Ostra niewydolność nerek

jest to nagle występujące, z reguły odwracalne, pogorszenie czynności nerek.

Oliguria (skąpomocz)- ilość moczu poniżej 500 ml/dobę

Anuria (bezmocz)- ilość moczu poniżej 100 ml/dobę

Ostra niewydolność nerek może przebiegać z wielomoczem

Etiologia

• 50% uraz lub zabieg operacyjny

• 40% przyczyny internistyczne

• 10% ciąża, poród, połóg

Przednerkowa ONN

• Hipowolemia:

Utrata płynów przez przewód pokarmowy, nerki, skórę, krwotok

• Biegunka, wymioty, leki moczopędne, moczówka prosta, cukrzyca, rany, wrzód krwawiący,

Utrata płynów do „III przestrzeni”

• oparzenia

• zapalenie trzustki

- zapalenie otrzewnej

• Przyczyny sercowo - naczyniowe

Upośledzenie rzutu serca

• zawał

• tamponada worka osierdziowego

Ogólnoustrojowe zaburzenia naczynioruchowe

- wstrząs septyczny

- wstrząs anafilaktyczny

- leki hipotensyjne

Nerkowa ONN

• Pierwotnie dotycząca naczyń nerkowych

- zator/zakrzep

- choroby typu vasculitis (SLC, HUS)

- nadciśnienie złośliwe

- DIC

- ostre odrzucanie przeszczepu

• Pierwotnie dotycząca kłębuszków nerkowych

- Glomerulonephritis acuta

• Pierwotnie dotycząca śródmiąższu oraz cewek nerkowych

Ostre nefropatie cewkowo-śródmiąższowe

- bakteryjne

- polekowe

- poszpiczakowe

- moczanowe

- hiperkalcemiczne

Ostra martwica cewek nerkowych

-niedokrwienie

-odkładanie się barwników (malaria, rabdomioliza, hiperbilirubinemia)

-toksyny

-ciąża (poronienie septyczne, EPH gestoza)

Ponerkowa (Podnerkowa) ONN

Obustronne zamknięcie moczowodów

• od zewnatrz: nowotwór macicy/prostaty, zwłóknienia zaotrzewnowe, podwiązanie/przecięcie moczowodu

• od wewnątrz: kamień, skrzep, nowotwór

Zamknięcie moczowodów na wysokości szyi pecherza

• choroby prostaty

• kamica

• nowotwór pecherza moczowego

Zamkniecie cewki moczowej

• Wady wrodzone

Zwężenia pourazowe

Patologia ONNN

ucisk naczyń prostych oraz przekrwienie rdzenia nerki →hipoperfuzja kłębuszka →skurcz tętniczki doprowadzajacej →zmniejszenie przesączania
martwica cewek nerkowych → przerwanie ciągłości cewek nerkowych →czopy ze złuszczonych komórek w świetle cewek →obrzęk śródmiąższu

Przebieg ONN

• Faza wstępna

- skapoobjawowa, może przebiegać ze skąpomoczem

• Faza utrwalona

- skąpomocz/bezmocz

- retencja ciał azotowych, wody

- zaburzenia elektrolitowe

- kwasica

- skaza krwotoczna

• Faza powrotu do zdrowia

-trwa zazwyczaj 7 - 14 dni (całkowity powrót funkcji 6-12 m-cy)

-stopniowo zwiększa się diureza (↓ mocznik, ↓ kreatynina)

Przebieg ONN - faza utrwalona

Zaburzenia neurologiczne

• drżenia

• drgawki

• zaburzenia świadomości (wyraz zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej)

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

- nudności

- wymioty

- zaburzenia perystaltyki jelit ( wpływ toksyn oraz ↕K)

- krwotoki (toksyny oraz zaburzenia krzepnięcia)

Objawy hematologiczne

• skaza krwotoczna - pierwotnie płytkowa (trombocytopatia mocznicowa)

• niedokrwistość (↓ EPO, krwotoki, hemoliza, uszkodzenie szpiku)

Infekcje bakteryjne

- urazy wielonarządowe

- rozległe zabiegi operacyjne

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

- niewydolność krążenia oraz nadciśnienie (wyraz przewodnienia)

- zaburzenia rytmu serca (hiper/hypokalemia)

- zapalenie osierdzia (toksyny mocznicowe)

Hiperazotemia

-mocznik

-kreatynina

-kwas moczowy

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

-obrzęki

-”wodniste płuca”

-hiperkalemia

-hipokalcemia

-hiperfosfatemia

Kwasica metaboliczna

-upośledzona czynność cewek nerkowych w zakresie amniogenezy

Co wpływa na szybkość postępu niewydolności nerek?

