PŁYNY Z JAM CIAŁA

Surowicze jamy ciała, do których należą jamy opłucnej, jama otrzewnowa i osierdziowa wyścielone są cienką półprzepuszczalną błoną tzw. blaszką ścienną i blaszką trzewną. Pełni ona wiele ważnych biologicznie funkcji min.: funkcje wydzielniczo - wchłanialne, co umożliwia wymianę przez nią płynów i rozpuszczonych w nim związków w obu kierunkach. Wydzielanie płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do jam ciała z naczyń krwionośnych i chłonnych z wytworzeniem wolnego płynu oraz wchłanianie płynu wraz z rozpuszczonymi w nim związkami. Proces ten warunkuje nieustanne zwilżanie obu blaszek i zapewnia ruch narządom w jamach ciała Szybkość przechodzenia przez nią płynów i związków w nim rozpuszczonych jest określona różnicą ciśnień osmotycznych istniejących po obu stronach błony. Dodatkowo posiadają zdolności syntetyzująco - sekrecyjne. Na podstawie badań przeprowadzonych w medycynie człowieka wykazano, że w płynie z jam ciała znajduje się wiele substancji aktywnych min. lecytyny (zmniejszające napięcie powierzchowne i ułatwiające przesuwanie się ścian jam ciała wobec siebie), tkankowego aktywatora plazminogenu (zapobiegającego powstawaniu zrostów). Wymiana składników pomiędzy płynem w jamach ciała a surowicą krwi ma pewne ograniczenia. U zdrowych osobników w płynie z jam opłucnej i jamy otrzewnej nie stwierdza się fibrynogenu i krwinek czerwonych. W stanach patologicznych w płynie mogą występować immunoglobuliny, cytokiny lub fibrynogen.

Płyny spotykane w jamach ciała można podzielić na płyny fizjologiczne i patologiczne. W warunkach fizjologicznych między blaszką trzewna a ścienną znajduje się niewielka ilość płynu, potrzebna do zwilżenia obu blaszek. Jest to płyn niskobiałkowy z niewielką zawartością limfocytów i złuszczonych komórek międzybłonka będący wytworem śródbłonka mezotelialnego oraz innych struktur ściany jamy ciała. Produkcja płynu w jamach ciała uwarunkowana jest wartością ciśnienia wrotnego, ciśnienia onkotycznego osocza, retencją sodu i wody w organizmie, objętością wytwarzanej chłonki oraz przepuszczalnością mikrokrążenia dla dużych cząsteczek. Płyn w jamach ciała powstaje w wyniku przesączania osocza i białek przez naczynia włosowate błony surowiczej do wnętrza jamy. Ilość płynu uwarunkowana jest masą ciała zwierzęcia. W jamach ciała zachowana jest równowaga pomiędzy wytwarzaniem płynu a jego wchłanianiem, dzięki czemu jego ilość jest stała. Obecność patologicznego płynu związana jest z procesem chorobowym miejscowym lub ogólnoustrojowym, w którym dochodzi do zaburzeń funkcji wydzielniczo-resorbcyjnych. Zakłócenie równowagi na korzyść wytwarzania prowadzi do gromadzenia się płynu w jamie ciała i powstania wodobrzusza (ascites), wodopiersia (hydrothorax) lub wodoosierdzia (hydropericardium).

1. Podział patologicznych płynów w jamie otrzewnej.

Główną przyczyną powstawania nadmiernej ilości płynu w jamach ciała są: niewydolność krążenia, choroba nowotworowa oraz stany zapalne. W zależności od etiologii i miejsca powstawania w jamach ciała występują następujące rodzaje płynów:

- w klatce piersiowej

• Hydrothorax- płyn surowiczy w jamach opłucnej

• Haemothorax- krew w jamach opłucnej

• Pyothorax- ropa w jamach opłucnej

• Płyn zapalny mieszany

- w worku osierdziowym

• Hydropericardium- płyn surowiczy w jamie osierdziowej

• Haemopericardium- krew w worku osierdziowym

- w jamie brzusznej

• Ascites- płyn surowiczy w jamie otrzewnowej

• Haemoascos lub Heamoperitoneum- krew w jamie otrzewnej

• Chyloascos- limfa w jamie otrzewnej

• Płyn zapalny mieszany

Obecnie stosuje się kilka podziałów płynów patologicznych w obrębie jamy otrzewnowej:

• Podział etiologiczno-patogenetyczny - w którym uwzględnia się czynnik etiologiczny i patomechanizm.

• Podział wg kryteriów klasycznych - w którym uwzględnia się kryteria sprecyzowane przez Lighta w 1972 roku.

Z klinicznego punktu widzenia o gromadzeniu się wolnego płynu w jamach ciała decyduje pięć głównych czynników:

1. Utrudniony przepływ i odpływ krwi z wątroby, który ze względu na lokalizację zmian można podzielić na: blok przedwątrobowy, śródwątrobowy i zawątrobowy.

2. Spadek ciśnienia koloido-osmotycznego wywołany niedostatecznym pobieraniem, nadmiernym katabolizmem lub utratą białka.

3. Utrudniony odpływ chłonki wywołany uciskiem mas nowotworowych na przewód piersiowy, zaczopowaniem naczyń limfatycznych i/lub ich uszkodzeniem.

4. Wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych otrzewnej jako następstwo chorób infekcyjnych, chorób nowotworowych, stanów zapalnych pochodzenia chemicznego i immunologicznego.

5. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego występujący w przebiegu chorób serca .

W medycynie weterynaryjnej diagnostyka płynu z jam ciała opiera się na oznaczaniu podstawowych parametrów pozwalających zróżnicować płyn na przesięk, zmodyfikowany przesięk, wysięk niezapalny oraz wysięk zapalny. Schematy diagnostyczne opierają się na podstawowych mechanizmach patofizjologicznych. Klasyfikacja płynów opiera się na oznaczaniu czterech podstawowych parametrów: barwy, masy właściwej, stężenia białka całkowitego oraz ilości komórek zapalnych.

