1. Rozwój układu nerwowego, proces migracji, możliwość regeneracji tkanki nerwowej

• Pełna dojrzałość w 20 roku życia

• 10 dzień po zapłodnieniu - z grzbietowej ektodermy zarodka tworzy się płytka nerwowa - ekwipotencjalna be strukturalno-czynnościowej hierarchizacji - takie stadium jak polipy

• Kolejne dni - boczne części płytki nerwowej - fałdy nerwowe - unoszą się, a środek zapada - tworzy się rynienka nerwowa

• 18-19 dzień - rynienka nerwowa zamyka się - od części środkowej ku przodowi i tyłowi - powstaje cewa nerwowa spojona szwem

• Do końca 4 tygodnia po zapłodnieniu - zamknięcie się przedniego otworu cewy nerwowej, powstanie zgrubienie - zawiązek mózgowia

• Trzy pierwotne pęcherzyki mózgowe

• Przodomózgowie -

• kresomózgowie - półkule mózgowe, brzuszne uwypuklenie - opuszka węchowa

• międzymózgowie - wzgórze i podwzgórze

• pęcherzyki oczne - zawiązki pęczków wzrokowych i siatkówki

• śródmózgowie - między nim a tyłem przewężenie - istmus rhombencephali

• tyłomózgowie

• przednia część - most i móżdżek

• tylna - rdzeń przedłużony

• końcowy odcinek cewy - rdzeń kręgowy

• wewnętrzna warstwa ściany cewy nerwowej - komórki neuroepitelialne - początek neuroblastów ( komórki nerwowe OUN) i glioblastów ( komórki podporowe) - migracja neuroblastów - 2 miesiąc ( najbardziej intensywny 3 - 5 miesiąc życia płodowego

• w zależności od wieku filogenetycznego poszczególnych struktur

• 2-3 miesiąc - wzgórze i podwzgórze

• Stara kora - 4 miesiąc

• Prążkowie - do 6 miesiąca

• Nowa kora - do końca życia płodowego

• Dojrzewanie w sposób ukierunkowany dla danej tkanki

• Mechanizmy migracji mogą być uruchamiane po zakończeniu życia płodowego - znakowanie bromodeoksyurydyną - młode neurony w hipokampie u pacjentów z rakiem języka i krtani

• 2 miesiąc - szybki wzrost półkul mózgowych, pokrycie międzymózgowia, w zgrubieniu odpowiadającemu jądrom podstawy - zawiązki prążkowia

• 3 miesiąc - rozwija się układ spoidłowy - najpierw spoidło przednie, następnie wielkie ( w 5 miesiącu w pełni ukształtowane

• Wykształcenie większości tętnic mózgu

• 4 miesiąc - rozpoczęcie gyryfikacji, dobrze widoczne już w 5 miesiącu

• Kora nowa - 6 warstw

• Kora dawna węchomózgowa - 3 warstwy

• Kora stara hipokampa - 3 warstwy

• 3-5 miesiąc - kształtuje się móżdżek

• Rozwój układu komorowego - w półkulach komory boczne - komunikujące się przez otwór międzykomorowy monro z komorą III w międzymózgowiu,

• Komora III przez wodociąg mózgu z komorą IV

• Komora IV z kanałem rdzeniowym i przestrzenią podpajęczynówkową przez otwory boczne Luschki i pośrodkowy otwór Magendiego

• Układ komorowy wyścielony ependymą

• Do układu wrasta splot naczyniówkowy pochodzenia mezenchymalnego

• 6 miesiąc - proces mielinizacji włókien i kształtowania połączeń synaptycznych

• Mielinizacja w OUN - oligodendrocyty

• Mielinizacja włókien obwodowych - komórki Schwanna

• W momencie porodu - osłonka mielinowa w drogach podwzgórza, jądrach podkorowych, gałce bladej i torebce wewnętrznej

• Do 3 roku życia - mielinizacja drogi piramidowej

• Do 4 roku życia - mielinizacja drogi układu siatkowatego

• Najpierw mielinizacja środkowych części półkul, następnie płatów potylicznych, czołowych i skroniowych

• Mielinizacja korowych włókien kojarzeniowych kończy się w 20 roku życia

2. Zespoły dysrafii, wrodzone zaburzenia rdzeniowo-kręgowe, jamistość rdzenia

• Dziedziczone poligonowo z niekorzystnym wpływem czynników egzogennych

• Powstają we wczesnym okresie rozwoju płodowego - 4-10 tydzień - w wyniku nieprawidłowego zamykania się cewy nerwowej

• Tarń dwudzielna utajona - spina bifida occulta

• Brak spojenia łuków kręgowych

• Najczęściej w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, rzadziej w odcinku szyjnym

• Na poziomie rozszczepu zmiany skórne o charakterze barwnikowym lub naczyniowym, nadmierne owłosienie

• Nie powoduje objawów, niekiedy bóle o charakterze korzeniowym, zaburzenia zwieraczy

• Przepuklina oponowa

• Uwypuklenie się worka oponowego przez szczelinę kostną kręgosłupa poza kanał kręgowy

• Nie zawiera elementów rdzenia kręgowego, nerwów i korzeni rdzeniowych

• Przebiega bezobjawowo

• Przepuklina oponowo-rdzeniowa

• Występowanie w worku przepukliny elementów rdzeniowych i korzeniowych

• Uszkodzenia rdzenia kręgowego - niedowład, zaburzenia czynności zwieraczy, zaburzenia troficzne, zanik kostny

• Rozszczep czaszki utajony

• Obecność otworu w kościach czaszki w linii środkowej

• Zachowana prawidłowa budowa struktur wewnątrzczaszkowych

• Przepuklina oponowa czaszki

• Przepuklina opon mózgowych wpuklających się do otworu czaszki w linii środkowej

• Przebiega bez deficytu neurologicznego

• Przepuklina oponowo-mózgowa

• Ciężka wada

• Przeważnie umiejscowiona w okolicy potylicznej

• Często współistnieje z wadami pogranicza czaszkowo-kręgowego i wodogłowiem

• U dzieci zaburzenia rozwoju psychoruchowego, objawy móżdżkowe oraz napady padaczkowe

• Bezmózgowie

• Częstość 1/1000 porodów

• Brak ukształtowanego mózgowia, w miejscu bezpostaciowy twór naczyniowo-mózgowy

• Brak kości pokrywy czaszki

• Współistnieje np. z brakiem rdzenia kręgowego

• Najczęściej poronienia, noworodki przeżywają nie więcej niż kilka tygodni

• Zespół Arnolda-Chiariego

• Przemieszczenie struktur tyłomózgowia - móżdżku i pnia mózgu przez otwór potyliczny wielki do kanału kręgowego

• Typ I - przemieszczenie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego

• Typ II - do otworu potylicznego wielkiego przemieszcza się robak móżdżku, most oraz opuszka wraz z komorą IV

• Typ III - cały móżdżek ulega przemieszczeniu poza otwór potyliczny wielki

• Typ IV - przemieszczający się móżdżek wykazuje cechy nieprawidłowego rozwoju

• Niedorozwój psychoruchowy, objawy móżdżkowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych, niedowład kończyn związany z uciskiem na rdzeń przedłużony i szyjny odcinek rdzenia kręgowego,

• Często występuje wodogłowie

• Zakaz wykonywania nakłucia lędźwiowego - wgłobienie - śmierć

• Zespół Dandy - Walkera:

• Niedorozwój robaka móżdżku, poszerzenie komory IV z wtórnym wodogłowiem

• Wysokie ustawienie namiotu móżdżku

• Objawy podobne do zespołu Arnolda - Chiariego

• Jamistość rdzenia

• Tworzenie się jam w okolicy kanału środkowego rdzenia

• Najczęściej w odcinku szyjno-piersiowym

• W okresie kształtowania cewy nerwowej - gdy kanał środkowy przesuwa się do przodu i powstaje szew tylny

• Hipoteza II - powstanie jam poprzedza rozplem gleju, który się rozpada

• Teoria hydrodynamiczna - zaburzenia odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego ( niedrożność zbiorników podstawy), wzrasta ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i dochodzi do pulsacji w kierunku kanału środkowego - ulega on poszerzeniu w wytworzeniem wodordzenia, wyściółka kanału środkowego pęka i tworzą się poza nim jamy rdzeniowe wypełnione płynem

• Może powstać w wyniku urazów rdzenia - jamistość wtórna

• Objawy osiowe:

• Rozszczepienne zaburzenie czucia - uszkodzenie włókien czuciowych krzyżujących się w spoidle przednim rdzenia

• Zniesienie czucia temperatury i bólu

• Zachowane czucie dotyku i czucie głębokie

• Zaburzenia troficzne - zasinienie i obrzęk skóry rąk, pogrubienie i łamliwość paznokci, złe gojenie się ran

• Jama w odcinku szyjno-piersiowym

• Zanik mięśni kończyny górnej - uszkodzenie komórek ruchowych korzeni przednich

• Niedowład kurczowy kończyn dolnych - różnicowanie z guzem śródrdzeniowym w odcinku szyjnym

• Uszkodzenie ośrodka rzęskowo-rdzeniowego na pograniczu szyjno-piersiowym - zespół Hornera - myosis, ptosis, endophtalmus

• Jamistość opuszki

• Cebulaste zaburzenia czucia temperatury i dotyku na twarzy

• Oczopląs krężny

• Zaburzenia połykania i dyzartria - mowa opuszkowa

• Objawy najczęściej ujawniają się w 3-4 dekadzie życia, stabilny lub powolnie postępujący charakter

• Można wykonać drenaż jamy rdzeniowej lub plastykę pogranicza czaszkowo-kręgowego - przywrócenie prawidłowego krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego

3. Neurofibromatoza: typ I - choroba Recklinghausena, typ II - postać ośrodkowa

• Dziedziczona autosomalnie dominująco

• Typ I - choroba Recklinghausena

• Postać obwodowa

• Zmutowany gen na chromosomie 17q11.2

• Objawy: zmiany barwnikowe skóry o charakterze plam kawowych - min. 6, liczne piegi, zwłaszcza pod pachami i w pachwinach

• Nerwiaki włókniakowate rozwijające się w zakończeniach nerwowych skóry, nerwach obwodowych i korzeniach nerwowych

• W obrębie tęczówki białawe plamy - guzki Lischa - hamartomy

• Mogą występować nerwobóle, napady padaczkowe i zmiany w zachowaniu

• Typ II - neurofibromatoza postać ośrodkowa

• Związana z genem na chromosomie 22q12

• W kącie mostowo-móżdżkowym guzy o charakterze nerwiaka osłonkowego nerwu VIII

• Guzy śródczaszkowe o utkaniu oponiaka, w obrębie kanału kręgowego mogą rozwijać się wyściółczaki

• Lokalizacja determinuje obraz kliniczny - zespół kąta mostowo-móżdżkowego, symptomatologia rdzeniowa

• Leczenie operacyjne

4. Mózgowe porażenie dziecięce, definicja, przyczyny, postacie kliniczne

• Polietiologiczny zespół objawów będący wynikiem niepostępującego uszkodzenia mózgu we wczesnym stadium rozwoju

• Dominują objawy uszkodzenia OUN - zaburzenia ruchu i postawy - modyfikacja związana z dojrzewaniem mózgu i plastycznością

