Sterylizacja (mikrobiologia)

Sterylizacja, wyjaławianie - jednostkowy proces technologiczny polegający na zniszczeniu wszystkich, zarówno wegetatywnych, jak i przetrwalnikowych form mikroorganizmów.

Sterylizacji można dokonać mechanicznie, fizycznie, bądź chemicznie, najczęściej używa się metod fizycznych. Prawidłowo wysterylizowany materiał jest jałowy - nie zawiera żadnych żywych drobnoustrojów (także wirusów) oraz ich form przetrwalnikowych.

Spis treści

1 Metody sterylizacji

1.1 Wyżarzanie lub spalanie

1.2 Sterylizacja suchym gorącym powietrzem

1.3 Sterylizacja parą wodną pod ciśnieniem

1.4 Sączenie

1.5 Sterylizacja promieniowaniem

1.5.1 Promieniowanie UV

1.5.2 Promieniowanie jonizujące

1.6 Wyjaławianie gazami

1.6.1 Tlenek etylenu

1.6.2 Formaldehyd

1.7 Sterylizacja roztworami środkow chemicznych

1.7.1 Aldehyd glutarowy

1.7.2 Kwas nadoctowy

Metody sterylizacji

autoklawowy sterylizator laboratoryjny

Wyróżnia się następujące metody wyjaławiania:

Wyżarzanie lub spalanie

Sterylizacja suchym gorącym powietrzem

Sterylizacja nasyconą parą wodną pod ciśnieniem

Sterylizacja przez sączenie

Sterylizacja promieniowaniem

jonizującym

UV

mikrofalowym

Sterylizacja gazami

tlenkiem etylenu

formaldehydem

ozonem

Sterylizacja roztworami środków chemicznych

aldehydu glutarowego

kwasu nadoctowego

Sterylizacja plazmowa

Wyżarzanie lub spalanie

Wyżarzanie przedmiotu poddawanego wyjaławianiu w płomieniu palnika powoduje spalenie komorek drobnoustrojow. Metoda ta jest stosowana tylko do drobnych przedmiotow metalowych - na przykład do sterylizacji ez stosowanych do posiewow mikrobiologicznych. Spalanie stosujemy wowczas, gdy chcemy zniszczyć skażony materiał - na przykład odpady szpitalne.

Sterylizacja suchym gorącym powietrzem

Suche gorące powietrze powoduje utlenianie, a co za tym idzie inaktywację i degradację składnikow komorkowych drobnoustrojow. Wyjaławianie suchym gorącym powietrzem prowadzi się w sterylizatorach powietrznych, stanowiących zamknięte komory z termoregulacją, stosując temperatury 160-200 °C utrzymywane w czasie od dwoch godzin do kilkunastu minut. Warunki sterylizacji zależą w głownej mierze od wyjaławianego materiału i jego wytrzymałości termicznej. Materiał powinien być suchy, czysty i zabezpieczony przed ponownym skażeniem, na przykład za pomocą termoodpornej folii z tworzywa sztucznego. Aby materiał został wyjałowiony, suche gorące powietrze musi przeniknąć do jego wnętrza - czas potrzebny na zajście tego procesu nazywany jest czasem przenikania. Gdy materiał osiągnie odpowiednią temperaturę, rozpoczyna się czas utrzymywania się, będący właściwym procesem sterylizacji. Zwykle dla bezpieczeństwa oba czasy wydłuża się o połowę. Materiał powinien być ułożony w sterylizatorze tak, by nie utrudniać dostępu gorącego powietrza.

Sterylizacja parą wodną pod ciśnieniem

Nasycona para wodna powoduje gwałtowną hydrolizę, denaturację i koagulację enzymow i struktur komorkowych. Wyjaławianie jest rezultatem zarowno wysokiej temperatury, jak i aktywności cząsteczek wody. Zwykle stosowane temperatury sięgają 108-134 °C, zaś czas wyjaławiania wynosi 15-30 minut. Aby osiągnąć taką temperaturę pary, podnosi się ciśnienie o wartość od jednej atmosfery w gorę. Wzrost ciśnienia o jedną atmosferę powoduje podniesienie temperatury wrzenia wody o około 10 stopni.

Wyjaławianie parą wodną przeprowadza się w autoklawach (aparatach ciśnieniowych), wyposażonych w przyrządy do pomiaru temperatury i ciśnienia oraz odpowiednie elementy zabezpieczające (zawory).

Wyjaławianie hermetycznie zamkniętych pojemnikow z roztworami możliwe jest dzięki temu, że doprowadzona do autoklawu nasycona para wodna oddaje im swoje ciepło utajone, ogrzewając je do własnej temperatury. Roztwor w pojemniku paruje, wytwarzając "własną" parę, ktora jest faktycznym czynnikiem sterylizującym. Proces sterylizacji parą wodną składa się z następujących etapow:

Czas nagrzewania - ciepło przenika wowczas w głąb materiału. Czas ten jest rożny dla rożnych obiektow, dlatego np. rożne rodzaje pojemnikow należy wyjaławiać oddzielnie.

