WYKŁAD 6 - 05.04.05

Choroby przenoszone drogą płciową STD ( sexualy transmitted diseases)

Choroby przenoszone drogą płciową dotyczą zachowań człowieka. Obejmują osobę zakażającą i jej partnera. Jeśli leczymy chorego to powinniśmy i jego partnera leczyć.

Flora bakteryjna układu moczowo- płciowego jest bardzo bogata ze względu na warunki i lokalizację.
Flora bakteryjna mężczyzn :
- śluzówka żołędzi i ujście cewki moczowej
- flora skóry ( S. Epidermidis, maczugowce, pojedyncze ziarniaki G(+), paciorkowce.
Flora bakteryjna kobiet :
- uzależniona od okresu dojrzewania
a) okres dziecięcy - flora skóry ( gronkowce, maczugowce)
b) okres rozrodczy
- nabłonek pochwy cyklicznie złuszcza się
- bardzo bogata i różnorodna flora bakteryjna jest zdominowana przez pałeczki kwasu mlekowego , są koagulazo (-) gronkowce, Bacteroides, paciorkowce zieleniujace, Enterococcus
- szyjka macicy jest podatna na procesy zapalne
- zakażenie może przejść na macicę, jajowody

Układ moczowo- płciowy stanowi wrota do zakażeń innych układów ; dochodzi do posocznicy i bakteremii. Choroby są uzależnione od higieny i aktywności seksualnej.

Zakażenia wirusowe :

1. wirus brodawczaka ( papillomavirus hominis)
- powoduje brodawki i nowotwory śródnabłonkowe; wirus DNA;
- Brodawki są typowe , które nie wymagają procesu diagnostycznego , do diagnozy wystarczy obraz kliniczny.
- Lokalizacja : skóra, srom, odbyt.
- Papilloma wirus typu 16 i 18 powoduje nowotwór śródnabłonkowy związany jest z wczesnym rozpoczęciem życia seksualnego i częstym zmienianie partnerów.
2. Herpes simplex wirus typu 2 ( opryszczka narządów płciowych )
- związany z aktywnością seksualną i możliwością wykrycia wirusa
- leczenie : acyklowir
- wyróżnia się typy zakażenia w zależności od okresu :
a) okres pierwotny - zmiany pierwotne podobne do zmian na wardze , bolesne, powiększone węzły chłonne, rozbicie, tkliwość, pęcherzyki.
b) Okres popierwotny - objawy podobne ; występuje u osób ze zmniejszoną odpornością immunologiczną. Zakażenie u ciężarnych powoduje decyzję o cięciu cesarskim , gdyż zakażenie okołoporodowe może wywołać zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych noworodka.
3. Wirus HIV - zespół nabytego upośledzenia odporności.
4. HBV, HCV

Zakażenia bakteryjne :

1. Chlamydia trachomatis ( nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej NGU- nongonococcal urethritis )
- serotypy :
a) A-C - jaglica
b) D-K- niegonokokowe zapalenie cewki moczowej i zapalenie szyjki macicy; zapalenie spojówek i zapalenie płuc u noworodków.
c) L1-L3- ziarniniak weneryczny ( owrzodzenia )
- u mężczyzn powoduje : zapalenie cewki moczowej , zapalenie najądrzy, zapalenie gruczoły krokowego, nieswoiste zapalenie odbytu . Wiąże się z niepłodnością u mężczyzn.
- U kobiet powoduje : zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy.
- Oprócz tego wywołuje : zapalenie spojówek, jajowodów, gruczoły krokowego, zapalenie okołowątrobowe, zakażenie okołoporodowe noworodków
- Materiał :
a) u mężczyzn- wymaz z cewki moczowej po ostatniej diurezie ; wymazówkę włożyć na głębokość 2-4 cm i pobrać materiał ruchem okrężnym
b) u kobiet - wymaz z szyjki macicy ( I- na badanie inne niż na chlamydie, II- na chlamydie ; wykrycie antygenu utrwalamy acetonem )
- metody diagnostyczne :
a) metoda immunofluorescencji ( za pomocą p/ ciał)
b) metoda Elisa
c) metoda hodowlana ( stosowana w laboratoriach referencyjnych przy zakażeniach ogólnych i u noworodków) ; hodowla na linii Hela
d) PCR
- leczenie : doxycyklina (14 dni) , erytromycyna, azytromycyna - u dzieci ( tetracykliny, makrolidy)

2. Ureaplasma urealyticum
- zakażenie skąpo objawowe
- diagnostyka oparta na stwierdzeniu obecności drobnoustroju

3. Neisseria gonorrhoeae ( rzeżączka )
- powoduje zakażenia : zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy, odbytu, gardła, okołowątrobowe; dochodzi do septycznego zapalenia stawów kolanowych, nadgarstka, posocznicy, bakteremii
- materiał : wydzielina z cewki moczowej lub wymaz z szyjki macicy - preparat bezpośredni
( zewnątrz lub wewnątrz leukocytów dwoinki )
- hodowla na podłożu czekoladowym o zwiększonym stężeniu CO2 (5-10%) lub na podłożu ghonolike
- odczyn na oksydazę wychodzi dodatnio
- bakteria wytwarza penicylinazy co warunkuje jej oporność a lekami stosowanymi w terapii są: cefalosporyny, azytromycyna ( cefuroksym, ceftriakson, chinolon)
- powikłania: zwężenie cewki moczowej lub jajowodu, uszkodzenie gruczołu krokowego