• 1,5-2,5/1000 żywo urodzonych dzieci

• Wśród urodzonych przed 32 tygodniem i/lub ze skrajnie niską masą ciała - ok. 10%

• Więcej jest tylko pacjentów z bólami głowy i padaczką

• Przyczyny

• Czynniki egzogenne - brak dowodów na uwarunkowanie genetyczne - działające w okresie płodowym, okołoporodowym i w pierwszych tygodniach po porodzie

• Zespół niedotleniowo-niedokrwienny, krwawienie śródczaszkowe, przewaga procesów niszczenia aktywowana przez niedokrwienie i niedotlenienie

• Destrukcyjna rola uwalnianym jonom wapnia, wolnym rodnikom i metabolitom kwasu arachidonowego

• Czynniki ryzyka - powikłana ciąża - gestoza, krwawienie, przedwczesne skurcze, wcześniactwo, urodzenie w zamartwicy, posocznica, neuroinfekcje, ciężki uraz głowy

• Postaci kliniczne:

• Postać spastyczna:

• Kurczowe porażenie lub niedowład połowiczy hemiplegia hemiparesis - przewaga niedowładu kończyny górnej, intelekt prawidłowy lub nieznacznie obniżony, często padaczka z napadami częściowymi, w wieku przedszkolnym do objawów piramidowych dołączają się ruchy pląsawicze

• Obustronne porażenie lub niedowład połowiczy - hempilegia hemiparesis bilateralis - dotyczy wszystkich kończyn z przewagą kończyn górnych, wynika z uszkodzenia obu półkul mózgowych, często współwystępują objawy rzekomoopuszkowe, padaczka, upośledzenie umysłowe

• Obustronne porażenie lub niedowład kurczowy diplegia diparesis - zwykle u wcześniaków, niedowład obejmuje przede wszystkim kończyny dolne, w kończynach górnych mogą być obecne zaburzenia ruchów precyzyjnych i manipulacyjnych, rozwój umysłowy prawidłowy, rzadko napady padaczkowe

• Postać móżdżkowo-ataktyczna

• Zaburzenia kontroli postawy i koordynacji wzrokowo-ruchowej

• Zachowany prawidłowy intelekt

• Obniżone napięcie mięśniowe, drżenie zamiarowe

• Dyzartryczne zaburzenia mowy

• Postać pozapiramidowa - dyskinetyczna

• Zmienne napięcie mięśniowe - od obniżonego w pląsawicy do wzmożonego w dystonii

• Obecne ruchy mimowolne - pląsawicze, atetotyczne, dyskinezy, w różnych konstelacjach - choreoatetoza z ruchami pląsawiczymi i dyskinezy

• Rozwój umysłowy w zasadzie prawidłowy, zaburzenia słuchu i mowy

• Postać mieszana

• Równoczesne wystąpienie, co najmniej dwóch postaci

• Z osiowymi objawami ruchowymi często współistnieją

• Opóźnienie rozwoju umysłowego, zaburzenia zachowania

• Zaburzenia wzroku, słuchu

• Padaczka

• Niekiedy zaburzenia połykania, wchłaniania, refluks żołądkowo-jelitowy, zaburzenia ortopedyczne

5. Główne elementy morfologiczne układu nerwowego, rodzaje i rozmieszczenie neuronów

• Tkanka nerwowa

• Zbudowana z neuronów - wysoko wyspecjalizowanych komórek nerwowych pochodzenia ektodermalnego

• Neuron - podstawowa jednostka strukturalno-czynnościowa tkanki nerwowej

• Pobudliwość

• Zdolność do odbierania, przekazywania i transformacji bodźców, ich analizy i syntezy, tworzenia łuków odruchowych, gromadzenia i wykorzystywania informacji

• Składa się z ciała komórkowego oraz dwóch rodzajów wypustek - dendrytów i aksonu, o zróżnicowanej strukturze i funkcji

• Najmniejsze neurony - komórka warstwy ziarnistej kory móżdżku

• Największe neurony - komórki piramidowe i komórki ruchowe (motoneurony) rogów przednich rdzenia

• Kształt zróżnicowany - okrągły, gruszkowaty, gwiaździsty, przypominający piramidę

• Ilość wypustek - jedno dwubiegunowe, rzekomojednobiegunowe oraz wielobiegunowe ( najwięcej)

• W układzie nerwowym człowieka 300-500 miliardów komórek nerwowych, 9-11 miliardów tworzy korę mózgową

• Ciało komórkowe

• jądro z heterochromatyną i euchromatyną

• cytoplazma z organellami - mitochondria, lizosomy

• zasadochłonne ziarnistości Nissla ( tigroid) - obecne również w dendrytach - udział w metabolizmie neuronu

• neurofibryle - mikrotubule i neurofilamenty - szkielet komórki

• barwniki - melanina ( istota czarna i miejsce sinawe ), lipofuscyna ( wzrost ze starzeniem się układu nerwowego )

• dendryty

• obficie rozgałęziające się drzewiasto i zwężające ku obwodowi wypustki protoplazmatyczne

• zawierają organelle oraz tigroid

• mają zgrubienia - kolce dendrytyczne, na których gromadzi się większość synaps zapewniających dopływ bodźców aferentnych - informacje biegnących do perikarionu z innych neuronów

• akson

• pojedyncza wypustka osiowa o wyrównanej średnicy, początek w perikarionie w miejscu pozbawionym tigroidu - wzgórku aksonalnym - miejsce powstania potencjału czynnościowego z dużą pobudliwością

• w warunkach fizjologicznych bodźce w sposób ortodromowy, czyli od komórki (eferentnie)

• długość wynosi od kilku mikrometrów do metra i więcej

• Komórki Golgiego typu I - neurony z długimi aksonami przewodzącymi bodźce eferentne w sposób nieprzerwany, np. komórki piramidowe

• Komórki Golgiego typu II - neurony z krótkimi aksonami, ograniczające swoją aktywność do najbliższego otoczenia (interneurony)

• W końcowej części akson rozgałęzia się, oddając mniej lub bardziej liczne kolaterale, zakończenia są pogrubiałe i tworzą kolbki synaptyczne (guziczki)

• Niektóre aksony mają kolbki synaptyczne na całej długości - tak zwana żylakowatość aksonu, większość aksonów otoczona osłonką mielinową (rdzenną), z wyjątkiem ich początkowych odcinków

• Włókna zmielinizowane, czyli rdzenne, w odróżnieniu od włókien bez osłonki mielinowej (bezrdzennych) - szybkie przewodzenie bez strat energetycznych i utraty właściwości informacyjnych nawet na długich odcinkach

• Tkanka glejowa

• Ektoderma - makroglej i mezoderma - mikroglej

• Podstawowe zadanie - pełnienie funkcji odżywczych, reparacyjnych i podporowo-ochronnych

• Makroglej - glej wielkokomórkowy, astroglej -z ektodermy, duże komórek o kształcie gwiaździstym (astrocytów), liczne wypustki, w układzie nerwowym funkcje podporowe oraz metaboliczno-reparacyjne

• Oligodendroglej - glej skąpowypustkowy - z ektodermy, nieduże, nieliczne wypustki, funkcja metaboliczna - komórki satelitarne neuronów istoty szarej, biorą udział w wytwarzaniu osłonek mielinowych włókien osiowych

• Mikroglej (mezoglej)- z mezenchymy, małe komórki, liczne rozgałęzione wypustki (komórki Hortegi), udział w procesach immunologicznych i zapalnych ON, zdolność poruszania się i fagocytowania fragmentów rozpadu tkanki nerwowej (funkcja makrofagów)

• Wyściółka (ependyma) - komórki z nabłonka cewy nerwowej (ependymocyty) - jedna warstwa ściany komór mózgowia, splotów naczyniówkowych, kanału środkowego rdzenia kręgowego, nie mogą się regenerować, wymiana substancji między płynem mózgowo-rdzeniowym a tkanką nerwową

• Opony mózgowo-rdzeniowe - tkanka łączna

• Sieć naczyń krwionośnych

6. Rodzaje włókien nerwowych, typy przewodzenia, podstawy neurografii

• Włókna nerwowe

• Włókna aferentne - dośrodkowe,

• włókna eferentne - odśrodkowe

• włókna kojarzeniowe - informacje między różnymi obszarami mózgu i z synapsami biorą udział w tworzeniu łuków odruchowych oraz między współpracującymi ze sobą sieciami neuronalnymi OUN

• pęczki włókien aferentnych i eferentnych obwodowego układu nerwowego są otoczone onerwiem i tworzą nerwy obwodowe otulone nanerwiem

• podział ze względu na właściwości

• rdzenne

• bezrdzenne

• grube

• cienkie

• podział ze względu na cechy elektrofizjologiczne

• szybkoprzewodzące

• wolnoprzewodzące

• im większa średnica zmielinizowanego włókna nerwowego tym większa szybkość przewodzenia,

• włókna a alfa (wypustki osiowe neuronów ruchowych rogów przednich rdzenia) - najgrubsze osłonki mielinowe, szybkość przewodzenia do 125 m/s

• włókna B - w przedzwojowej części układu autonomicznego, transmisja bodźców bólowych, średnica do 3 mikrometrów, wolne przewodzenie (3-15 m/s)

• włókna C - cienkie, pozbawione osłonki mielinowej, w dozwojowej części układu autonomicznego, szybkość przewodzenia 1-2 mm/s

• typy przewodzenia

• przewodzenie ciągłe - stan pobudzenia porusza się wzdłuż włókna osiowego zgodnie z gradientem ładunków elektrycznych, występuje we włóknach bezrdzennych i odbywa się powoli (0,5-2m/s) w zależności od grubości włókna - im cieńsze tym mniejsza szybkość

• przewodzenie skokowe - impulsy przeskakują odcinki osłonki mielinowej wyznaczone przez przewężenia Ranviera - generowany jest tam potencjał czynnościowy, występuje we włóknach rdzennych i odbywa się z dużą szybkością (do 125 m/s), szybkość większa gdy osłonka mielinowa grubsza, a odcinki między przewężeniami Ranviera dłuższe

• w oun włókna zmielinizowane w istocie białej półkul mózgowych i rdzenia kręgowego,

• istota szara utworzona z komórek nerwowych i gleju, zarówno włókna zmielinizowane i bezrdzenne

• uszkdzoenie osłonek mielinowych - deficyt neurologiczny, np. demielinizacja OUN w stwardnieniu rozsianym, demielinizacja korzeni i nerwów obwodowych w zapaleniu wielokorzeniowo-nerwowym Guillaina-Barrego

• neurografia

• metoda diagnostyczna w schorzeniach nerwów obwodowych, splotów nerwowych i korzeni rdzeniowych - ocena zdolności przewodzenia

• najistotniejszym parametrem jest szybkość przewodzenia włókien nerwowych

• nerw stymuluje się w określonych punktach bodźcem supramaksymalnym - nadprogowym, odpowiedź ruchową lub czuciową rejestrowana za pomocą powierzchniowych elektrod odbiorczych

• iloraz odległości - elektroda stymulująca - odbiorcza oraz latencja odpowiedzi (czas) stanowi szybkość przewodzenia w nerwie i czynność włókien w nerwie o największej szybkości przewodzenia

• obniżenie szybkości - uszkodzenie osłonek mielinowych, obniżenie amplitudy - uszkodzenie aksonalne