Czas wyrownania temperatury - para wodna oddaje swoje ciepło utajone materiałowi aż do chwili, gdy temperatury wyrownają się i wymiana ciepła ustąpi.

Czas wyjaławiania - właściwa sterylizacja, podczas ktorej staramy się utrzymywać temperaturę przez stosowny okres. Zwykle dla bezpieczeństwa wydłuża się go o połowę.

Czas schładzania autoklawu - czas od chwili przerwania ogrzewania do momentu, gdy manometr wskaże, że ciśnienie wewnątrz autoklawu jest rowne atmosferycznemu. Wyjaławianie parą wodną nie może być, rzecz jasna, stosowane do płynow niebędących układami wodnymi oraz do pustych pojemnikow, gdyż nie ma w nich z czego powstawać para.

Uzyskane wowczas warunki sprowadzają się do podwyższenia temperatury (jak w przypadku sterylizacji suchym gorącym powietrzem). Jest ona jednak zbyt niska, by proces osiągnął wymaganą skuteczność.

W hermetycznie zamkniętych pojemnikach wytwarza się nadciśnienie, ktorego wielkość zależy od stopnia wypełnienia - jeśli roztwor zajmuje ponad 90% pojemności, ciśnienie może rozerwać pojemnik. Dlatego też zaleca się, by pojemnik nie był wypełniony w więcej niż 85 procentach.

Drugim istotnym zjawiskiem jest to, że płyn w pojemniku stygnie wolniej, niż komora autoklawu. Powstaje więc nadciśnienie, ktore grozi implozją pojemnika. Aby się przed nią ustrzec, nie należy wyjmować zawartości autoklawu tuż po jego otwarciu. Można też zastosować chłodzenie cieczą, aby temperatury wyrownywały się szybciej. Nasyconą parą wodną możemy wyjaławiać zarowno roztwory wodne, jak i odzież ochronną, opatrunki, narzędzia. Materiały należy zabezpieczyć przed powtornym skażeniem.

Sączenie

Istotą wyjaławiania przez jest fizyczne usuwanie drobnoustrojow z roztworu lub gazu przez zatrzymanie ich na jałowym sączku membranowym (wykonanym z estrow nitrocelulozy) o średnicy porow mniejszej niż 0,2 μm. Sączki te to cienkie błony o grubości około 70-140 μm, mające kształt krążkow lub arkuszy. Sączki o średnicy porow 0,22 mikrometra usuwają roztworu grzyby, pierwotniaki, bakterie, ich przetrwalniki oraz wirusy. Natomiast sączki o średnicy porow 0,45 mikrometra zatrzymują tylko zanieczyszczenia mechaniczne i część bakterii.

Korzyści wynikające z tej metody są znaczące - nie zmienia się pH roztworu, nie rozpadają się jego składniki wrażliwe na temperaturę (termolabilne, na przykład witaminy), substancje nie ulegają adsorpcji na materiale sączka. Zestawy do sączenia należy wyjałowić za pomocą pary wodnej lub suchego gorącego powietrza.

Koniecznie jałowy musi być też pojemnik, do ktorego zbieramy roztwor, a dozowanie do opakowań jednostkowych musi odbywać się w warunkach aseptycznych.

Ten typ wyjaławiania, z racji zagrożenia wtornym skażeniem podczas dozowania, stosujemy do wyjaławiania większej ilości płynow lub gazow tylko wowczas, gdy roztworu nie można wyjałowić termicznie - na przykład gdy jest to roztwor zawierający witaminy lub preparat biologiczny (enzymy, roztwory toksyn, surowica). Metoda ta jest natomiast popularna w jałowej recepturze aptecznej, w ktorej wykonywany lek, w warunkach aseptycznych, przesącza się bezpośrednio do ostatecznego opakowania jednostkowego.

Metodą sączenia wyjaławia się rownież powietrze - rolę filtra pełnią arkusze z włokien szklanych (filtry HEPA).

Sterylizacja promieniowaniem

Ultrafiolet jest efektywną metodą sterylizacji powierzchni nieosłoniętych przez szkło lub papier.

Promieniowanie UV

Wyjaławianie polega na naświetlaniu materiału promieniowaniem ultrafioletowym. Promieniowanie to zmienia strukturę kwasow nukleinowych, dlatego najsilniej działa na formy wegetatywne drobnoustrojow. Używa się fal o długości 210-328 nm (najbardziej aktywne jest promieniowanie o długości fali 254 nm), emitowanych np. przez lampy rtęciowe (niskociśnieniowa rura z kwarcu, wypełniona parami rtęci).

Promieniowanie ultrafioletowe jest szkodliwe dla ludzi - może powodować między innymi stany zapalne skory i zapalenie spojowek.

Promieniowanie ultrafioletowe nie przenika w głąb płynow i ciał stałych, jest absorbowane przez szkło i tworzywa sztuczne. Dlatego też wyjaławiamy w ten sposob na ogoł tylko powietrze lub powierzchnię przedmiotow. Jest to metoda pomocnicza.