4. Treponema pallidum - krętek blady
- wyróżniamy następujące okresy rozwoju kiły: pierwotna, wtórna, narządowa, wrodzona
- okres pierwotny
a) zmiana ograniczona do błony śluzowej i okolicznych węzłów chłonnych
b) charakterystyczny niebolesny wrzód twardy, obecne zmiany na wargach sromowych i szyjce macicy
c) do diagnostyki wykorzystany jest preparat bezpośredni, gdyż krętka nie hoduje się; preparat oglądamy pod mikroskopem w ciemnym polu widzenia; można wykorzystać wymaz z owrzodzenia do metody immunofluorescencji; nie ma testów serologicznych (są ujemne)
- okres wtórny
a) charakterystyczna wysypka osutkowa, w której występują krętki;
b) w tym okresie wykonujemy testy serologiczne
- okres kiły narządowej
a) występuje zajęcie układów i narządów, obecne kilaki, wiąd rdzenia oraz stany zapalne;
b) wykonujemy testy serologiczne
- okres kiły wrodzonej
a) zależy od okresu kiedy płód został zakażony; zakażenie w pierwszym okresie ciąży powoduje poronienie; w okresie późniejszym uszkodzenie płodu a następnie jego obumarcie; zakażenie w 8-9 miesiącu ciąży powoduje rozsianą kiłę u noworodków
b) wystąpienie wysypki plamisto-grudkowej, powiększenie wątroby i śledziony oraz owrzodzenia śluzówek
- nie leczona kiła: wady uzębienia, zmiany w kościach, głuchota, zapalenie śródmiąższowe rogówki
- leczenie : penicyliny, tetracykliny, makrolidy
- diagnostyka i materiały: preparat bezpośredni- zeskrobiny ze skóry, aspirat z węzłów chłonnych;
- odczyny serologiczne:
a) klasyczny nieswoisty (USR, WDLR) - antygenem jest kardiolipina; fałszywy odczyn w chorobach reumatycznych, kolagenazach, brucelozie, oraz malarii
b) nowoczesne swoiste - przy użyciu krętka hpdowlanego (poprzez dojądrowe zakażenie królika):
*FTA-ABS (test na immbilizyny = test na unieruchomienie) - stosowany od 40 dnia
od zakażenia
*metoda immunoenzymatyczna
*test hematglutynacji

5. Haemophilus ducrei (wrzód miękki)
- miękki wrzód weneryczny, bolesne owrzodzenia, lokalizacja: na narządach płciowych, powiększenie węzłów chłonnych
- preparat mikroskopowy - G(-) pałeczki
- podłoża - zwykłe, lub wzbogacone (wykorzystywane podłoża dla Neisseria gonorrhoeae)
- leczenie: sulfonamidy

6. Gardnerella vaginalis - nieswoiste zapalenie pochwy (vaginosis)
- leczenie: metronidazol
- bakteria możliwa do hodowli
- bakteria rozkłada białka (alkalizacja wydzieliny pochwy powoduje obecność charakterystycznego rybiego zapachu, który można wzmocnić przy użyciu KOH)

Zakażenia grzybicze - Candida sp. - candidiasis

- czynniki predysponujące : antybiotykoterapia, środki antykoncepcyjne, ciąża
- lokalizacja: błona śluzowa pochwy i sromu, prącie i żołądź
- objawy : aksamitna wydzielina, białe naloty, świąd, obrzęk
- w preparacie obecne pseudostrzępki ( pseudomycellum)
- hodowla na podłożu Sabourauda
- leczenie : nystatyna, kremy dopochwowe ( ekonazol, klotrimazol, fukonazol, pimafucin) nitroimidazolowe , globulki dopochwowe z nystatyną.

Zakażenia pierwotniakowe - Trichomonas vaginalis ( trichomaniasis ) - zapalenie pochwy ( vaginitis), zapalenie gruczołu krokowego ( prostatitis)

- żyje w ubogim w tlen środowisku dolnych dróg cewki moczowej
- preparat bezpośredni uzyskuje się z drażniącej wydzieliny ( stwierdzenie martwych, żywych pierwotniaków)
- hodowla: podłoże Pawłowa lub w laboratoriach referencyjnych
- barwienie : metoga Giemzy , Papanicolau
- leczenie : metronidazol


Zakażenie wirusem HIV ( retrowirus)
a) w I okresie( fazie ) zakażenia wirusem :
- gorączka do 12 tyg.
- Limfadenopatia
- Wysypka skórna ( nie bolesny, nie świądowy )
- W I fazie zakażenia jest obraz kliniczny , gdy nasila się serokonwersja partner jest źródłem zakażenia dla innych osób.
b) w II okresie - faza utajona; leczenie retrowirem
c) okres III- pełnobjawowy AIDS

Profilaktyczne zachowanie np.: w szpitalu przy zakłuciu się igłą z wirusem HIV

1. ranę skrwawić ( wycisnąć krew )
2. odkazić wodą utlenioną
3. wykonać badania na nosicielstwo wirusem HIV

Zakażenia oportunistyczne :

1. półpasiec o bardzo ciężkim przebiegu
2. pneumokokowe zapalenie płuc
3. salmonella ( z bakteremią)
4. zakażenia wirusem Herpes
5. drożdżyca
6. schorzenia rozrostowe ( mięsak Kaposiego)

Wyniki badania na wirus HIV:
( +) wynik wstępny w kierunku HIV musi być potwierdzony. Test ELISA nie jest w tym przypadku testem wystarczającym. Testem potwierdzającym jest Western blotting - wykrywający białka występujące w budowie wirusa.

Przyczyna zakażenia :
1. przypadkowy partner
2. preparaty krwiopochodne - gł. Chorzy na hemofilię
3. igły jednorazowe „ wielorazowego użytku” - narkomani

Grupy wysokiego ryzyka powinny być poddawane badaniom przesiewowym.

Noworodki urodzone z matek nosicielek mogą być sero (+) ale mogą też samoistnie wygasnąć do 1 roku.



_________________
Completely chaotic and fuckin' insane!
Well if you're 555 theWYKŁAD 1 22.02.05

Laboratoria :
1. podstawowe - obsługują 1-3 szpitale
2. szeroko profilowe - przy dużych ośrodkach
3. referencyjne - specjalistyczne ( PAN, AM )
4. o wąskim profilu specjalistycznym - pracownie diagnostyki gruźlicy, chorób przenoszonych drogą płciową.

Choroba zakaźna - choroba wywołana przez jakikolwiek drobnoustrój

Diagnostyka opiera się na wykryciu :
1. bakterii lub ich czyści składowych
2. p/ ciał = diag. Serologiczna

Diagnostyka serologiczna :
- zastosowanie z pewnym opóźnieniem - dalsze etapy choroby ( I p/ciał pojawiają się pod koniec 1 tyg. ; max - 2 tyg. )
- ograniczone znaczenie gdy infekcja polega na wytwarzaniu powierzchownych zmian ( grzybica ) i nie powstają p/ ciała
- infekcja nie może mieć charakteru lokalnego a uogólniony
- uzupełnienie diagnostyki mikrobiologicznej
- do stwierdzenia infekcji potrzebujesz :
a) podwyższone miano p/ ciał
b) miano p/ ciał narasta w trakcie choroby

• Wiele bakterii ma wspólny antygen , więc może powodować wysokie miano p/ ciał.
• P/ ciała nie zawsze spełniają funkcje obronne . Chronią przed zakażeniem gdy skierowane są przeciwko określonym antygenom= protekcyjnym
• Podwyższone miano p/ ciał może być skutkiem szczepienia.