Podział patologicznych płynów w jamach ciała według kryteriów Lighta przedstawia się następująco:

1. przesięk;

2. wysięk zapalny infekcyjny i wysięk zapalny nieinfekcyjny;

3. przesięk nowotworowy i wysięk nowotworowy;

4. płyn pochodzący spoza jam ciała (krew,chłonka i inne);

Ryc.1 Klasyfikacja płynów z jam ciała

1.1. Płyn przesiękowy

Płyn przesiękowy jest płynem niezapalnym, przejrzystym o barwie od wodojasnego do słomkowego, masie właściwej <1.013. Zawartość białka całkowitego poniżej 25 g/l i ilość komórek zapalnych nieprzekraczającej 1500 w jednym mililitrze. W badaniu cytologicznym osadu płynu dominują komórki jednojądrzaste (limfocyty, makrofagi i komórki otrzewnej). Gromadzenie płynu przesiękowego jest wywołane zaburzeniami dynamiki płynów w ustroju. W powstawaniu przesięków do jam ciała biorą udział dwa czynniki osocza:

• gradient hydrostatyczny osocza, który jest czynnikiem zwiększającym ultrafiltrację

• gradient onkotyczny osocza, który wyraża zdolność utrzymywania wody w łożysku naczyniowym .

Do gromadzenia przesięku dochodzi, gdy gradient hydrostatyczny osocza przewyższa gradient onkotyczny odpowiedzialny za wiązanie wody w łożysku naczyniowym.

Przesiękanie płynu do jam ciała jest procesem biernym. Przesięki w większości przypadków powstają w skutek nadmiernej utraty lub spadku wchłaniania albumin. Albuminy są białkiem utrzymującym prawidłowe ciśnienie onkotyczne w naczyniach krwionośnych zapobiegają ucieczce płynu do jam ciała, oraz regulują jego wchłanianie z przestrzeni pozanaczyniowych. W przesiękach wywołanych hipoalbuminemią zawartość białka całkowitego w płynie wynosi poniżej 10 g/l. Gromadzenie płynu przesiękowego może być również następstwem: nadciśnienia, spadku produkcji albumin w chorobach wątroby, niedożywieniem, zaburzeń wchłaniania i trawienia jak również chorób nerek.

1.2. Zmodyfikowany przesięk

Mechanizm gromadzenia zmodyfikowanego przesięku w jamach ciała oparty jest na mechanizmach powstawania przesięków. Od przesięku różni się zawartością białka całkowitego i ilością komórek zapalnych. Klasyfikacja płynu jako zmodyfikowany przesięk opiera się na fakcie, że przyczyną gromadzenia płynu w jamach ciała nie jest czynnik zapalny. Jest to płyn klarowny, o barwie od słomkowo jasnej do ciemno różowej, masie właściwej od 1.013 do 1.032. Zabarwienie płynu uwarunkowane jest etiologią choroby podstawowej. Stężenie białka całkowitego w płynie wynosi od 25 do 50 g/l. Ilość komórek zapalnych waha się w granicach od 1000 do 8000 w jednym mililitrze, w skład, których wchodzą podobnie jak w przypadku płynu przesiękowego komórki jednojądrzaste. Granica w klasyfikacji płynów z jamy otrzewnowej pomiędzy zmodyfikowanym przesiękiem a płynem wysiękowym jest bardzo niewyraźna. Niektóre jednostki chorobowe mogą powodować gromadzenie obu rodzajów płynów. W większości przypadków jest objawem zastoinowej niewydolności serca. Rzadszymi przyczynami są zwężenia naczyń krwionośnych, anomalie w budowie układu naczyniowego, skręt narządów w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, zwężenie żyły czczej doogonowej lub żył wątrobowych, choroby nowotworowe, zarostowe zapalenie osierdzia, stany zapalne mięśnia sercowego, oraz jednostki chorobowe powodujące powstawanie nadciśnienia wrotnego.

1.3. Płyn wysiękowy.

Płyn wysiękowy w odróżnieniu od płynu przesiękowego i zmodyfikowanego przesięku gromadzi się przebiegu procesów zapalnych, w których dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych. Prowadzi to do przenikania do jam ciała wysokobiałkowego i bogatokomórkowego płynu. Ze względu na etiologię procesu chorobowego różnicuje się go na płyn wysiękowy zapalny infekcyjny i płyn wysiękowy zapalny nieinfekcyjny. Gromadzenie płynu wysiękowego zapalnego infekcyjnego w następstwie zakażenia wywołane jest przez baterie, wirusy, mikoplazmy i grzyby. Płyn wysiękowy zapalny nieinfekcyjny jest następstwem stanów zapalnych w obrębie jam ciała lub skutkiem długotrwałej obecności zmodyfikowanego przesięku. Wysięk może mieć barwę od bursztynowej do różowej. W większości przypadków jest płynem mętnym. Zawartość białka całkowitego wynosi powyżej 30 g/l. Ilość komórek zapalnych wynosi powyżej 3000 w jednym mililitrze płynu. Wyjątkiem jest uroperitoneum wywołane perforacją pęcherza moczowego gdzie mimo odczynu zapalnego wywołanego drażnieniem otrzewnej moczem płyn jest ubogobiałkowy i ubogokomórowy, co może powodować błędne rozpoznanie. Spowodowane jest to nagromadzeniem dużej ilości moczu w jamie brzusznej. W badaniu cytologicznym osadu płynu występują pojedyncze granulocyty obojętnochłonne.