• Nadciśnienie

• Białkomocz

• Zaburzenia gospodarki lipidowej

Wzrost stężenia kreatyniny i innych substancji stwierdza się dopiero przy spadku czynnego miąższu nerkowego o 60% !!!

Głównymi przyczynami śmiertelności w ONN są:

1.Posocznica
2. Krwotok
3.Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Przewlekła niewydolność nerek:

zespół chorobowy uwarunkowany nieodwracalną utratą czynnych nefronów w stopniu niepozwalającym na utrzymanie homeostazy.

Przyczyny:

• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

• śródmiąższowe zapalenia nerek

• nefropatia cukrzycowa

• wielotorbielowatość nerek

• nefropatia nadciśnieniowa

Przewlekła niewydolność nerek postępuje niezależnie od tego, czy inicjujący proces chorobowy nerek istnieje jeszcze, czy też nie występuje

Po przekroczeniu stężenia kreatyniny w surowicy 3mg% proces chorobowy w nerkach nieuchronnie prowadzi do terminalnej niewydolności nerek ( POINT OF NO RETURN )

Przebieg kliniczny pnn

I okres- utajona pnn - [upośledzone zagęszczanie moczu]

II okres- wyrównana pnn (25-50% czynnego miąższu)-stopniowe zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej [charakterystyczny wielomocz]

III okres- niewyrównana pnn ( <25% czynnego miąższu)

• klinicznie / biochemicznie jawna nn

• stopniowy rozwój zmian narządowych

IV okres- schyłkowej niewydolności nerek (mocznica)

-kreatynina >10mg%

-zmiany narządowe oraz mobilizacja czynników adaptacyjnych

Objawy kliniczne schyłkowej niewydolności nerek

• Przewód pokarmowy (stosunkowo najwcześniej)

- nudności, wymioty i uporczywa czkawka

- zmiany zapalne i liczne owrzodzenia

- fetor z ust [ woń „nieświeżych ryb” ]

• Hipotermia (stały objaw)

- zmniejszenie intensywności metabolizmu

• Układ sercowo-naczyniowy

- nadciśnienie

- lewokomorowa niewydolność serca z przerostem mięśnia sercowego

• zapalenie osierdzia (włóknikowe)

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

- retencja płynów -obrzęki

- hiponatremia (początkowo)

- hiperkalemia

- hipokalcemia

- hiperfosfatemia

• Objawy OUN

- męczliwość

- rozdrażnienie

- odwrócenie rytmu dobowego

- neuropatia obwodowa

• Układ oddechowy

- płuco mocznicowe

• Układ krwiotwórczy

- niedokrwistość

- skaza krwotoczna

Objawy laboratoryjne schyłkowej niewydolności nerek

• Mocznik >200mg%

• Kreatynina >10mg%

• pH <7,1

• Hipertriglicerydemia

• Ciężar właściwy moczy 1.010 (izostenuria)

Nie wszystkie objawy rozwijają się jednocześnie

• Zaburzenia hormonalne

↑ PTH

↕ Insulina / Glukagon

↑ PRL

↑RAA

↑ TSH, T3

↑STH, Steroidy

↓Gonadotropiny

↓EPO

↓D3

• Układ kostny

-osteodystrofia nerkowa

• Narządy płciowe

- impotencja

- zaburzenia miesiączkowania

- niepłodność

• Powłoki skórne

• zmiany zabarwienia

• zaburzenia rogowacenia

• świąd skóry

• mikroangiopatia

• zwapnienia skóry i tkanki podskórnej

Białkomocz

Zdrowy człowiek wydala z moczem do 150 mg białka na dobę. (łańcuchy lekkie immunoglobulin (białko Bence'a-Jonesa, alfa 1-mikroglobulina, ၢ2-mikroglobulina, niektóre hormony i enzymy, białko Tamma-Horsfalla).

