FORMULARZ HISTORII CHOROBY

A. Informacje dotyczące przyjęcia pacjenta do szpitala

Kod identyfikacyjny jednostkę organizacyjną

HISTORIA CHOROBY

Nr ks. gł.……../nr ks. oddz.…………..

Imię /imiona/ i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………….. Data urodzenia ∟∟∟∟∟∟∟∟ PESEL ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Płeć: M/K* Adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu * : kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość………………………………………………………….., nr domu …….., nr lok……… Gmina ……………………………………… Telefony ………………………………………………………………………..

Skierowany/a przez …………………………………………………………………………………………………………………………………. Dane identyfikujące lekarza kierującego

z rozpoznaniem ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………

ICD-10 ……….

Rozpoznanie wstępne ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..

ICD-10 ………..

Uzasadnienie przyjęcia …………………………….…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….

Grupa krwi………………….. Rh……………………………… ………………………………… /podpis/

Dotychczasowe leczenie (zabiegi operacyjne) …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Badania ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data przyjęcia

Godzina

,

rok miesiąc dzień

Tryb przyjęcia*

PLANOWY ∟

ZE SKIEROWAMIEM ∟

NAGŁY ∟

BEZ SKIEROWANIA ∟

Lekarz przyjmujący…………………………………………………………………………………………………….. ………….. Dane identyfikujące lekarza przyjmującego podpis

*Zaznacz właściwe

Imię /imiona/ i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł.…………./nr ks. oddz. …………………………………..

OŚWIADCZENIA

Przedstawicielem ustawowym, opiekunem faktycznym, osobą bliską* jest Pan/Pani Imię /imiona/ i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………… Adres: kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość……………………………………………, nr domu …….., nr lok………. Data …………………………………………………. ………………………………………………………….. /podpis pacjenta/ * Niepotrzebne skreślić

Upoważniam Pana/Panią Imię /imiona/ i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………… Adres: kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość……………………………………………, nr domu …….., nr lok………. do otrzymania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych Data …………………………………………………. ………………………………………………………….. /podpis pacjenta/

Upoważniam Pana/Panią Imię /imiona/ i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………… Adres: kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość……………………………………………, nr domu …….., nr lok………. do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci Data …………………………………………………. ………………………………………………………….. /podpis pacjenta/

UWAGA Brak złożenia oświadczenia jest równoznaczne z brakiem upoważnienia

Wyrażam zgodę na hospitalizację Data …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………… /podpis pacjenta/ / podpis przedstawiciela ustawowego//

Oświadczam, że przyjmują do wiadomości, iż w chwili, gdy mój stan nie będzie wymagał dalszego leczenia szpitalnego, będę wypisany i opuszczę szpital w wyznaczonym terminie, pod rygorem ponoszenia kosztów dalszego pobytu w szpitalu. Podstawę obciążenia kosztami pobytu w szpitalu po powyższym terminie stanowią przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Data …………………………………………………. ………………………………………………………….. /podpis pacjenta/opiekuna/

Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..

Imię /imiona/ i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł.…………./nr ks. oddz. …………………………………..

WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DOTYCZĄCY PACJENTA W OKRESIE 6 MIESIĘCY PRZED PRZYJĘCIEM DO SZPITALA Wywiad przeprowadza lekarz w dniu przyjęcia chorego do szpitala

Czy chorował/a na wirusowe WZW /wirusowe zapalenie wątroby/? Kiedy? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Czy miał/a kontakt z chorym na WZW? Kiedy? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Czy miał/a pobieraną krew w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B /HBS/ Kiedy? Wynik? ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy w ciągu ostatnich 5 lat był/a szczepiony/a przeciw WZW? Kiedy? …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Czy był/a leczony/a w innych placówkach służby zdrowia? Kiedy? …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Czy miał/a wykonywane zabiegi naruszające ciągłość tkanki skórnej? Kiedy? a/ pobieranie krwi ………………………………… e/ biopsje …………………………………….. b/ operacje …………………………………………. f/ endoskopie ………………………………. c/ transfuzje ……………………………………….. g/ akupunktura ……………………………. d/ iniekcje ………………………………………….. Czy korzystał/a z usług gabinetów stomatologicznych? Kiedy? Gdzie? ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Czy korzystał/a z usług gabinetów ginekologicznych, urologicznych? Kiedy? Gdzie? ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Czy korzystał/a z usług w salonach fryzjerskich - golenie? Kiedy? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Czy korzystał/a z usług w salonach kosmetycznych - manicure, pedicure, tatuaż? Kiedy? ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Data …………………………………………………. …………………………………………………………….. …………………………………………………… Dane identyfikujące lekarza zbierającego wywiad podpis Podpis /podpis pacjenta/opiekuna/

Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..

B. Informacje dotyczące przebiegu hospitalizacji

Imię /imiona/ i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł.…………../nr ks. oddz. …………………………………..
WYWIAD [Główne dolegliwości, początek, przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, choroby przebyte, współistniejące] ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Szczepienia ochronne [dotyczy dzieci] ……………………………………………………………………………………………………………………………
BADANIE PRZEDMIOTOWE Z DNIA …………………
WZROST		WAGA	CIEPŁOTA		TĘTNO	CIŚNIENIE
						/
Skóra i węzły chłonne obwodowe ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Układ oddechowy z oceną wydolności………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Układ krążenia z oceną wydolności ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Układ trawienny………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Układ moczowo-płciowy z wydolnością nerek ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Układ nerwowy, narządy zmysłu ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Układ ruchu Budowa ogólna [proporcja, symetria] …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Głowa, szyja ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kręgosłup, klatka piersiowa ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kończyny górne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kończyny dolne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Postawa …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Chód ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zlecone badania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lekarz przyjmujący…………………………………………………………………………………………………….. ………….. Dane identyfikujące lekarza przyjmującego podpis
Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..
Imię /imiona/ i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł.…………../nr ks. oddz. …………………………………..
Data	Przebieg choroby			Leczenie			Kontrola ordynatora
Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..