Płyn wysiękowy zapalny nieinfekcyjny gromadzi się w wyniku reakcji zapalnej wywołanej obecnością ciała obcego, procesu nowotworowego, zapalenia trzustki, perforacji pęcherzyka żółciowego lub pęcherza moczowego, skrętu narządów jamy brzusznej lub klatki piersiowej (płat wątroby, śledziona, płuco) lub stanu zapalnego narządów wewnętrznych. Diagnostyka różnicowa tych chorób jest bardzo trudna i w większości przypadków wymaga wykonania zabiegu laparotomii lub torakotomii diagnostycznej.

Płyn wysiękowy zapalny infekcyjny w jamie otrzewnowej w większości przypadków gromadzi się w następstwie zakażenia bakteriami tlenowymi i/lub beztlenowymi wywołanego m.in. urazem klatki piersiowej lub jamy brzusznej, migrującym ciałem obcym w układzie pokarmowym, perforacją układu pokarmowego, ropniem wątroby, płuca lub prostaty, ropomaciczem. Rzadziej opisywanymi przyczynami wysięku zapalnego są infekcje wywołane przez Mycoplasma sp., Rickettsia sp., grzyby oraz inwazje pasożytnicze. W procesach zapalnych dochodzi do kaskadowego uwalniania cytokin i powstania białek ostrej fazy. Równocześnie dochodzi do uruchomienia kaskady kwasu arachidinowego oraz powstania prostaglandyn i leukotrienów.

1.4. Chłonka

W przypadku obecności chłonki jamach ciała płyn ma barwę od mleczno-białej do mleczno-różowej. Zabarwienie płynu uwarunkowane jest ilością erytrocytów. Jest płynem wysokobiałkowym i bogatokomórkowym. W badaniu cytologicznym osadu płynu dominują limfocyty. Przy długotrwałej obecności chłonki w jamach ciała dodatkowo stwierdza się zwiększoną ilość granulocytów i makrofagów. Diagnostyka różnicowa chłonki i pseudochłonki opiera się na ocenie stężenia trójglicerydów i cholesterolu w płynie i porównaniu ich z wartościami uzyskanymi w surowicy krwi. W wysięku o cechach chłonki stężenie trójglicerydów wynosi powyżej 100 mg/dL dodatkowo stwierdza się niskie stężenie cholesterolu. Wzrost stężenia trójglicerydów w płynie o cechach chłonki jest wywołany dużą koncentracja chylomikronów. Umożliwia to różnicowanie chłonki z pseudochłonką, w której stężenie cholesterolu jest podwyższone, a trójglicerydów obniżone lub równe z wartościami uzyskanymi w surowicy krwi.

1.5. Krew

Gromadzenie krwi w jamach ciała ze względu na etiologię procesu można podzielić na pochodzenia urazowego i nie urazowego. Pourazowe krwawienie do jam ciała w większości przypadków wywołane jest pęknięciem narządów miąższowych (wątroby, śledziony, płuca). Objawy są często typowe i charakteryzują się zwiększonym napięciem powłok brzusznych, dusznością, bolesnością przy omacywaniu, przyspieszeniem akcji serca, bladością błon śluzowych, spadkiem ciśnienia krwi, osłabieniem i często nagłą śmiercią zwierzęcia. Gromadzenie krwi w jamie otrzewnowej z przyczyn nie urazowych może wystąpić na tle nowotworowym lub nie nowotworowym. Do nie nowotworowych przyczyn gromadzenia krwi: koagulopatie (min. rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe), ostre rozszerzenie i skręt żołądka, skręt płata wątroby, skręt śledziony, skręt płata płuc, niekiedy zatrucia. Objawy w przebiegu tych chorób są podobne, jak w przypadku urazowego gromadzenia się krwi w jamach ciała. U psów główną przyczyną gromadzenia krwi w jamach ciała jest choroba nowotworowa. Pobrany płyn z jam ciała ma barwę krwistą (ryc2.). Skład morfotyczny płynu w przypadku ostrego krwawienia do jam ciała odpowiada składowi krwi obwodowej. Istotnym badaniem umożliwiającym w diagnostyce różnicowej przyczyn krwawienia do jam ciała jest określenie wartości hematokrytu w płynie i krwi obwodowej. W przypadku obecności krwistego wysięku postępowanie terapeutyczne zależy od rodzaju procesu chorobowego - czy jest to proces ostry (wywołany min. urazem narządów i naczyń krwionośnych), czy przewlekły wywołany zmianami o charakterze nowotworowym lub długotrwałym, powolnym krwawieniem do jamy brzusznej. Odpowiedzią na to niezwykle istotne pytanie jest oznaczenie wartości hematokrytu w płynie z jamy otrzewnowej. Jeżeli wartość ta przekracza 50% hematokrytu w surowicy krwi tzn., że doszło do stanu ostrego schorzenia lub, że punkcja nie została prawidłowo wykonana i nastąpiło uszkodzenie naczyń krwionośnych. Natomiast, jeżeli wartość hematokrytu nie przekracza 50% wartości w surowicy krwi, gromadzenie krwistego płynu jest wynikiem przewlekłego procesu chorobowego.

2. Punkcja jam ciała

Obecność płynu w jamach ciała jest objawem towarzyszącym wielu chorobom o różnej etiologii. Diagnostyka różnicowa przyczyn gromadzenia płynu jest istotnym problemem klinicznym. Zazwyczaj opiera się na wynikach badań krwi, RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej, oraz badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, choć uzyskane na podstawie tych badań wyniki nie są miarodajne i nie zawsze pozwalają na ustalenie przyczyn gromadzenia płynu. Badanie płynu i jego dogłębna analiza jest praktyczną metoda, która może dostarczyć wielu cennych informacji umożliwiających rozpoznanie przyczyn jego obecności w jamach ciała i ustalenia postępowania terapeutycznego.

