NEUROLOGIA- dziedzina medycyny zajmująca się schorzeniami obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego.
Neurologia i psychiatria są dziedzinami pokrewnymi, a niektóre choroby są domeną zarówno neurologa jak i psychiatry.
Neurologia zajmuje się głownie schorzeniami, których podłożem jest proces uszkadzający układ nerwowy, a psychiatria z kolei zajmuje się głównie chorobami, których podłożem jest biochemiczne zaburzenie funkcjonowania mózgu jako całości.
DZIAŁANIE
Określony bodziec wywołuje w org. Określoną reakcję. Odpowiednio dobierając rodzaj bodźca można wywołać różne reakcje lub grupy reakcji, np.: wydzielanie pewnych substancji biochemicznych powodujących określone reakcje organizmu pod wpływem bodźców cieplnych lub świetlnych.
Ruch z oporem powoduje zwiększanie iły mięśni, a odpowiednio aplikowany ruch bierny określonego stawu, oprócz działania lokalnego, ma działanie odruchowe, wpływające na odległe dla niego obszary ciała.
Nasz org. Posiada wbudowane możliwości walki z chorobą. Czasami jednak nie potrafi w pełni z nich korzystać. Niektóre zabiegi z zakresu fizjoterapii usprawniają te procesy, lub wyzwalają dodatkowe, wspomagając naturalne możliwości organizmu.
CEL STOSOWANIA
Celem fizjoterapii jest usunięcie (jeśli jest to możliwe) procesów chorobowych, zapobieganie nawrotom i postępowi choroby, usuwanie dolegliwości, przywracanie sprawności.
Główne cele fizjoterapii to: zwalczanie bólu, zwalczanie stanów zapalnych, usprawniamie czynności poszczególnych narządów; dodatkowo w przypadku narządu ruchu: zwiększanie siły mięśniowej, przywracanie prawidłowego zakresu ruchu, przywracanie prawidłowych stereotypów ruchowych, odtwarzanie priopercepcji, przywracanie odpowiedniej długości i elastyczności tkankom okołostawowym, stwarzanie optymalnych możliwości gojenia się struktur wew. I około- stawowych a przy istniejących, niemożliwych do usunięcia zmianach chorobowych osiągnięcie możliwie najlepszego stanu funkcjonalnego oraz nauka „oszczędnego” korzystania z narządu ruchu.
STOSOWANIE W CHOROBACH
W chorobach układu nerwowego, krążenia, oddechowego, narządu ruchu, przewodu pokarmowego, w chorobach skóry, nosa, uszu, gardła, krtani, chorobach przemiany materii.
W niektórych schorzeniach fizjoterapia stanowi podstawowy sposób leczenia, w innych jedynie uzupełniający. W chorobach narządu ruchu często stosuje się fizjoterapię równolegle z podstawowym sposobem leczenia, jako terapię wspomagającą, oraz po zakończeniu leczenia .podstawowego, w celu osiągnięcia stanu funkcjonalnego maksymalnie zbliżonego do tego sprzed chororoby; np.: przy złamaniu kości, leczeniem podst. Jest repozycja i unieruchomienie odłamów; w okresie oczekiwania na wystąpienia zrostu (od kilku do kilkunastu tyg.) można stosować fizjoterapię w celu przyśpieszenia zrostu i utrzymania w możliwie najlepszej kondycji okolic ciała nie objętych chorobą; po zakończeniu leczenia podstawowego i usunięciu unieruchomienia należy rozpocząć rehabilitację, z wykorzystaniem metod fizjoterapii, w celu usunięcia skutków urazu, operacji, długotrwałego unieruchomienia.
Wiele chorób i dolegliwości po zakończeniu leczenia podstawowego wymaga stosowania fizjoterapii w celu osiągnięcia maksymalnie dobrej sprawności np.: po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych, operacyjnym usunięciu krążka kręgowego lub jego fragmentu, po zszyciu zerwanego ścięgna Achillesa- niezbędna jest kilkutygodniowa rehabilitacja z wykorzystaniem metod fizjoterapii.
BADADANIE UKŁADU NERWOWEGO
TOMOGRAFIA
ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG)
DIADOCHOKINEZA
PRÓBA ZBORNOŚCIOWA
PRÓBA ROMBERGA
SM
Stwardnienie rozsiane jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się wieloogniskowym uszkodzeniem układu nerwowego. Dochodzi do uszkodzenia oraz rozpadu osłonek mielinowych włókien nerwowych. Na skutek zaniku osłonek dochodzi do zaburzeń przewodzenia, a nawet całkowitego przerwania przekazywania impulsów nerwowych.
Konsekwencja narastającego procesu destrukcji jest uszkodzenie aksonu i powstanie tzw. Blizny glejowej.
Starsze, wcześniej powstałe ogniska, mają dość zwartą konsystencje, są stwardniałe, zbliznowaciałe w odróżnieniu od „miękkich” (z świeżo powstałych zmian zapalnych)świeżo powstałych zmian. Stąd nazwa „stwardnienie”.
Uszkodzenie włókien nerwowych może wystąpić we wszystkich regionach układu nerwowego co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia różnorodnych tzw. „rozsianych” objawów. Dlatego choroba nosi miano „rozsianego”
Choroba ma podłoże immunologiczne.
Charakteryzuje się:
Okresami remisji i nawrotów objawów
Objawy są różne w zależności od postaci (wyróżniamy 3)
Występowaniem u ludzi młodych 20-45r.
Częściej chorują kobiety (estrogeny mogą zaburzać funkcjonowanie układu odpornościowego)
Inne nazwy:
Multiple sclerosis (ang)MS
Sclerosis Multiplet (łac) SM
PRZYCZYNA: Dotychczas nie ustalono przyczyny, można jedynie przypuszczać, że istotną rolę odgrywają: zakażenia wirusowe, zatrucia, zaburzenia żywieniowe.