• neurografia kolizyjna - bardziej czuła, określenie proporcjonalnego udziału włókien wolno i szybkoprzewodzących w przewodzeniu bodźca - CVD conduction velocity distribution, nieprawidłowy wynik - podkliniczne uszkodzenie nerwu

• badania fali F - bada antydromowe przemieszczanie bodźca we włóknach ruchowych, powstaje fala o dłużej latencji i niższej amplitudzie niż odpowiedź mięśniowa, diagnostyka zaburzeń czynności korzeni ruchowych i dosiebnych odcinków nerwów obwodowych

• diagnostyka polineuropatii, zespołów wielokorzeniowo-nerwowych, uszkodzenia splotów nerwowych oraz pojedynczych nerwów

• odruch mrugania - ocena czynności nerwów trójdzielnego i twarzowego - drażnienie bodźcem elektrycznym I gałęzi nerwu trójdzielnego - odpowiedź ruchowa mięśni okrężnych oczu - ramię doprowadzające - włókna czuciowe I gałęzi nerwu twarzowego, odprowadzające - włókna ruchowe nerwu twarzowego, ośrodek w pniu mózgu - diagnostyka uszkodzenia nerwów czaszkowych V i VII oraz pnia mózgu

• Synapsa - neurotransmisja i neurotransmitery, transmisja przestrzenna (pozasynaptyczna)

• Synapsy to złacza między komórkami nerwowymi do przekazywania informacji (funkcje pobudzające), blokowania informacji (funkcje hamujące)

• Najczęściej klasyczne połączenia akson-dendryt, akson-ciało komórki nerwowej (aksono-somatyczna), inne to forma aksono-aksonalna (jamująca), dendryto-dendrytyczna (funkcja integracyjna), szczególna forma - płytka nerwowo-mięśniowa

• Synapsy elektryczne

• Ścisłe przyleganie do siebie błon komórek nerwowych, bezpośrednie przekazywanie pobudzenia bez opóźnienia synaptycznego

• uruchomienie transportu jonowego białkiem koneksyną

• U człowieka sporadycznie, rola w synchronizowaniu czynności złożonych sieci neuronalnych

• Synapsy chemiczne

• Podstawowa forma złącza nerwowego

• Utworzone przez błony kolbkowatych zakończeń aksonów (błona presynaptyczna) oraz błony wypustek nerwowych lub ciał komórkowych sąsiadujących neuronów (błona postsynaptyczna)

• Szczelina synaptyczna szerokości 20-40 nm

• Nośnik informacji kwanty substancji mediatorowych (neuroprzekaźników) uwalniane do szczeliny synaptycznej po pobudzeniu z pęcherzyków w kolbkach synaptycznych

• Mediatory wychwytywane przez swoiste szybko reagujące receptory jonotropowe - otwarcie kanałów jonowych, wolniejsze - receptory metabotropowe - wpływ białek typu G na aktywność kanałów jonowych i metabolizm komórki

• Neuroprzekaźniki

• Syntetyzowane w komórkach nerwowych lub presynaptycznych zakończeniach ich wypustek

• Warunkują charakter synaps - pobudzające lub hamujące

• Neuroprzekaźniki pobudzające - acetylocholina, aminy biogenne (noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina, histamina), niektóre aminokwasy (glutaminian, asparaginian), neuropeptydy (substancja P)

• Neuroprzekaźniki hamujące - aminokwasy (kwas gamma-aminomasłowy GABA, glicyna, beta-alanina)

• Odczuwanie bólu modyfikują peptydy opioidowe - enkefaliny, beta-anedorfina, dynorfina

• Zaburzenie transmisji synpatycznej związane z niedoborem, nadmiarem lub brakiem możliwości połączenia się neuroprzekaźnika powoduje różne schorzenia

• Acetylocholina

• Miastenia - w płytce nerwowo-mięśniowej

• Choroba Alzheimera - w OUN w powiązaniu z jądrem Maynerta

• Dysautonomia z nadmiernym pobudzeniem lub upośledzenim funkcji układu przywspółczulnego - układ autonomiczny

• Dopamina

• Choroba Parkinsona - układ pozapiramidowy

• Zaburzenia psychiczne z objawami wytwórczymi - blokowanie receptorów dopaminergicznych działa antypsychotycznie

• pląsawica

• Serotonina

• Migrena, zaburzenia regulacji snu, depresja, choroba afektywna (dwubiegunowa)

• Glutaminian

• Efekt cytotoksyczny w przebiegu ostrego niedotlenienia i w udarze mózgu - nadmierne pobudzenie aktywowanych przez kwas klutaminowy receptorów kwasu N-metylo-D-asparaginowego NMDA

• Patomechanizm padaczki

• Pozasynaptyczna transmisja objętościowa

• uzupełnienie klasycznego przekaźnictwa synaptycznego,

• uwalnianie neuroprzekaźników - amin biogennych i neuropeptydów z żylakowato rozdętych rozgałęzień aksonów do przestrzeni międzykomórkowej.

• Wiązanie się z receptorami oddalonymi od miejsca sekrecji - przestrzennna (objętościową) forma komunikacji między neuronami

• Odbywa się powoli

8. Łuk odruchowy, elementy składowe, rodzaje i diagnostyczne znaczenie odruchów

• Podłoże czynności odruchowych

• Skład to receptor, ramie doprowadzające (aferentne), ośrodek odruchu, ramię odprowadzające (eferentne) i efektor

• Co najmniej jedno połączenie synaptyczne

• Odruch - odpowiedź na bodziec zewnętrzny lub wewnętrzny, odbywa się za pośrednictwem układu nerwowego (łuku odruchowego), podstawowa funkcja układu nerwowego

• Odruchy bezwarunkowe

• genetycznie uwarunkowane

• łuki na poziomie struktur podkorowych, pnia mózgu, rdzenia kręgowego

• utrzymanie czynności życiowych na poziomie animalnym - prawidłowy przebieg procesów adaptacyjnych, obronnych, przetrwanie i przedłużenie gatunku, stabilizacja napięcia mięśni i postawy ciała

• odruchy warunkowe

• nabyte, złożone stereotypy zachowania, w wyniku warunkowania z udziałem kory mózgowej

• zastąpienie fizjologicznej drogi doprowadzającej w łuku odruchowym drogą innego rodzaju, która dotychczas nie spełniała tej funkcji (np. wydzielanie soku żołądkowego wywołane bodźcem słuchowym, a nie smakowym)

• sekwencję wyuczonych zachowań odruchowych może wyzwalać jeden bodziec - stereotyp dynamiczny - podstawa funckjonowania człowieka w powtarzających się sytuacjach życia codziennego, podstawa czynności nawykowych

• utrwalony ciężko modyfikować

• u podłoża najbardziej złożonych reakcji na bodziec leżęą elementarne odpowiedzi na bodziec - skurcz mięśni i wydzielanie gruczołów

• odruchy proste

• monosynaptyczne - oparte na łuku odruchowym składającym się z dwóch neuronów połączonych synapsą

• odruchy własne mięśni, zarówno bodziec jak i odpowiedź odruchowa dotyczy tego samego mięśnia - inaczej odruchy głębokie, rozciągowe, ścięgniste, okostnowe

• odruchy złożone

• polisynaptyczne, angażujące wiele neuronów i synaps

• odruchy skórne, czyli powierzchniowe (odruchy brzuszne, podeszwowy, nosidłowy)

• nieprawidłowa czynność łuku odruchowego i modulatorów - osłabienie, zniesienie, wygórowanie, asymetria

• odruchy głębokie

• z mięśnia dwugłowego - C5-C6

• Z mięśnia trójgłowego - C6-C7

• Promieniowy C6-C8

• Kolanowy L2-L4

• Skokowy L5-S2

• Normalnie umiarkowanie żwawe, symetryczne

• Odruch Mayera - bierne silne zgięcie dłoniowe paliczka podstawnego palca III powoduje przywiedzenie i wyprostowanie kciuka

• Odruch Leriego - bierne energiczne zgięcie palców ręki wywołuje odruchowe zgięcie kończyny górnej w stawie łokciowym

• W uszkodzeniach móżdżku odruchy kolanowe w pozycji siedzącej mogą być wahadłowe

• U chorych z miastenią wielokrotne powtarzanie prowadzi do przejściowego osłabienia lub zniknięcia - odruch przestankowy Hermana

• W uszkodzeniach dróg piramidowych - odhamowanie odruchów głębokich

• Odruchy powierchniowe

• Brzuszny górny Th8-Th9

• Brzuszny środkowy Th10-Th11

• Brzuszny dolny Th11-Th12

• Podeszwowy S1-S2

• Nosidłowy L1-L2

• Odbytniczy S4-S5

• Odruchy patologiczne

• Ujawniają się w przypadku uszkodzenia OUN

• Odruchy Babińskiego, Oppenheima, Chaddocka - uszkodzenie układu piramidowego powoduje grzbietowe zgięcie palucha w odpowiedzi na drażnienie skóry podeszwy, okolicy kostki zewnętrznej, grzebienia kości piszczelowej

• Odruchy deliberacyjne - pyszczkowy, dłoniowo-bródkowy, rogówkowo-bródkowy - u chorych z obustronnymi zmianami nadjądrowymi, wiązą się z procesem miażdżycowym lub zwyrodnieniowym OUN

• Jacobsona - przy odruchu promieniowym szybkie zgięcie dłoniowe palców badanej ręki

• Odruch Sterlinga - uderzenie opuszkami palców własnej ręki w opuszki lekko przygiętych palców ręki badanego powoduje odruchowe szybkie zgięcie

• Odruch Wartenberga - zaczepienie opuszkami palców swojej dłoni o opuszki zgiętych palców dłoni chorego, silne pociąganie powoduje zgięcie kciuka, fizjologiczny odruch zgięciowy ręki powstający w odpowiedzi na uderzanie młotkiem w grzbietową powierzchnie nadgarstka, wygórowany w uszkodzeniu dróg piramidowych

• Odruch Babińskiego - odruch paluchowy, powyżej 2 roku świadczy o uszkodzeniu układu piramidowego, przy drażnieniu zewnętrznego brzegu stopy od pięty po paluch zamiast fizjologicznego zgięcia podeszwowego palców stopy - toniczne prostowanie palucha ze zgięciem grzbietowym oraz wachlarzowate rozstawianie pozostałych palców, po zaprzestaniu drażnienia paluch i pozostałe palce stopy powracają do pozycji wyjściowej

• Odruch Oppenheima - ucisk górnej części podudzia - grzebienia kości piszczelowej, ruch posuwisty - grzbietowe zgięcie palucha jak w odruchu babińskiego

• Odruch Chaddocka - drażnienie skóry wokół kostki - zgięcie grzbietowe palucha

• Odruch Gordona - uciśnięcie mięśnia brzuchatego łydki - grzbietowe zgięcie palucha

• Odruch Rossolimo - sprężyste uderzenie opuszkami palców w opuszki palców stopy badanego wywołuje zgięcie podeszwowe tych palców

• Trząsy (klonusy)

• W uszkodzeniach dróg piramidowych - odhamowanie odruchów głębokich

• Rzepkotrząs - energiczne przesunięcie rzepki ku dołowi i przytrzymanie - energiczne skurcze mięśnia czworogłowego uda powodujące rytmiczne ruchy rzepki góra - dół

• Stopotrząs - zgięcie stopy grzbietowe i przytrzymanie - stopa rytmicznie drga co trwa nieprzerwanie do czasu zmiany ułożenia

