SKIEROWANIE NA ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE

Nazwa zakładu Adres zakładu wraz z numerem telefonu Regon Nazwa jednostki organizacyjnej zakładu Adres jednostki organizacyjnej zakładu wraz z numerem telefonu Kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej stanowiący V część systemu kodu resortowego Nazwa i kod komórki organizacyjnej /Pieczątka/ nr umowy z NFZ		Data ……………………… Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne Fizjoterapia ambulatoryjna
Proszę o wykonanie cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych u Pacjenta Imię /imiona/ i nazwisko ……………………………………………………………………………….. Data urodzenia ∟∟∟∟∟∟∟∟ PESEL ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Płeć: M/K* Adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu * : kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość………………………………., nr domu…….., nr lok…….. Gmina ……………………………………… Telefony …………………………………………….
Rozpoznanie /w języku polskim/……………………………………………………. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………					ICD-10‌
Opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego, inna przyczyna kierowania na rehabilitację …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji /rozrusznik serca lub metal w ciele pacjenta, przyjmowane leki/ ………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
Rodzaj zabiegu	1/…………..	2/…………..	3/……………	4/……………	5/…………...
Liczba zabiegów	…………….	…………….	……………..	……………...	……………..
Czas trwania zabiegu	…………….	…………….	……………..	……………...	……………..
Parametry zabiegu	…………….	…………….	……………..	……………..	……………..
Okolica ciała [prawa, lewa]	…………….	…………….	…………….	…………….	…………….
Pieczęć i podpis lekarza kierującego

*Niepotrzebne skreślić

Nazwa zakładu, adres, telefon zakładu, REGON

Nazwa jednostki organizacyjnej zakładu, adres, telefon

kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu

Nazwa i kod komórki organizacyjnej

Numer umowy z NFZ

KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH

CYKL ZABIEGÓW I.∟II. ∟*

Imię /imiona/ i nazwisko pacjenta …………………………………………… data urodzenia………...........

L.p.	Data	Rodzaj i kod zabiegu	Czas trwania zabiegu	Parametry zabiegu	Okolica ciała	Podpis wykonującego	Podpis pacjenta/opiekuna
1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7.
		8.
		9.
		10.

*zaznacz właściwe

1

---