Krzywa i/t

Krzywa i/t jest graficzną formą przedstawienia zależności pobudliwości od natężenia prądu i czasu jego przepływu. Wyznaczamy ją dzięki zastosowaniu prądów impulsowych o przebiegu prostokątnym i trójkątnym. Krzywa i/t jest najlepszym badaniem spośród metod elektrodiagnostyki, ponieważ większość metod jakościowych bazuje na obserwacji reaktywności tkanki nerwowej i mięśniowej na działanie prądu stałego, które są badaniem bardzo subiektywnym i mało przyjemnym dla pacjenta.

Krzywa i/t jest nieinwazyjną formą oceny reaktywności tkanek pobudliwych, która dostarcza cennych informacji o stopniu uszkodzenia układu nerwowo - mięśniowego oraz pomaga monitorować przebieg procesu zdrowienia.

W przypadku elektrodiagnostyki ilościowej czynnikiem depolaryzującym błonę komórkową jest impuls elektryczny o określonym czasie trwania (szerokość impulsu) i natężeniu prądu. Aby impuls mógł spełnić kryteria bodźca ponad progowego musi charakteryzować się odpowiednią energią czyli ładunkiem elektrycznym tzn. ilorazem natężenia i czasu trwania.

Na rzetelność krzywej i/t wpływa wiele czynników takich jak:

• Temperatura skóry zmienia wartość reobazy

• Wilgotność powietrza zmienia wartość reobazy

• Głęboko położone mięśnie trudno zlokalizować, dlatego też ich badanie może dać nie dokładne wyniki

• Opuchlizna sprawia trudności do uzyskania wartości reobazy

• Ilość tłuszczu otaczającego mięśnie powoduje opór dla przejścia prądu

• Duże mięśnie jak deltoideus czy quadriceps muszą być badane częściowo (tylko małe mięśnie mogą być badane całościowo)

• Pozycja stymulującej elektrody (zachować ostrożność by nie stymulować mięśni głębiej położonych lub przylegających)

• W czasie badania należy trzymać elektrodę ze stałym naciskiem.

Do wyznaczania krzywej i/t konieczny jest elektrostymulator wytwarzający impulsy elektryczne o różnym czasie trwania wyposażony w obwód do pomiaru wartości szczytowej natężenia. Należy zaznaczyć, że do wyznaczania krzywej i/t w przypadku dużych mięśni (posiadających kilka punktów motorycznych) stosuje się metodę biegunową. Polega ona na ułożeniu dwóch płaskich elektrod (dobranych wielkością do wielkości mięśnia) na przeciwległych biegunach brzuśca mięśniowego. Elektroda ułożona obwodowo połączona jest z ujemnym biegunem źródła prądu (katoda).

Przed przystąpieniem do właściwego zabiegu musimy ustalić lokalizację punktu motorycznego. W tym celu używamy impulsu prostokątnego o czasie trwania 100-300ms. Miejsce, gdzie najłatwiej uzyskujemy skurcz mięśnia bez zbytniego dociskania elektrody czynnej określamy jako punkt motoryczny. Bardzo pomocne jest zaznaczenie flamastrem położenia punktu, aby przy każdej próbie stymulować to samo miejsce. Ważne jest by zachować stały docisk i umiejscowienie elektrody czynnej w trakcie testu, który składa się z kilku prób. Przy znalezieniu punktu motorycznego pomocnicze mogą być tablice topograficzne punktów motorycznych.

Badanie rozpoczyna się od impulsu o czasie trwania 1000 lub 500ms. Jednak zdaniem wielu autorów można zrezygnować z drażnienia impulsami prostokątnymi o szerokości impulsu powyżej 300ms, gdyż nie zaobserwowano różnic w poziomie reobazy dla przedziału czasu impulsu od 250-1000ms. Jako stałe kryterium przyjmuje się stwierdzony wizualnie lub wyczuwalny palpacyjnie minimalny skurcz mięśnia. Minimalny skurcz mięśnia wskazuje na najmniejszą wartość natężenia prądu przy dowolnym czasie trwania impulsu. Te zależne od siebie wartości nanosi się na układ współrzędnych, gdzie na osi rzędnych (x) znajdują się wartości czasu impulsu wyrażone w ms, a na osi odciętych (y) znajdują się wartości natężenia prądu wyrażone w mA.