Badanie bakteriologiczne :
- trwa długo ( min. 48 godz . ) ; przyspieszyć można przy pomocy reakcji PCR ( 2 godz . )
- cel : wykrycie czynnika etiologicznego, określenie wrażliwości leku
- zaczyna się od skierowania wypisanego prze lekarza
a) ogólne badanie bakteriologiczne
b) specjalistyczne ( na mycoplasmy, chlamydie )

Etapy badania :
1. przed laboratoryjny :
a) pobranie - w miejscu i czasie kiedy obecność bakterii jest najbardziej prawdopodobna . Gdy chory ma gorączkę i dreszcze . Na pograniczu zmiany ropnej ( nie w środku bo tam bakterie giną ) są bakterie i stąd powinien być pobrany materiał. Pobranie powinno być przed podaniem antybiotyku bo opóni on wzrost bakterii - w posiewie ich w ogóle nie będzie . Pobranie powinno być przeprowadzone w sposób jałowy.
b) Transport - podłoża transportowe
c) Ewent. Przechowanie - przed pobraniem wacik należy nawilżyć w roztworze soli fizjologicznej. Przechowanie w temp. +4 °C , ale są też wyjątki np.: płyn mózgowo- rdzeniowy - 37 °C gdyż w innej bakterie ulegną autolizie; albo mocz - 105 znamienna bakteriulia - w naczyniu z lodem
2. laboratoryjny :
- preparat : rzeżączka , grużlica ( jako samodzielna metoda)
- preparat z materiału jałowego ( płyn mózgowo- rdzeniowy ) -każda bakterie jest patologią
- posiew b. Dokładny niż preparat, ale warunki nie zawsze odpowiadają bakteriom
- odpowiedni materiał np.: z płuc a nie ślina
- odczyt wyniku : OBECNOŚĆ BAKTERII I CH ILOŚĆ !!!! , ANTYBIOGRAM

• Drobnoustrój chorobotwórczy - występuje w dużych ilościach ( obfity wzrost ) i w kolejnych posiewach
• Obecność bakterii jest skutkiem czy przyczyną ????
• Zakażenia mieszane - zakażenie 2-3 rodz. Bakterii. Ważna jest obecność flory fizjologicznej - przy jej obfitości jest ryzyko złego pobrania materiału.

Gatka
_________________
Completely chaotic and fuckin' insane!
Well if you're 555 then I'm 6!!!!!6!!!!!6!!!!!n I'm 6!!!!!6!!!!!6!!!!! WYKŁAD 3 08.03.05

ZAKAŻENIA SKÓRY

Skóra :

- budowa :
a) naskórak
b) skóra właściwa
c) tkanka podskórna

- funkcje:
a) ochrona przed nadmierną utrata wody
b) ochrona przed urazam9i mechanicznymi
c) ochrona przed drobnoustrojami

- kolonizacja :
a) okres płodowy - skóra jałowa
b) po urodzeniu - kolonizacja florą matki i środowiska

- flora :
a) stała - z reguły bakterie występujące u wszystkich
b) przejściowa - obecna na skórze tylko przez pewien czas , pochodzi ze źródeł wewnętrznych ( usta, nos ) lub z zewnętrznych

Flora stała :
1. Staphylococcus sp. ( najbradziej oporne na wysuszenie )
2. Micrococcus
3. Propionibacterium
4. Corynobacterium
5. Pałeczki G ( -) - 1% ( wrażliwe na wysychanie )

Lokalizacja flory - w róznych miejscach skóry występują te same rodzjae bakterii lecz ich proporcje są różne

„ Roamin in „ - matka , która urodzi dziecko jest izolowana z noworodkiem w jednej sali od innych ludzi; ograniczony jest kontakt z personelem; matka sama wykonuje większość czynności

W warunkach normalnych , przed myciem rąk bakterie tworzą skupiska ( to samo dotyczy gruczołów i ich ujść ) między naskórkiem a skórą właściwą . Podczas mycia rąk następuje redukcja bakterii na skórze, rozłożenie ich na skórze .
Liczba bakterii na skórze - właściwość indywidualna :
a) nosiciele ubodzy < 104
b) nosiciele bogaci 105
Rodzaj bakterii związany jest z rodzajem miejsca zasiedlenia , co jest związane z dominacją grup bakterii.

Dominują bakterie :
- na skórze właściwej : Micrococcus, Staphylococus
- naskórek okolic łojotokowych : Propionibacterium, Corynobacterium
- na skórze okolic wilgotnych : pałeczki G (-)

Umiejscowienie flory :
1. mieszki włosowe
2. gruczoły
3. warstwa rogowa naskórka

Czynniki obronne :
1. niskie pH
2. hamujące działanie kwasów tłuszczowych ( kwas linolenowy, laurynowy, kaprylowy i inn. )
3. wysychanie - gł. Pałeczki G (-)
4. złuszczenie warstwy rogowej naskórka
Czynniki predysponujące :
1. mikrourazy - nikłe, sprzyjają bakteriom, np.: pielęgniarki opiekujące się noworodkami maja zakaz noszenia długich paznokci by nie roznosić bakterii
2. nadmierne pocenie się - rozwój drożdży - candidioza
3. defekty immunologiczne - osoby poddane immunosupresji , AIDS
4. choroby ogólnoustrojowe np. cukrzyca ( zakażenie S. Aureus )

- chirurg w czasie operacji powinien mieć ściśle przypiete rękawy gdyż bakterie wydostają się podczas wykonywania ruchów ręką.
- Są okolice , gdzie jest więcej gruczołów łojowych; różne kwasy działają różnie - bakteriobójczo/ bakteriostatycznie. Gdy wytwarzana jest duża ilość kwasów tłuszczowych z powodu dużej ilości bakterii powoduje to śmierć bakterii. Istnieje równowaga pomiędzy zjawiskiem - stabilizacja flory skóry .