Promieniowanie jonizujące

Sterylizacja promieniowaniem jonizującym przebiega zarowno w sposob bezpośredni, jak i pośredni, przez produkty radiolizy wody. Źrodłem tego promieniowania mogą być na przykład izotopy emitujace promieniowanie gamma - zwykle używa się izotopu kobaltu 60Co.

Sterylizacja radiacyjna (radapertyzacja) może też być prowadzona z wykorzystaniem wiązki elektronow lub promieniowania X (wytwarzanego w procesie konwersji e/X), uzyskiwanych w elektrycznym żrodle promieniowania jakim jest akcelerator elektronow[1]. Zwykle stosowaną dawką minimalna jest 25 kGy, dawniej stosowaną jednostką był (2,5 Mrad). Metodę tę stosujemy do wyjaławiania materiałow termolabilnych - wyrobow medycznych jednorazowego użytku, produktow leczniczych, kosmetykow oraz materiałow transplantacyjnych.

Wyjaławianie gazami

Stosujemy je w przemysłowej sterylizacji sprzętu jednorazowego i wszelkiego typu materiałow medycznych, szczegolnie wykonanych z tworzyw sztucznych i wrażliwych na wysokie temperatury. Sterylizacja ta metoda wymaga wyposażenia w specjalne pomieszczenia do tego celu gdyż gazy używane do wyjaławiania są niebezpieczne dla ludzi. Stosowane gazy są agresywnymi reagentami i zachodzi ryzyko zajścia niekorzystnych zmian chemicznych w materiale poddawanym wyjaławianiu oraz sorpcji gazów na jego powierzchni.

Tlenek etylenu

Jest to czynnik o działaniu alkilującym, bakterio- i wirusobojczy. W wyższych stężeniach niszczy też przetrwalniki.

Tlenek etylenu może powodować u ludzi podrażnienie błon śluzowych, nudności i wymioty. Jest też łatwopalny, a z powietrzem tworzy mieszaninę wybuchową - ryzyko wybuchu zmniejsza się, mieszając 10% lub 20% tlenku etylenu z dwutlenkiem węgla lub azotem.

Do sterylizacji używany jest czysty tlenek etylenu lub jego mieszanina z dwutlenkiem węgla (w proporcji 1:9). Sterylizację prowadzi się w komorze gazoszczelnej w temperaturze 30-65 °C, przy wilgotności względnej 40-60%. Stężenie gazu nie powinno przekraczać 1200 mg/l. Skuteczność procesu bardzo zależy od tych warunkow.

Zaletą tlenku etylenu jest jego przenikliwość - gaz ten przedostaje się przez tworzywa sztuczne, ktorymi owija się wyjaławiane przedmioty, dzięki czemu po wyjęciu są one od razu

zabezpieczone przed wtornym zakażeniem. Jednocześnie, ze względu na możliwość sorpcji gazu przez wyjaławiany materiał, konieczne jest zachowanie tzw. okresu desorpcji czyli czas w którym gaz jest usuwany z powierzchni wysterylizowanych przedmiotow. Czas spontanicznej desorpcji wynosi od 7 do 30 dni, można go znacznie skrocić wymuszając obieg jałowego powietrza w pomieszczeniach do sterylizacji.

Tlenkiem etylenu wyjaławiamy materiały i sprzęt medyczny z tworzyw sztucznych, które mogłyby odkształcać się po wpływem temperatury, np. cewniki.

Formaldehyd

Formaldehyd jest czynnikiem alkilującym, aktywnym względem form wegetatywnych i przetrwalnikow. Ma jednak ograniczone zastosowanie ze względu na toksyczność. Do wyjaławiania używa się sterylizatorow.

Sterylizacja roztworami środków chemicznych

Metoda stosowana tylko w szczegolnych przypadkach, gdy wyjaławianie innymi metodami jest niemożliwe. Wyjaławianie prowadzimy w temperaturze pokojowej w zbiornikach pełnych roztworu środka chemicznego. Po zakończeniu sterylizacji materiały opłukuje się jałową wodą, suszy na jałowej serwecie i zabezpiecza przed wtornym skażeniem.

Aldehyd glutarowy

Aldehyd glutarowy jest aktywny w stosunku do form wegetatywnych bakterii, wirusow, przetrwalnikow, i grzybow. Nie powoduje korozji metali i nie uszkadza wyrobow gumowych.

Do wyjaławiania stosowany jest przeważnie roztwor 2% o pH 7,5-8,5 (o największej aktywności w stosunku do przetrwalnikow), do ktorego dodaje się 0,3% wodorowęglanu sodu. Materiał zanurza się w nim na trzy godziny.

Aldehyd glutarowy może powodować podrażnienie skory, oczu i błon śluzowych. Stosowany do dezynfekcji wysokiego stopnia narzędzi chirurgicznych i endoskopow o szerokim spektrum działania włącznie z prątkami gruźlicy. Działający skutecznie już w ciągu 20 minut w temp. 20 stopni Celsjusza.

