnie:

1. leczenie przeciwnapadowego

1. profilaktykę obrzęku mózgu (mannitol, deksametazon, furosemid)

2. przeciwdziałanie powikłaniom stanu padaczkowego

w domu chorego:

• zabezpieczenie przed urazami

• udrożnienie dróg oddechowych

• wkłucie

• diazepam 5 - 10 mg i.v. z szybkością 2mg /min

w szpitalu:

zabezpieczenie dobrej wentylacji pobranie krwi na poziom leków p-padaczkowych, glukozy, elektrolitów, mocznika, czynników toksycznych, morfologia 0,9% NaCl w przypadku hipoglikemii - wit B1 (zapobiega powstaniu encefalopatii Wernickiego)

etap I rozpoczyna się prawie jednocześnie z

etapem II

I ETAP II ETAP

leki I rzutu: lorazepam 0,1 mg/kg z v=2mg/min i.v. lub diazepam 0,2mg/kg z v=5mg/min i.v. (dawkę można powtórzyć po 10 min) lek II rzutu: lidokaina - dawka początkowa 2-3 mg/kg, wlew podtrzymujący 3-10 mg/kg/h klometiazol - dawka początkowa 20-60 mg/min, następnie 4-8 mg/min

fenytoina 20 mg/kg (maks. 2000 mg/d), najszybciej 50 mg/min - aby uniknąć niekorzystnych interakcji podaje się do 2 żyły lub fenobarbital - 20 mg/kg i.v. (60 mg/min, maks. 800 mg/d); dawkę można powtórzyć po upływie 30 min

brak efektu po 2 h

III ETAP

uśpienie barbituranowe tiopental - dawka początkowa 5 mg/kg i.v., wlew podtrzymujący 1-3 mg/kg/h lub pentobarbital - dawka początkowa 5-15 mg/kg i.v., wlew podtrzymujący 1-3 mg/kg/h

brak efektu po 2-4 h

IV ETAP

pełna narkoza (halotan) + zwiotczenie mięśni

przy braku efektu po 2-4 godzinach należy powtórzyć wszystkie działania od początku

8

---