Zakażenia wskaźnikowe w AIDS:
1. gruźlica
2. toksoplazmoza
3. drożdżyca
4. choroby wynikające z braku odporności

Mając do czynienia z bakteriami należącymi do flory naturalnej , należy sobie zadać pytanie czy to skutek czy przyczyna . Np. zakażenie układu moczowego Skóra - miejsce gdzie dochodzi do wielu zmian w przebiegu różnych chorób

Zmiany ( wykwity ) występujące na skórze :
1. towarzyszące różnym chorobom zakażnym i in.
2. Dotyczące skóry i będące wynikiem działania drobnoustroju- najczęstszy S. Aureus

Choroby bakteryjne skóry :

1. Staphylococcus aureus
a) zakażenia mieszków włosowych
- czyraki - zakażenie mieszka i tkanki wokół niego
- figówka - u mężczyzn , związany z goleniem
b) ropnie mnogie u niemowląt
- zapalenie gruczołów potowych
c) zapalenie złuszczające skóry ( toksyna epidermolityczna )
- choroba Rittera ( kiedyś pęcherzyca - teraz inna przyczyna tej choroby )

2. Paciorkowce hemolizujące - Strepococcus pyogenes rzadziej niż gronkowiec
a) liszajec zakaźny - miodowe zabarwienie , powierzchowne na skórze
b) róża - stosunkowa rzadko spotykana , wyraziste zapalenie skóry i tkanki podskórnej, u starszym występuje z żylakami, daje poważne powikłania
Skutki róży :
- posocznica
- wady zastawkowe

3. Propionibacterium acnes
a) trądzik - problemem jest diagnostyka mikrobiologiczna , gdyż bakteria jest mikroaerofilna ( prawie beztlenowa ) więc nie wyrośnie w badaniu ogólnym !!!11

Zakażenia tkanki podskórnej ( cellulitis )
1. Cellulitis- głębokie zakażenie skóry i tkanki podskórnej
2. Przebieg - często piorunujący z szerzenie się wrażliwości powięzi, prowadzący do martwicy powięzi i mięśni
3. Etiologia- gł. Strepococcus pyogenes i Clostridium perfringens , rzadziej Staphylococcus aureus ( są mniej inwazyjne )
4. Wrota zakażenia - uszkodzenie lub mikrouszkodzenie skóry
5. Objawy - obrzęk, zaczerwienie, pęcherze + objawy ogólne zakażenia , w 40% zespół wstrząsu toksycznego



Rany oparzeniowe :
1. bezpośrednio po oparzeniu - flora uboga i na powierzchni rany , gł. Ziarniaki G ( +) `
2. później - wzrost liczby bakterii, dominują G(-) gł. Pseudomonas aeruginosa
3. penetracja w głąb rany - namnożenie bakterii, gdy liczba bakterii przekroczy 105 / g tkanki - to zakażenie tkanek nie uszkodzonych jest spowodowane działaniem temperatury

Badanie bakteriologiczne :
- wydzielina z powierzchni rany - fałszywie niska liczba bakterii
- biopsja - na granicy uszkodzonej tkanki - ocena wiarygodna

Najgroźniejsze zakażenia :
1. Strepococcus pyogenes - nie są najczęstsze, szybko penetrują w głąb tkanek ( cellulitis )
2. Staphylococcus aureus
3. Pseudomonas aeruginosa

Beztlenowce zakażenie ran i tkanek miękkich :
- z reguły zakażenia mieszane ( tlenowo- beztlenowe ) charakterystyczne cechy rany ( martwica, wytwarzanie gazu, zapach )
- interpretacja wyników posiewu w zakażeniach mieszanych
W przewodzie pokarmowym blisko 95% jest bakterii beztlenowych, są mało chorobotwórcze, mało się nimi zajmują. Beztlenowce są rzadko izolowane .
- najpierw podaje się lek na bakterie tlenowe a potem na beztlenowe

Zgorzel gazowa ( rozprzestrzenia się z rany )
1. czynnik etiologiczny - Clostridium perfringens , najczęściej w skojzrzeniu z Clostridium septicum ; czas rozwoju - najczęściej powyżęj 24 godz.
2. epidemiologia - flora jelitowa, gleba; jak zachować się gdy jest wszpitalu ? czy zamykać oddział ?
3. diagnostyka - szczepy toksynotwórcze , preparat- wynik natychmiast, posiew - ważne po jakim czasie
4. leczenie - wycięcie rany , antybiotykoterapia, konwalescencja
Komora hiperbaryczna ewent. Surowica . Penicylina - podstawowy lek + surowica antyzgorzelinowa .
Mogą być przypadki zgorzeli mieszanej , rzekomej wywołanej prze 2 drobnoustroje.

GatkaWYKŁAD 4 15.03..05

C.D. WYKŁADU 3

Tężec :
- epidemiologia : podobna do zgorzeli gazowej
- kiedyś choroba ogrodników, nieinwazyjna
- sposoby profilaktyki : podanie anatoksyny lub surowicy p/ tężcowej
- koń - wrażliwy na tężca ( w przewodzie pokarmowym ma najwięcej laseczek )
- nie występuje w Polsce dzięki rozwinięciu profilaktyki - szczepionka Di- Per- The

Rany po operacyjne :
a) po tzw. Czystych operacjach - zakażenia występują bardzo rzadko, zwykle maja charakter endogenny
b) operacja- częste zakaźne - konieczna profilaktyka antybiotykowa
c) operacje brudne - konieczna profilaktyka antybiotykowa

Problem robi się wtedy gdy rana kontaktowała się z ziemią. Możliwe jest podanie anatoksyny albo antytoksyny.
- Anatoksyna - ustrój w krótkim czasie wytworzy p/ ciała przeciwko antygenowi
Osobom młodym , niedawno po sczepieniu podajemy anatoksynę
- Antytoksyna - podanie surowicy z gotowymi p/ ciałami , gdy nie można liczyć na szybkie wytworzenie p/ ciał
Osobom starszym , dawno sczepionym, immunologiczne niesprawnym podajemy surowicę.

Jak wyjaśnisz przypadek chorego u którego rozwinął się tężec po podaniu surowicy p/ tężcowej ?
Czas inkubacji tężca był dłuższy niż czas przebywania p/ ciał w ustroju.

