Bibliografia :

J.Strelau „ Psychologia Podręcznik Akademicki tom 3 ”

wyd. GWP Gdańsk 2003r. (str. 480-520)

Temat : Podstawy Psychologii Klinicznej

Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologicznych badań i zastosowań, która zajmuje się opisem i wyjaśnianiem zdrowych oraz zaburzonych form zachowania, przeżywania i funkcjonowania somatycznego. Zadania praktyczne polegają na diagnozie zdrowia lub zaburzeń oraz na profesjonalnej pomocy i interwencji.

Na podstawie literatury i istniejących metod pomiaru autorzy opracowali listę różnych form zachowania, stosowanych przez ludzi w warunkach stresowych. W badaniach wstępnych, w których uczestnicy zaznaczali własne zachowania w sytuacjach trudnych w okresie ostatniego miesiąca, pozostało 68 pozycji, tworzących Listę Sposobów Radzenia Sobie stworzoną przez Folkmana i Lazarusa.

Klasyfikacja radzenia sobie według Moosa podzielona jest na: ukierunkowanie radzenia sobie, które zawiera dwa kryteria problem i emocje i na: modalność radzenia sobie zawierające wysiłki poznawcze i behawioralne.

Carver, Scheier i Weintraub w przeciwieństwie do empirycznego postępowania zastosowanego przez Folkmana i Lazarusa deklarują oparcie się na podstawach teoretycznych w ocenie radzenia sobie. Oni jako pierwsi rozróżnili radzenie sobie jako styl i jako strategia. Rozpoczęli konstrukcję kwestionariusza do badania radzenia sobie od określenia jakościowo różnych form radzenia sobie, ujętych w 13 skalach i sformułowania zestawu twierdzeń opisujących konkretne zachowania zaradcze. Następnie grupa studentów opisywała przy pomocy tych stwierdzeń typowe dla siebie zachowanie w sytuacjach trudnych bądź stresowych. Uzyskano w ten sposób kwestionariusz Kierunków Radzenia Sobie z Aktualnymi Problemami, obejmujący 13 skal z których każda zbudowana jest z 4 stwierdzeń.

W początkowym okresie badań nad stresem psychologicznym dominowały eksperymenty laboratoryjne, w których poszukiwano ogólnych prawidłowości kierujących zachowaniem człowieka w warunkach stresowych. Wkrótce jednak pojawiły się trudności, ponieważ okazało się, że w tej samej sytuacji stresowej różne osoby inaczej reagują. Takie dane empiryczne zwróciły uwagę badaczy na znaczenie różnic indywidualnych dla zachowania ludzi w obliczu stresu. Wyrazem tego zainteresowania jest pojęcie stylu, wprowadzone uprzednio jako jedno z komplementarnych ujęć radzenia sobie.

Styl radzenia sobie to posiadany przez jednostkę, charakterystyczny dla niej repertuar strategii radzenia sobie z sytuacjami stresowymi.

Styl radzenia sobie traktowany jest jako dyspozycja. W procesie radzenia sobie uczestniczy tylko część spośród strategii zawartych w repertuarze jednostki. O tym jakie strategie zostaną wykorzystane decydują z jednej strony wymagania sytuacji stresowej , zaś z drugiej możliwości wynikające ze stylu radzenia sobie.

Najwcześniejsze i nadal najczęściej stosowane podejście do klasyfikacji stylów radzenia sobie wykorzystuje jako podstawy teoretyczne wywodzący się z psychoanalizy konstrukt represji-sensytyzacji. Style radzenia sobie rozróżnia się tutaj ze względu na postawę wobec sygnałów dotyczących stresora i własnych reakcji. Suzanne Miller opracowała koncepcje dwóch stylów radzenia sobie. Pierwszy z nich polega na koncentrowaniu uwagi na stresorze i własnej reakcji czyli na poszukiwaniu, gromadzeniu, przetwarzaniu i wykorzystywaniu informacji dotyczących wydarzenia stresowego. Drugi może być określony jako „unikowy” i polega na odwracaniu uwagi od stresora i od własnych reakcji czyli na pomijaniu, odrzucaniu wypieraniu i zaprzeczaniu informacjom o wydarzeniu stresowym. W obrębie każdego można wyróżnić przynajmniej dwa główne rodzaje strategii poznawcze i behawioralne. Na podstawie tego można opisać cztery style :