POSTACIE:
Mózgowa
Móżdżkowo-pniowa
Rdzeniowa
Typy kliniczne:
Z rzutami i remisjami
Charakteryzujący się występowaniem okresowych pogorszeń w postaci rzutów i następujących po nich remisji choroby. Po okresie rzutu następuje albo pełny powrót sprawności ruchowej do stanu wyjściowego przed rzutem, albo pozostają utrwalone deficyty.
Pierwotnie postępujący
Stopniowy postęp choroby bez wyraźnych rzutów i remisji.
Wtórnie postępujący
Początkowo przebieg z rzutami i remisjami a następnie stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego bez wyraźnie zaznaczonych rzutów.
Postępujący z rzutami
Przebieg od początku stopniowo postępujący z wyraźnymi rzutami choroby, po których następuje całkowity lub niecałkowity powrót do stanu przed rzutem.
W okresie pomiędzy rzutami następuje stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego.
OBJAWY
Mózgowa: niedowład połowiczy, niedowład pojedynczej kończyny, wiotkie niedowłady, zaburzenia psychiczne, objawy rzekomo-opuszkowe, afazja, napady drgawkowe
Mózgowo- pniowa: ataksja, afazja, zaburzenia koordynacji, zaburzenia równowagi, adiadochokineza, mowa skandowana, objawy oczne, drżenie zamiarowe, dysmetria, chód marynarski, wyrównanie niemożliwe za pomocą wzroku.
Rdzeniowa: niedowłady spastyczne, zaburzenia czucia głębokiego, zaburzenia czynności moczowo-płciowych, brak oczopląsu, brak afazji, wyrównanie chodu za pomocą wzroku
Afazja- to całkowita lub częściowa utrata umiejętności posługiwania się językiem lub rozumienia mowy.
Ataksja- to bezład, niezborność ruchów, zaburzenie koordynacji
Dysmetria- brak właściwej miary w ruchach.
Osoba chora biorąc szklankę może ją zmiażdżyć ( hipermetria- zbyt duża siła) lub nie potrafi chwycić kubka (hipsometria)
Adiadochokineza- to niemożność wykonywania naprzemiennych ruchów ręki.
Objawy oczne- podwójne widzenie , niewyraźne, oczopląs, zez, utrata widzenia kolorów.
PIERWSZE OBJAWY:
Drętwienie, pogorszenie widzenia, kłopoty z chodzeniem, pogorszenie sprawności, głównie dłoni, wyrównywane odruchy głębokie, zaburzenie połykania (dysfagia).
Cele fizjoterapii:
Poprawa ogólnej ruchomości
Poprawa równowagi- utrzymanie stabilności tułowia
Poprawa koordynacji
Zmniejszenia napięcia mięśniowego
Unikanie zbyt silnych obciążeń
Reedukacja chodu
Poprawa postawy
Metody:
Ćwiczenia stopniowe
-od połnego do coraz mniejszego zakresu ruchu
- od szybkich do wolnych
- od symetrycznych do asymetrycznych
-od małego obciążania do większego (unikanie zbyt silnych)
-od krótkiego czasu trwania czasu ćw. Do wydłużania
Wszystkie typy ćwiczeń w zależności od stanu pacjenta, od biernych do oporowych (unikanie zbyt silnych).
Gdy pacjent jest leżący to profilaktyka przeciw przykurczowa, odleżynowa, zaburzenia oddychania
Przy spastycznych zaburzeniach ruchu stosować metodę Bobach
Cw. Koordynacyjne np. PNF np.rytmiczna stabilizacja, zmian kierunku ruchu naprzeciwny.
Stosowanie krioterapii unikanie ciepła
Stretching
Ćw. W wodzie
Dostosować terapię do fazy choroby ostra/przewlekła: w ostrej ograniczamy się do ruchów biernych i zamiany pozycji w przewlekłej stosujemy metody
Ćw. Frenkla w ataksji
PRZYKŁADY ĆWICZEŃ:
Równoważne
Koordynacyjne
Postawy
CHOROBA PARKINSONA- To samoistna, powoli postępująca, zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego, należącą do chorób układu pozapiramidowego.
Do objawów chorobowych dochodzi z powodu zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej, znajduje się ona w tak zwanym śródmózgowiu pnia mózgu 9w rejonie mózgu nazwanym jądrami podstawy).
Neurony istoty czarnej wytwarzają neurotransmiter- dopaminę.
Konsekwencją niedoboru dopaminy 9ok 70-80% jest zaburzenie funkcji tych neuronów.
PRZYCZYNA:
Dotychczas nie ustalono przyczyny, dlatego nazywamy ją samoistną, można jedynie przypuszczać, że istotną rolę odgrywają:
Genetyczne czynniki
Dziedziczenie choroby Parkinsona (tylko w niewielkim odsetku przypadków)
Neurotoksyny znajdujące się w środowisku zew. (tlenek węgla, mangan, neuroleptyki, MPTP)>
Infekcyjne 9parkinsonizm pozapalny)
Urazy
Bradykinezja- spowolnienie i zubożenie ruchów, szczególnie trudności z wykonywaniem ruchów precyzyjnych
Chód szurający, drobnymi kroczkami, z tendencją do unoszenia pięt
Akinezja (trudności w rozpoczęciu ruchów)
Sztywnośc mięśniowa (zwiększone napięcie mięśniowe)
Twarz maskowata, brak mimiki twarzy
Drżenie spoczynkowe
Niestabilność postawy:
- propulsja (tendencja do padania do przodu)
-retropulsja (ku tyłowi)
-Lateropulsja (w bok)
Objawy wegetatywne (ślinotok, łojotok, napadowe pocenie się).