Choroby wirusowe skóry
1. grupa opryszczek ( wirusy Herpes )
a) H. Simplex - typ B - zakażenie w szyjce macicy ( rakotwórczy )
b) H. Zoster
c) H. Varicella
2. Poxvirus
a) Orthopox virus variolae - ospa prawdziwa
3. Papavavirusy - wirusy brodawek

- problem tam, gdzie stosuje się immunosupresję
- do zakażenia nie dojdzie , jeśli w tkance wcześniej( od antygenu ) był antybiotyk , dlatego ważna jest antybiotykoterapia przed zabiegiem
- diagnostyka - znaczenie bardzo duże przy zakażeniach skóry, łatwość pobrania materiału, mozliwość oznaczenia lekoporności

ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

Flora jamy ustnej ( naturalna )

Miejsce rozwoju bakterii :
1. grzbiet języka
2. błona śluzowa policzków
3. kieszonki zębowe ( 1010 - 1012 )
Flora zależy od: wieku, higieny, diety.
Problemowa diagnostyka dlatego należy zastosować terapię empiryczną

- W ślinie +/- 10 9 c.f.u i 300 gat. Drobnoustrojów
- Stosunek tlenowych : beztlenowych = 1: 3

Tlenowce:
1. Streptococcus
2. Neisseria sp.
3. Staphylococcus KK( -)
4. Inne



Beztlenowce to beztlenowce niezarodnikujące :
1. Peptococcus
2. Peptostreptococcus
3. Fusobacterium
4. Bacteroides
5. Inne

Nos:
1. Staphylococcus aureus
2. Staphylococcus K (-)
3. Maczugowce saprofityczne

Gardło :
- obecność drobnoustrojów jest wynikiem :
a) kolonizacji flaorą naturalną
b) nosicielstwa
c) lokalizacji zmian

- flora naturalna :
1. paciorkowce zieleniujące
2. Naiseria, dyfteroidy
3. Beztlenowce niezarodnikujące itp.
4. Streptococcus pneumoniae
5. H. Influenzae
6. Moraxella catarrhalis
7. Candidia albicans

- nosicielstwo :
1. Corynobacterium diphteriae
2. Neisseria meningitidis
3. Wirusy
4. Strepococcus pyogenes
5. Staphylococcus aureus
6. Inne

MRSA = S. Aureus meticilin resistance
- mupirocyna - zwalczanie nosicielstwa S. Aureus

Paciorkowce zieleniujące:
- wśród nich są takie które mogą wywołać zapalenie wsierdzia, próchnicę zębów. Gdy paciorkowce zieleniujące dostają się do krwioobiegu napotkają uszkodzenia np. uszkodzone zastawki w chorobie reumatycznej mogą wywołać zapalenie wsierdzia.
- wydzielają lewan- podobny do dekstranu

Dekstran :
- płyn krwiozastępczy
- to polimer sacharozy
- to bakteria leuko.....

Droga paciorkowców do krwiobiegu :
1. ekstrakcja zęba
2. zabiegi w jamie ustnej
3. w skutek fizjologicznej bakteremii pokarmowej- bakterie sa wtłaczane do łożyska naczyniowego ( jest to przejściowe )

S. pneumoniae- w ostatnich 20 latach pojawiła się opornośc na penicylinę ; dawniej była ona jedynym lekiem.

Moraxella- egzotyczna, pospolita bakteria , dawniej nazywała się Neisseria Catarrhalis. Szczepy z reguły oporne są na penicylinę .

Maczugowce - problemem jest odróżnienie saprofityczych od prawdziwych.

Nosicielstwo- na ogół przed wybuchem epidemii narasta ilość nosicieli; jest z reguły okresowe ; gdy jest stałe - jest czynnikiem sprawczym choroby.

Mechanizmy obronne dróg oddechowych :
1. filtracja powietrza przez górne drogi oddechowe
2. prawidłowy ośrodek kaszlu i nagłośni
3. wydzielina drzewa oskrzelowego
4. urzęsiony nabłonek
5. układ immunologiczny ( leukocyty, p/ciała )

Główne mechanizmy przedostawania się bakterii do płuc :
1. aspiracja patogenów z wydzielinami jamy ustnej i gardła , poprzedzona kolonizacją tymi patogenami
2. droga powietrzna
3. droga krwionośna

Ad. 1
Zaaspirowanie drobnoustrojów jamy ustnej i gardła. Górne drogo oddechowe są kolonizowane przez zarazki , które dołączają się do flory naturalnej i ta mieszanina dostaje się do płuc ,. Dzieje się tak podczas :
a) utraty przytomności
b) zabiegach ( bronchoskopia, gastroskopia )
c) w czasie snu WYKŁAD 5 - 22.03.05

ZAKAZENIA DRÓD ODDECHOWYCH

Mają najczęściej charakter zakażeń poza szpitalnych , są to :
1. otitis media
2. sinusitis
3. pharyngitis, tonsilitis
4. epiglottitis

Zapalenie migdałków , gardła:
- zakażenie wirusowe 70-80% wszystkich przypadków ( wirusy Adeno, herpes, coxackie)
- - hemolizujące ( gr. A,B,C,G)βzakażenie bakteryjne 20-30% - wśród nich 90% to zakażenia wywołane przez paciorkowiec
- prawdziwą anginę wywołuje paciorkowiec gr. A ( ropotwórczy) , a antybiotykiem z wyboru jest penicylina. Konsekwencją zapalenia jeswt : zapalenie wsierdzia- wada serca , kłębuszków nerkowych- niewydolność nerek. Ten paciorkowiec wywołuje też szkarlatynę .
Dziecko zachorowało na szkarlatynę a matka tylko ma anginę lub jest tylko nosicielką, dlaczego?
Związane jest to z obecnością p/ ciał przeciwko toksynie erytrogennej ważnej w szkarlatynie . Dorośli po przejściu choroby mają we krwi p/ ciała przeciwko toksynie erytrogennej a dzieci nie .
- Angina Flaub - Wincenta - do zakażenia potrzebne są Fusobacterium i Borellia. U osób o obniżonej
wywołuje choroba , ma również związek z żywieniem na stołówkach. Brak objawów szczególnych oprócz
owrzodzeń na migdałkach .
- zakażenie piorunujące