2.1 Punkcja klatki piersiowej- thoracocenteza

Thoracocenteza jest punkcją diagnostyczną lub leczniczą jamy opłucnowej wykonywaną w celu pobrania materiału do badań laboratoryjnych, oraz usunięcia nadmiernej ilości nagromadzonego płynu lub gazu, w celu usprawnienia akcji oddechowej i krążenia oraz zmniejszenia ucisku płynu na płuca i serce.

U pacjentów z podejrzeniem obecności płynu w jamach opłucnej w badaniu kliniczny obserwuje się tachypnoe, niewydolność oddechową, przy osłuchiwaniu stłumienie akcji serca oraz wzmożone szmery oddechowe w części dorsalnej klatki piersiowej. Przy opukiwaniu klatki piersiowej stwierdza się stłumienie horyzontalne. Pełnym potwierdzeniem obecności płynu w jamach opłucnowych jest zdjęcie rentgenowskie wykonane w pozycji bocznej i strzałkowej (ryc.3,4), lub badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej.

W przypadku stwierdzenia obecności płynu lub gazu w jamach opłucnej należy wykonać zabieg thoracocentezy. Miejsce wykonania punkcji powinno być wygolone, i zdezynfekowane. W celu wykonania zabiegu używa się igieł typu motylek lub, wenflonów z zaworem trójdrożnym połączonym ze strzykawką. Używając kateterów tupu motylek trzymając plastikowe skrzydełka można kontrolować, których struktur klatki piersiowej dotyka igła.

Przy użyciu klasycznych igieł brak jest możliwości określenia głębokości ich penetracji, co przy gwałtownym ruchu zwierzęcia może doprowadzić do perforacji tkanki płucnej.

Należy pamiętać, że zabieg punkcji klatki piersiowej i upust płynu wykonuje się tylko w celach diagnostycznych lub leczniczych. Po ustaleniu przyczyny należy dążyć do ustalenia postępowania farmakologicznego i chirurgicznego. Zabieg thoracocentezy w celu usunięcia płynu z jamy opłucnowej wykonuje się w 6- 8 przestrzeni międzyżebrowej po prawej lub lewej stronie, w jej środkowej części w 1/3 części ventralnej części klatki piersiowej (Ryc.5), co zmniejsza ryzyko uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów ułożonych po dorsalnej części żebra. Osoba wykonująca zabieg powinna wprowadzić igłę cranialnie do linii przeponowo-żebrowej i caudalnie do linii granicznej płuc.

Podczas zabiegu zwierzę powinno znajdować się w pozycji stojącej, w niektórych przypadkach może być ułożone w pozycji bocznej lub mostkowej. W czasie punkcji igłę należy wprowadzać dwustopniowo. Początkowo przebija się skórę i warstwę mięśniową do głębokości 1 cm, następnie układając igłę w pozycji dorsalnej lub ventralnej należy przebić pozostałą warstwę mięśniową i opłucną. Wykonanie tego zabiegu w podany sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia pneumothorax.

Igłę wprowadza się pod kątem 45 stopni. U dużych zwierząt igłę można wprowadzić w pozycji horyzontalnej. Jeżeli zwierze podczas zabiegu zaczyna kaszleć, jest niespokojne, lub wykazuje objawy dyskomfortu należy wycofać igłę lub zmienić jej ułożenie. W momencie wprowadzenia igły do przestrzeni opłucnowej należy wytworzyć podciśnienie w strzykawce. Nieprawidłowe wykonanie zabiegu thoracocentezy może prowadzić do urazu worka osierdziowego, wstrząsu, uszkodzenia miąższu płuc lub naczyń krwionośnych, jatrogennego zakażenia oraz pneumothorax.

2.2. Punkcja jamy brzusznej- Abdominocenteza.

Punkcja jamy brzusznej (abdominocenteza) jest jedną z rutynowych metod rozpoznawania i diagnostyki przyczyn wodobrzusza. Przed wykonaniem zabiegu należy wykonać szereg badań w celu potwierdzenia obecności płynu w jamie otrzewnej. W badaniu przedmiotowym u psów można stwierdzić powiększenie i wzrost napięcia powłok brzusznych (Ryc.6). W trakcie opukiwania powłok brzusznych fala płynu oraz stłumienie odgłosu opukowego ulega przemieszczeniu wraz ze zmianą pozycji ciała. Wodobrzusze może spowodować wzrost ciśnienia śródbrzusznego, co w konsekwencji objawia się niestrawnością, refluksem żołądkowo- przełykowym oraz dusznością spoczynkową i wysiłkową. Przy masywnym wodobrzuszu występuje wodopiersie wywołane przeciekiem płynu puchlinowego drogą kanałów limfatycznych w przeponie.

W celu potwierdzenia rozpoznania u psów z objawami wodobrzusza należy wykonać badanie RTG lub USG jamy brzusznej.

Obraz radiologiczny wodobrzusza zależy od ilości płynu w jamie otrzewnej. Pojawia się zatarcie obrysu narządów jamy brzusznej, opisywane również jako utrata ich kontrastu. Duża ilość płynu w jamie otrzewnej jest widoczna jako jednolity, homogeny cień jamy brzusznej, powiększenie obrysu ściany jamy brzusznej, przemieszczenie przepony doczaszkowo. Jelita zawierające gaz kumulują się w najwyższym obszarze jamy brzusznej dając obraz przejaśnień gazu zgromadzonego w środkowej części obrazu.

Mniejsza ilość płynu powoduje pojawienie się zatartych, nieregularnych cieni. Obrysy poszczególnych narządów są widoczne, ale nieostre.

Ryc.6. powiększenie obrysu powłok brzusznych u psa.