-selektywny / nieselektywny białkomocz

Białkomocz znikomy - wydalanie białka w moczu < 0,5g/d

Białkomocz mierny - wydalanie białka w moczu 0,5 - 3,5g/d

Białkomocz znaczny - wydalanie białka w moczu > 3,5g/d

Mikroalbuminuria - wzrost wydalania albumin z moczem w ilości 30-300mg/d

• Białkomocz kłębkowy

- zwiększenie przepuszczalności błony filtracyjnej (zespół nerczycowy glomerulopatie)

- zwiększone przechodzenie białka przez prawidłową błonę filtracyjną

(nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, utrudnienie odpływu żylnego)

• Białkomocz cewkowy

- zmniejszona reabsorbcja cewkowa białek niskocząsteczkowych ( <69000 ) (nefropatie uszkadzajace cewki bliższe, niedokrwienie nerki, leki nefrotoksyczne)

• Białkomocz z przeładowania

- niedostateczna reabsorbcja przesączonych patologicznych białek (szpiczak monogi, białaczka mielomonocytowa, rabdomioliza)

• Białkomocz wydzielniczy

- wydzielanie do światła cewek białek syntezowanych w nerkach ( białko Tamma - Horsfalla)

• Białkomocz z przenikania do moczu białek w drogach moczowych

• Choroby inne niż układu moczowego

-mioglobinuria, hemoglobinuria, stany zapalne

• Nerkopochodny

organiczny [glomerulopatie, tubulopatie, choroby śródmiąższu, choroby naczyń nerkowych]

czynnościowy [ortostatyczny, powysiłkowy, termiczny, emocjonalny]

• Pozanerkowy

-stany zapalne i nowotwory dróg moczowych

Zespół nerczycowy

Jest to zespół objawów klinicznych i biochemicznych wywołanych białkomoczem (powyżej 3,5 g/dobę) przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju

70% przyczyna pierwotna

30% przyczyna wtórna

Białkomocz warunkowany jest uszkodzeniem mechanicznym i elektrycznym „błony filtracyjnej” kłębuszka nerkowego

Główne cechy- obrzęki , hipoproteinemia, hiperlipidemia

• hipoalbuminemia

• hipogammaglobulinemia

• ↓ transferyna

• ↓ TBG

• ↓ białko wiążące witaminę D3

• ↓ transkortyna

• ↓ białko transportujące Zn i Cu

• ↓ Antytrombina III

• ↓ czynniki krzepnięcia IX, X, XI, XII

Obraz kliniczny i biochemiczny zespołu nerczycowego

• proteinuria

• hipoproteinemia

• dysproteinemia

• hiperlipidemia

• dyslipidemia

• zakrzepica

• obrzęki

• nadciśnienie

• spadek odporności

Kłębuszkowe zapalenia nerek:

Zmiany zapalne indukowane przez czynniki immunologiczne a dotyczące różnych struktur kłębuszków nerkowych.

• Pierwotne - patologia kłębuszka ( immunopochodne )

• Wtórne - powikłania chorób układowych, zapalenia naczyń

• Charakterystyka KZN

• - mikrohematuria + białkomocz [ objawy obligatoryjne ]

• - obrzęki + nadciśnienie + bóle lędźwi [ objawy fakultatywne ]

Przewlekle postępujące KZN

• brak ostrego początku

• zupełnie przypadkowo odkrywamy stały białkomocz i krwinkomocz

• nadciśnienie

• obraz kliniczny zależy od stopnia niewydolności nerek

Przewlekłe KZN z izolowanym krwinkomoczem i/lub białkomoczem

- RR z reguły prawidłowe

- pierwotne glomerulopatie

- choroby układowe

- schorzenia wrodzone

Ostre poinfekcyjne kłebuszkowe zapalenie nerek [popaciorkowcowe]

• okres zdrowienia po anginie nagle ulega przerwaniu

1-2 tygodnie po infekcji pacjent znowu ma poczucie choroby

• objawy kliniczne obligatoryjne i fakultatywne

KAMICA NERKOWA (NEPHROLITHIASIS)

stwierdzenie złogów składających się ze składników stale występujących w moczu

Etiologia:

• Wzmożone wydalanie z moczem substancji litogennych- wapnia, kwasu szczawiowego, fosforanów, moczanów, cystyny

• Zmniejszone wydalanie z moczem antylitogenów- magnez, cytryniany

• pH moczu ( < 5,5 i > 7,0 )

• Duża gęstość moczu ( > 1,015 g/ml )

• Zastój moczu

• Zakażenia dróg moczowych

• Unieruchomienie

• Nieprawidłowe odżywianie się, pobieranie małych ilości płynów oraz odchudzanie się