• Odruchy obronne

• Uszkodzenie dróg piramidowych na poziomie rdzenia kręgowego

• Odruch zgięciowy kończyn dolnych - odruch skrócenia, strefa rozległa, odruch można wywołać kłując skórę kończyny dolnej w miejscach poza podeszwową powierzchnią stopy - wywołuje zgięcie w stawach biodrowych, kolanowych i skokowo-goleniowym oraz grzbietowe zgięcie palucha, może towarzyszyć mu prostowanie drugiej kończyny dolnej (skrzyżowany odruch wyprostny Phillipsona) lub odruch Riddocha - skurcz mięśni brzucha z odruchowym oddaniem moczu, stolca, pocenie się poniżej poziomu uszkodzenia, wzrost ciśnienia tętniczego

• Odruchy deliberacyjne

• W uszkodzeniu obustronnym dróg korowo-jądrowych, rozlanym uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego o podłożu miażdżycowym lub zwyrodnieniowym

• Odruch dłoniowo-bródkowy Marinesco-Radovici - podrażnienie trzonkiem młotka neurologicznego powierchni dłoniowej ręki w okolicy kłębu powoduje skurcz mięśni bródki po tej samej stronie

• Odruch rogówkowo-bródkowy Goldine - podrażnienie rogówki wywołuje skurcz mięśni bródki po stronie drażnienia

• Odruch pyszczkowy - szybkie zbliżenie młotka neurologicznego do ust badanego i lekkie uderzenie powoduje wydęcie warg i ułożenie ich w ryjek

• Tor ruchu dowolnego: SMA, pole 4B, droga piramidowa, wspólna droga końcowa

• Kluczowa rola ruchowa płatów czołowych, drogi piramidowe (korowo-rdzeniowe i korowo-jądrowe) - ośrodkowy neuron ruchowy

• Wspólna droga końcowa - obwodowy neuron ruchowy

• Drogi korowo-podkorowe, struktury układu pozapiramidowego, móżdżek - odpowiadają za płynność, dynamikę i precyzję ruchu dowolnego

• 1. Pole 6 Brodmanna - SMA - dodatkowe pole ruchowe

• Aktywacja sieci neuronalnych przy zamiarze wykonania ruchu dowolnego

• Znajduje się w przedruchowej korze płatów czołowych

• Zawiera wyuczone i utrwalone wzorce złożonych sekwencji ruchowych

• Uszkodzenie jest przyczyną apraksji ruchowej, nie powoduje upośledzenie siły mięśniowej (niedowładu)

• 2. Pierwszorzędowa kora ruchowa - gyrus precentralis - 4B

• Uporządkowana somatotropowo

• Impuls z SMA pobudza komórki piramidowe Betza

• Włókna osiowe tych komórek wchodzą w skład dróg piramidowych korowo-rdzeniowych i korowo-jądrowych

• Aksony stanowią ok. 30-40% włókien drogi piramidowej,

• Pozostałe włókna z korowych pól pozapiramidowych położonych ku przodowi od zakrętu przedśrodkowego - kontrola napięcia mięśni dosiebnych i osiowych stabilizujących postawę ciała

• Część włókien drogi piramidowej z obszarów kory czuciowej w płacie ciemieniowym, rola w aferentnym układzie ruchu dowolnego nie jest jasna

• 3. Droga korowo-rdzeniowa

• Początkowy odcinek to rozproszone włókna wieńca promienistego (corona radiata) skupiające się w tylnej odnodze torebki wewnętrznej (capsula interna)

• Biegną przez śródmózgowie, most i rdzeń przedłużony

• W dolnej części rdzenia graniczącej z rdzeniem kręgowym w 85-90% ulegają skrzyżowaniu

• Włókna skrzyżowane w sznurach bocznych rdzenia przełączając się w poszczególnych segmentach na komórki ruchowe rogów przednich (obwodowy neuron ruchowy), najczęściej za pomocą neuronów wstawkowych

• Włókna nieskrzyżowane w sznurach przednich, większość w dalszym przebiegu ulega skrzyżowaniu, a pozostałe kończą się tożstronnie na wysokości rdzenia kręgowego

• uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej ponad skrzyżowaniem piramid powoduje przeciwstronny niedowład połowiczy z innymi objawami zespołu piramidowego

• przerwanie drogi piramidowej poniżej skrzyżowania - tożstronny deficyt ruchowy poniżej uszkodzenia, często dochodzi do uszkodzenia obu dróg piramidowych na poziomie rdzenia z obustronnym niedowładem kurczowym

• 4.Droga korowo-jądrowa

• Na wysokości śródmózgowia odłączają się od pęczka włókien drogi piramidowej

• Biegną do jąder ruchowych nerwów czaszkowych w pniu mózgu

• Obustronne uszkodzenie - uszkodzenie nadjądrowe - przyczyną zespołu rzekomoopuszkowego

• 5. Obwodowy neuron ruchowy

• Rozpoczyna się od motoneuronów alfa w rogach przednich rdzenia kręgowego

• Wypustki w skład korzeni brzusznych, splotów nerwowych i nerwów obwodowych

• Pobudzenie do mięśni za pomocą synaps nerwowo-mięśniowych - mediator - acetylocholina

10. Organizacja kory płata czołowego: okolica ruchowa, przedruchowa, przedczołowa

11. Objawy uszkodzenia płatów czołowych

12. Guz podstawy płata czołowego (zespół Foster-Kennedy), uszkodzenie okolicy przedczołowej

• Stanowi ok. 30% powierzchni półkul mózgowych

• Ma budowę sześciowarstwową, należy do najmłodszych rozwojowo części płaszcza

• Rola z inicjacją i organizacją ruchu dowolnego i integracją czynności mózgowych

• Kora ruchowa - 4b

• Znajduje się w zakręcie przedśrodkowym

• Kora projekcyjna (pierwszorzędowa) dla ruchów dowolnych

• Dominują olbrzymie komórki piramidowe Betza (głównie warstwa piramidowa wewnętrzna), których aksony wchodza w skład dróg korowo-jądrowych i korowo-rdzeniowych (piramidowych)

• Objawy uszkodzenia

• związane z somatotropową organizacją zakrętu przedśrodkowego

• niedowład zwykle ograniczony do jednej kończyny (monoparesis) lub jej części z niskim napięciem mięśniowym (bez wpływu pól pozapiramidowych)

• mogą pojawiać się odruchy patologiczne - np. odruch Babińskiego

• podrażnienie tej okolicy może wyzwolić nieprawidłową czynność bioelektryczną, klinicznie napadowe drgawki - najczęściej kciuka i kącika ust (duży obszar reprezentacji) przy zachowanej przytomności (napad ruchowy częściowy prosty typu Jacksona)

• Kora przedruchowa 6b i 8b

• Obszar ku przodowi od zakrętu przedśrodkowego

• Korowe pola pozapiramidowe

• Kluczowa rola w inicjacji i planowaniu ruchu dowolnego

• Połączenia z jądrami podstawy oraz móżdżkiem - droga czołowo-mostowo-móżdżkowa - udział w regulacji napięcia mięśniowego oraz koordynacji postawy i chodu

• Kora drugorzędowa kojarzeniowa okolicy przedruchowej, w szczególności pole ruchowe 6B - SMA (dodatkowe pole ruchowe) zapoczątkowuje wykonanie złożonego aktu ruchowego według określonego, utrwalonego wcześniej planu

• Objawy uszkodzenia

• Wynikają z uszkodzenia sieci neuronalnej odpowiadającej za uporządkowany przebieg złożonego aktu ruchowego

• Apraksja ruchowa (kinetyczna) - codzienne czynności związane z samodzielnym ubieraniem się, myciem, przygotowywaniem posiłków są wykonywanie niezgrabnie, nieporadnie, nieskutecznie mimo braku niedowładu i zaburzeń czucia

• Kora przedruchowa dominującej półkuli odgrywa rolę w planowaniu, inicjacji oraz koordynacji czynności ruchowych mowy - pole Broca 44B, uszkodzenie powoduje zaburzenia płynności mowy - afazja ruchowa

• Uszkodzenie obszaru odpowiadającego za skojarzone poziome ruchy gałek ocznych chory patrzy w stronę przeciwną, następuje zwrot gałek ocznych w kierunku uszkodzonej półkuli - chory patrzy na swoje ognisko, podrażnienie wywołuje objawy adwersyjne - napadowy zwrot gałek ocznych, niekiedy skręt głowy i tułowia w stronę przeciwną (adwersyjny napad padaczkowy)

• Naruszenie anatomiczno-czynnościowej pętli czołowo-móżdżkowej (sprężenie zwrotne ujemne) na poziomie kory przedruchowej wywołuje objawy niezborności czołowej z astazją (niemożność stania) i abazją (niemożność chodzenia)

• Kora przedczołowa

• Najmłodsza rozwojowo, najmniej zróżnicowana pod względem czynnościowym

• Liczne połączenia z korą ruchową i innymi obszarami kory, z układem siatkowatym, strukturami wzgórza, układem limbicznym - zwłaszcza część podstawna (oczodołowa)

• Czwartorzędowa kora kojarzeniowa okolicy przedczołowej wpływa na ogólny stan mózgu, zachowanie się człowieka przez integrację procesów kojarzeniowych, poznawczych, modulujących przebieg czynności psychicznych (myślenia)

• Objawy uszkodzenia

• Duża plastyczność, niewielkie uszkodzenie łatwo kompensowane i przebiega niemal bezobjawowo

• Duże obustronne uszkodzenie daje zauważalne zmiany w zachowaniu - spowolnienie psychoruchowe, utrata zainteresowań, apatia (zewnętrzno-boczna część okolicy przedczołowej)

• lub odwrotnie - rozhamowanie, zwłaszcza w sferze popędowej, niewybredne dowcipkowanie, treści seksualne - moria - upośledzenie kontroli podstawno-przyśrodkowej (oczodołowej) części okolicy przedczołowej nad układem limbicznym - przyczyną bywa guz podstawy mózgu uciskający na oczodołowe struktury biegunów płatów czołowych

• gdy guz położony ku tyłowi podstawy mózgu - najczęściej oponiak rynienki węchowej - daje objawy zespołu Foster-Kennedy'ego:

• upośledzenie węchu

• zanik prosty nerwu wzrokowego po stronie guza (przez ucisk na opuszkę węchową i pęczek wzrokowy)

• po stronie przeciwstawnej obrzęk tarczy nerwu wzrokowego związane ze współistniejącym wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym

• objawy zespołu czołowego bez znaczenia lokalizacyjnego

• odruchy chwytne - potarcie młotkiem dłoniowej powierchni ręki chorego powoduje zaciśnięcie palców i silne uchwycenie przedmiotu

• odruch pochwytania - chory próbuje uchwycic przedmiot, którym dotknięto jego rękę

• objaw buldoga - silne uchwycenie zębami szpatułki włożonej do ust - zachowanie odruchowe dla zwierząt zdobywających pokarm

• objaw Krala - perseweracja ruchowa - wielokrotne czynne powtarzanie raz rozpoczętego ruchu biernego - upośledzeni procesów hamowania

• toniczny odruch podeszwowy Hermana - przetrwałe zgięcie podeszwowe palców w odpowiedzi na podrażnienie podeszwowej powierzchni stopy

• Objawy uszkodzenia płatów skroniowych

• Płaty skroniowe:

• Percepcja i przetwarzane bodźców słuchowych

• Bodźce węchowe

• Rozumienie mowy

• Emocjonalno-pamięciowe czynności struktur układu limbicznego

• Strukturalne podłoże promienistości wzrokowej - przestrzennie rozproszonego etapu drogi wzrokowej

• Projekcyjne pola korowe w płatach skroniowych - niewielka powierzchnia, podwójne unerwienie aferentne sprawiają, że jednostronne uszkodzenie z reguły nie powoduje odczuwalnych zaburzeń słuchu ani wechu

• Rozbudowana kora drugo i trzeciorzędowa odpowiedzialna za

• gnozję - właściwe rozpoznawanie oraz kojarzenie zjawisk akustyczno-pamięciowo-emocjonalnych i pośrednio-wzrokowych i bodźców związanych z węchomózgowiem

• obszar Wernickego oraz pogranicze skroniowo-ciemieniowo-potyliczne w dominującej półkuli - czynności rozpoznawania i rozumienia mowy

• objawy uszkodzenia:

• jednoimienne zaburzenia w polu widzenia, najczęściej niedowidzenie kwadrantowe górne, rzadziej połowicze (naruszenie ciągłości włókien promienistości wzrokowej), iluzje wzrokowe typu makropsji lub mikropsji (widzenie w powiększeniu/pomniejszeniu)

• afazja sensoryczna - typu fluent - zaburzenia rozumienia mowy z zachowaniem jej płynności - uszkodzenie obszaru Wernickego w dominującej półkuli mózgu

• agnozja słuchowa - niemożność rozpoznania znanych zjawisk akustycznych mimo braku zaburzeń słuchu

• napady padaczkowe częściowe - złożona symptomatologia lub wtórnie uogólnione, należą do objawów z podrażnienia i często pierwszy acie skroniowym, zwłaszcza niedominującej półkuli mózgu.

• Napady hakowe (hak hipokampa) - występują napady z kakosmią, napady psychoruchowe i psychosensoryczne z aurą wegetatywną, automatyzmami ruchowymi, iluzjami lub omamami pamięciowymi typu deja vu - już widziane, deja vecu - już przeżyte, staniami marzeniowymi, uczuciem wyalienowania - jamais vu, omamami wzrokowymi i słuchowymi

• Elementy zespołu Kluver-Bucy

• Objawowa neuralgia nerwu trójdzielnego - proces chorobowy obejmujący podstawę płata skroniowego może powodować podrażnienie leżącego ponad szczytem kości skalistej zwoju nerwu trójdzielnego (Gassera) wywołując napady bólu w obrębie twarzy

14. Objawy uszkodzenia płatów ciemieniowych

• Obszary korowe położone ku tyłowi od bruzdy środkowej

• Układ aderentny odpowiedzialny za dostarczanie, odbiór, analizę i syntezę doznań zmysłowych

• Pierwszorzędowa kora ciemieniowa - zakręt zaśrodkowy - 1, 2 i 3 pole Brodmanna - odbiór bodźców czuciowych, uporządkowanie somatotropowo

• Ku tyłowi kora drugorzędowa - unimodalna - kojarzeniowa - pola 5b i 7b - sfera wrażeń czuciowych, gnozja przestrzenna (stereognozja) - zdolność do rozpoznawania znanych przedmiotów za pomocą dotyku

• Kora trzeciorzędowa - heteromodalna - tylna część płata ciemieniowego - skład pogranicza skroniowo-ciemieniowo-potylicznego - zakręt kątowy i nadbrzeżny 39b i 40b - orientacja przestrzenna i w odniesieniu do własnego ciała, planowanie (ideę lub wyobrażenie scalania celowego, wieloetapowego ruchu dowolnego), prawidłowa ekspresja mowy

• Objawy uszkodzenia

• Kora projekcyjna (pierwszorzędowa)

• Upośledzenie odczuwania, identyfikacji i różnicowania (dyskryminacji) bodźców czuciowych - zmniejszenie zdolności rozdzielczej

• Objawy z podrażnienia - częściowe proste napady padaczkowe, uczucie mrowienia i drętwienia obejmujące w określonej kolejności poszczególne fragmenty ciała zgodnie z czuciową reprezentacją korową w zakręcie zaśrodkowym po stronie przeciwnej do uszkodzenia, uznawane za objawy korowe tylko po wykluczeniu obwodowych zaburzeń czucia

• Kora kojarzeniowa (drugorzędowa, trzeciorzędowa)

• Astereognozja - zaburzenia rozpoznawania znanych przedmiotów za pomocą dotyku - po stronie przeciwnej do uszkodzenia

• Apraksja wyobrażeniowa - ideacyjna - zaburzony plan ruchu dowolnego, przejście z jednego etapu ruchu do kolejnego utrudnione lub niemożliwe

• Autotopagnozja - zaburzenie schematu własnego ciała - złe wskazywanie i identyfikacja własnych części ciała

• Anozognozja - lekceważenie lewej połowy ciała, ignorowanie niedowładu połowiczego po tej stronie - uszkodzony płat ciemieniowy niedominującej (prawej) półkuli mózgu

• Adermoleksja - niemożność rozpoznania liter pisanych na skórze

• Zespół Gerstmanna - niemożność rozponawania (agnozja) palców własnej ręki, agrafia, aleksja, akalkulia, afazja amnestyczna, zaburzenia przestrzenne - trudność w rozróżnianiu prawej i lewej strony, makro i mikrosomatognozja - odczuwanie własnych części ciałą jako nienormalnie dużych lub małych - uszkodzenie zakrętu kątowego w półkuli dominującej w tylnej części płata ciemieniowego (pogranicze ciemieniowo-skroniowo-potyliczne)

15. Objawy uszkodzenia płatów potylicznych

• Funkcje:

• Percepcja wzrokowa - procesy kojarzeniowe i poznawcze, dominuje w myśleniiu i włącza się w procesy mowy

• Objawy uszkodzenia:

• Kora projekcyjna (okolice szczeliny ostrogowej - pole 17b)

• Niedowidzenie połowicze jednoimienne po stronie przeciwnej do uszkodzenia z zachowanym widzeniem centralnym (zależne od pęczka tarczowo-plamkowego

• Obustronne uszkodzenie powoduje widzenie lunetowate - z oszczędzeniem widzenia centralnego

• Rzadko - niedowidzenie połowicze w górnych lub dolnych połówkach pola widzenia

• Objaw Riddocha - spostrzeganie i możliwość śledzenia poruszających się przedmiotów w ślepych dla statycznego obrazu pola widzenia - dowód na możliwość regresji niedowidzenia połowiczego, udokumentowany badaniem elektronystagmograficznego

• Fotopsje - proste wrażenia wzrokowe (omamy) - błski, zygzaki, iskry - objawy z podrażnienia

• Kora kojarzeniowa 18b i 19b

• Agnozja wzrokowa - chory widzi, nie rozpoznaje wzrokiem znanych przedmiotów, znaków

• Propazognozja - niemożność rozpoznawania twarzy znanych osób

• Agnozja barw - półkula dominująca

• Aleksja bez agrafii (półkula dominująca)

• Iluzje (poiopsja - zwielokrotnienie obrazu), złożone omamy wzrokowe - często przy współistniejącym upośledzeniu wzroku (zmniejszenie dopływu aferentnych bodźców wzrokowych) - objawy z podrażnienia, często w wyłączonych z widzenia niewidzących obszarach pola widzenia

• Palinopsja - przetrwały wielokrotnie powtarzany obraz - perseweracje wzrokowe - mimo ustania bodźca, który go wywołał

• Zespół Antona - uszkodzenie obu płatów potylicznych - lekceważenie ślepych pól widzenia , zaburzenie rozpoznawania barw z towarzyszącymi konfabulacjami - fantazjowanie na temat widzianych obrazów i kolorów w wyłączonych obszarach pola widzenia

• Lekceważenie lewych połówek pola widzenia - zespół nieuwagi - bez współistniejącej hemianopsji - uszkodzenie płata potylicznego półkuli niedominującej (prawej)

16. Układ brzeżny (limbiczny), zespół Kluver-Bucy

• Korowo-podkorowy układ regulujący czynności emocyjno-popędowe

• Stymuluje aktywność człowieka i leży u podłoża wszelkich podejmowanych działań

• Liczne połączenia układu limbicznego z wieloma strukturami mózgowia, udział w niemal wszystkich procesach kojarzeniowych

• Kora dawna - paleocortex - najstarsza struktura korowa układu limbicznego - opuszka węchowa, płat gruszkowaty, trzywarstwowy hipokamp z zakrętem zębatym

• Kora stara - archicortex - filogenetycznie młodsza - zakręt obręczy, podstawna część biegunów płatów czołowych (zakręty oczodołowe) oraz bieguny płatów skroniowych

• Najważniejsze struktury podkorowe układu limbicznego

• Ciała migdałowate

• Ciała suteczkowate

• Przegroda przezroczysta

• Sklepienie utworzone z aksonów komórek piramidowych hipokampa

• Podwzgórze

• Jądra przednie wzgórza

• Niektóre jądra śródmózgowia

• Klasycznie poszerzony o elementy strukturalne układu pozapiramidowego - istota czarna, część prążkowia) oraz mostu (miejsce sinawe), rdzenia przedłużonego (jądra szwu, istota szara okołowodociągowa)

• Krąg Papeza

• Przebiega od hipokampa przez sklepienie do ciała suteczkowatego

• Z ciała suteczkowatego do jądra przedniego wzgórza - droga suteczkowo-wzgórzowa - wiązka Vicq d'Azyra

• Przez promienistość wzgórzowo-obręczową do zakrętu obręczy i z powrotem do hipokampa

• Zespół Kluver-Bucy

• Model zaburzeń związanych z uszkodzeniem struktur układu limbicznego spowodowany usunięciem obu płatów skroniowych wraz z fragmentami hipokampa u małp

• Występuje bulimia, tendencje oralne - wkładanie różnych przedmiotów do ust, odhamowanie seksualne, zanik reakcji lęku i gniewu, niekontrolowane zachowania euforyczne, zanik napędu prowadzacy do apatii

• Ingerencja w krąg Papeza - upośledzenie zdolności zapamiętywania (obustronne uszkodzenie sklepienia) lub zaburzenia pamięci świeżej z wypełnianiem powstałych luk pamięciowych konfabulacjami (obustronne uszkodzenie ciał suteczkowatych)

17. Objawy uszkodzenia wzgórza

• Uszkodzenie jądra brzusznego tylno-bocznego wzgórza powoduje przeciwstronną niedoczulicę w zakresie wszystkich rodzajów czucia, przy czym najbardziej nasilone są zaburzenia czucia głębokiemgo

• Ból wzgórzowy, hiperpatia - objawy czuciowe towarzyszące uszkodzeniu wzgórza

• W przypadku zadziałania bardzo słabego w normalnych warunkach obojętnego bodźca chory odczuwa przykry ból, który utrzymuje się długo po ustąpieniu działania tego bodźca