Kwas nadoctowy

Kwas nadoctowy jest silnie utleniający, toksyczny i reaktywny. Wykazuje aktywność w stosunku do form wegetatywnych i przetrwalnikow. W roztworach wodnych łatwo rozkłada się do tlenu i kwasu octowego. Do wyjaławiania stosuje się roztwory 0,1-0,5%.

Historia

W 1885, Polak Jan Mikulicz-Radecki użył podczas operacji rękawiczek bawełnianych, w 1887

Ernst von Bergmann wprowadził sterylizację przy użyciu pary wodnej, a w 1894 roku William

Halsted zastosował rękawiczki z gumy.

Za ojca aseptyki uważa się Gustava Adolfa Neubera, kilońskiego chirurga (1886). Reguły

aseptyki wprowadzone przez niego, niewiele zmienione, są obowiązujące do dziś.

Antyseptyka. Odkażanie skóry

Antyseptyka (gr. anti - przeciw sepsis - gniciu, dosłownie: zapobieganie gniciu) - postępowanie odkażające, mające na celu niszczenie drobnoustrojow na skorze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach.

W przeciwieństwie do dezynfekcji, antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotow.

Spis treści

1 Chemiczne środki antyseptyczne

2 Historia antyseptyki

Chemiczne środki antyseptyczne

Do tego celu stosowane były i są preparaty zawierające dichlorofenol, heksachlorofenol, heksylorezorcynol, chloraminy, jodofory, związki srebra (azotan srebra) oraz barwniki: barwniki trifenylometanowe z żelatyną lub albuminą, gencjana, barwniki akrydynowe (np. rivanol), nadmanganian potasu.

W Polsce antyseptyki zdefiniowane są przez Urząd Rejestracji Produktow Leczniczych, Wyrobow Medycznych i Produktow Biobojczych jako środki niszczące drobnoustroje stosowane miejscowo na skorę lub błony śluzowe[1]. Wspołczesne antyseptyki oparte mogą być na alkoholach (np. etanol, propanol, izopropanol) lub fenolach (np. bifenylol, fenylofenol). Mogą zawierać dodatkowe substancje czynne, np. diglukonian chloroheksydyny, nadtlenek wodoru, jod (np. jodyna, jodopowidon) lub octenidynę. Antyseptyki stosowane przy przerwanej ciągłości skory powinny być wykonane na bazie wody, bezbarwne, bezbolesne, bezpieczne dla pacjenta i tkanek otaczających ranę.

Historia antyseptyki

Pierwszym propagatorem antyseptyki był węgierski lekarz położnik Ignaz Semmelweis, ktory w 1847 roku skutecznie przeprowadził kampanię w sprawie dezynfekcji rąk roztworem chloru w klinikach położniczych. W krotkim czasie udało się zmniejszyć śmiertelność o połowę wśród rodzących kobiet.

Bardziej znanym od Semmelweisa i nazywanym ojcem antyseptyki był brytyjski chirurg Joseph Lister. Za skuteczny środek dezynfekcji uważał Lister kwas karbolowy (fenol). Zalecał stosowanie tego środka w czasie zabiegow i operacji w formie rozpylonego aerozolu (1867). Dzięki temu śmiertelność operacji przepukliny z 78% spadła do 10%. Rok 1867 traktowany jest rownież jako początek nowej epoki w chirurgii.

Kolejnym starym antyseptykiem jest jodoform, stosowany od 1880 r. do połowy XX wieku i wprowadzony przez Jana Mikulicz-Radeckiego. Mimo dużej skuteczności wycofany ze względu na toksyczność oraz możliwość alergii. Mikulicz wprowadził do aseptyki także (bawełniane rękawiczki operacyjne). Prawdopodobnie jako pierwszy[2] stosował bawełniane maski zasłaniające usta i nos noszące dawniej nazwę "maska Mikulicza". Wprowadził do lecznictwa maść zawierającą roztwor azotanu srebra i balsam peruwiański (tzw. maść Mikulicza - Unguentum Argenti nitratis compositum). Maść ta w obecnym stanie wiedzy medycznej nie powinna być stosowana w leczeniu ran, a szczegolnie ran przewlekłych trudno gojących się i powikłanych.

Przypisy

1 Komunikat Prezesa Urzędu Rejestracji Produktow Leczniczych, Wyrobow Medycznych i Produktow Biobojczych z dnia 4 grudnia 2007 r. w sprawie klasyfikacji produktow z pogranicza.

Urząd Rejestracji Produktow Leczniczych, Wyrobow Medycznych i Produktow Biobojczych. [dostęp 2011-06-09].

2 Jones A "Bare below the elbows: a brief history of surgeon attire and infection" wrzesień 2008, BJU international

Dezynfekcja

Dezynfekcja (po polsku dosłownie oznacza odkażanie) - postępowanie mające na celu maksymalne zmniejszenie liczby drobnoustrojow w odkażanym materiale. Dezynfekcja niszczy formy wegetatywne mikroorganizmow, ale nie zawsze usuwa formy przetrwalnikowe. Zdezynfekowany materiał nie musi być jałowy. Dezynfekcja, w przeciwieństwie do antyseptyki dotyczy przedmiotow i powierzchni użytkowych.