1. Radzenie sobie przez wykorzystywanie bądź unikanie informacji stresowych

Styl ten charakteryzuje się wysokimi wartościami na obu wymiarach. Osoby takie maja w swoim repertuarze dużą liczbę różnorodnych strategii zarówno ukierunkowanych na poszukiwanie i wykorzystywanie informacji o wydarzeniu stresowym, jak i ograniczających dopływ takich informacji.

2. Radzenie sobie przez wykorzystywanie informacji stresowych

Styl z wysoka wartością na wymiarze konfrontacji i niska wartością na wymiarze unikania. Osoby z tym stylem charakteryzuje nierównowaga zasobów zaradczych. Są one dobrze przygotowane do poszukiwania i wykorzystywania informacji, ale słabo wyposażone w strategie unikania informacji.

3. Mało aktywne radzenie sobie

Styl charakteryzujący się niskimi wartościami na obu wymiarach. Repertuar zaradczy tych osób jest ogólnie ubogi, są one słabo wyposażone w oba rodzaje strategii. Można oczekiwać, że nie mając wystarczających zasobów zaradczych osoby te będą mało aktywne w sytuacjach stresowych.

4. Radzenie sobie przez unikanie informacji stresowych

Styl przeciwstawny do stylu 2 charakteryzujący się niska wartością na wymiarze konfrontacji i wysoka wartością na wymiarze unikania. Osoby takie charakteryzuje deficyt strategii umożliwiających uzyskiwanie i wykorzystywanie informacji, ale są one dobrze wyposażone w strategie chroniące przed sygnałami stresowymi.

Efektywność radzenia sobie inaczej może być określana jako wyniki radzenia sobie a także adaptacyjność radzenia sobie. Przy ocenie efektywności radzenia sobie

ważne jest oddzielenie i odróżnienie wyniku od przebiegu procesu. Zmienne opisujące efektywność oraz jej wskaźniki powinny być odrębne od zmiennych opisujących radzenie sobie. Efektywność procesu radzenia sobie może być również przedmiotem oceny bez względu na wynik. Określenie oceny efektywności radzenia sobie jest trudne. Po pierwsze ocenie tej podlegać może każdy z wyróżnionych wcześniej zakresów znaczeniowych radzenia sobie, będzie to proces, strategia i style. Po drugie ocena może być dokonywana z różnych punktów widzenia, z zastosowaniem różnych kryteriów oraz w różnej perspektywie czasowej.

Ocena efektywności procesu obejmuje całą transakcję stresową, w trakcie której człowiek stosuje zwykle wiele różnorodnych strategii. Folkman proponuje zastosowanie modelu dobroci dopasowania do oceny efektywności procesu. Według tego modelu warunkiem efektywności jest pewna odpowiedniość pomiędzy rzeczywistością a jej ocena oraz ocena a radzeniem sobie. Adekwatna ocena rzeczywistości i dobór strategii radzenia sobie odpowiednio do tej oceny zapewniają bowiem, ze proces radzenia sobie dostosowywany jest do wymagań sytuacji.