Dla potrzeb praktyki klinicznej rozsądnym uproszczeniem wydaje się przyjęcie czterech podstawowych zespołów uszkodzeń wzgórza, spowodowanych niedokrwieniem w zakresie unaczynienia określonych tętnic [
Uszkodzenie przedniej części wzgórza (niedokrwienie w zakresie tętnic guzowo-wzgórzowych) powoduje głównie zaburzenia wyższych czynności nerwowych i zachowania. Pojawiają się fluktuujące zaburzenia czuwania i orientacji, upośledzenie pamięci i uczenia się, apatia, abulia, zmiany osobowości, brak wglądu. Możliwe jest występowanie równoległych aktywności umysłowych, dotyczących niepowiązanych ze sobą informacji, określane jako „palipsychizm” [8]. Nakładanie się wątków wypowiedzi, odpowiedzi na pytania zadane znacznie wcześniej i zaburzona gramatyka wypowiedzi mogą budzić podejrzenie schizofrenii. Uszkodzenia wzgórza po stronie półkuli dominującej wywołują zaburzenia języka (anomia, zmniejszona płynność mowy, upośledzone rozumienie przy niezaburzonym powtarzaniu); w uszkodzeniach wzgórza po stronie niedominującej pojawić się może przeciwstronne zaniedbywanie połowicze. Często spotyka się niewielki niedowład lub niezgrabność przeciwległych kończyn, rzadko natomiast występują zaburzenia czucia [8].
Uszkodzenie dolno-bocznej części wzgórza (niedokrwienie w zakresie tętnic wzgórzowo-kolankowych) może spowodować czysty udar czuciowy (jeden z typowych udarów lakunarnych), tzn. przeciwstronną niedoczulicę połowiczej na dotyk, ból i temperaturę, a u niektórych chorych również zaburzenia czucia głębokiego [9]. Uszkodzenia w tej lokalizacji wywołują przywołany we wstępie klasyczny zespół wzgórzowy Déjerine'a i Roussy'ego. Bólom wzgórzowym (przeciwstronny połowiczy ból w następstwie uszkodzenia wzgórza) towarzyszyć może charakterystyczna „ręka wzgórzowa” (dystoniczne ustawienie palców ręki - zgiętych w stawach śródręczno-paliczkowych, wyprostowanych w stawach międzypaliczkowych i przykrywających przywiedziony kciuk).
Uszkodzenie tylnej części wzgórza (niedokrwienie w zakresie tętnicy naczyniówkowej tylnej) powoduje ubytki w przeciwległych polach widzenia (niedowidzenie połowicze, kwadrantowe, sektorowe) ze względu na zajęcie ciała kolankowatego bocznego, afazję transkorową oraz zaburzenia pamięci [10]. Zawał tej okolicy może być przyczyną występowania ruchów mimowolnych: drżenia, dystonii, mioklonii i pląsawicy [11].
Uszkodzenie dolno-przyśrodkowej części wzgórza (niedokrwienie w zakresie tętnic wzgórzowo-dziurkowanych) powoduje fluktuujące zaburzenia przytomności. Występuje upośledzenie pamięci, zmniejszona zdolność uczenia się, konfabulacje. Typowe są zaburzenia ruchu gałek ocznych, zwłaszcza w pionie; mogą również występować zaburzenia gałkoruchowe przypominające obustronne uszkodzenie nerwu VI lub porażenie międzyjądrowe. Uszkodzenia wzgórza po stronie półkuli dominującej mogą spowodować zaburzenia mowy (zmniejszona płynność mowy, dysprozodia, perseweracje słowne), a po stronie półkuli niedominującej - zaburzenia orientacji wzrokowo-przestrzennej. Uszkodzenie połączeń wzgórzowo-czołowych prowadzi czasami do zaburzeń nastroju (w tym obrazu manii), objawów psychotycznych lub zespołu majaczeniowego. Występować mogą też zaburzenia napędu. Niektórzy autorzy uważają, że zespół uogólnionej przemijającej niepamięci (transient global amnesia) wynika z przemijającego niedokrwienia tej części wzgórza [7]. Obustronny zawał w tym zakresie może powodować nasilone zaburzenia przytomności lub mutyzm kinetyczny oraz zaburzenia gałkoruchowe. Te dwie cechy dominowały w obrazie klinicznym u opisywanej powyżej chorej. Dolno-przyśrodkowa część wzgórza jest zaopatrywana przez tętnicę określaną za Büttnerem [12] jako tętnica przypośrodkowa (paramedian artery) - odpowiadająca tętnicom wzgórzowo-dziurkowanym wg Foix i Hillemanda - odchodzącą od odcinka P1 tętnicy tylnej mózgu. Unaczynienie to wykazuje dużą zmienność; stosunkowo często ten obszar obu wzgórz unaczyniony jest przez gałęzie wspólnego pnia odchodzącego od jednej z tętnic tylnych mózgu. Niedrożność tego pnia jest anatomicznym podłożem jednoczesnego obustronnego zawału wzgórza, jak w opisanym powyżej przypadku.

18. Zespół kąta mostowo-móżdżkowego

zespół objawów spowodowany obecnością guza w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Najczęstszym guzem w tej okolicy są nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego, inne częste zmiany to oponiaki albo torbiele epidermoidalne, rzadkimi przyczynami są guzy przerzutowe, tętniaki, torbiele pajęczynówki, nerwiaki osłonkowe nerwu V.

Na obraz kliniczny zespołu składają się:

• objawy uszkodzenia nerwu VIII: jednostronny szum, dzwonienie, dudnienie, upośledzenie słuchu

• zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi

• objawy uszkodzenia nerwu V: osłabienie lub brak odruchu rogówkowego, niedoczulica połowy twarzy

• objawy uszkodzenia nerwu VII: obwodowy niedowład (porażenie Bella)

• objawy ucisku na móżdżek i pień mózgu: tożstronne objawy móżdżkowe, przeciwstronne , a następnie niedowład czterokończynowy

• w zaawansowanym procesie występują również objawy uszkodzenia nerwów IX, X i XII i ciasnoty śródczaszkowej.

19. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu: przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

• Najczęściej wywoływane przez bakterie i wirusy, rzadziej grzyby, pierwotniaki i pasożyty

• Fizjologicznie dostęp zarazków do przestrzeni płynowych i tkanek mózgu ograniczony przez barierę krew-mózg, przełamanie na skutek uszkodzenia opon mózgowych przez ognisko infekcyjne w pobliżu lub w przebiegu rozsiewu za pośrednictwem krwi w posocznicy

• Rozwój zależy od wydolności układu immunologicznego komórkowego i humoralnego oraz od neurotropizmu czynników zakaźnych

• Zapalenia opon mózgowo rdzeniowych

• Proces zapalny rozwijający się podtardówkowo, obejmujący głównie tkanki opony pajęczynówkowej i naczyniowej

• W mniejszym lub większym stopniu zależnie od głębokości powierzchni stykającej się z naczyniówką zajęte są tkanki mózgowia

• Bakteryjne mają charakter wtórny z ogniskami infekcji w innych narządach, wirusowe to zwykle proces pierwotny

• Niekiedy czynnik patogenny niewykryty z objawami wirusowego zapalenia opon

• Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Neisseria meningitidis, Diplococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, rzadziej Streptococcus, Staphylococcus, E. coli

• W przebiegu bakteriemii, zakażenia ucha środkowego, zatok bocznych nosa lub zmian przykorzeniowych zębów

• Przewlekłe zmiany ogniskowe - zakażenie może być o charakterze złożonym, kilka szczepów bakteryjnych

• Zmiany patomorfologiczne

• Rozlane okołokomorowe nacieki komórkowe, początkowo granulocyty obojętnochłonne, później w podostrym okresie - komórki monocytowe z pochodnymi, makrofagi, limfocyty, glej astrocytarny - tworzą się zmiany bliznowate

• Ostry okres - naciek granulocytowy z opon do przestrzeni okołonaczyniowych w mózgu i wnikanie w głąb tkanki nerwowej - uszkodzenia ścian naczyń, dalsze szerzenie się infekcji, zmiany w oponach o charakterze rozlanym lub w pewnych okolicach - np. obszar skroniowy w infekcji usznopochodnej, okolica czołowa w infekcji zatok bocznych nosa

• Przebieg kliniczny

• Ostry, podwyższona ciepłota ciała, bóle głowy, wymioty, zaburzenia świadomości

• Objawy oponowe: sztywność karku, objaw Brudzińskiego karkowy, twarzowy, łonowy, bolesność gałek ocznych przy ucisku, później objaw Kerniga ( zginanie kończyny dolnej w stawie biodrowym - przymusowe zgięcie kolana)

• Zajęcie opon podstawy mózgu - podrażnienie nerwów czaszkowych z objawami uszkodzenia - zaburzenia źrenicze, ruchów gałek ocznych, twarzowych itp

• Badania laboratoryjne

• Nakłucie lędźwiowe - mętny przy pleocytozie 300/1ml

• Pleocytoza do kilkunastu tysięcy, ocena w komorze Fuchsa-Rosenthala, jakosciowo na osadach w specjalnych cytowirówkach

• Barwienie May-Grunwald-Giemsy ( gram plus, gram minus) oraz Ziehl-Neelsen (prątki gruźlicy)

• Pierwszy okres - granulocyty obojętnochłonne, po kilku dniach - monocyty, makrofagi pochłaniające resztki granulocytów, okres zdrowienia - limfocytoza

• Rozpoznanie na podstawie bakterii wewnątrzkomórkowo - w neutrofilach lub makrofagach

• Stężenie białka podwyższone do 100mg/dl, glukoza obniżona do 20-30mg%, przy gruźlicy nawet do 10-15mg% (norma 60-70% tego co we krwi)

• W TK zwiększona gęstość zmienionych zapalnie opon, w rezonansie zmiany w okolicach mózgowia przylegających do opon (po podaniu gadoliny) - różnicować z ropniem

• Różnicowanie

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Zmiany nowotworowe

• Leczenie

• Identyfikacja szczepu - antybiotyki, wcześniej empirycznie

• Antybiotyk o szerokim spektrum - penicylina krystaliczna 100-150mg/kg, chloramfenikol 3mg/kg, w niewrażliwości karbenicylinę dokanałowo 1g

• Usunięcie ognisk zakażenia w innych narzadach

• Powikłania

• Ropnie mózgu, trwałe uszkodzenie nerwów czaszkowych

• Upośledzenie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego - zespół Hakima, gdy dojdzie do zmian w okolicy zatoki strzałkowej górnej z przewlekłym utrwalonym zaburzeniem zwrotnego wchłaniania PMR do krwi, wodogłowie normotensyjne

• Późne następstwa - napady padaczkowe częściowe lub uogólnione

• Przewlekłe bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Tendencja do nawrotów, bez odczynu ropnego

• Objawy oponowe słabo zaznaczone lub nieobecne, ogólne złe samopoczucie, bóle mięśni, zmniejszenie masy ciała, bóle i zawroty głowy

• Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, niewysoka pleocytoza 100-200 kom/ml

• Mózgowe zmiany ogniskowe, w osadzie płynu komórki limfocytowe, niekiedy monocyty, w zaostrzeniach granulocyty obojętnochłonne

• Podwyższone stężenie białka

• Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Ciężka choroba o poważnym rokowaniu

• Pierwotne ognisko poza układem nerwowym, próba tuberkulinowa może byc ujemna, u 50% chorych prosówka lub stare zmiany swoiste

• Najczęściej u dzieci i osoby w podeszłym wieku

• Obraz: zaburzenia psychiczne, dezorientacja, labilność afektywna, nadmierna senność, bóle głowy, mięśni

• Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych - zaburzenia ruchów gałek ocznych, asymetria twarzy