Przodopochylenie tułowia
Brak fizjologicznych współruchów kkg podczas choduu
Zaburzenia równowagi, związane z utratą odruchów postawnych i przemieszczaniem środka ciężkości ciała- u chorych z chorobą Parkinsona często zdarzają się upadki
Niewyraźna, cicha mowa
Trudności w połykaniu (rzadko)
Spowolniony przebieg procesów psychicznych, osłabiona pamięć i zdolność przypominania
Zmiana charakteru pisma (małe litery- mikrografia_
CELE FIZJOTERAPII
Ustalając cel i strategie swoich działań fizjoterapeuta posługuje się wieloma testami.
Ocenia równie stadia niepełnosprawności chorego na podstawie skali Hoehn i Yahr.
Jest to pięciostopniowa skala, w której stopień pierwszy oznacza najmniejsze nasilenie objawów. Niekiedy stosuje się wartości pośrednie np. 2 i ½.
Stadium I niepełnosprawności
Objawy tylko jednostronne, zwykle z minimalnym lub bez upośledzenia czynnościowego.
Stadium II niepełnosprawności
Objawy obustronne lub osiowe, bez zaburzeń równowagi.
Stadium III niepełnosprawności
Pierwsze objawy upośledzenia odruchów postawnych. Ujawnia się to jako niestabilność podczas odwracania się lub, kiedy chory poprzez popchnięcie zostanie wytrącony z równowagi podczas stania ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami. Pacjent jest nieco ograniczony funkcjonalnie w zakresie codziennych czynności, ale wykazuje pewien potencjał do pracy zawodowej zależny od rodzaju zatrudnienia. Fizycznie pacjenci są w stanie prowadzić niezależne życie, a ich niepełnosprawność ma małe lub umiarkowane nasilenie.
Stadium IV niepełnosprawności
W pełni rozwinięta choroba powodująca niesprawność, pacjent jest jeszcze w stanie chodzić i stać bez pomocy, ale jest to znacznie utrudnione.
Stadium V niepełnosprawności
Przy braku pomocy przywiązanie do łóżka lub wózka inwalidzkiego
CELE FIZJOTERAPII
Fizjoterapia ukierunkowana na:
Poprawa ogólnej ruchomości
Poprawa chodu:
- współudział, angażowanie kkg w chodzie, balansowanie kkg
- nauka skrętu, zawrotu poprzez chód po lini okrężnej
- postępowanie podczas tzw. „zamarznięcia”, nagłe nieruchomienie podczas chodzenia.
Nauka padania
Poprawa równowagi i koordynacji
Poprawa postawy ciała
Zmniejszenie napięcia mięśniowego np. masa
Ćwiczenia poprawiające mimikę twarzy
Reedukacja wstawania i siadania
Ćwiczenia funkcjonalne dnia codziennego
Poprawa pracy rąk
METODY
1.Poprawa ogólnej ruchomości- przykłady- ćw. Z taśmą thera-band
- ćwiczenia na Terapi Master
-wszelkoie ćwiczenia czynne, wspomagane, czynne z oporem które zwiększa zakres ruchomości
- ćwiczenia w poz. Leżącej szczególnie zalecane rano gdy występuje największa sztywność oraz w innych poz.: siedzącej stojącej.
2. Reedukacja chodu
- Wykorzystanie toru przeszkód
- podczas chodu zaznaczyć przesadne unoszenie stóp
- stawanie większych, dłuższych kroków
-Utrzymywać odpowiednia odległość między stopami
- Angażowanie kkg podczas chodu
- Zastosowanie Nornic Walking
-Postępowanie podczas „zamarznięcia”
Przerwać próby dalszego chodu
Przycisnąć pięty do podłoża
Stać prosto, z uniesioną głową, ale nie przechylać się do tyłu
Patrzeć prosto przed siebie a nie w dół
Wybrać sobie określony obiekt i iść w jego kierunku
Uderzyć ręką w kończynę dolną np. W udo
3.Ćwiczenia równoważne i koordynacyjne- przykłady
-Zastosowanie metody Bobach dla dorosłych oraz PNF
-Unoszenie pośladków kkg splecione i zgięte do kąta 90 stopni
-przenoszenie ciężaru ciałą w poz. Siedzącej z podporem na dłoni
-przenoszenie ciężaru ciałą w poz siedzącej z uniesieniem kd i kg po przeciwnej stronie
- przenoszenie ciężaru ciała w poz stojącej
- Balansowanie na piłce
4. Kształtowanie postawy ciała
-Stosowanie ćw. Ze szkoły pleców
- Ustawienie pacjenta w poprawnej pozycji, polecenie utrzymania postawy
- Wytrącanie z poz, pacjent ma siłę przeciwstawić
-Cw. Burger'a
5) Reedukacja wstawania i siadania
- Cw. Ułatwiające wstawanie
- w poz. Siedzącej prawa kd lub silniejsza wysunęła się do przodu nauka przenoszenia ciężaru na kd, nacisk na kolano
- nauka przenoszenia tułowia w przód „huśtanie”
- w p.w jak wyżej stąpnięcie na piętę unoszenie kd i powolne opuszczanie
-Reedukacja siadu
Podchodzimy do krzesła, obracamy się tyłem do krzesła, tak aby kończyną dotknąć brzegu siedziska.
Jedną kończynę górną opieramy o poręcz boczną krzesła dla zapewnienia lepszej stabilności, kd słabszą przesółwamy w przód, tułw pochylamy do przodu i zginamy silniejszą kd Ew kolanie.
ZABURZENIA RÓWNOWAGI
Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są podobnie jak bóle głowy, częstym powodem zgłaszania się pacjenta do lekarza.
Są objawem wieloznacznym, tak co do rodzaju schorzenia, które je wyzwala, jak i jego stopnia ciężkości- od lekkich stanów do zagrażających życiu.
Szacuje się, że zawroty są problemem ok. 25% populacji w naszym kraju.. Często są tak dotkliwe, że wpływają niekorzystnie na życie osobiste i zawodowe.