Ocena efektywności strategii opiera się na założeniu, że pewne sposoby radzenia sobie są lepsze od innych. Niektórzy naukowcy udowodnili, że generalnie bardziej adaptacyjne jest radzenie sobie konfrontacyjne czyli przez zbliżanie. Podobny wniosek wyciągnąć można z badan nad radzeniem sobie z różnymi problemami klinicznymi, choć w tym przypadku wyniki nie są jednoznaczne. Na przykład w pierwszym stadium choroby somatycznej radzenie sobie przez unikanie okazywało się bardziej skuteczne. Inni naukowcy stworzyli podział wyróżniając: radzenie sobie zorientowane na problem, zorientowane na emocje i radzenie sobie przez unikanie. Odwołując się do badan nad konkretnymi problemami klinicznymi, autorzy podają, że w odniesieniu do każdego rodzaju strategii można odnaleźć dowody przemawiające za jej skutecznością i dowody przeciwne. Można wiec stwierdzić jedynie, że strategie radzenia sobie są skuteczne w umiarkowanym stopniu, nie zawsze i tylko u niektórych osób.

Wedle potocznej wiedzy psychologicznej, niektóre osoby lepiej, a inne gorzej radzą sobie w trudnych sytuacjach życiowych. Efektywność stylu radzenia sobie dotyczy właśnie psychologicznego wyjaśnienia tych różnic. Uwzględniamy przy tym różnego rodzaju sytuacje stresowe, w których jednostka uczestniczy. Innymi słowy ocena obejmuje nie jeden epizod stresowy, ale radzenie sobie w jakimś okresie życia.

Wśród poszukiwań psychologicznych uwarunkowań powstania chorób somatycznych najliczniejszą grupę stanowią badania nad czynnikami sytuacyjnymi. Do tego nurtu należą: badania nad stresem eksperymentalnym, prowadzone z udziałem zwierząt i ludzi, badania w warunkach stresu naturalnego oraz badania socjodemograficzne.

Schemat badań nad stresem eksperymentalnym jest prosty: dokonuje się pomiaru wskaźników wegetatywno-somatycznych w sytuacji neutralnej, a następnie manipulując sytuacją stwarza się zagrożenie i ponownie mierzy wskaźniki fizjologiczne. Klasyczne eksperymenty na zwierzętach prowadził Walter Cannon. W badaniach koncentrował się on na zmianach jakie zachodziły w czynnościach nadnerczy. Zmiany te polegały głównie na zwiększeniu wydzielania adrenaliny, co w konsekwencji prowadziło do szeregu przeobrażeń w całym organizmie, miedzy innymi do przyspieszenia akcji serca i wzrostu ciśnienia krwi, wzrostu poziomu cukru we krwi, przyspieszenia krzepnięcia i hamowania procesów trawienia. Na podstawie wielu eksperymentów Cannon sformułował bardzo ważne twierdzenie dotyczące funkcji zaobserwowanych zmian: w sytuacji zagrożenia następuje mobilizacja organizmu do ataku lub ucieczki.

Badania w warunkach stresu naturalnego. W ostatnich latach podejmowane są badania nad skutkami zdrowotnymi szczególnej grupy wydarzeń życiowych, zwanych przeżyciami traumatycznymi. Badania te obejmują skutki pobytu w obozach koncentracyjnych, udziału w walkach, przeżycia powodzi, trzęsienia ziemi, pożaru itp. Zaburzenia wywołane przez takie przeżycia określone są jako: zespół stresu pourazowego. Zespół ten charakteryzują zaburzenia snu i nawracające wspomnienia traumy, obniżona wrażliwość w stosunku do otoczenia, stany lęku i depresji, trudności w koncentracji uwagi, drażliwość oraz wybuchy złości. Istnieją dane empiryczne wskazujące, że przeżycia traumatyczne obok skutków psychopatologicznych pociągają za sobą także konsekwencje somatyczne. Stosunkowo liczne są polskie doniesienia dotyczące stanu zdrowia byłych więźniów obozów koncentracyjnych. Wskaźniki umieralności byłych więźniów hitlerowskich obozów koncentracyjnych przekraczały kilkakrotnie analogiczne wskaźniki w podobnych grupach wiekowych osób, które nie miały tych przeżyć. Najczęstszą przyczyną zgonów byłych więźniów obozów były choroby układu krążenia. Zbliżone wyniki uzyskano również w odniesieniu do byłych więźniów w innych krajach będących pod okupacją hitlerowską.