• Gruźliczaki mózgu, ropnie gruźlicze - niedowład kończyn, drżenie, zaburzenia równowagi, naczyniopochodne ogniska rozmiękania, w naciekach komórki olbrzymie z licznymi brzeżnie położonymi jądrami - komórki Langerhansa, limfocyty i komórki nabłonkowate

• Pmr opalescencja, żółtawy - podwyższone stężenie białka

• W osadzie dużo limfocytów, monocyty, prątki kwasooporne metodą Ziehl-Neelsena

• Stężenie białka pow. 100mg/dl, pleocytoza zwykle do 300/ml, glukoza niekiedy do 10mg%

• Badanie PCR

• Leczenie rifampicyna, pyrazynamid, izoniazyd, streptomycyna, etambutol

• Kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i naczyń

• Pojawia się w II fazie infekcji, kilka lat od zakażenia

• Czynnik etiologiczny krętek blady, dostaje się drogą płciową lub wrodzony

• Kiłowe zapalenie oponowo-naczyniowe - nacieki limfocytarne w małych i średnich naczyniach tylnej jamy czaszki, śródmózgowia, mostu i rdzenia kręgowego

• Przebieg ostry lub podostry, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych - zaburzenia gałkoruchowe, anizokoria, zniekształcenie źrenic, głuchota, trudności w utrzymaniu równowagi

• Zespół Argyll-Robertsona - zniesienie odruchu źrenic na światło przy zachowaniu odruchu na zbieżność

• Napady niedokrwienne TIA, udary mózgu, uszkodzenie poprzeczne rdzenia kręgowego

• Rozpoznanie - dodatnie odczyny kiłowe we krwi i PMR, umiarkowanie wysoka pleocytoza <50kom/ml, zwiększony odsetek gamma-globulin w składzie białkowym

• Leczenie - penicylina prokainowa 600mg przez 3-4 tygodnie

• Borelioza

• Borrelia burgdorferi przez kleszcze Ixodes

• I faza - rumień wędrujący, II faza - zmiany zapalne głównie układ nerwowy

• Podostre lub przewlekłe zapalenie opon mózgowych z zajęciem niektórych nerwów obwodowych

• Częste uszkodzenie nerwu twarzowego

• Zespół Bannwartha - przewlekłe nieropne zapalenie opon mózgowych i nawracające obwodowe uszkodzenie nerwu VII po jednej lub obu stronach

• Rzadko obwodowy niedowład kończyn

• W OUN zmiany mogą być wieloogniskowe, przebiegają łagodnie, niekiedy poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, rzadko charakter burzliwy, ale objawy oponowe mogą być obecne

• PMR wodojasny, pleocytoza z limfocytów do kilkudziesięciu kom/ml, stężenie białek miernie podwyższone, typowe zwiększenie zawartości gammaglobulin

• W osadzie krętki, istotne znalezienie przeciwciał w klasie IgM

• Leczenie: tetracyklina doustnie 500mg/4 razy na dobę

• Inne powodujące podostre lub przewlekłe ZOMR - bruceloza, listerioza aktynomykoza, nokardioza

• Ryzyko: założenie zastawki, operacje neurochirurgiczne, otwarte urazy czaszkowe

• Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

• Niewielka pleocytoza, typowy przebieg

• Pleocytoza składa się z limfocytów, tzw. limfocytowe zapalenie opon mózgowych, jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Patogeny: wirusy Coxsackie, echowirusy, wirusy mononukleozy zakaźnej, świnki, opryszczki, niekiedy - zapalenia rogów przednich rdzenia, niektóre mogą być przenoszone przez stawonogi

• Choroba rozpoczyna się nagle, silny ból głowy, wymioty, objawy podrażnienia opon i podwyższona ciepłota ciała (do 39-40 st. C), w najwcześniejszej fazie choroby pleocytoza z granulocytów obojętnochłonnych, następnie monocyty, makrofagi, komórki limfocytarne - najdłużej, najliczniej

• Przebieg zwykle łagodny ustępuje bez leczenia

Zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego

• Gdy symptomatologia mózgowa wysuwa się na plan pierwszy, zmianom mózgowym towarzyszy zwykle zapalenie opon

• W chorobach bakteryjnych zmiany o charakterze ogniskowym - ograniczone nacieki, ropnie, guzy zapalne - gruźliczaki, kilaki

• W posocznicy rozsiew licznych zatorów bakteryjnych - mnogie drobne mózgowe ogniska zapalno-martwicze, w dalszym przebiegu zlewanie się zmian i powstawanie ropni, podobne zmiany w rdzeniu kręgowym - przyczyną zwykle nabyta lub wrodzona niewydolność układu immunologicznego

Wirusowe zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego

• Zróżnicowana symptomatologia, różna dynamika, obraz kliniczny zależny od lokalizacji i nasilenia zmian zapalnych w mózgu i rdzeniu kręgowym

• Zależność od neurotropizmu wirusa

• Zajęcie innych narzadów nie zawsze uchwytne, przyjmuje się, że mają charakter pierwotny

• Zapalenie rogów przednich rdzenia, choroba Heinego-Medina

• Wywoływana przez enterowirus występujący w trzech odmianach patogennych dla człowieka

• Droga kropelkowa, przez jamę nosowo-gardłową, przez kontakt z wydalinami chorego człowieka

• Wniknięcie wirusa przez migdałki i grudki chłonne układu pokarmowego, następnie wiremia

• Pierwsza faza choroby: hipertermia, bóle głowy, nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle kończyn i grzbietu

• Druga faza choroby - niesymetryczny wiotki niedowład obejmujący mięśnie kończyn i tułowia, zmiany w rogach przednich rdzenia kręgowego - najczęściej zgrubienie lędźwiowe i szyjne

• Infekcja szerzy się ku górze i obejmuje struktury pnia mózgu - jądra ruchowe nerwów czaszkowych

• Ostre obrzękowo-martwicze zmiany neuronalne z naciekami granulocytarnymi, a następnie limfocytarnymi i z mikrogleju z neuronofagią

• W mniejszym stopniu zajęte korzenie grzbietowe

• Podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych - pleocytoza do kilkudziesięciu, początkowo granulocytarna, następnie limfocytarna

• Okres ostrego narastania objawów niedowładu - faza zmniejszenia częściowego objawu

• Zmiany zapalne w rogach przednich znikają - zostają blizny glejowe - na obrzeżach część mniej uszkodzonych neuronów niezmieniona - należy rozpocząć rehabilitację ruchową

• Niebezpieczna postać zajmująca neurony ruchowe odcinka szyjnego i piersiowego unerwiające mięśnie oddechowe - C3-Th9 - utrzymywanie oddechu kontrolowanego lub wspomaganego

• Porażenie opuszkowe - uniemożliwia przyjmowanie pokarmów - odżywianie parenteralne lub przez sondę

• Brak leczenia przyczynowego, konieczne wykluczenie wysiłku, następnie rehabilitacja

• Rzadko po kilkunastu/kilkudziesięciu latach zanik części mięśni połączony z drżeniami pęczkowymi - zespół post-polio

• Szczepionki przeciwko polio, w tym doustna atenuowana - rzadkie przypadki zachorowania u osób z otoczenia szczepionego

• Wścieklizna

• Opryszczkowe zapalenie mózgu

• Opryszczka typu A

• Zakażenie we wczesnej młodości, wirus utajony

• W obniżonej odporności wirus uzyskuje wirulencję i dostaje się do OUN

• Do mózgu z błon śluzowych nosa przez ciągłość wzdłuż naczyń krwionośnych i nerwów

• Najczęściej węchomózgowie, przyśrodkowe części płatów skroniowych

• Zmiany bardzo rozlane, zapalno-martwicze, niezupełnie symetryczne

• Inkluzje wewnątrzjądrowe w komórkach nerwowych i glejowych

• Martwicze zapalenie mózgu

• Przebieg ostry i ciężki, rozpoczyna się drgawkami padaczkowymi, zaburzeniami świadomości, również jakościowymi, przechodzącymi w śpiączkę

• Hipertermia, objawy oponowe, zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, narasta niedowład kończyn

• Diagnostyka: badanie immunologiczne, narastanie miana przeciwciał, TK, MR - rozległe ogniska zapalno-martwicze

• Leczenie: acyklowir

• Kleszczowe zapalenie mózgu

• Arbowirusy roznoszone przez kleszcze

• Zakażenie przez ukłucie kleszcza i picie surowego mleka zakażonej krowy

• Wirusy silnie neurotropowe - przedostają się do OUN drogą naczyń krwionośnych

• Zmiany zapalne w istocie szarej, w korze mózgu i móżdżku, jądrach podstawy i pniu mózgu, niekiedy w rdzeniu kręgowym, różnice lokalizacji zależą od typu wirusa

• Istota biała i opony zajęte w mniejszym stopniu

• Typowe nacieki mikroglejowe zlokalizowane wzdłuż struktur środkowych mózgu

• W okresie inkubacji nietypowe objawy grypopodobne

• Następna faza - zaburzenia świadomości, drgawki, niedowład wiotki kończyn, ruchy mimowlne, padaczka z napadami częściowymi ciągłymi (zespół Kożewnikowa)

• Gdy proces obejmuje rdzeń kręgowy - przypomina zapalenie rogów przednich rdzenia

• Objawy wycofują się w ciągu kilku tygodni, po kilku miesiącach stan neurologiczny wraca do normy

• W PMR zmiany typowe dla infekcji wirusowej - podwyższenie gammaglobulin, niewysoka pleocytoza limfocytowa

• Niekiedy wykrycie przeciwciał przeciwwirusowych

• Podostre stwardniające zapalenie mózgu

• Wirus odry

• Po przebytej wiele lat wcześniej odrze w określonym stanie immunologicznym chorego

• Wirus utajony w układzie chłonnym i nerwowym człowieka

• Proces zapalny rozpoczyna się w biegunach płatów potylicznych, następnie w kierunku płatów skroniowych i ciemieniowych obejmując cały mózg

• Móżdżek zajęty w późnym okresie choroby, rdzeń kręgowy niezmieniony, struktura procesu typowa dla zapaleń wirusowych - nacieki limfocytowo-plazmatyczne, okołonaczyniowe oraz rozlane w istocie szarej i białej

• Rozplem mikrogleju, szczególnie w korze mózgu, rozlana demielinizacja, proliferacja astrogleju

• Po miesiącach, niekiedy 2-3 latach mózgowie jest zdemielinizowane i obkurczone - wodogłowie wewnętrzne i zewnętrzne

• W jądrach neuronów i komórek glejowych kwasochłonne wtręty, w nich nukleokapsydy wirusa odry

• Kilka faz SSPE - I - zaburzenia myślenia, pamięci i orientacji

• II - nasilające się otępienie, ruchy mimowolne - zwykle rytmiczne różnie zlokalizowane mioklonie

• III - narasta niedowład kurczowy kończyn, często ze sztywnością pozapiramidową

• Ślepota korowa - agnozja wzrokowa lub zajęcie nerwów wzrokowych

• Choroba postępująca, okresowe zwolnienia, prowadzi do śmierci w ciągu kilkunastu miesięcy - kilku lat

• 80% pacjentów przeieg podostry, 10% ostry 10% przewlekły

• W PMR przeciwciała odrowe

• Infekcje grzybicze ośrodkowego układu nerwowego

• Charakter wtórny

• Zwykle w stanie obniżonej odporności - AIDS, białaczka, ziarnica złośliwa, immunosupresja, długo prowadzona antybiotykoterapia