Rodzaje kamieni moczowych:

• Sole wapnia- szczawiany i fosforany ( 75 - 85% )

• Kamienie moczanowe- ( 15% )

• Kamienie struwitowe (fosforan magnezowo-amonowy)- ( 5% )

• Kamienie cystynowe- ( < 1% )

Obraz kliniczny:

• Kolka nerkowa Ból promieniujący do uda i zewnętrznych narządów płciowych jest wiodącym objawem ataku kamicy nerkowej (z towarzyszącymi: nudnością, wymiotami, odruchową niedrożnością jelit)

• Hematuria Krwinkomocz (obligatoryjnie), natomiast u 1/3 krwiomocz

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH:

obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego.

• od 2 do 50 roku życia choroba jest 50x częstsza u kobiet niż u mężczyzn

• po 50-60 roku życia wzrasta częstość występowania u mężczyzn

• Najistotniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za występowanie zum u kobiet jest aktywność seksualna

• u około 20-50% kobiet przynajmniej raz w życiu występują objawy kliniczne zum

Bakteriomocz

• Występowanie bakterii w moczu wydalonym przez chorego (zanieczyszczenie moczu pobieranego do badania lub obecność bakterii w pęcherzu moczowym chorego)

• Bakteriomocz znamienny

• Bakteriomocz znamienny u kobiet wykazujących objawy kliniczne zum - ponad 10² pałeczek jelitowych (E.Coli) w środkowym strumieniu moczu lub obecność jakichkolwiek drobnoustrojów w moczu uzyskanym przez nakłucie pęcherza moczowego

• Bakteriomocz znamienny u mężczyzn wykazujących objawy kliniczne zum - każdy bakteriomocz przekraczajacy 10³ bakterii w 1ml moczu

Etiologia

• E. Coli - 80%

• Staphylococcus saprophyticus - 10-15%

• Klebsiella, Enterobacteriaseae - 2-5%

• Najczęściej izolowanymi z moczu grzybami są Candida albicans, a także Cryptococcus neoformans i Aspergillus sp.

Naturalne mechanizmy obronne

• Długość cewki moczowej

• Perystaltyka moczowodu

• Czynność zastawek pęcherzowo-moczowodowych

• Zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amniogeneza

• Fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy ujścia cewki moczowej

• Mechanizmy i substancje zapobiegające przyleganiu bakterii do nabłonka dróg moczowych:

- mechaniczne działanie strumienia moczu

- białko Tamma-Horsfalla

- warstwa mukopolisacharydów

- przeciwciała obecne w moczu

Patofizjologia

Najistotniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju zum jest

UTRUDNIONY ODPŁYW MOCZU

• Anomalie anatomiczne nerek i dróg moczowych

• Obstrukcja dróg moczowych (kamienie, nowotwory, choroby stercza, zwężenie zastawki cewki moczowej)

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego (porażenie poprzeczne rdzenia kręgowego)

• Refluks pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy

2. NADUŻYWANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

3. ZABURZENIA PRZEMIANY MATERII (cukrzyca, dna, hiperkalcemia, hipokalemia)

4. INSTRUMENTACJA DRÓG MOCZOWYCH

5. UPOŚLEDZONA ODPORNOŚĆ

6. CIĄŻA

7. INNE

• Mała diureza przy utracie płynów ustrojowych

Wszystkie przypadki zum u chorych z utrudnionym odpływem moczu należą do postaci powikłanych

Wyleczenie powikłanego zakażenia spowodowanego utrudnionym odpływem moczu wymaga zawsze usunięcia przyczyny niedrożności

Podział Kliniczny:

• zakażenie górnego odcinka układu moczowego

- równoznaczne z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek

• zakażenie dolnego odcinka układu moczowego

- pęcherz moczowy, cewka moczowa, gruczoł krokowy[Author ID1: at Fri May 9 00:38:00 2008 ]

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - Pyelonephritis acuta

Triada objawów:

• Gorączka czasem z dreszczami

• Dyzuria

Nietypowe obrazy kliniczne:

• Gorączka o niejasnej etiologii (dzieci, osoby w podeszłym wieku)

• Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle brzucha)

• Bóle głowy

Rozpoznania błędne:

• Postrzał (lumbago) lub rwa kulszowa

• Choroby narządów jamy brzusznej

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - Pyelonephritis chronica

Powstaje jako następstwo uropatii obstrukcyjnej oraz wtórnego zakażenia dróg moczowych. Podnoszony jest także udział czynników immunologicznych w patogenezie.