Wodobrzusze w badaniu USG jest łatwo wykrywalne. Kumulacja płynu następuje w dolnych partiach ułożonego pacjenta. W miarę zwiększania się jego ilości narządy jamy brzusznej odsuwają się od siebie. Pozwala to na lepsze uwidocznienie poszczególnych pętli jelit, trzustki i ściany jamy otrzewnej. Masywne wodobrzusze utrudnia badanie, dlatego wskazana jest punkcja jamy otrzewnowej w takich przypadkach. Płyn surowiczy w jamie otrzewnej jest całkowicie bezechowy, w miarę zwiększania się w nim ilości elementów morfotycznych zwiększa się echogeniczność płynu. Różnicowanie rodzaju płynu (płyn przesiękowy, wysiękowy, ropa, chłonka krew, mocz) w obrazie USG jest niemożliwe.

Przed wykonaniem zabiegu punkcji jamy brzusznej u zwierząt należy zabezpieczyć dojście do żyły, co umożliwia szybką interwencję w razie wystąpienia komplikacji podczas punkcji. Miejsce wykonania punkcji jamy brzusznej powinno być dokładnie wygolone i zdezynfekowane. Zwierze powinno być ułożone na lewym boku, w przypadku diagnostycznej abdominocentezy zabieg można wykonać w pozycji stojącej. Zwierzęta agresywne wymagają premedykacji umożliwiającej bezpieczne wykonanie zabiegu. Ułożenie zwierzęcia powinno umożliwiać łatwe dojście do pola wkłucia. Miejsce wkłucia powinno być ustalone na podstawie badania ultrasonograficznego. W przypadku abdominocentezy wykonywanej „na ślepo” punkcje należy wykonać w linii pośrodkowej 3-6 cm tylnie od pępka (ryc.7.). W celu usunięcia powietrza z jamy opłucnowej i zlikwidowania niedodmy punkcje wykonujemy w 6-8 przestrzeni międzyżebrowej w najwyższym punkcie klatki piersiowej w okolicy wyrostków poprzecznych

Dobór miejsca wkłucia uwarunkowany jest wielkością zwierzęcia. W celu wykonania paracentezy możemy wykorzystać igły atraumatyczne, igły z mandrynem lub igły iniekcyjne o średnicy od 0,9-1,6 mm. Dobór igły i pozycja zwierzęcia powinna być uwarunkowana jego masą ciała i temperamentem.

Punkcja jamy brzusznej wykonywana jest w celu pobrania materiału do badań jak również w celu odbarczenia organizmu zwierzęcia, usprawnienia akcji oddechowej i krążenia oraz zmniejszenia ucisku płynu na narządy jamy brzusznej. W przypadku punkcji leczniczej nie należy pobierać więcej niż ¾ zawartości płynu w jamie brzusznej. Podczas zabiegu należy kontrolować tętno, oddechy i akcje serca zwierzęcia. Wykonując punkcje jamy brzusznej należy liczyć się z możliwością powikłań pod postacią wstrząsu, perforacji narządów jamy brzusznej, jak również jatrogennego zakażenia.

2.3. Punkcja worka osierdziowego.

Punkcja worka osierdziowego jest rzadko wykonywanym zabiegiem, ponieważ nakłucie worka osierdziowego wykonuje się najczęściej w stanach zagrożenia życia, kiedy nagromadzony płyn grozi tzw. tamponadą serca, czyli powikłaniem polegającym na wzroście ciśnienia wewnątrz worka osierdziowego i utrudnieniu rozkurczu serca, a przede wszystkim rozkurczu przedsionków, co w konsekwencji może skutkować zaburzeniami o charakterze wstrząsu kardiogennego i zatrzymaniem krążenia. Najczęstszymi przyczynami obecności nadmiernej ilości płynu w worku osierdziowym są: wysiękowe zapalenie osierdzia tła infekcyjnego (bakteryjne, wirusowe, grzybicze), zastoinowa niewydolność krążenia oraz nowotwory pierwotne lub przerzutowe. Obecność krwi w worku osierdziowym może świadczyć o mechanicznym uszkodzeniu naczyń wieńcowych lub naruszeniu ciągłości ściany komór. W celu wykrycia nadmiernej ilości płynu w jamie osierdzia w pierwszej kolejności stosuje się metody fizykalne, w których można stwierdzić powiększenie sylwetki serca, szmer tarcia osierdziowego oraz przepełnienie naczyń żylnych. W przypadku podejrzenia wodoosierdzia wykonuje się badania specjalistyczne w celu potwierdzenia rozpoznania. W badaniu elektrokardiograficznym można stwierdzić obniżenie zespołów QRS i załamków T świadczących o nadmiarze płynu w worku osierdziowym. W przypadku wodoosierdzia na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej widać powiększenie sylwetki serca. W pozycji bocznej przypomina ono swoim kształtem gruszkę, natomiast w pozycji strzałkowej kulę. Metoda z wyboru jest badanie echokardiograficzne, które umożliwia wizualizacje płynu pomiędzy blaszkami osierdzia i na tej podstawie określenia jego ilości. Nakłucie jamy osierdzia (pericardiocenteza) podobnie jak nakłucie innych jam ciała wykonuje się w przypadku określonych wskazań diagnostycznych lub terapeutycznych. Jest to zabieg ratujący życie, gdyż gromadzący się płyn grozi tamponadą serca. Przed wykonanie zabiegu należy założyć kateter dożylny, co umożliwia szybką interwencję w razie wystąpienia komplikacji. Zwierze należy poddać premedykacji. Miejsce wykonania punkcji należy dokładnie wygolić i dwu krotne zdezynfekować alkoholem. Główne niebezpieczeństwo zabiegu polega na krwawieniu z ewentualnie uszkodzonych naczyń wieńcowych lub ze ściany komory. Aby tego uniknąć zabieg punkcji worka osierdziowego wykonuje się pod kontrola ultrasonografu. Umożliwa to wyznaczenie miejsca wkłucia, oraz kontrole głębokości penetracji igły. Podczas zabiegu należy kontrolować zapis EKG. Zmiany w jego zapisie pod postacią pojawienia się załamka T mogą świadczyć o kontakcie igły z osierdziem. Punkcje worka osierdziowego podobnie jak punkcje pozostałych jam ciała można wykonać igłą atraumatyczną lub igłą iniekcyjną o średnicy od 0,9 do 1,2 mm z zaworem trójdrożnym połączoną ze strzykawką.