Wyniki dezynfekcji zależą od trzech czynników:

*drobnoustroju - gatunek, liczba, aktywność fizjologiczna, *środka dezynfekcyjnego - właściwości chemiczne i fizyczne, stężenie, czas działania, *środowiska - temperatura, wilgotność, pH, obecność materii organicznej, poziom kationow Ca2+ i Mn2+ itp. Do dezynfekcji stosuje się metody fizyczne i chemiczne.

Czynniki fizyczne używane do dezynfekcji:

Para wodna - do dezynfekcji wcześniej oczyszczonego sprzętu, odzieży, unieszkodliwiania odpadow, używa się pary wodnej w temperaturze 100-105 °C pod zmniejszonym ciśnieniem (0,5-0,45 atm). Pary wodnej pod normalnym ciśnieniem używa się do odkażania m.in. wyposażenia sanitarnego.

Promieniowanie - do odkażania używa się promieni UV o długości fali 256 nm, ktore niszczą drobnoustroje w powietrzu i na niezasłoniętych powierzchniach.

Czynniki chemiczne używane do dezynfekcji:

*czwartorzędowe sole amoniowe

*alkohole, np. alkohol etylowy, alkohol izopropylowy

*aldehydy, np. formaldehyd, aldehyd glutarowy

*związki fenolowe, np. krezol, rezorcynol

*biguanidy, np. chlorheksydyna

*związki metali ciężkich, np. srebra, miedzi, rtęci

*związki halogenowe, np. jodyna, chloramina, jodofory

*fiolet krystaliczny (barwnik), mleczan etakrydyny (Rivanol)

*utleniacze - nadtlenki, np. H2O2 lub nadmanganiany, np. nadmanganian potasu

*tenzydy, np. mydła

*kwasy i zasady.

Im dłuższy jest czas działania i im wyższe stężenie środka dezynfekcyjnego (z wyjątkami), tym większa część drobnoustrojow zostanie zniszczona. Ze względu na to, iż środki chemiczne zwykle nie działają w środowisku suchym, ważny jest rownież stopień ich wilgotności, co jest szczegolnie istotne w dezynfekcji powietrza.

Zakażenie

Zakażenie, infekcja (z łac. infectio) - wtargnięcie do organizmu drobnoustrojow chorobotworczych. W celu wywołania choroby muszą one pokonać odporność organizmu. Jeżeli wrota zakażenia znajdują się w pobliżu miejsca występowania infekcji mowi się o zakażeniu miejscowym. Gdy zakażeniu towarzyszą objawy ogolnoustrojowej reakcji zapalnej taki stan nazywa się sepsą.

Rodzaje zakażeń

*zakażenie podkliniczne (utajone, bezobjawowe) - zakażenie przebiegające bez objawow choroby

*zakażenie poronne - o łagodnym i krotkotrwałym przebiegu

*zakażenie miejscowe

*zakażenie uogolnione (posocznica)

*zakażenie pokarmowe - zakażenie wywołane przez drobnoustroje chorobotworcze znajdujące się w pokarmie i wodzie, ktore dostały się przez układ trawienny

*zakażenie wewnątrzszpitalne (zakażenie szpitalne) - każde zakażenie związane z pobytem w szpitalu.

*zakażenie mieszane - jednocześnie wywołane przez kilka rożnych patogenow

*zakażenie kropelkowe - infekcja wywołane przez zarazki znajdujące się we wdychanym powietrzu

*zakażenie endogenne (samozakażenie, autoinfekcja) - zakażenie wywołane przez florę rezydentną (bytującą w organizmie człowieka); większość z nich to zakażenia oportunistyczne

*nadkażenie (superinfekcja) - ponowne zakażenie tym samym zarazkiem w czasie trwania leczenia lub rekonwalescencji

*reinfekcja - ponowne zakażenie tym samym patogenem po wyzdrowieniu

*zakażenie oportunistyczne

Zakażenie nie jest jednoznaczne z zarażeniem ani ze skażeniem.

Zakażenie szpitalne

Zakażenie szpitalne - zakażenie, ktore wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba w czasie udzielania świadczeń nie była w okresie wylęgania (np. zakażenia bakteryjne) lub gdy choroba wystąpiła po udzieleniu tych świadczeń w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres wylęgania tej choroby (np. WZW typu B, WZW typu C)[1]. Najczęściej uznaje się zakażenie za szpitalne, jeśli wystąpiło w okresie 48 - 72 godzin od udzielenia świadczenia zdrowotnego. Dla zakażenia o długim okresie wylęgania (WZW typu B, WZW typu C, HIV, gruźlica) przyjmuje się okres od dwoch tygodni do wielu lat. Zakażenie szpitalne może dotyczyć zarowno pacjenta, jak i personelu. Może wystąpić zarowno w szpitalu, jak i w innej placowce opieki zdrowotnej.