Dla dokładnego wyznaczenia przebiegu krzywej i/t nanosi się na układ współrzędnych co najmniej 6 pomiarów wartości natężenia prądu dla czasu impulsów w zakresie od 300 do 0,1ms.

Naniesione na współrzędnych czasu i natężenia punkty łączy się linią interpolując brakujące wartości. Na tak otrzymanej krzywej i/t należy znaleźć i oznaczyć wartość chronaksji, czyli punkt odpowiadający podwójnej wartości reobazy, którego rzut na osi czasu wykazuje wartość chronaksji. Parametr ten ma ogromny wpływ na obraz przebiegu krzywej i/t.

Normalne wartości chronaksji są mniejsze niż 1ms. Nerwy obwodowe maja wyższą chronaksję, gdyż zawierają włókna czuciowe i ruchowe. Po urodzeniu chronaksja jest 10 - krotnie wyższa od normalnej wartości.

Mięśnie proksalne mają wyższą chronaksję niż mięśnie dystalne. Mięśnie twarzy mają bardzo niski ten wskaźnik.

Wiele różnych czynników może wpływać na wartość tego wskaźnika pobudliwości przykładowo:

• Struktura skóry - zmienia wartość chronaksji

• Opuchlizna powoduje trudności w określeniu chronaksji

• Zmęczenie - jeśli mięsień jest zmęczony, wartość chronaksji zwiększa się podwójnie, potem powraca do normalnej wartości.

• Pozycja stymulującej elektrody

• Odnerwienie powoduje wzrost chronaksji

• Re-inerwacja - progresywny spadek wartości chronaksji

• Uszkodzenie korzeni nerwowych - wzrost chronaksji w mięśniach unerwianych przez dany korzeń.

Jak już wspomniano krzywa i/t wyznacza się stymulując tkanki pobudliwe impulsami prostokątnymi i trójkątnymi.

Metodyka badania przy wykreślaniu krzywej za pomocą impulsów trójkątnych jest taka sama jak przy użyciu impulsów prostokątnych, zmienia się jedynie kształt impulsu.

• Stosujemy prąd trójkątny w którym czas narastania prądu i cały czas trwania impulsu wynosi 1000ms.

• Zwiększamy natężenie, aż do otrzymania pierwszego skurczu mięśnia

• Notujemy otrzymaną wielkość natężenia prądu nazywamy ją progową wartością akomodacji

• Dalej postępujemy jak przy wykreślaniu krzywej i/t z ta różnicą, że stosujemy impulsy, w których kolejno: 500, 100, 10, 1ms. jest równy czasowi narastania prądu

• Według otrzymanych wielkości kreślimy krzywa na tej samej siatce współrzędnych, na której wcześniej została wykreślona krzywa dla prądu prostokątnego.

Krzywa i/t jest dość dokładną miarą pobudliwości mięśnia. Różnice jakie obserwuje się w reakcji mięśnia na impulsy prostokątne i trójkątne są podstawą do oznaczenia tzw. współczynnika akomodacji. Współczynnik ten określa zdolność do przystosowania (akomodacji) mięśnia do wolno narastającego prądu w impulsie trójkątnym. Czyli mówi on ile razy większego natężenia impulsu trójkątnego trzeba użyć w stosunku do impulsu prostokątnego, aby uzyskać progowy skurcz mięśnia przy czasie trwania obu impulsów równym 1000ms. Współczynnik akomodacji to iloraz wartości progowej akomodacji (mA) przez reobazę (mA). Wartość współczynnika akomodacji dla zdrowego mięśnia mieści się w zakresie 4-6, dla mięśnia częściowo odnerwionego 2-4, a dla całkowicie odnerwionego wynosi 1-2.

Krzywa i/t jest wykresem pobudliwości elektrycznej nerwu lub mięśnia. Wszystkie wartości czasu i prądu w polu położonym ponad krzywą wywołuje skurcze, wszystkie wartości poniżej krzywej nie wywołują go.