Zawrót jest to iluzja ruchu, najczęściej wirowego (otoczenia lub osoby odczuwającej zawrót), czyli rzeczywiste vertigo.
Natomiast:
-uczucie falowania
-zapadania
- kołysania'
-ściągania w bok
-oszołomienia
OKREŚLANE JEST JAKO DIZZINESS.
Mogą towarzyszyć temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwości, np.:
-nudności
-wymioty]
-zaburzenia słuchu
-bóle głowy,
Zaburzenia równowagi
-zaburzenia orientacji przestrzennej.
Udział poszczególnych płatów kory:
Płat potyliczny
-widzenie, analiza koloru, ruchu, kształtu, głębi
-skojarzenia wzrokowe, ocena, decyduje czy wrażenie jest analizowane i jaki jest jego priorytet.
Płat ciemieniowy:
-prawa część dolna: orientacja przestrzenna, układ odniesienia względem swojego ciała konstruowany na podstawie wrażeń wzrokowych.
-pomiędzy i część przyśrodkowa: celowe ruchy
-integracja ruchu i wzroku
-integracja czucia i wzroku w jeden percept
-manipulacja obiektami wymagająca koordynacji wyobraźni przestrzenno/ ruchowej
Móżdżek
-koordynacja ruchów celowych
-utrzymanie równowagi
-regulacja napięcia mięśni
-pamięć niektórych odruchów
-wpływ na ruchy oczu
Zachowanie równowagi wymaga współdziałania:
-układu przedsionkowego ucha,
- relacja głowy względem pionu wzroku
Receptorów nacisku stóp
-odchylenie środka ciężkości ciała
-priopercepcji
Funkcjonowanie narządu równowagi
W odróżnieniu od innych zmysłów, np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłu:
- z receptorów narządu przedsionkowego
-z receptorów Sitkówki
-z proprioreceptorów mięśni, ścięgien, stawów
-z eksteroreceptorów skórnych
-z receptorów ślimaka
Zachowanie równowagi statycznej i kinetycznej oraz subiektywne odczucie prawidłowej orientacji w przestrzeni zależa u człowieka od sprawnego współdziałania kilku zmysłów.
Impulsy płynące z tych zmysłów są w sposób ciągły integrowane i analizowane w ośrodkowym układzie nerwowym.
Integracja tych wszystkich bodźców ma miejsce na poziomie pnia mózgu, szczególnie w śródmózgowiu.
Połączenia narządu przedsionkowego (poprzez jądra przedsionkowe w pniu mózgu) są wielokierunkowe:
-z móżdżkiem-(droga ta ma istotne znaczenie w zachowaniu równowagi statycznej i kinetycznej ciała człowieka)
- jądrami ruchowymi rdzenia kręgowego (droga ma znaczenie w regulacji postawy ciała)
- jądrami ruchowymi zawiadującymi mięśniami gałek ocznych (droga warunkuje wzrokową kontrolę położenia ciała w przestrzeni, występowanie oczopląsu)
-z tworem siatkowatym
-ze wzgórzem i korą mózgową.
Informacje z różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których po ich analizie i integracji generowane są bodźce dla efektorów:
-mięśni okołoruchowych
-mięśni szkieletowych
Wpływają na czynność tak, aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy i ciała.
Funkcje narządów przedsionkowych:
- kontrola reakcji odruchowych org. Na działające przyśpieszenie kątowe i liniowe
-reagowanie na zmiany siły wektora grawitacji, co umożliwia orientację położenia ciała względem powierzchni ziemi
- dostarczenie informacji o położeniu głowy względem szyji i innych części ciała oraz względem otaczających płaszczyzn
-podtrzymywanie napięcia mięśni całego ciała
-wyzwalanie odruchów napięciowych koniecznych koniecznych w utrzymaniu równowagi spoczynkowej oraz po wykonaniu ruchu.
-wyzwalanie odruchów przedsionkowo- okołoruchowych (oczopląs, ruchy kompensacyjne gałek ocznych)
-zapewnienie stabilizacji spojrzenia podczas ruchów głową
-kontrolowanie równowagi ciała w ramach zintegrowanych narządówreceptorowych (błędnik, narząd wzroku, czucie głębokie) w ścisłej współpracy z OUN (pień mózgu, twór siatkowaty, móżdżek, kora mózgowa)
-wyzwalanie reakcji wegetatywnych estrony układu oddechowego, krążenia i pokarmowego.
PRZYCZYNY ZABURZEŃ RÓWNOWAGII I ICH OBJAWY
Kliniczne objawy sygnalizujące zaburzenia w układzie równowagi to:
-zawroty głowy (objaw subiektywny)
-oczopląs- mimowolny ruch gałek ocznych, (objaw obiektywny)
-zaburzenia równowagi
W zależności od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne objawy o różnym nasileniu.
Zawroty głowy mogą być objawem schorzeń i zjawisk patologicznych o bardzo zróżnicowanej etiologii i o rozmaitym umiejscowieniu.
Przyczyny zawrotów głowy, ogólnie dzielimy na:
-przyczyny obwodowe, związane z uszkodzeniem przedsionka i/lub częścinerwu VII (przedsionkoślimakowego), nagłe wpadnięcie funkcji ucha wew.
- przyczyny pozaobwodowe, inaczej ośrodkowe, związane z uszkodzeniem:
*struktur mózgu, móżdżku]
-rdzenia kręgowego
-pnia mózgu
-licznych połączeń nerwowych między tymi ośrodkami
Choroby które mają negatywny wpływ na funkcę układu równowagi:
-cukrzyca
Zaburzenia hormonalne
Zaburzenia gospodarki jonowej -nadciśnienie tętnicze
lub tłuszczowej
Coraz większym problemem stają się zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym, gdyż są one wynikiem złożonego procesu zwyrodnieniowego dotyczącego niemal wszystkich elementów zmysłów równowagi
DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ RÓWNOWAGII
Wstępną i bardzo ważną częścią ustalania rozpoznania jest wywiad:
-czy są to zaroty pochodzenia obwodowego czy pozaobwodowego.