W niektorych przypadkach definicja zakażenia szpitalnego jest nieco inna: * u noworodkow za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, ktore wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakażenie, *w przypadku zakażenia miejsca operowanego (dawniej zakażenie rany operacyjnej) u pacjenta niezakażonego przed zabiegiem za zakażenie szpitalne uznaje się zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu.

Wyróżnia się zakażenia szpitalne:

*egzogenne - spowodowane przez drobnoustroje dominujące w środowisku szpitalnym; *endogenne - spowodowane przez własną, naturalną florę pacjenta, np z powodu obniżonej odporności.

Przykłady zakażeń szpitalnych:

*odrespiratorowe zapalenie płuc (VAP).

*odcewnikowe zakażenie krwi

Wrota zakażeń:

*układ pokarmowy,

*układ oddechowy,

*układ moczowo-płciowy,

*uszkodzona skora.

Ryzyko zakażeń szpitalnych wzrasta wraz ze wzrostem specjalizacji zabiegow diagnostycznych i leczniczych. W warunkach szpitalnych istnieje zjawisko "otwarcia nowych wrot zakażeń", np. poprzez:

*zabiegi endoskopowe,

*zabiegi chirurgiczne,

*zabiegi chirurgiczne w stomatologii,

*wszelkiego rodzaju implanty,

*dializoterapia,

*wkłucia dożylne i dotętnicze.

Ratują one zdrowie i życie chorym ale stwarzają ogromne ryzyko zakażeń szpitalnych. W USA notuje się prawie 2 mln przypadkow zakażeń rocznie z czego 100 tys. ze skutkiem śmiertelnym. W związku z tym od 1 stycznia 2011 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) zobowiązało szpitale do prowadzenia i publikowania statystyk liczby zakażeń krwi[2]. Liczbę zakażeń można ograniczyć poprzez:

*częstsze mycie rąk przez personel medyczny

*uniesienie leżącego pacjenta o 30% (ogranicza odrespieratorowe zapalenie płuc)

*mycie zębow i płukanie jamy ustnej pacjentow

Zakażenia szpitalne

Definicja według WHO. Jest to zakażenie pozostające w ścisłym związku przyczynowym z pobytem chorego w szpitalu lub zakażeniem , ktore rozwija się u personelu szpitalnego w związku z wykonywaniem obowiązkow zawodowych.

Zakażenie szpitalne to takie zakażenie , ktore nie występowało ani nie znajdowało się w okresie wylęgania, gdy chory był przyjmowany do szpitala , a nastąpiło podczas pobytu w szpitalu . Może więc ujawnić się zarowno w czasie hospitalizacji, jak i po wypisaniu chorego do domu lub po przeniesieniu do innego zakładu leczniczego Umownie przyjęto, że zakażenie występujące po 48 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala są zakażeniami szpitalnymi ( poza drobnoustrojami o dłuższym okresie wylęgania n.p. HBV,HCV, HIV, Legionella, i.t.d. )

Zespoł chorob o bardzo rożnorodnej lokalizacji i złożonym obrazie klinicznym a drobnoustroje je wywołujące mogą pochodzić zarowno ze środowiska szpitalnego - zakażenie egzogenne , jak i własnej flory człowieka ( skora, błony śluzowe) - zakażenia endogenne Rezerwuar drobnoustroju - jest to naturalne biologiczne środowisko danego mikroorganizmu umożliwiające mu metabolizm i replikację

Może to być :

*człowiek ( personel medyczny, pacjent - nosiciel )

*zwierzęta ( koty, kleszcze, muchy itd..)

*rośliny ( kwiaty )

*materia martwa ( kolanka , kratki ściekowe itd.)

Źrodło zakażenia - jest to miejsce z ktorego zarazek zostaje przeniesiony na wrażliwą osobę.

Personel szpitala i jego pacjenci mogą być jednocześnie rezerwuarem , jak i źrodłem infekcji ( np. gronkowiec złocisty , prątek gruźlicy, HBV,HCV, HIV ).

Kolonizacja - to zasiedlenie organizmu , czyli wewnętrzna lub zewnętrzna obecność drobnoustrojow , bez jakichkolwiek objawow klinicznych. Brak trwałych połączeń pomiędzy komorką bakteryjną a receptorem komorki docelowej gospodarza. Bakterie swobodnie poruszają się w warstwie śluzu i wraz z nim mogą być usuwane z ustroju. Zawsze wyprzedza rozwoj zakażenia szpitalnego.

Flora fizjologiczna :

Skora: Staphylococus epidemidis (>85%), Streptococcus viridans , Corynebacterium sp. (55%), Propionibacterium acnes, Candida, Clostridium perfringens, Acinetobacter, Moraxella sp., Staphylococcus aureus (20%) Gorne drogi oddechowe: Streptococcus viridans, milleri, Neisseria, Corynebacterium, [ Str.pyogenes, Str. pneumoniae, Haemophillus influenzae) jama ustna dodatkowo beztlenowce: Peptococcus , Peptostreptococcus, Veillonella, Spirillum, Prevotella, Spirochetae, Actinomyces.