Zapalenie zatok :
- zakażenia bakteryjne -90%
a) S. Pneumoniae
b) H.influenzae
c) Moraxella catarrahalis
- zakażenia wirusowe -10%
Są to bakteria gł. Flory fizjologicznej

Zapalenie ucha środkowego ( gł. U dzieci ) :
- zakażenie bakteriami 90% :
a) s. Pneumoniae
b) H. Influenzae
c) Moraxella catarrahalis
- zakażenia wirusowe 10% - wirusy Adeno, Rhino i in.
Zakażenie następuje przez trąbkę słuchową od strony gardła ; podobne do zapalenia zatok

Zapalenie nagłośni = pseudokrup
- zakażenie bakteriami > 90% gł. H. Influenzae
Dotyczy małych dzieci. Dyfteryt kratni to krup. Powoduje obrzęk nagłośni i w skrajnych przypadkach powoduje spadek wentylacji

ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

1. bronchitis
2. pneumonia
a) pozaszpitalne
- typowe
- atypowe ( śródmiąższowe )
b) szpitalne

Ad. 1 ZAPALENIA OSKRZELI ( gł. Pozaszpitalne )
- dominują wirusy ( 60%) Influenza, Parainfluenza, Adeno, Rhino
- bakteryjne ( gł. Wtórne po infekcjach wirusowych )
a) S. Pneumoniae
b) H. Influenzae
c) Moraxella catarrahalis
d) Mycoplasma pneumoniae

Ad. 2A ZAPALENIA PŁUC POZA SZPITALNE

A) TYPOWE , BAKTERYJNE ZAPAENIA PŁUC = PŁATOWE
a) S. Pneumoniae
b) H. Influenzae
c) M. Catarrahalis

B) ATYPOWE = ŚRÓDMIĄŻSZOWE
- bakteryjne :
a) Chlamydia pneumoniae
b) Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia znajduje się wewnątrz komórek co powoduje ,że antybiotyki nie działają na nie , a in vivo wykazują na nie wrażliwe np.: penicyliny . -βBrak ściany u Mycoplasma powoduje że nie działają na nie antybiotyki laktamowe .
- wirusowe
a) RS
b) Parainfluenza
c) Influenza
d) Adeno

ZAPALENIA PŁUC U NOWORODKÓW :

1. Enterobacteriacae ( E. Coli K1)
2. S. Agalactiae - zespół wczesny
3. Gronkowce ( pneumonia bullosa )
W czasie porodu następuje zakażenie flora jelitową ( gł. E.coli ). E.coli K1 wykazuje powinowactwo do zakażenia płuc .
Zespół wczesny -posocznica . S.agalactiae- flora dróg moczowych i jelit . Do pneumonii predysponują : niska wada urodzeniowa, wady płodu.
Pęcherzowe zapalenie płuc - S. Aureus mają zdolność niszczenia pęcherzyków płucnych co powoduje tworzenie się pęcherzy. Pęknięcia pęcherzy powodują odmę .
Pneumokoki- lekoporność

Ad. 2B ZAPALENIE PŁUC SZPITALNE

Rozwijają się w czasie pobytu w szpitalu, stanowią 10-20% wszystkich zakażeń szpitalnych ; gł. Na OIOM i pooperacyjnych . Zachorowanie następuje po 48 godz od przyjęcia do szpitala.

czynniki ryzyka :
- intubacja
- respiratory
- zabiegi operacyjne
- unieruchomienie
- zaburzenia świadomości

Etiologia :
1. E.coli
2. Enterobacter
3. Klebsiella
4. Pseudomonas
5. S.aureus

Trudności w diag. Mikrobiologicznej :
1. trudności w uzyskaniu wiarygodne próbki do badan
2. mnogość różnych czynników etiologicznych ( bakterie, wirusy, grzyby )
3. obecność różnorodnej flory kolonizującej górne drogi oddechowe

Leczenie : ma w większości przypadków zakażeń układu oddechowego charakter empiryczny .
Badania :
1. posiew krwi - okreslenie z jaka bakteria mamy do czynienia
2. posiew materiału odkrztuszanego ( przy okazji możliwość zbierania bakterii z górnych dróg oddechowych)
Proporcja między nabłonkami a leukocytami :
a) dużo nabłonków , a mało leukocytów - ślina
b) > 10 nabłonków , > 25 leukocytów - płuca
3. podstawowy posiew + ewent. Poszerzenie o beztlenowce

ZAKAZENIA UKŁADU POKARMOWEGO

Flora jamy ustnej

Miejsce rozwoju bakterii :
1. grzbiet języka
2. błona śluzowa policzka
3. kieszonki zębowe
Flora zależy od wieku , higieny, diety.

Przełyk
- flora jamy ustnej + gardłą

Żołądek :
- w warunkach fizjologicznych nieliczne drobnoustroje ( niskie pH )
a) Lactobacillus wywołuje próchnicę zębów.
b) Helicobacter
Metabioza - jeden drobnoustrój przygotowuje warunki do drugiego drobnoustroju, np.: zakwaszenie do pH = 5 spowodowane przez paciorkowce, a pózniej rozwija się tam Lactobacillus . Podobnie dzieje się w mleku.
- nadkwaśność - różne
- Helicobacter - G(-) spiralne, pleomorficzne, biegunowo zwężone, wymaga 2-8% CO2, wyrasta po 3 dobach. W 1982r. Marshal i Warren wyhodowali tę bakterię z wrzodu . Była opisana 100 lat wcześniej.
Epidemiologia - kolonizacja u zdrowych 20-40% pod warstwę śluzu, nabyta w dzieciństwie, trwa całe życie, rezerwuar : ludzie, występuje w każdym kraju .
Ureaza- umożliwia przetrwanie i wykorzystywana w diagnostyce.
Diagnostyka opiera się na podobnych zasadach jak w przypadku innych bakterii. Problemem jest pobranie materiału- najlepiej z błony śluzowej żołądka . Silnie i głęboko zagłębiona w śluzie żołądka - unika pH i po pobraniu materiału wysiew może dać wynik ( - )
Zazwyczaj wrażliwa na antybiotyki .

Gatka
_________________

Gatka
_________________
Completely chaotic and fuckin' insane!
Well if you're 555 then I'm 6!!