W wywiadzie pacjent pytany jest o charakterystykę zawrotów (vertigo czy dizziness);
-ich intensywność
-czas ich trwania
-objawy towarzyszące zawrotom
-dotychczas przebyte choroby
-urazy]
-warunki pracy
-stosowane liki, używki
Podstawa rozpoznania jest również badanie fizykalne, na które składa się badanie:
-otoskopowe
-orientacyjne badanie słuchu za pomocą stroików
-badanie oczopląsu samoistnego w okularach Frenzla
-orientacyjne badania zaburzeń równowagi w testach statystycznych i dynamicznych.
Do badań dodatkowych należą:
-ENG i VNG
-audiometria tonalna
Impedancyjna
-badanie potencjałów słuchowych z pnia mózgu (ABR)
-posturografia statyczna i dynamiczna
-badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego i kości skroniowych
-tomografia komputerowa głowy
-rezonans magnetyczny głowy lud/i szyi kręgosłupa szyjnego
-USG tętnic szyjnych kręgowych
-Doppler przezczaszkowy
LECZENIE ZAWROTÓW GŁOWY
W fazie ostrej zawrotów stosuje się głównie farmakoterapię.
Wykorzystuje się przede wszystkim działanie:
-przeciwzawrotowe
-przeciwwymioten
-uspokajające leków
W niektórych przypadkach włącza się leki przyczynowe:
-naczyniowe
-przeciwzapalne
-poprawiające metabolizm komórek nerwowych
Większość leków o działaniu przeciwzawrotnym i przeciwwymiotnym ma jednocześnie działanie hamujące prace ośrodkowego układu nerwowego, co niekorzystnie wpływa na proces kompensacji ośrodkowej.
Kompensacja jest zjawiskiem samoistnego zdrowienia w przypadkach uszkodzenia błędnika i polega na wyrównaniu deficytów w pracy błędników dzięki elastyczności funkcji mózgu.
Niektóre leki mogą zaburzać proces kompensacji oraz wpływać niekorzystnie na wyniki badań laboratoryjnych stosowanych w skomplikowanej diagnostyce zawrotów głowy.
W uzasadnionych przypadkach kwalifikuje się chorych do leczenia operacyjnego m.im.:
-otochirurgicznego gdy przyczyna tkwi w obrębie uch wew. i/lub ośrodkowego
-neurochirurgicznego
-ortopedycznego
-chirurgii naczyniowej
W każdym przypadku istnieje potrzeba odpowiedniej rehabilitacji ruchowej.
Właściwie ukierunkowana rehabilitacja zarówno w patologii obwodowej, jak i ośrodkowej
-przyśpiesza proces adaptacji w zaburzeniach równowagi i zawrotach głowy.
REHABILITACJA ZAWROTÓW GŁOWY I ZABURZEŃ RÓWNOWAGII
Zarówno farmakoterapia jak i leczenie operacyjne nie rozwiązały w pełni problemów leczenia zawrotów głowy. Do tej poiry niewyjaśnione pozostają również niektóre przyczyny występowania zawrotów.
Odczucie zaburzenia równowagi opisywane jest przez chorych to:
-wrażenie wirowania otoczenia
-usuwania się otoczenia
-podnoszenia podłogi
Zawrót głowy pojawia się nagle i nasila się przy zmianie poz. I przy patrzeniu w jedną stronę.
Niepowodzenia te decydują o znaczącej roli rehabilitacji ruchowej chorych, która przyśpiesza proces ośrodkowej kompensacji oraz polepsza mechanizmy kompensacji pomiędzy narządem wzroku i czuciem głębokim.
Rehabilitacja ruchowa zasadniczo prowadzona jest w dwóch kierunkach::
-wykorzystania fizjologicznych mechanizmów przystosowawczych i wyrównawczych zachodzących na poziomie ośrodkowego układu nerwowego
-wykorzystanie koncepcji mechanicznych zaburzeń w kompleksie kanałowo -osklepkowym ucha wew. W napadowym położeniowym zawrocie głowy.
Fizjoterapia układu przedsionkowego to dział rehabilitacji ukierunkowany na stosowanie bodźców fizykalnych w celu odzyskania sprawności przy uszkodzeniu obwodowej bądź ośrodkowej części narządu przedsionkowego.
Fizjoterapia układu przedsionkowego wykorzystuje wiele technik kinezyterapeutycznych:
-kinezyterapia przedsionków, oparta na mechanizmach nauczania (habituacji) i przyzwyczajania (adaptacji) realizowana jest poprzez:
-ćw. Równoważne
-ćw. Koordynacyjne
-rehabilitacę czynnościową
-zasady autokorekcji
-ćw. W odciążeniu
Ćw. Koordynacji wzrokowo- ruchowej, polegają na stymulacji układu równowagi w pętli sprżężenia zwrotnego. Zastosowanie testów posturograficznych daje możliwość indywidualizacji w programowaniu ćw. Oraz kontrolę leczenia i postępów wleczeniu.
Metoda PNF polegająca na wzmacnianiu nerwowo- mięśniowym angażując do terapii nieuszkodzone struktury ciała.
Ćw. Pozycyjne Brandta i Daroffa, wykonywanie w poz. Siedzącej, polegają na wielokrotnym powtarzaniu szybkiego ruchu głowy i tułowia z poz. Siedzącej do poz. Krytycznej, w której występują zawroty.
Manewr ułatwiający Semotona- przeprowadzany także w poz. Siedzącej, z głową odchyloną o 45st. W kierunku ucha zdrowego, powolne przenoszenie głowy i tułowia do poz. Leżącej w strone ucha chorego.