Analiza przebiegu krzywej i/t daje wiele cennych informacji i ma dużą wartość diagnostyczna. Pozwala na:

1. wykrywanie obecności lub nieobecności pobudliwych włókien nerwowych w mięśniu (określony kształt krzywej, obecność węzła, jego pozycja jest odbiciem ilości odnerwionych włókien)

2. wykrywanie sygnałów reinerwacji w mięśniu

3. określenie wartości chronaksji i reobazy

4. monitorowanie progresji uszkodzenia (zdrowienie lub regresja)

5. określenie czasu użytecznego (najkrótszy czas trwania impulsu o dowolnym natężeniu, powodujący minimalny skurcz mięśnia)

Aby otrzymać jak najlepsze wyniki diagnostyczne i zastosować właściwe postępowanie terapeutyczne należy określona krzywą i/t porównać z krzywymi zaznaczonymi w trakcie następnych badań w celu stwierdzenia poprawy lub pogorszenia. Należy dokumentować kolejne krzywe, jej pozycję, wartość czasu użytecznego, reobazy. Dokumentowanie tych badań daje możliwość interpretacji zmian w czasie. Punkt odpowiadający. Zaleca się powtarzanie badania co tydzień w celu wykrycia przesunięcia ( zał.1. wzór karty badania krzywa i/t, test chronaksji). Krzywe, których przebieg nie odbiega od wartości normalnych, świadcza o niewystępowaniu uszkodzenia. Stopień odchylenia krzywej od normy jest proporcjonalny do stopnia uszkodzenia badanych jednostek nerwowo-mięśniowych. Przesunięcie się krzywej ma duże znaczenie rokownicze.

KRZYWA I/t MIĘŚNIA PRAWIDŁOWO UNERWIONEGO

KRZYWA I/t MIĘŚNIA CZĘŚCIOWO ODNERWIONEGO

KRZYWA I/t MIĘŚNIA ODNERWIONEGO

Załączniki:

• wzór karty badania krzywa i/t, test chronaksji

Literatura:

• „Elektroterapia”, Kahn

• „Podstawy fizykoterapii”, Jan Łazowski

• „Nowoczesna elektroterapia”, Andrzej Franek

• „Fizykoterapia”, Tadeusz Mika

KARTA BADANIA KRZYWA I/t , TEST CHRONAKSJI

 

Pacjent .........................................................Numer urządzenia..................................................

Data urodzenia.............................. Płeć M......K........

Diagnoza......................................................................................................................................

 

 

Data badania	Nerw/ mięsień	Krzywa I/t	Chronakasja (norma Ⴃ 1ms)
2.12.2001	Prawy strzałkowy głęboki/ piszczelowy przedni   Prawy strzałkowy głęboki/ prostownik palców krótki   Prawy strzałkowy wspólny/ dwugłowy uda (gł. krótka) Prawy piszczelowy/ brzuchaty łydki   Lewy strzałkowy głęboki/ piszczelowy przedni	Wyraźnie przesunięta w prawo, gładka   Jak wyżej     Normalna   Normalna   Normalna	20ms     30ms     0.2 ms   0.1 ms   0.05 ms

 

 

UWAGI: Wartość chronaksji i krzywa I/t zgodnie wskazują na silną degenerację prawego nerwu strzałkowego głębokiego na poziomie głowy strzałki. Wartości dla prawego nerwu strzałkowego powyżej kolana oraz lewego nerwu są w granicach wartości fizjologicznych. Następne badanie za 6-8 tygodni.

 

KARTA BADANIA KRZYWA I/t , TEST CHRONAKSJI

 

Pacjent .........................................................Numer urządzenia..................................................

Data urodzenia.............................. Płeć M......K........

Diagnoza......................................................................................................................................

 

 

Czas impulsu (ms)	Mięsień.................. P/L data Natężenie w mA	Mięsień.................. P/L data Natężenie w mA	Mięsień.................. P/L data Natężenie w mA	Mięsień.................. P/L data Natężenie w mA	Mięsień.................. P/L data Natężenie w mA
1000
500
100
50
10
5
1
0.5
0.1
0.05

---