3. Badanie laboratoryjne płynu z jam ciała.

Badania laboratoryjne odgrywają znaczącą rolę w diagnostyce płynu z jam ciała i mogą dostarczyć wielu cennych informacji o jego etiopatogenezie. Standardowa analiza płynu puchlinowego obejmuje określenie jego cech fizyczno-chemiczych, biochemicznych, mikrobiologicznych i ocenę cytologiczną. Badanie cech fizyko-chemiczych płynu obejmuje: oznaczenie przejrzystości, barwy, pH, masy właściwej oraz liczby leukocytów w badanym płynie. W badaniu biochemicznym płynu należy uwzględnić oznaczenie białka, albumin i poziomu glukozy. Cytodiagnostyka płynu puchlinowego wykonywana jest w celu oceny rodzaju komórek w płynie oraz stwierdzeniu obecności komórek atypowych, co jest potwierdzeniem nowotworowej etiologii wodobrzusza. W celu wykonania badania mikrobiologicznego płyn pobiera się do jałowych probówek lub na podłoże transportowe.

Badanie fizykochemiczne płynu

Najprostszym badaniem płynu pobranego z jam ciała jest określenie jego zapachu. Cuchnący zapach sugeruje ropniaka opłucnej lub zapalenie otrzewnej wywołane beztlenowcami, natomiast płyn o wysokim stężeniu kreatyniny i zapachu moczu może sugerować etiologie mocznicowa lub pękniecie pęcherza moczowego.

Kolejnym badaniem jest określenie przejrzystości płynu. Płyny przesiękowe po odwirowani są klarowne. Gęste, mętne płyny wymagają różnicowania pomiędzy ropniakiem, chłonką lub pseudochłonką. Pomocne w tej sytuacji jest odwirowanie płynu, określenie przejrzystości supernatantu i obfitości osadu. Przejrzysty supernatant świadczy o zmętnieniu spowodowanym zwiększona ilością komórek zapalnych, w przypadku tego rodzaju płynów stwierdza się bogaty osad. Natomiast mętny supernatantu bez osadu wskazuje na chłonkę lub pseudochłonkę. W różnicowaniu tych dwóch rodzajów płynu ważne jest określenie stężenia tróglicerydów i cholesterolu.

Analiza płynu z jam ciała dostarcza wielu cennych informacji umożliwiających określenie przyczyny jego gromadzenia. Płyn przesiękowy w większości przypadków posiada zabarwienie od słomkowego do jasno żółtego, jednak u zwierząt, u których występuje żółtaczka (w wyniku nagromadzenia bilirubiny w płynie) posiada zabarwienie żółto- pomarańczowe (ryc.7.). Płyn pochodzenia nowotworowej w większości ma zabarwienie krwiste. Krwiste zabarwienie płynu występuje również w przypadku krwawienia do jamy brzusznej wywołanym chorobami nowotworowymi (hepatoma, mesothelioma, rak jajnika, pierwotny chłoniak śledziony) lub nie nowotworowymi (uraz, krwotoczne zapalenie trzustki, zastoinowa niewydolność krążenia, uszkodzenie naczyń krwionośnych) (ryc.8). Jeżeli w płyn w przebiegu marskości wątroby ma zabarwienie krwiste może to nasuwać podejrzenie komplikacji wywołanych rakiem (carcinoma hepatocellulare). Płyn nagromadzony w wyniku urazowego krwawienia, uszkodzenia narządów wewnętrznych lub naczyń krwionośnych ma tendencje do wykrzepiania, w odróżnieniu od krwistego płynu nagromadzonego w przebiegu chorób nowotworowych.

Ryc.8. Barwa płynów pobranych z jam ciała.

Obecność chłonki w jamie otrzewnowej manifestuje się mlecznym zabarwieniem płyny, w którym występuje wysoka koncentracja tłuszczy. W badaniu mikroskopowym pobranego płynu widoczne są duże krople tłuszczu.

. W wodobrzuszu wywołanym zapaleniem trzustki płyn ma zabarwienie herbaciane, co wywołane jest rozpadem erytrocytów. W zapaleniu trzustki z masywnym krwawieniem płyn ma barwę czarną. Natomiast płyn nagromadzony w skutek perforacji pęcherzyka żółciowego ma zabarwienie zielone.

Brak jest w piśmiennictwie weterynaryjnym dokładnej analizy znaczenia pH w diagnostyce wodobrzusza u psów. W medycynie człowieka przeprowadzono liczne badania nad zmiennością pH w płynach z jam ciała w poszczególnych jednostkach chorobowych. Wyższe wartości pH występują w płynach przesiękowych, a niższe w płynach o cechach zmodyfikowanego przesięku i płynach wysiękowych.

Kolejnym parametrem różnicującym płyny o cechach przesięku od płynów wysiękowych jest masa właściwa. W płynach przesiękowych osiąga ona niższe wartości w porównaniu z płynami o cechach zmodyfikowanego przesięku i wysięku. Powstałe różnice wywołane są zwiększoną ilością komórek morfotycznych w płynach wysiękowych, co w konsekwencji powoduje wzrost ich masy właściwej.

Oznaczanie liczby leukocytów z płynie z jam ciała jest istotnym kryterium stosowanym w diagnostyce płynów z jam ciała. W płynach o cechach przesięku i zmodyfikowanego przesięku liczba leukocytów w płynie osiąga niskie wartości, ponieważ mechanizm gromadzenia płynu w jamach ciała nie jest efektem reakcji zapalne, lecz jest związany z zaburzeniami ciśnienia w układzie naczyniowym. Wzrost liczby leukocytów w płynie z jam ciała obserwuje się w płynach wysiękowych. Jest on wywołany reakcją zapalną powstałą w skutek działania czynników infekcyjnych lub rozplemu komórek nowotworowych w okolicznych tkankach oraz narządach.