Manewr repozycyjny Epley'a- pacjent w poz. Leżącej, z głową odchyloną poza leżanką, skręconą o 45 st w strone ucha chorego
Trening posturograficzny- w zaburzeniach równowagi, zaburzenia układu równowagi ocenia się w testach posturograficznych, będących obiektywną oceną wychyleń środka ciężkościciała w poz. Stojącej. Zapis przemieszczeń środka ciężkości obrazującywychylenia na osi pionowej Y i na osi poziomej X przedstawiają krzywe zwane statokinezjogramami.
Trening posturograficzny:
badanie na platformie nieruchomej przy oczach otwartych'
badanie na platformie nieruchomej przy oczach zamkniętych
badanie na platformie nieruchomej, przy oczach otwartych ale poruszającym się otoczeniu
badanie na platformie ruchomej, a nie ruchomym otoczeniu, przy oczach otwartych
badanie na platformie ruchomej z oczami zamkniętymi
badanie przy oczach otwartych , ale przy poruszającej się platformie i poruszającym się otoczeniu.
Zaburzenia ujawniane w wyżejwymienionych próbach mogą wykazywać na poszczególne czynniki odpowiedzialne za wystąpienie zaburzeń;
-czynnik narządu wzroku
-układ ruchu
-narząd przedsionkowego (błędników)
Służą one do podnoszenia sprawności układu równowagi.
Rehabilitacja obejmuje pacjentów z różnorodnymi rozpoznaniami, w różnych stadiach choroby. W zależności od rodzaju schorzenia może być stosowana w powiązaniu z innymi metodami terapeutycznymi lub jako jedyna metoda lecznicza z wyboru. Wymagają szczegółowego wyjaśnienia pacjentowi istoty schorzenia , czuwania nad procesem leczniczym i prowadzeniu odpowiedniej kontroli.
PODSUMOWANIE
Statystyki światowe wykazują, że osoby z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi stanowią 5-7 % pacjentów lekarza rodzinnego, zaś 10-12% lekarza otolaryngologa.
Częstość występowania zawrotów głowy wzrasta w starszych populacjach, a u osób powyżej 65 roku życia zawroty stanowią trzecią w kolejności przyczynę wizyt u lekarza.
Zawroty mają znaczenie nie tylko medyczne, ale również społeczne i ekonomiczne.
Wiele substancji wyzwala dezorientację przestrzenną. U amerykańskich pilotów obowiązuje zakaz zasiadania za sterami samolotów przez 72 godz po wypiciu toniku, aby wyeliminować ewentualne następstwa związane z działaniem chininy zawartej w tym napoju.
Chinina jest trucizną protoplazmatyczną, działa porażająco na enzymy oksydoredukcyjne, co prowadzi do hamowania czynności życiowych.
Np. etanol, który wywołuje lub potęguje je przez specyficzne działenie na błędnik:
-wyzwalanie pozycyjnego oczopląsu pozaalkocholowego
-zawrotów głowy
-zmniejszanie zdolności pilota lub kierowcy do tłumienia oczopląsu samoistnego.
LECZENIE PO URAZIE KRĘGOSŁUPA
Podział urazów kręgosłupa
Pod pojęciem „urazy rdzenia kręgowego:” kryje się uszkodzenie ciągłości nerwów rdzenia.
Przyczyną takiego uszkodzenia może być
-uraz,
-inne czynniki związane ze schorzeniami.
Uszkodzenia urazowe są najczęściej następstwem:
-wypadków komunikacyjnych
-wypadków w pracy lub domu
-uprawiania sportu (np. skok do wody, jazda konna, gimnastyka., jazda na nartach, upadek z wysokości.
Uszkodzenie może powstać także w wyniku następstwa choroby- guzów tej okolicy.
Im wyższy jest poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego (tj. im bliżej mózgu), tym większy jest wpływ tego uszkodzenia na sprawność ruchową i czuciową, a nie rzadko psychiczną.
Budowa anatomiczna kręgosłupa oraz jego cechy biochemiczne pozwalają na ogromny zakres jego ruchomości nawet podczas normalnego ruchu i obciążenia.
Ta niezwykle skomplikowana, delikatna architektura kostna kręgosłupa, sprawia, że przy nadmiernym ruchu i działaniu gwałtownych sił może dojść do:
-przekroczenia jego wytrzymałości
-uszkodzenia jego budowy anatomicznej
-naruszenia funkcji stabilności
Funkcji ochrony rdzenia i naczyń krwionośnych.
Gdy kręgosłup na skutek obciążeń fizjologicznych we wszystkich stopniach swobody nadmiernie zwiększa swoją ruchomość mówimy o jego niestabilności.
W zależności od poziomu anatomicznego kręgosłupa skutki niestabilności mogą być różne. Pod tym względem każdy segment kręgosłupa posiada swoją specyfikę:
-ortopedyczną
-neurologiczna
Odcinek szyjny odpowiada za ruchy głowy
-piersiowy za utrzymanie żeber i ochronę klatki piersiowej
-lędźwiowy zapewnia ruchy lokomocyjne
Uraz kręgosłupa może być przyczyną różnego stopnia uszkodzeń rdzenia kręgowego.
Zależności od stopnia obrażeń rdzenia rozróżniamy:
wstrząśnienie rdzenia
stłuczenie rdzenia
zranienie rdzenia
ucisk rdzenia
całkowite przecięcie rdzenia
Wstrząśnienie rdzenia-będące odczynem rdzenia na uraz o względnie niedużej sile.
Rozumiemy ten stan częściowej lub całkowitej ale zawsze odwracalnej utraty czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia na okres od kilkunastu godzin do kilku dni.
Drożność kanału kręgowego jest zachowana, płyn mózgowo rdzeniowy- prawidłowy.