Badania socjodemograficzne. Światowa Organizacja Zdrowia oraz rządowe instytucje, które określają stan zdrowia społeczeństwa, powołują się na wyniki badań epidemiologicznych. W badaniach tych określa się wskaźniki zachorowań lub przyczyn zgonów w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców danego kraju. Stwierdzono, że częstość zachorowań i śmiertelność związana z chorobami układu krążenia i chorobami nowotworowymi jest zależna od stanu zurbanizowania, uprzemysłowienia i z gęstością zaludnienia. Stwierdzono, że w krajach Europy Zachodniej nastąpił spadek zachorowań i śmiertelności spowodowanej chorobami układu krążenia, związane jest to ze skutecznością programów profilaktycznych i promujących zdrowie. W Polsce utrzymuje się bardzo silna korelacja pomiędzy częstością chorób układu krążenia a stopniem urbanizacji, uprzemysłowienia i gęstością zaludnienia regionu. Osoby zamieszkujące miasta zapadają częściej na choroby układu krążenia niż osoby mieszkające na wsiach.

Zachowanie jest efektem interakcji pomiędzy zmiennymi osobowościami i sytuacjami. Jednostka o określonej osobowości, będąc w określonej sytuacji, spostrzega i ocenia w określony sposób. Osobowość warunkuje również wybór określonej drogi życiowej lub styli życia, który może być niekorzystny ze względów zdrowotnych. Koncepcja i badania, dotyczą choroby wieńcowej i zawału serca. Istnieją jednak przesłanki, że czynnik ten może również stanowić zagrożenie powstania innych chorób.

Koncepcja Wzoru zachowania A

Opierając się na praktyce klinicznej, związanej z leczeniem osób z zawałem serca, oraz na danych, zebranych wcześniej przez badaczy psychosomatycznych, kardiolodzy doszli do wniosku, że ludzie zapadający na zawał serca wyróżniają się w okresie przedchorobowym określonym modelem zachowania. Zachowanie to polega na zaangażowaniu jednostki w permanentną walkę o zdobycie jak największej liczby celów w jak najkrótszym czasie. Jeżeli zachodzi potrzeba, to osoby te potrafią pokonać opór stawiany przez innych ludzi, przez rzeczy lub okoliczności. Jednostki takie mają silną skłonność do współzawodnictwa.

Cechy formalne WZA to: wysoka dynamika zachowań, energia przejawiania w działaniu, pośpiech i niecierpliwość. Pracownicy charakteryzujący się tym wzorem zachowania są bardzo ambitni, obowiązkowi, z powierzonych zadań wywiązują się rzetelnie, często kosztem godzin przeznaczonych na wypoczynek i sen. Osoby z WZA, chcąc osiągnąć coraz więcej ambitnych celów, dążą do kontroli nad sytuacjami i środowiskiem, które je otacza. Z drugiej strony osoby o WZA, dążąc do realizacji wielu ambitnych celów, często napotykają przeszkody, opór innych ludzi, przedmiotów czy okoliczności. Agresywność pomaga im w pokonywaniu tych barier i w osiąganiu wyznaczonych celów.

Związek Wzoru zachowania A z zachorowaniem na różne jednostki chorobowe stwierdzono też przy okazji , międzynarodowego programu badawczego MONICA. Program ten dotyczył chorób układu krążenia. Hipoteza dotycząca związku Wzoru zachorowania A z różnymi dolegliwościami somatycznymi potwierdzona została również w badaniach zagranicznych. Osoby poddawane badaniu wypełniały kwestionariusze służące do oceny stanu zdrowia oraz określające wzór zachowania.

W obecnych warunkach cywilizacyjnych człowiek napotyka przede wszystkich zagrożenia psychospołeczne, które wywołują podobne zmiany wegetatywno - somatyczne, jak zagrożenia fizyczne. Taka reakcja uwarunkowana jest ewolucyjnym rozwojem człowieka. Jednak w dzisiejszych czasach atak fizyczny lub ucieczka byłyby tylko w nielicznych wypadkach.