Imię /imiona/ i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł.…………../nr ks. oddz. …………………………………..
ZGODA NA ZABIEG DIAGNOSTYCZNY/LECZNICZY Oświadczam, że po przeprowadzonej ze mną rozmowie, zostałem/am poinformowany/a o celu proponowanego zabiegu, spodziewanych wynikach oraz ryzyku, najczęstszych powikłaniach z nim związanych. Jednocześnie zgadzam się na towarzyszące zabiegowi niezbędne postępowanie medyczne, tj. infuzje płynów, krwi własnej, obcej, podawanie leków, ponadto na zmianę metody postępowania diagnostycznego/leczniczego oraz ewentualne leczenie operacyjne*. Zgłaszam jednocześnie następujące ograniczenia towarzyszące zabiegowi…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….. Podpis pacjenta/ przedstawiciela ustawowego Rodzaj zabiegu diagnostycznego ………………………………………………………………………………………………………………… ICD-9 Uwagi o przebiegu zabiegu …………………………………………………………… dane identyfikujące lekarza i jego podpis
Rodzaj zabiegu operacyjnego ……………………………………………………………………………………………………… ICD-9 ………………….. Data …………………………… godz. ………………… Nazwisko pierwszego chirurga………………………………………………………….. Nazwisko instrumentariuszki……………………………………….. Asysta ………………………………………………………………………….. Rodzaj znieczulenia ……………………………… czas ………………….. nazwisko anestezjologa…………………………………………… Uwagi o przebiegu operacji zastosowane procedury operacyjne użyte produkty lecznicze łącznie z płynami dożylnymi, krwią i preparatami krwiopochodnymi opis pobranego materiału opis stwierdzonych zmian rozpoznanie pooperacyjne
Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..
Imię /imiona/ i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł./nr ks. oddz. …………………………………..
KARTA ZLECEŃ LEKARSKICH*
Data	Zlecenie	Podpis lekarza	Wykonanie	Podpis wykonującego
Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..

*

KARTA INDYWIDUALNEJ PIELĘGNACJI

KARTA OBSERWACJI

KARTA GORĄCZKOWA

KARTA PRZEBIEGU ZNIECZULENIA

WYNIKI BADAŃ DIADNOSTYCZNYCH

PROTOKÓŁ OPERACYJNY

KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH**

C. Informacje dotyczące wypisu pacjenta ze szpitala

Imię /imiona/ i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr ks. gł./nr ks. oddz. …………………………………..

ROZPOZNANIE KLINICZNE

Choroba zasadnicza …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ICD-10 ……………………..

Choroby współistniejące …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ICD-10 ………………….. ICD-10 …………………..

Powikłania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zastosowane leczenie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wykonane badania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zabiegi diagnostyczne …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ICD-9 …………………

Zabiegi operacyjne ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ICD-9 …………………

Wyniki leczenia /epikryza/ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data wypisu ∟∟∟∟∟∟∟∟

Przyczyna i okoliczności wypisu …………………………………………………………………………………………….

Data zgonu

Godz.

.

Dz. M. Rok

Przyczyny zgonu ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ICD -10

Protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową* ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. Pobranie komórek , tkanek, narządów* ……………………… ……………………………………………………………………………….. * zaznacz właściwe …………………………………………………………………………………. dane identyfikujące lekarza prowadzącego i jego podpis

Wykonana sekcja zwłok *………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Rozpoznanie anatomopatologiczne…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. dane identyfikujące ordynatora oddziału i jego podpis

Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..

Nazwa zakładu, adres, telefon zakładu REGON Nazwa komórki organizacyjnej zakładu, adres, telefon komórki organizacyjnej Kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu Nazwa i kod komórki organizacyjnej Numer umowy z NFZ

..............................., dnia..................20.....r.

KARTA INFORMACYJNA Z LECZENIA SZPITALNEGO

Imię /imiona/ i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia ∟∟∟∟∟∟∟∟ PESEL ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Płeć: M/K*

Adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu * :

kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość………………………………………………………………, nr domu …….., nr lok………

Gmina ……………………………………… Telefony ………………………………………………………………………..

Okres hospitalizacji od ……………………………….do …………………………………….

Rozpoznanie choroby ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….ICD-10 ………..

/w języku polskim/

Wyniki badań diagnostycznych …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Wyniki badań konsultacyjnych…………………………………………………………………………….........................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zastosowano leczenie ……………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..ICD-9………

Wskazania do dalszego leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Okres czasowej niezdolności do pracy …………………………………………………………………………………………

Przepisano produkty lecznicze/ wyroby medyczne* ……………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Terminy planowanych konsultacji ……………………………………………………………………………………………….

………………………………… ……………………………

dane identyfikujące dane identyfikujące

lekarza wypisującego ordynatora

i jego podpis i jego podpis

* Zaznacz właściwe

---