Kliniczne wstrząsanie manifestuje się:
-zniesieniem odruchów
-wiotkim porażeniem mięśni
-Zniesieniem czucia poniżej poziomu uszkodzenia
Stłuczenie rdzenia jest następstwem średnio ciężkiego urazu, który doprowadził do:
-uszkodzenia strukturalnych rdzenia z równoczesnym uszkodzeniem naczyń krwionośnych
Objawy braku czynności rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia są nie całkowite:
-Na pewnych obszarach zachowana jest czynność ruchowa i czucie.
Może wystąpić zespół Bron- Sequarda, częste są zaburzenia zwieraczy.
Wiotkie porażenie mięśni przechodzi w ciągu 10-14 dni w porażenie spastyczne
Płym mózgowo-rdzeniowy uzyskiwany z nakucia lędźwiowego jest podbarwiony krwią.
Próba Queckenstedta może wykazywać zwolnienie wypływu płynu.
Zranienie rdzenia-jest efektem bezpośredniego uszkodzenia przez:
-odłamki kostne
-ciała obce
Stopień uszkodzenia rdzenia może być różny.
Ucisk rdzenia stanowi
-powikłanie spowodowane przemieszczeniami kostnymi w złamaniach kręgosłupa z podwichnięciami
-występuje na skutek przesunięcia krążków międzykręgowych
-aparatu więzadłowego.
O istnieniu ucisku świadczy wynik nakłucia lędźwiowego, którym uzyskujemy płyn mózgowo-rdzeniowy podbarwiony krwisto, z podwyższonym poziomem białka; próba Queckensteda jest patologiczne.
Dodatkowym potwierdzeniem istnienia ucisku może być:
-przeglądowy radiogram kręgosłupa
-mielografia
Stan ucisku rdzenia potęgują:
-krwotok rdzenia
-krwawienie zewnątrzrdzeniowe
-obrzęk rdzenia, powodujący fizjologiczne przerwanie czynności rdzenia
Mogą wystąpić zaburzenia czucia typu:
-rozszczepieniowego
-szybko rozwija się porażenie kończyn
-zniesienie odruchów
-zaburzenie zwieraczy
Współistniejący krwotok podpajęczynówkowy może dać objawy oponowe.
Utrzymujący się ucisk rdzenia powoduje zmiany wsteczne dlatego stany uciskowe stanowią wskazamie do leczenia operacyjnego.
Całkowite przecięcie (przerwanie ciągłości rdzenia rozpoznajemy w przypadkach:
-wiotkich porażeń poniżej miejsca uszkodzenia, którym towarzyszy zniesienie wszystkich rodzajów czucia
-zatrzymanie moczu i stolca
Niemal stałym objawem jest wzwód prącia.
Zmiany w przypadkach całkowitego przecięcia rdzenia są nieodwracalne. Rokowania w przypadkach niecałkowitego uszkodzenia rdzenia są korzystniejsze.
W okresie bezpośrednim po urazie na podstawie badania klinicznego nie jesteśmy w stanie odróżnić uszkodzenia częściowego od przecięcia rdzenia.
Korzystnie rokują objawy, t.j:
-ślad ruchu
-zachowanie czucia na pewnych obszarach
-niezupełne porażenie zwieraczy
(świadczą o nie całkowitym uszkodzeniu rdzenia).
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
Niezwykle ważne jest właściwe postępowanie od chwili wypadku
-poprzez transport
-postępowanie diagnostyczne
-leczenie operacyjne
-Właściwą opiekę medyczną
-rehabilitację.
Takie postępowanie jest niezbędne, szczególnie we wczesnym etapie leczenia, gdyż od 3 do 25% urazów rdzenia kręgowego powstaje w okresie po pierwotnym urazie rdzenia.
Są to uszkodzenia wtórne, do których dochodzi w czasie transportu lub podczas udzielania pierwszej pomocy.
Wczesna pomoc zaczyna się zaraz na miejscu wypadku, co jest związane z postawieniem pierwszej diagnozy i zakalikowaniem chorego do odpowiedniego środka transportu.
Każdego nieprzytomnego należy traktować jako potencjalnego pacjenta z urazem rdzenia.
W pierwszym okresie, jeśli stwierdza się uraz rdzenia, należy go traktować jako uszkodzenia niepełne.
Jeżeli pacjent jest przytomny, przy badaniu należy uwzględnić skargi pacjenta na ból w szyi, w plecach i w kończynach.
Każdy pacjent z podejrzeniem urazu rdzenia kręgowego powinien dostać tlen podczas transportu.
Podczas reanimacji głowę należy utrzymywać w poz nautralnej (tj.nie wykonywanie ruchów maks. Przygięcia i odgięcia).
We wstrząsie neurogennym należy ograniczyć płyny podawane dożylnie, gdyż może to doprowadzić do przeciążenia układu krążenia i spowodować niewydolność krążeniowo -oddechową (obrzęk płuc, zawał mięśnia sercowego).
Niezwykle istotne jest normalizowanie funkcji życiowych org. I poziomu tlenu w krwi oraz ułożenie pacjenta w neutralnej, fizjologicznej pozycji.
Chory podejrzany o uszkodzenie kręgosłupa w odc. szyjnym powinien być transportowany na twardym podłożu w poz. Leżącej na wznak.
Pomocny dla osiągnięcia prowizorycznej stabilizacji szyi może okazać zaimprowizowany kołnierz Schanza lub umieszczenie po obu stronach głowy i szyi zwiniętych koców, zabezpieczających przed ruchami rotacyjnymi.
Chory wymiotujący powinien być ułożony w tzw. Poz. Bezpiecznej na boku po uprzednim zabezpieczeniu stabilizacji kręgosłupa w odc. szyjnym kołnierzu Schanza.