Człowiek w każdej chwili swojego życia znajduje się w sytuacjach, które spostrzega i interpretuje w określony sposób. Sposób spostrzegania i interpretowania sytuacji w znacznym stopniu decyduje o przeżywanych emocjach i zachowaniu jednostki.

Istnieją indywidualne różnice między ludźmi w zakresie tendencji do widzenia i oceniania otaczającego świata jako niebezpiecznego, zagrażającego.

Układ immunologiczny jest podstawowym systemem chroniącym organizm przed zaburzeniem równowagi. Obrona ta jest możliwa dzięki rozpoznawaniu przez komórki układy ciał obcych, zwanych antygenami oraz ich niszczeniu. Kluczowa rola tutaj przypada limfocytom T i B. Limfocyty T powstają w szpiku kostnym, a następnie przemieszczają się do grasicy, gdzie dojrzewają. Po osiągnięciu dojrzałości przenoszone są wraz z krwią i limfą do śledziony i węzłów chłonnych. Komórki B dojrzewają w szpiku kostnym i również rozprowadzane są wewnątrz organizmu prze krew i limfę. Każdy z limfocytów ma na swojej powierzchni receptory, które rozpoznają tylko ograniczoną liczbę antygenów. Z tego względu duża liczba limfocytów krąży nieustannie w organizmie poszukując odpowiadających im antygenów.

Układ immunologiczny ma ścisłe powiązania z układem nerwowym i dokrewnym. Układ współczulny unerwia nie tylko żołądek i serce, ale także grasicę, śledzionę czy węzły chłonne, a więc składniki układu immunologicznego. Zakończenia nerwów współczulnych uwalniają adrenalinę i noradrenalinę, a narządy i komórki układu immunologicznego zawierają odpowiednie receptory tych hormonów. Istnieje także droga hormonalna, wiążąca ośrodkowy układ nerwowy z układem immunologicznym.

Uszkodzenie podwzgórza i innych okolic ośrodkowego układu nerwowego zmienia przebieg wielu procesów immunologicznych.

Układ immunologiczny jest ściśle powiązany z układem nerwowym i hormonalnym, a w związku z czym te dwa ostatnie mogą wpływać na procesy odpornościowe organizmu pod wpływem czynników psychologicznych.

Eksperymenty przeprowadzone na zwierzętach oraz z udziałem ludzi, dowodzą, że sytuacje stresowe prowadzą do obniżenia odporności organizmu.

Dokonuje się to na skutek ścisłego powiązania między układem nerwowym, dokrewnym i immunologicznym. Samo obniżenie odporności nie jest równoznaczne z zachorowaniem.

Wyniki prowadzonych badań wskazują, że organizm człowieka reaguje mobilizacją zarówno na zagrożenie fizyczne jak i psychospołeczne. Mobilizacja organizmu wyraża się istotnymi zmianami we wszystkich układach fizjologicznych. Jeżeli chodzi o cechy osobowości, to w powiązaniu z innymi czynnikami mogą zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania na różne choroby somatyczne. Do najczęściej wymienianych niekorzystnych ze względów zdrowotnych cech osobowości należą: agresywność, silna potrzeba osiągnięć, dominacji, niezależności, a także neurotyczności, pesymizm i tendencje do depresji.

Każdy z nas wie, jeśli nie z własnego doświadczenia, to z obserwacji bliskich osób, że choroba somatyczna pociąga za sobą dolegliwości, z których najbardziej dokuczliwą jest ból. Objawy choroby, prócz tego, że powodują cierpienie, odbierane są jako sygnały niepokojących zmian w organizmie i zapowiedź niekorzystnych następstw. Ograniczenia związane z chorobą, a także powinności łączące się z rola chorego upośledzają możliwości pełnienia innych ważnych ról społecznych - rodzinnej i zawodowej. Ogólnie można stwierdzić, że choroba oznacza zasadniczą i niepomyślną zmianę w sytuacji człowieka.