Badanie cech biochemicznych płynu.

Najstarszym kryterium różnicowania płynów o charakterze wysięku i przesięku jest badanie stężenia białka całkowitego. Ta koncepcja została oparta na fakcie, ze wysięk powstały w wyniku stanu zapalnego lub zmian nowotworowych jest płynem wysokobiałkowym. ”Przesiąkający” płyn z niezmienionej błony surowiczej w skutek zaburzenia sił Starlinga (marskość wątroby, zastoinowa niewydolność krążenia, zespół nerczycowy) jest płynem niskobiałkowym. Różnice w wartości białka całkowitego w płynach z jam ciała, którego gromadzenie było wywołane różnymi jednostkami chorobowymi umożliwiło ustalenie wartości granicznych różnicujących przesięk i wysięk. Jednak różnicowanie płynu z jamy otrzewnowej na podstawie tego w wielu przypadkach okazało się zawodne, ponieważ w przebiegu niektórych infekcji i wodobrzusza pochodzenia nowotworowego płyn ma cechy przesięku, a w marskości wątroby i zastoinowej niewydolności krążenia może mieć cechy wysięku..

Stężenie albumin w płynie z jam ciała osiąga najniższe wartości w płynach o cechach przesięku. Co jest objawem zaburzeń syntezy lub wchłaniania albumin i w konsekwencji powoduje spadek ciśnienia onkotycznego w surowicy krwi i przesączanie płynu do jam ciała .Przemieszczanie płynu przez ścianę naczyń włosowatych do wnętrza jamy otrzewnowej jest wynikiem zmian w wewnątrznaczyniowym i tkankowym ciśnieniu hydrostatycznym i onkotycznym. Płyn wydostaje się poza naczynia, przy wzroście ciśnienia wewnątrzkapilarnego i/lub zwiększeniu się przepuszczalność naczynia lub spadku ciśnienia onkotycznego osocza krwi. Albuminy są białkiem utrzymującym prawidłowe ciśnienie onkotyczne w układzie naczyniowym. Umiarkowana hipoalbuminemia nie powoduje powstawania przesięku do jamy ciała. Dopiero nasilona hipoalbuminemia powoduje na tyle znaczący spadek ciśnienia onkotycznego, że dochodzi do ucieczki płynów do przestrzeni pozanaczyniowej. Ujemny bilans białkowy może być wywołany niedostatecznym poborem białka, nadmiernym katabolizmem białek lub ich utratą z wydzielinami i wydalinami. W wielu przypadkach niedobór białka wywołany jest współdziałaniem dwóch lub trzech wymienionych czynników. Najczęstszą przyczyną obniżenia stężenia albumin w krwi obwodowej jest utrata białka przez przewód pokarmowy wywołana pierwotnie limfagiektazją oraz wtórnie upośledzeniem odpływu limfy wywołanego chłoniakami lub gruźlicą węzłów chłonnych. Dodatkowo może występować w zespole wadliwego trawienia i wchłaniania, wrodzonych defektach enzymatycznych, alergicznych chorobach jelit, enteropatii wysiękowej ostrej lub przewlekłej, zapaleniu błony śluzowej jelit, gruczolakowatości jelita cienkiego, nowotworach przewodu pokarmowego. Ponadto w schorzeniach nerek wywołanych zespołem nerczycowym, kłębuszkowym zapaleniu nerek, zakrzepicy żył nerkowych - kiedy to do hipoalbuminemii dochodzi w efekcie nadmiernej utraty białka z moczem. Innymi przyczynami może być upośledzenie biosyntezy białek związanie z uszkodzeniem białkotwórczej czynności wątroby lub wzmożonym katabolizmem białek występującym w rozległych chorobach nowotworowych.

Pomiar stężenia glukozy w płynie z jam ciała jest istotnym badaniem umożliwiającym określenie etiologii gromadzenia płynu w jamach ciała.. Spadek stężenia glukozy w płynie z jam ciała dochodzi zarówno w wodobrzuszu o etiologii bakteryjnej, jak i nowotworowej. Zjawisko to można tłumaczyć zwiększoną konsumpcją glukozy w płynie przez krwinki białe lub bakterie. Oznaczanie stężenie glukozy w płynie z jamy otrzewnej jest istotnym testem diagnostycznym różnicującym wodobrzusze nowotworowe od pozostałych nie infekcyjnych chorób powodujących gromadzenie płynu w jamie otrzewnej.

Badanie cytologiczne płynu.

Cytologia płynu puchlinowego psów ma szczególne znaczenie w diagnostyce płynu z jam ciała. Znalezienie i określenie pochodzenia histologicznego komórek nowotworowych jest ważne dla postawienia właściwego rozpoznania, wyboru metody leczenia i rokowania stanu pacjenta. Jednak brak obecności komórek nowotworowych w badaniu cytologicznym płynu puchlinowego nie jest równoznaczny z wykluczeniem nowotworowej etiologii płynu. W przypadku uzyskania wyników negatywnych lub wątpliwych zaleca się powtórne badanie płynu. Badanie cytologiczne, mimo że pozwalające postawić pewną diagnozę w przypadku obecności komórek nowotworowych, powinno zawsze być uzupełnione dodatkowymi badaniami morfologicznymi, biochemicznymi i fizycznymi płynu popartymi diagnostyką obrazową. W celu wykonania badań cytologicznych płyn należy pobrać do probówek na wersenian dwusodowy (EDTA-K2) w stężeniu 1,5 mg/ml płynu. Płyn do badań cytologicznych należy odwirowanać w wirówce przy prędkości 3500 obrotów w ciągu 5 minut. Z osadu płynu wykonuje się rozmaz na szkiełku podstawowym. Uzyskany preparat można barwić metodą hematoksylina-eozyna, Papanicolau lub May-Grunwalda- Giemsy.