W złamaniach kręgosłupa w odc. piersiowym i lędźwiowym chory powinien leżeć na plecach, mając podłożoną poduszkę lub koc pod lordozę lędźwiową i kolana.
Nie należy podczas transportu zmieniać poz. Chorego, ani też zdejmować go z noszy przed przekazaniem do ośrodka specjalistycznego. Podczas transportu mogą wystąpić zaburzenia oddechowe (w uszkodzeniach powyżej C4, C5), będące wskazaniem do tracheotomii i prowadzenia oddechu kontrolowanego.
Z uwagi na upośledzenie czynności naczynioruchowej nie należy unosić górnej połowy ciała. Równocześnie prowadzimy walkę z wstrząsem urazowym.
Często w przypadkach urazów rdzenia kręgowego w odc. szyjnym dochodzi do niewydolności krążeniowo- oddechowej.
W takim przypadku najlepiej jest dokonać intubacji chorego i prowadzić oddech kontrolowany.
Jeżeli u chorego objawy te utrzymują się dłużej, najlepiej wykonać tracheotomię.
U pacjentów z urazem wielonarządowym niezbędne jest zastosowanie intubacji nosowo-żołądkowej w celu odbarczenia żołądka i zabezpieczenia dróg oddechowych przed wymiotami, kontynuowanie bilansu płynnego oraz założenie cewnika do pęcherza.
Niedokrwienie wraz z niedotlenieniem stanowi bowiem jednę z głównych przyczyn niepowodzenia w leczeniu po urazie rdzenia kręgowego.
W diagnostyce radiologicznej po urazie kręgosłupa zwykle zdjęcia RTG stanowią podstawowy i najszybszy sposób oceny stanu kostnego kręgosłupa.
Badanie MRI stanowi obecnie najlepszą technikę, gdyż ocenia nie tylko stan kostny kręgosłupa, ale również zakres uszkodzeń tkanki nerwowej.
Jest to badanie, które umożliwia chirurgowi postawienie właściwej decyzji co do rodzaju i rozległości interwencji chirurgicznej.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Podjęcie decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego jest uzależniona od rodzaju stwierdzonego uszkodzenia struktur kostnych i układu nerwowego.
Bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest:
-ucisk struktur naczyniowo-nerwowych
-niestabilność kręgosłupa
W tych przypadkach należy pamiętać o „złotej zasadzie neuroortopedii”- najpierw należy wykonać odbarczenie struktur naczyniowo- nerwowych, a potem wykonać dobrą stabilizację
Prowadzone badania wykazały , że takie postępowanie nie tylko przynosi poprawę stanu neurologicznego pacjenta, ale także daje mu szansę na prawie natychmiastową rehabilitację sprzyjającą lepszej jakości życia i warunkują pełniejszą reintegrację chorego ze społeczeństwem.
Głównym zadaniem dla neurochirurgów jest przeciwdziałanie postępującemu deficytowi neurologicznemu, który spowodowany kompresją rdzenia przez elementy kostne, chrzęstne i więzadłowe.
Zadaniem ortopedów jest wykonanie stabilizacji kręgosłupa.
Zaburzenia neurologiczne u chorych po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielimy na:
-częściowe (3 grupy tych zaburzeń)
-całkowite.
Uszkodzenia całkowite to porażenie ruchowe i btrak jakiegokolwiek czucia, choćby śladowego z poziomu i poniżej segmentu uszkodzenia.
Segmentarny charakter unerwienia umożliwia określenie poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, a tym samym przybliżenie oceny wysokości urazu kręgosłupa.
Podział urazów:
kompresyjne złamania z uszkodzeniem przedniej kolumny kręgosłupa,
złamania kompresyjne, przedniej i środkowej kolumny
złamania kompresyjne , wybuchowe przedniej i środkowej z penetracją fragmentów kostnych do kanału kręgowego (czasami występuje tu dystrakcja w obrębie kolumny tylnej)
złamanie fleksyjno-dystrakcyjne ze zniszczeniem przedniej (nie zawsze) części trzonu, kolumny środkowej (dystrakcja) i uszkodzeniem aparatu wiżadłowego kolumny tylnej (dystrakcja)
złamanie z przemieszczeniem kręgów ze zniszczeniem przedniej, środkowej i tylnej kolumny kręgosłupa.
Leczenie złamań kręgosłupa obejmuje leczenie ortopedyczne (neurochirurgiczne), farmakologiczne i wczesne postępowanie usprawniające.
Uszkodzenia rdzenia kręgowego wymuszają intensywne-
-leczenie przeciwobrzękowe
-przeciwzapalne za pomocą odpowiednich leków stosowanym we wczesnym okresie pourazowym w dużych dawkach.
POWIKŁANIA
Nie wolno zapomnieć o możliwości wystąpienia powikłań związanych z samym urazem, czasami bardzo groźnych dla życia i zdrowia.
Należą tu między innymi:
-powikłania płucne szczególnie w przypadku całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, które wymaga w razie potrzeby intubacji i terapii tlenowej. Należy zwrócić uwagę opiece pielęgniarskiej na wydolność oddechową pacjenta, bowiem w każdej chwili może dojść do zatrzymania akcji oddechowej, nawet kilka godz. Po urazie
-zaburzenia urologiczne ze szczególnym uwzględnieniem niemożności wydalania moczu i związane z tym zagrożenia zakażeniem dróg moczowych. Ważne jest nie tylko właściwe cewnikowanie, ale również wyjęcie cewnika we właściwym momencie i ewentualne leczenie natybiotykowe
-odleżyny.ktore są spowodowane koniecznością przebywania chorego w poz leżącej, najczęściej na dość twardym podłożu, ptzy czym niemożność zmiany poz przez samego chorego sprzyja rozwojowi odleżyn. Profilaktyka odleżyn to przedewszystkimterapia złożeniowa, właściwa pielęgnacja.
1