Wykład 7- 12.04.05

Zakażenia układu moczowego ( ZUM)

Czynniki ryzyka rozwoju zakażeń układu moczowego :
1. wrodzone lub nabyte wady układu moczowego
2. refluks pęcherzowo- moczowodowy
3. kamica moczowa
4. zwężenie dróg moczowych spowodowane chorobami gruczołu krokowego
5. zabiegi na drogach moczowych ( zakażenia szpitalne)
6. unieruchomienie w łóżku
7. fenotypowa grupa krwi P1 ( receptory w komórkach nabłonkowych ułatwiają przyleganie bakterii )
Antygen P1 zlokalizowany jest w fimbriach, ma zdolności adhezyjne z receptorami nabłonka dróg moczowych.

Mocz jest pierwotnie jałowy, jeśli stwierdzimy w nim bakterii mamy dowód zakażenia układu moczowego. Mocz jest dobrym bowiem podłożem do rozmnażania bakterii, czego dowodem jest to że kiedyś był wykorzystywany jako podłoże do hodowli bakterii ( np.: pałeczki jelitowe).

Mechanizmy chroniące przed zakażeniem :
1. powleczenie pęcherza moczowego warstwą mukopolisacharydów ( zapobieganie przylegania bakterii)
2. białko Tamma- Horsfalla ( zapobieganie przylegania bakterii)
3. prawidłowa flora bakteryjna ujścia cewki moczowej
4. sermina, spermidyna w wydzielinie gruczołu krokowego
5. kwaśny odczyn moczu
6. prawidłowy mechanizm opróżniania pęcherza moczowego ( utrudnia namnażanie bakterii)

Postacie ZUM :
1. bezobjawowe ( bakteriuria bezobjawowa)
2. objawowe :
a) zapalenie cewki moczowej
b) zapalenie pęcherza moczowego
c) zapalenie gruczołu krokowego
d) odmiedniczkowe zapalenie nerek

Drogi zakażenia :
1. wstępujące ( najczęstsza ) np.: cewnikowanie
2. hematogenna

Bakteriuria bezobjawowa ( BB) :
1. obecność bakterii w moczu bez objawów klinicznych
2. występowanie :
a) u dziewcząt - 1,5- 2%
b) ciężarnych 4-6% (ucisk moczowodu przez macicę )
c) po 65 r.ż. 15-20%
d) w cukrzycy -/ + 10%
3. rozpoznanie ( dwukrotny posiew (+) - powtarzalne te same bakterie , szczepy )
4. czy leczyć ?
Powinna być leczona u ciężarnych i niemowląt. U ciężarnych prowadzi do przedwczesnych skurczów ( pałeczki wytwarzają endotoksyny, które działają na mięśniówkę macicy która się kurczy. ) U niemowląt powoduje zaburzenia rozwoju nerek, powoduje podatność na zakażenia. Co do ludzi starszych , cukrzyków - nie ma zaleceń . Teoretycznie można leczyć , praktycznie efekty uzyskuje się na 3- 4 miesiące.



Odmiedniczkowe zapalenie nerek i / lub zapalenie pęcherza moczowego.
Najczęstsze czynniki etiologiczne :
1. E. Coli (80%) - serotypy uropatogenne, czy nefropatogenne.
2. inne Enterobacteriacae
3. gronkowce koagulazo ( -) - zakażenia szpitalne i (+)
4. Pseudomonas
5. Serratia
6. Enterokoki

Diagnostyka ZUM :

Metody pobierania moczu :
1. strumień środkowy ( Kass) - dlatego nie pierwszy bo obmywa on dolne drogi moczowe ( cewki moczowej ) z bakterii
2. cewnikowanie ( przy okazji innych zabiegów ) - niewielka ilość bakterii zawsze dostaje się podczas cewnikowania mogąc wywoływać choroby układu moczowego
3. nakłucie nadłonowe

Przechowywanie próbek :
- w niskiej temp. , pojemnik z moczem włożony do pojemnika z lodem
- deep- slide ( np.: uricult) = metoda zanurzeniowa= szkiełka pokryte z obu stron pożywkami- oceniamy wzrost bakterii wedle wzorca

Badania bakteriologiczne :
1. jakościowe
2. ilościowe
a) metoda hodowlana

- metoda rozcieńczeń
- metoda ezowa
- metoda deep- slide ( uricult)
b) metoda niehodowlana ( testy chemiczne )

- metoda mikroskopowa
- metoda chemiczna ( test Griessa, TTC, ACB, katalazowy ) - redukcja azotanów jako substratu do azotynów

Interpretacja wyników posiewu moczu :
Liczba bakterii zależy od :
1. przeszkód w drogach moczowych ( kamica )
2. częstości oddawania moczu ( zapalenie pęcherza niemowląt )
3. obecności leków p/ bakteryjnych ( próba Gouda)
4. czasu inkubacji w pęcherzu
5. rodzaju bakterii ( szybkość namnażania się )

Jaka liczba bakterii świadczy o zakażeniu ?
- po nakłuciu nadłonowym - każda
- po pobraniu cewnikiem - większa niż kilka - kilkanaście kolonii
- po pobraniu ze środkowego strumienia moczu - większa od 105 , u małych dzieci 104



Rodzaj bakterii a ZUM :
- jeśli w posiewie występuje 1 rodzaj bakterii a bakteriuria jest wysoka. Każda bakteria może być uznana za chorobotwórczą.
- Jeśli występuje 2 rodzaje zakażenie jest prawdopodobne ( jeśli więcej wskazuje to na zanieczyszczenie )

Lokalizacja zakażenia ( nerki czy pęcherz? )
1. przy zakażeniu nerek następuje wzrost miana p/ ciał , można to wykazać w odczynach serologicznych, przy wykorzystaniu :
a) antygenu homologicznego
b) antygenu poliwalentnego
c) antygenu kałowego
d) antygenu Kunina ( wspólny dla wszystkich pałeczek jelitowych; E.coli 0114 )
2. przy zakażeniu nerek- objaw Goldflama (+)
3. przy zapaleniu pęcherza raczej nie ma wzrostu miana p/ciał
4. test urosemidowy - próbka z urosemidem - bada się ilość bakterii w kolejnych porcjach. Jeśli ilość bakterii spada to wskazuje to na zapalenie pęcherza , jeśli ilość jest stała to zapalenie nerek.