Choroby te charakteryzują się długim okresem trwania , sięgającym niekiedy kilkudziesięciu lat. Zwykle przy prawidłowym leczeniu proces chorobowy zostaje do pewnego stopnia opanowany, ale zdarzają się pogorszenia.

Choć nie jest regułą, choroba upośledza na ogół możliwości realizacji celów zawodowych, utrudniając rozwój zawodowy i awanse.

Przedstawiona skrótowo sytuacja człowieka chorego somatycznie oraz dopływające z różnych źródeł informacje na temat samej choroby znajdują swoje odzwierciedlenie w przebiegu procesów poznawczych i utrwalają się w postaci struktury zwanej koncepcją choroby, obrazem własnej choroby lub teorią choroby. Ta struktura poznawcza zawiera zwykle następujące elementy: obraz przyczyn choroby, jej istoty lub natury, obraz własnego stanu, poglądy na temat leczenia oraz przewidywania dotyczące dalszego przebiegu choroby i jej skutków.

Aktualna sytuacja spowodowana przez chorobę może być oceniania jako krzywda / strata. W odniesieniu do przyszłości choroba może być traktowana zarówno jako zagrożenie dla cenionych wartości, jak i w kategoriach wyzwania.

Znaczenie własnej choroby dla człowieka, wyrażone w ocenie poznawczej, znajduje za pośrednictwem tej oceny również inną formę odzwierciedlenia. Reakcje emocjonalne powstające w związku z chorobą mają przeważnie zabarwienie negatywne. Stanowiąc dodatkowe źródło cierpienia, pobudzają chorego do aktywności poprawiającej samopoczucie.

Emocje o zmieniającej się intensywności i treści towarzyszą chorobie przez cały czas jej trwania. Występują burzliwe reakcje w momencie gdy chory dowiaduję się o rozpoznaniu choroby. Inne okoliczności wywołujące silne reakcje emocjonalne to: pogorszenie się stanu zdrowia, konieczności zastosowania drastycznych metod leczenia. Treść emocji zależy od oceny poznawczej: jest to strach, lęk bądź niepokój, gniew, złość, poczucie winy, wstyd, przygnębienie, apatia.

Przedstawione poniżej sposoby radzenia sobie z emocjami ukierunkowane są głównie na opanowanie lęku.

Reakcja zaprzeczania chorobie znana jest od wielu lat. Zaprzeczanie chorobie polega na tym, że chory nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania lub konsekwencji choroby mimo dostępnych informacji i intelektualnych możliwości ich wykorzystania. Odrzucanie informacji związanych z chorobą ma charakter nieświadomy, a u jego podstaw leży lęk. Pełni ono funkcję obrony przed zagrożeniem. Reakcja zaprzeczania chorobie - skutecznie broniąc przed lękiem - jest zarazem antagonistyczna w stosunku do funkcji radzenia sobie. Nie mając świadomości choroby lub jej konsekwencji, chorzy nie angażują się w działania na rzecz odzyskania zdrowia.

Aby podtrzymać zaprzeczenie, mogą nawet podejmować aktywność dla zdrowia szkodliwą.

Teoria adaptacji poznawczej.

Wedle tej koncepcji przystosowanie do zagrożenia następuje w trzech fazach. Pierwsza z nich polega na poszukiwaniu znaczenia zaistniałego wydarzenia, druga faza ma na celu uzyskanie częściowej kontroli nad sytuacją zagrażającą, co częściowo przybiera formę kontroli nad jej domniemaną przyczyną. Ostatnia faza obejmuje wysiłki zmierzające do odzyskania poczucia własnej wartości, przy czym powszechnie używaną w tym celu strategią są „porównania w dół” - z osobami będącymi w gorszej sytuacji lub radzącymi sobie gorzej.

Optymistyczny wydźwięk tej koncepcji budzi sympatię.

---