Drogi rodne: Lactobacillus , Str. Viridans, Corynebacterium, Candida, Gardanella, E..coli, Str. agalactiae,

Dolny odcinek przewodu pokarmowego : głownie beztlenowce -ponad 1000x więcej niż tlenowych. Str.feacalis, Bacteroides, Clostridium, tlenowe: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus

Czynniki zjadliwości - mechanizm patogennego działania bakterii :

Ułatwiające kolonizację : fimbrie i inne adhezyny ( białko F - Str.pyog.) , biofilm i inwazję : białka powierzchniowe- inwazyny - łączące się z białkami gospodarza - integrynami, rzęski (przenikanie przez biofilm), proteazy anty-IgA, syderofory, Innego rodzaju mechanizmy otaczanie się białkiem gospodarza ( fibronektyną-białko A- Staph.aur., białko G- Str.pyog., laktoferyna itd..)

Uszkadzające komórkę gospodarza - toksyny:

egzotoksyny: cytotoksyny, kardiotoksyny, neurotoksyny itp. Endotoksyny ( LPS ): składnik ściany komorkowej pałeczek G (-). Lipid A aktywuje kom.odpornościowe do syntezy cytokin,aktywuje dopełniacz i kaskadę układu krzepnięcia => wstrząs toksyczny. Wśrod bakterii G(+) podobne właściwości mają: kw. teichowe i fragmenty peptydoglikanu.

Główne czynniki etiologiczne

WIRUSY: RSV, grypy, paragrypy, ECHO, Coxackie, VZV, rotawirusy, odry, świnki, rożyczki, HSV

- krwiopochodne HBV, HCV, HGV, CMV, HIV

BAKTERIE: gronkowce metycylinooporne:

- MRSA = methicillin resistant Staphylococcus aureus

- MRSE = methicillin resistant Staphylococcus epidemidis

- MRCNS= methicillin resistant Coagulase Negative Staphylococci paciorkowce kałowe czyli enterokoki ( E. faecalis, E. faecium ) -VRE= vancomycin resistant enterococci pałeczki G { -} : E.coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterobacter sp., Seratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides, Clostidium difficile, Acinetobacter, Salmonella GRZYBY : Candida albicans inne drożdżaki.

Źródła zakażenia :

*RĘCE PERSONELU

*Źle wyjałowiony sprzęt medyczny

*zakażona krew i preparaty krwiopochodne

*aparatura medyczna ( respiratory , nebulizatory, ssaki , rurki od tlenu itd.. )

*przeterminowane płyny dezynfekcyjne, mydło w kostkach

* pościel , materiały opatrunkowe

* zlewy , ręczniki , baseny, nawilżacze, żywność, woda, wanny

*nieodpowiednio przygotowywane i źle przechowywane leki

*urządzenia wentylacyjne, kanalizacja

Drogi szerzenia się zakażeń :

*Droga powietrzno- pyłkowa

*Droga kontaktowa ( pośrednia i bezpośrednia)

*Droga pokarmowa

*Droga przerwania ciągłości tkanek

CZYNNIKI RYZYKA Zakażeń Szpitalnych- zależne od stanu chorego

*Niedobory immunologiczne

*WIEK ( noworodki, osoby starsze )

*CHOROBY PODSTAWOWE ( cukrzyca, zesp.limfoproliferacyjne, urazy wielonarządowe, wrodzone i nabyte zespoły niedoborow odporności )

*CHOROBY TOWARZYSZĄCE ( odleżyny, przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby, alkoholizm, neutropenia, przeszczepy narządow

*NIEDOŻYWIENIE

CZYNNIKI RYZYKA Zakażeń Szpitalnych#- zależne od metod diagnostyczno -

terapeutycznych

*CZAS HOSPITALIZACJI

*DIAGNOSTYKA INWAZYJNA ( cewnikowanie naczyń i pęcherza moczowego )

*LECZENIE ( rany chirurgiczne, intubacja, hemodializa, oddech wspomagany, leki cytostatyczne, immunosupresyjne, rtg- terapia )

Częstość występowania Z.S. na oddziałach szpitalnych

Ogolna Intensywna Opieka Medyczna (ok. 20%)

Neurochirurgia ( 11% )

Hepatogastroenterologia ( ok.11% )

Geriatria ( 8.5% )

Chirurgia gastroenterologiczna ( 7% )

Oddział Chorob Wewnętrznych ( 5.3% )

Ortopedia ( 4.5% )

Kliniczne postacie Z.S.

Oddziały : ( niezabiegowe- zabiegowe )

Układ moczowy ( 42.5 - 30.9 % )

Układ oddechowy ( 24.2 - 18 % )

Posocznice ( 14.6 - 10.2 % )

Zakażenia miejscowe ( 10.6 - 19.5 % )

Zakażenia ran operacyjnych ( 0 - 11.3% )

Zakażenia układu moczowego

Objawy: dysuria, bol i napięcie w okolicy lędźwiowej lub nadłonowej , gorączka, ropomocz.