W badaniu mikroskopowym rozmazów płynów z jam ciała określa się skład komórek oraz ich cechy morfologiczne. Z komórek nienowotworowych w płynach stwierdza się prawidłowe oraz uszkodzone komórki międzybłonka, monocyty, makrofagi, limfocyty, plazmocyty, granulocyty.

• Komórki międzybłonka charakteryzują się dużym jądrem otoczonym niebiesko barwiącą się, często piankowatą cytoplazmą. W rozmazach płynów mogą występować komórki miedzybłonka pobudzone i proliferujące.

• Pobudzone komórki międzybłonka zawierają kilka jąderek, często przypominają komórki nowotworowe. Występują pojedynczo, rzadziej w skupiskach. W wyniku transformacji nowotworowej nabierają cech pobudzenia, a następnie w wyniku niekontrolowanego rozrostu prowadzą do powstania komórek o cechach atypii.

• Komórki miedzybłonka proliferujące zawierają do 20 jąderek i posiadają silnie zasadochłonna cytoplazmę.

• Monocyty posiadają szarą zwakuolizowaną cytoplazmą, w której ekscentrycznie ułożone jest nieregularne jądro.

• Makrofagi różnicuje się na makrofagi duże, małe, komórki piankowate.

• Makrofagi duże- posiadają obfitą, nieregularną piankowata cytoplazmę. Jadro zbite, nieregularne ułożone na obwodzie.

• Makrofagi małe- posiadają małe ciemnogranatowe zbite jadro oraz lużną, lekko różową cytoplazmę. Przez niektórych autorów nazywane są histiocytami lub komórkami żernymi.

• Komórki piankowate- odpowiadają dużym makrofagom z nieregularnymi licznymi wodniczkami. W cytoplazmie często widoczne są nieregularne ciałka apoptyczne.

• Komórki sygnetowate- są to makrofagi o kształcie sygnetu. Powstają z komórek piankowatych po zlaniu się wszystkich wodniczek.

• Spotykane w płynach limfocyty, neutrofile, Eozynofile oraz bazofile morfologicznie nie różnią się od komórek spotykanych w krwi obwodowej.

Cytodiagnostyka płynu puchlinowego polega na ocenie ilościowej i jakościowej komórek w płynie puchlinowym a przede wszystkim na stwierdzeniu obecności komórek atypowych w przypadku podejrzenia zmian nowotworowych. W badanych płynach z jam ciała można stwierdzić obecność komórek o cechach gruczolakoraka, raka, chłoniaka lub miesaka.

• Komórki gruczolakoraka charakteryzuja się tendencją do tworzenia gniazd i pakietów. W badaniu cytologicznym widoczny jest wyraźny polimorfizm komórkowy i cechy anizokariozy.

• Komórki rakowe- cechują się dużymi różnicami w kształcie oraz wielkości komórek i ich jąder. Mogą być duże oraz bardzo małe z ciemnym, pyknotycznym jądrem. Obok komórek nieregularnie owalnych oraz okrągłych obserwować mozna komórki wieloboczne oraz cylindryczne. Na podstawie powyższego obrazu oraz licznych figur podziałów mitotycznych można podejrzewać nowotwór o agresywnym charakterze.

• Komórki chłoniaka- występują pod postacią licznych nowotworowo stransformowanych limfocytów typowych dla monoklonalnego rozrostu komórek z układu chłonnego. Komórki te cechują się dużym jądrem z licznymi jąderkami leżącymi pod błoną jądrową oraz małym rąbkiem słabo barwiącej się cytoplazmy. Nowotworowo transformowane limfocyty leżą osobno, nie tworzyły typowych dla nowotworów nabłonkowych gniazd lub pakietów.

• Komórki mięsaka charakteryzują się wrzecionowatym kształtem. Posiadają wydłużone jadro przypominające ziarno ryżu oraz niewielki rąbek wydłużonej cytoplazmy.

Badanie mikrobiologiczne płynu.

Septyczne zapalenie otrzewnej, opłucnej lub osierdzia jest chorobą częściej diagnozowaną u psów niż u kotów. W większości przypadków wywołane jest przez bakterie tlenowe lub beztlenowe. Rzadziej może być pochodzenia grzybiczego lub pasożytniczego. Śmiertelność w bateryjnym zapaleniu otrzewnej jest wysoka i wynosi od 30 do 69%. Przyczyną tak dużej śmiertelności jest brak prawidłowej diagnozy i zbyt późne wszczęcie postępowania terapeutycznego. Dlatego w przypadku obecności płynu w jamach ciała o nieznanej etiologii istotne jest wykonanie badania mikrobiologicznego. Płyn do badan mikrobiologicznych powinien być pobrany aseptycznie do podłoża transportowo-wzrostowego (2-5 ml), lub do jałowej strzykawki którą należy zabezpieczyć gumowym korkiem, aby umożliwić wzrost bakterii beztlenowych. W pracowni mikrobiologicznej płyn powinien być jednocześnie wysiewany w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych oraz poddany badaniu mykologicznemu.

19

PŁYNY PATOLOGICZNE W JAMACH CIAŁA

PŁYNY NIENOWOTWOROWE

PŁYNY NOWOTWOROWE

PŁYNY SPOZA JAM CIAŁA

PRZESIĘKI

WYSIĘKI

PRZESIĘKI NOWOTWOROWE

WYSIĘKI

NOWOTWOROWE

KREW

SOK

TRZUSTKOWY

ŻÓŁĆ

CHŁONKA

NIEINFEKCYJNE

INFEKCYJNE

---