Obraz kliniczny

• Bóle głowy

• Ogólne rozbicie

• Nudności

• Spadek masy ciała

• Tępe bóle pleców

Badanie moczu

• - znamienna bakteriuria

• - leukocyturia [ czasami ropomocz]

• - umiarkowana erytrocyturia

Badanie morfologiczne i biochemiczne krwi

• - przyspieszenie opadania krwinek czerwonych

• - wzrost stężenia kreatyniny i/lub mocznika

Powikłania pozn.

• Ropne zapalenie nerek i ropień nerki

• Posocznica urogenna

• Ropień okołonerkowy

• Wodo- lub roponercze (nerka marska)

• Rozwinięcie się przewlekłej niewydolności nerek

• Upośledzenie czynności kanalików nerkowych (utrata sodu i potasu)

• Nadciśnienie tętnicze (30-50%)

• Upośledzony rozwój psycho-fizyczny dzieci

DNA MOCZANOWA

zespół chorobowy charakteryzujący się napadami ostrego bólu i obrzęku stawu (najczęściej tylko jednego)

Jest związana z hiperurykemią

[ Norma: M- < 7 mg%; K- < 6,5 mg% ]

Dna pierwotna

zaburzenie dziedziczne przemiany kwasu moczowego z dodatnim jego bilansem

1. Zaburzenie wydzielania kwasu moczowego w cewkach nerkowych (99%)

2. Nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego (1%)

Brak lub niedobór enzymu transferazy hypoksantynowo-guaninowo-fosforybozylowej (HG-PRT). Postać szczególna zesp. Lescha-Nyhana (brak HG-PRT): hyperurykemia- postępująca niewydolność nerek- objawy neurologiczne.

Dna wtórna

hiperurykemia jest objawem innego, nabytego schorzenia o znanej przyczynie

1. Zwiększenie wytwarzania kwasu moczowego: Ⴍ Przemiany kwasów nukleinowych: białaczki, policytemia, guzy nowotworowe leczone cytostatykami i radioterapią, hemoliza

2. Zmniejszenie wydalania kwasu moczowego z moczem:

• choroby nerek

• kwasica mleczanowa

• kwasica w ketozie

• leki moczopędne

obraz kliniczny

DNA PRZEWLEKLA

Obecnie rzadko spotykana

Charakterystyczny objaw guzki dnawe (tophi)

• Guzki dnawe części miękkich (małżowina uszna, pięta, łokieć)

• Guzki kostne- rozpoznawane radiologicznie

POWIKŁANIA NERKOWE DNY I HIPERURYKEMII:

• Kamica moczanowa

• Nefropatia moczanowa- odkładanie się moczanów w tkance śródmiąższowej

• Obturacyjna nefropatia mocznowa- wynik leczenia cytostatykami i zatkanie cewek nerkowych i moczowodów (onn)

• Obraz kliniczny: Występuje nagle, bolesność jednego stawu, najczęściej nocą, najczęściej staw podstawny palucha (podagra), ogólne objawy zapalenia (gorączka, leukocytoza, Ⴍ OB). Rzadsza lokalizacja to staw podstawne kciuka (chiragra), staw kolanowy (gonagra), staw łokciowy (omagra)

OSTRY NAPAD DNY:

I ETAP: Wytrącenie kryształów moczanowych do płynu stawowego

II ETAP: Fagocytoza moczanów przez granulocyty

III ETAP: Uwolnienie mediatorów zapalenia

IV ETAP: Indukcja zapalenia błony maziowej

Czynniki wywołujące: nadużycie jedzenia i picia, stres i in.[Author ID1: at Fri May 9 00:38:00 2008 ]

Śródmiąższowe bakteryjne zapalenia nerek[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - Pyelonephritis acuta[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Triada objawów:[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Gorączka czasem z dreszczami[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Dyzuria[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Dodatni objaw Goldflamma[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Nietypowe obrazy kliniczne:[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Gorączka o niejasnej etiologii (dzieci, osoby w podeszłym wieku)[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle brzucha)[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Bóle głowy[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Rozpoznania błędne:[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Postrzał (lumbago) lub rwa kulszowa[Author ID0: at Thu Nov 30 00:00:00 1899 ]

Choroby narządów jamy brzusznej[Author ID1: at Fri May 9 00:38:00 2008 ]

---