Badania : bakteriuria znamienna ( 10 000kom/ml)

Patogeny: E.coli, Pseudomonas aerug., Enteroccocus sp., Klebsiella sp., Candida sp.

Zakażenia dróg oddechowych

GORNE D.O.- kliniczne objawy ostrego nieżytu g.d.o. Lub zmiany zapalne jamy ustnej i gardła - nie alergiczne Zapalenia zatok, gardła, ucha środkowego, nagłośni DOLNE D.O. - pojawienie się nowej lub w zwiększonej ilości wydzieliny ropnej i/lub gorączka> 38C ze zmianami osłuchowymi w klatce piersiowej i/lub nowe lub postępujące zmiany w obrazie radilogicznym nie związane z zatorem lub niewydolnością krążenia Zapalenia płuc, ropień płuc i ropniak opłucnej , zapalenie tchawicy i oskrzeli Patogeny: P. aerug., S. aureus, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus sp., Candida sp., WIRUSY RS. Posocznice ( pierwotne i wtorne ) Objawy: gorączka > 38 C, wzmożone napięcie ( rigors) , hipotensja Badania: dodatni wynik posiewu z krwi Patogeny: Klebsiella sp., E.coli , koagulazo ujemne gronkowce, P. aeruginosa , S. Aureus , Candida sp.

Zakażenia ran operacyjnych

Objawy : pojawienie się ropnej wydzieliny wydostającej się z rany, bolesne zaczerwienienie wskazujące na zapalenie tkanki łącznej . Gorączka > 38 C. Napięcie , obrzęk lub rozprzestrzeniający się rumień

Rozpoznanie: NIE MUSI SIĘ OPIERAĆ NA WYNIKU BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO (zanieczyszczenia , wtorna kolonizacja, fałszywie dodatnie wyniki) Patogeny: Staphylococcus aureus. Enterococcus faecalis, E.coli ,

Zakażenia wirusami hepatotropowymi :

*HBV

*HCV

*CMV

*EBV

*HSV

Zakażenia przewodu pokarmowego

Objawy: biegunka , wymioty

Badanie kału na obecność patogenow

Patogeny: Rotavirusy, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile

Dekontaminacja sprzętu i środowiska - proces prowadzący do usunięcia lub zabicia drobnoustrojow - obejmuje on :

OCZYSZCZENIE : ( ręczne lub środowiska szpitalnego ) metody prowadzące do usunięcia obcych materiałow z oczyszczanego obiektu

DEZYNFEKCJA : proces zmniejszający liczbę patogenow , lecz nie zawsze przetrwalnikow bakteryjnych , znajdujących się na skorze lub przedmiotach - do poziomu ktory nie zagraża zdrowiu ludzi

Termiczna - gotowanie w temp. 100 C przez minimum 5 min

Chemiczna - sprzętu - poprzez zanurzenie w roztworze dezynfekcyjnym na określony czas, lub też dezynfekcja chemiczna powierzchni

STERYLIZACJA: całkowite zabicie w obrabianych artykułach wszystkich mikroorganizmow łącznie ze sporami. Jest to proces nieodwracalny i kończy się zniszczeniem komorki. Czynnik sterylizujący działa na komorki bakteryjne w określonym czasie wywołując w nich zmiany polegające głownie na koagulacji, denaturacji i utlenianiu składnikow białkowych Sterylizacja z użyciem pary wodnej ( 121 C -20 min , ciś 1.056 atmpowyzej ciś atmosferycznego, lub 134 C- 3-4 min w 2,066 atm ) Suche powietrze - 170 C / 2 godz ; 180 C /1 godz. Gazowa- tlenek etylenu , formaldehyd Plazmowa - promieniowanie jonizujące

Zespoły Kontroli Zakażeń Szpitalnych -ZKZSz #ZADANIA:

*Ustalenie celow szpitalnego programu kontroli zakażeń - ustalając najsłabsze punkty funkcjonowania szpitala

*Opracowanie standardow i zasad postępowania dla odpowiednich czynności wykonywanych w szpitalu

*Organizowanie szkoleń personelu

*Nadzorowanie stanu zdrowia personelu

*Nadzorowanie nad stosowaniem antybiotykow

*Nadzor nad stosowaniem środkow dezynfekcyjnych

*Zapewnienie personelowi szpitala wszelkich niezbędnych środkow umożliwiających utrzymanie dobrej praktyki kontroli zakażeń

Monitorowanie zakażeń w praktyce

Stała kontrola bakteriologiczna chorych - monitorowanie bakteriologiczne miejsc możliwej kontaminacji oraz możliwych wrot zakażenia.

Kliniczna i laboratoryjna kontrola ogolnego stanu chorego ze szczegolnym uwzględnieniem ukł. moczowego i oddechowego. Codzienna kontrola i pielęgnacja miejsc wkłuć , wyjścia drenow, ran chirurgicznych i urazowych. Kontrola stanu immunologicznego ilość limfocytow we krwi obwodowej. Wykonanie testu skornego opoźnionej nadwrażliwości oznaczenie immunoglobulin w surowicy krwi.

---