Gatka
_________________WYKAD 8 - 19.04.05
c.d.7 i Zakażenia szpitalne

Serotyp uropatogenny:
Zakażenia układu moczowego można różnicować w oparciu o serotypy uropatogennych E.coli . Zamysł na serotypy enteropatogennej pałeczki okrężnicy ma znaczenie w przypadku uznania ją za czynnik etiologiczny biegunki. Wyhodowanie E.coli i określenie serotypu oznacza możliwość wykazania E.coli za czynnik etiologiczny biegunki. Pałeczki okrężnicy pochodzące z biegunek mają określone serotypy. Istnieje zależność między serotypem a występowaniem biegunki .

Markerem można uznać chorobotwórczość bakterii np.>: S. Aureus wytwarzające koagulazę. Szczepy enteropatogenne - markery chorobotwórczości. Chorobotwórczość- cecha gatunku (np.: niektóre szczepy S. Aureus wytwarzają koagulazę ) i szczepu ( niektóre szczepy nie wytwarzają enterotoksyny ). Tylko toksynotwórcze są zdolne do wytworzenia choroby.

Zakażenia szpitalne
Zakażenia szpitalne ( 10%) - określa się każde zakażenie w szpitalu i ujawniające się w okresie hospitalizacji lub po jej zakażeniu. Zakażenie winno być rozpoznane na podstawie obrazu klinicznego i badań diagnostycznych.
Do celów rejestracji większość zakażeń szpitalnych przyjmuje się okres inkubacji 48 godz. Czyli zakażenia występujące po 48 godz. Od chwili przyjęcia do szpitala. Istnieje możliwość :
a) przyjęcie do szpitala pacjenta z zakażeniem inkubującym się - pojawia się po 48 godz.
b) Zakażenie w szpitalu - pojawienie się choroby po wyjściu ze szpitala.

Szczepy szpitalne bakterii- oporne na antybiotyki ( pałeczki, gronkowce- mają określony wzór lekooporności), odpowiedzialne za zakażenia występujące w szpitalu.
Wg danych europejskich zakażenia szpitalne są bezpośrednio przyczyną zgonów 3% chorych a pośrednio 8,3%. Koszty zakażeń szpitalnych w USA - ok. 5 mld $ rocznie ( przedłużony czas hospitalizacji, antybiotyki) . Wg WHO ocena liczby tych zakażeń to 90% .

Historia zakażeń szpitalnych - pojawiły się wraz z powstaniem szpital- początek XIX w. Tzw” gorączka szpitalna”. Okresy
1) Epoka przed wprowadzeniem aseptyki i antyseptyki- gł. Patogeny: paciorkowce hemolizujące, maczugowce błonicy.
2) Okres po wprowadzeniu aseptyki i antyseptyki ( przełom XIX i XX wieku)- spadek liczby, profil podobny
3) 1935-1940 okres stosowania sulfonamidów- zniknięcie zakażeń paciorkowcami
4) 1940- 1961- okras stosowania gł. Penicyliny- powszechne zakażenia gronkowcowe
5) Okres po latach 60 - wzrost zachorowań pałeczkami G(-), bakteriami fakultatywnie chorobotwórczymi, grzybami.

Najważniejsze drobnoustroje:
1) wirusy WZW, CMW, grypy, ECHO, Coxackie, Varicella- zoster, odra
2) Staphylococcus Koagulazo (+) i (-) , Enterobacteriacae, enterokoki, Pseudomonas, Acinotobacter, beztlenowce niezarodnikujące

Aktualnie najważniejsze bakterie:
1) MRSA
2) ESBL
3) Enterokoki HLAR
4) Pseudomonas oporne na karbapenemy




Epidemiologia zakażeń szpitalnych :
1) rodzaj zakażenia:
a) egzogenne- od chorego, personelu czyli od źródła zewnętrznego tzw. Krzyżowe
b) endogenne- gł. Beztlenowce niezarodnikujące w przypadku zabiegów na jamie brzusznej, zakażenia ran własną florą.
2) źródło zakażenia : chorzy/ nosiciele
a) pacjent
b) personel
c) odzwierzęce - zakażenia wirusowe
d) środowisko wodne - nawilżacze, zlewy, kwiaty
3) droga zakażenia :
a) kontakty- gł. Noworodki
1) bezpośrednie- ręce
2) pośrednie- odzież ( pralnia), przedmioty, sprzęt, pokarm
b) powietrzna

Szerzenie się drobnoustrojów w zależności od warunków środowiska:
1) Grupa I - ziarenkowce G(+)- gronkowce, paciorkowce- ich obecność jest związana z człowiekiem, mogą przetrwać w suchych miejscach
2) Grupa II- Enterobacteriacae- miejsca wilgotne , wydaliny
3) Grupa III- wolno żyjące w środowisku wodnym ( różne płyny), Acinetobacter, Pseudomonas, Fusobacterium, Meningosepticum Serratia, mogą wchodzić w skład flory jelitowej ( Salmonella, E.coli, Proteus, Klebsiella)
4) Grupa IV- beztlenowce, laseczki zarodnikujące , gleba, woda.

Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych:
1) niedobory immunologiczne - noworodki, wcześniaki, immunosupresja.
2) Choroby podstawowe- cukrzyca, nowotwory, urazy wielonarządowe, oparzenia
3) Zabiegi lecznicze i diagnostyczne ( cewniki) na oddziałach chemioterapii

Kliniczne postacie zakażeń szpitalnych:
1. układ moczowy - 45,5%, układ oddechowy- 24,2%, posocznica- 14,6%, zakażenia miejscowe- 10,6%
2. oddziały zagrożone zakażeniami szpitalnymi- OIOM, noworodkowy, zabiegowe, oparzenia, urologia, chirurgia.
3. zwalczanie tych zakażeń:
a) prawidłowy plan budowy szpitala
b) prawidłowy plan budowy ciągów wentylacyjnych
c) usytuowanie oddziałów- nie krzyżować traktów septycznych i aseptycznych
d) komunikacja między oddziałami.




Gatka



i to wszystko co mam... ze szczególną dedykacją tych, którzy mają jutro i również w kolejne dni tego pięknego tyggodnia(na dworze
) zajęcia wieńczone sprawdzianem [grupy "małej Ezy
]
Completely chaotic and fuckin' insane!

---