• Drogi - przez ciągłość lub rozsiew krwiopochodny

• Postaci

• Kryptokokoza

• Kandydoza

• Aspergilloza

• Mukormikoza

• Choroby pasożytnicze

• Wągrzyca

• Bąblowica

20. Choroby prionowe ośrodkowego układu nerwowego

• Czynnik etiologiczny - nieprawidłowo uformowane białko PrP, mogą być wynikiem mutacji w genie PrP - gąbczaste encefalopatie rodzinne lub znaleźć się w organizmie na skutek zakażenia

• Nieprawidłowe cząsteczki białka po przeszczepie wywołują wadliwą konformację białek gospodarza, co daje początek postępującej, zawsze śmiertelnej chorobie OUN

• Choroba Creutzfeldta-Jacoba

• Najczęstsza

• W ok. 80% przypadków postać sporadyczna

• Niekiedy wariant choroby Creutzfelda Jakoba - zoonoza lub po przeszczepieniu opony twardej, leczeniu hormonem wzrostu, przeszczepieniu rogówki oka, narzędzia neurochirurgiczne

• Duża oporność na sposoby wyjaławiania

21. Wodogłowie - przyczyny, rodzaje, objawy, leczenie

• Zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie komorowym mózgu

• Najczęściej spowodowane nieprawidłowym krążeniem PMR przez wrodzone wady anatomiczne

• Wodogłowie wrodzone - zespół Arnolda-Chiariego, zespół Dandy-Walkera, stenoza wodociągu mózgu

• Wodogłowie nabyte

• Pozapalne

• W przebiegu nowotworu splotu naczyniówkowego

• pourazowe

• Następstwo zaburzeń wchłaniania PMR związanych z dużą obecnością krwi wynaczynionej do przestrzeniu podpajęczynówkowej

• Najczęściej w związku z krwotokiem do komór mózgu, który prowadzi do niedrożności naturalnych dróg krążenia PMR

• Ostre wodogłowie pourazowe jest wskazaniem do zastosowania drenażu układu komorowego

• Wodogłowie niekomunikujące - blok przepływu PMR między komorami albo uciskiem wodociągu mózgu

• Wodogłowie komunikujące

• zaburzenie wchłaniania PMR przez ziarnistości pajęczynówki ( pozapalne, po krwawieniu dokomorowym, w zespole Arnolda-Chiariego

• nadmierne wytwarzanie - pozapalne, nowotworowy rozrost splotu naczyniówkowego

• wodogłowie normotensyjne - zespół Hakima

• wodogłowie ex vacuo - poszerzenie układu komorowego i zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego wtórne do zaniku miąższu mózgu

• wodogłowie usznopochodne - po zapaleniu ucha środkowego zakrzep w wyrostka sutkowatego do spływu zatok i zatoki strzałkowej górnej blokuje ziarnistości pajęczynówki

• diagnostyka

• palpacyjna ocena napięcia i wielkości ciemiączek, szerokości szwów czaszkowych

• pomiary obwodu główki

• USG, TK, MRI

• Objawy

• Wodogłowie przebiega bezobjawowo do momentu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego powyżej wartości 3 cm H₂O. Objawy zależą od wieku pacjenta. U noworodków i niemowląt kości czaszki są luźno ze sobą związane i wodogłowie powoduje powiększanie się obwodu głowy (główka dziecka ma kształt gruszki), uwypuklenie i poszerzenie ciemiączek, poszerzenie szwów czaszkowych i opóźnienie rozwoju dziecka. Charakterystyczny jest tzw. objaw zachodzącego słońca, czasem występuje niedomykalność powiek. Starsze dzieci, u których czaszka uformowała się już ostatecznie, skarżą się na nasilające się bóle głowy, później pojawiają się wymioty, zaburzenia przytomności. Są to zawsze objawy oznaczające zagrożenie życia dziecka i wymagają pilnego zgłoszenia się do lekarza.

• Leczenie

• Narastające wodogłowie czynne tylko operacyjnie - drenaż zewnętrzny

22. Kliniczne objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, wgłobienie pod- i nadnamiotowe

• Przyczyny:

• Guz mózgu - nowotworowy, pasożytniczy, ropień, ziarniniak zapalny

• Wodogłowie

• Zapalenie bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe, inne z towarzyszącym obrzękiem mózgu

• Zmiany pourazowe - krwiaki przymózgowe, śródmózgowe, stłuczenie mózgu

• Choroby naczyniowe - udar mózgu, krwotok mózgowy

• Rzekomy guz mózgu - łagodne nadciśnienie śródczaszkowe

• Zatrucia - ołowiem, środkami owadobójczymi

• Objawy

• Podmiotowe: bóle głowy, nudności, wymioty, bóle głowy nasilają się w godzinach porannych i mają charakter przewlekły, narastają w miarę wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

• Przedmiotowe

• Obrzęk tarcz nerwów wzrokowych w badaniu oftalmoskopowym - granice tarcz zatarte lub niewidoczne, tarcze nerwów wzrokowych uniesione, naczynia zylne poszerzone, początkowo nie ma zaburzeń ostrości wzroku, w zaawansowanym obrzęku na dnie pojawiają się krwotoki - wtórny zanik tarcz z upośledzeniem widzenia

• Bradykardia, a przy rozpoczynającym się wgłobieniu - przyspieszenie tętna

• Zaburzenia świadomości, narastająca śpiączka

• Wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego - objaw Cushinga - podrażnienie ośrodków współczulnych

• Uszkodzenie nerwów obwodowych

• Uogólnione napady padaczkowe

• Napady Brunsa - w uszypułowanych guzach śródkomorowych - przy zmianie pozycji głowy blokowanie przepływu PMR z nagłym silnym bólem głowy, wymiotami chlustającymi, zawrotami głowy

• Wgłobienie podnamiotowe

• Wgłobienie haka hipokampa pod wcięcie namiotu mózgu

• Po stronie wgłobienia porażenie okoruchowe z rozszerzeniem źrenicy

• Następnie może dojść do rozszerzenia źrenicy po stronie przeciwnej z rozbieżnym ustawieniem gałek ocznych

• Zaburzenia świadomości, oddychania

• Fenomeny odruchowe - zginanie lub prężenie wyprostne kończyn

• Skrajne przypadki - sztywność odmóżdżeniowa z wygięciem głowy ku tyłowi

• Wgłobienie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego

• Przy procesach toczących się w tylnej jamie czaszki

• Narastające objawy uszkodzenia pnia mózgu z zaburzeniami świadomości, niedowładem czterokończynowym

• Zaburzenia oddychania i krążenia

• Wgłobienie nadnamiotowe

• Wgłobienie zakrętu obręczy pod sierp mózgu

• Brak charakterystycznych objawów

• Leczenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Zachowawcze - diuretyki, leki osmotycznie czynne, sterydy, ułożenie głowy ułatwiające odpływ żylny

• Inwazyjne - założenie układu zastawkowego, ewakuacja krwiaka śródczaszkowego,

• odbarczenie mózgu przez otwarcie płatowe czaszki w razie braku leczenia procesu ekspansywnego

24. Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia guza mózgu

• Podstawa diagnostyki - badania obrazowe ze wzmocnieniem kontrastowym

• Tomografia komputerowa

• Określenie lokalizacji guza, wielkości, odgraniczenia od otoczenia, gęstości, towarzyszącego obrzęku mózgu, efektu masy

• Rozległy obrzęk mózgu, obecność martwicy, ognisk krwotocznych w guzie wskazują na złośliwy charakter nowotworu

• Duża strefa obrzęku typowa dla przerzutów

• Pstry, niejednorodny obraz guza wskazuje glejaka wielopostaciowego

• Rezonans magnetyczny

• Określenie cech patologicznych guza śródczaszkowego i otoczenia

• Pozwala na wykrycie małych ognisk nowotworowych zanim ujawnią się w TK

• Podstawowe badanie

• Badanie naczyniowe

• Różnicowanie guzów pochodzenia naczyniowego z malformacjami naczyniowymi, zwłaszcza naczyniakami tętniczo-żylnymi

• Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR)

• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna - diagnostyka olbrzymich tętniaków

• Biopsja stereotaktyczna

• Wspomagana systemem neuronawigacji

• Przyżyciowa diagnostyka histopatologiczna guzów zlokalizowanych w okolicach trudno dostępnych - guzy struktur głębokich, obszary strategiczne dla ruchu i mowy

• W przypadku podejrzenia chłoniaka

• RTG czaszki

• Może wykazać zwapnienia w guzie, przesunięcie struktur środkowych (zwapniała szyszynka) destrukcja siodła tureckiego, pogłębienie wycisków palczastych - dowody istnienia ciasnoty śródczaszkowej

• Niewielka rola gdyż objawy rzadkie, a brak nie wyklucza guza

• Standardowe badanie przydatne w przypadku szpiczaków

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

• W nowotworach opon

• Badanie elektroencefalograficzne

• Niezbędne u chorych ze śródczaszkowym procesem rozrostowym i napadami padaczkowymi

• Określenie charakteru napadów i leczenia przeciwdrgawkowego

• Algorytm

• 1. MR ze środkiem kontrastowym

• 2. Jeśli MR niedostępne badanie TK ze środkiem kontrastowym

• 3. Biopsja stereotaktyczna

• 4. Angiografia MR, cyfrowa angiografia subtrakcyjna

• Badanie PMR - stężenie białka, cytologia, immunocytologia

• Badanie EEG - jeśli występują napady padaczkowe

25. Bóle głowy, przyczyny, rodzaje, patomechanizm, leczenie

• Najczęstsza dolegliwość z którą pacjent zgłasza się do lekarza

• 20% populacji, wiele przyczyn

• Pierwotne (samoistne) bóle głowy

• Nieustalona etiologia

• Migrena:

• 10-15% populacji

• 3-krotnie częściej u kobiet, 5-krotnie częściej rodzinnie

• Pierwsze objawy mogą być w dzieciństwie, najczęściej przed 35 rokiem życia

• Napady pulsujących bólów głowy, połowiczych ze światłowstrętem (fotofobia), nadwrażliwością na bodźce akustyczne (fonofobia), nudnościami, wymiotami i innymi objawami wegetatywnymi

• Różna częstotliwość, czas trwania bólu od kilku godzin do kilku dni

• 80-90% migrena bez aury, rzadziej migrena z aurą - odwracalne, często jednoimmienne zaburzenia w połówkach pola widzenia - błyski światła, plamki, linie, ubytki w polu widzenia, zaburzenia czucia - kłucie lub mowy, trwa 5-60 minut; postać cheirooralna - drętwienie twarzy i ręki

• Migrena przewlekła - co najmniej 15 dni w miesiącu przez co najmniej kwartał

• Stan migrenowy - napad bólu mimo leczenia trwa ponad 3 dni i nie ustępuje mimo leczenia

• Migrenowy zawał mózgu - objawy aury nie ustępują przez 7 dni, w mózgu ogniska niedokrwienne

• Powikłanie - napad padaczkowy - do 60 minut

• Etiologia - uwarunkowana genetycznie, poligenowo, nieprawidłowości w kanałach jonowych wapniowych, zaburzenia pompy sodowo-potasowej w błonie neuronów, receptory serotoniny 5-ht1 i 5-ht2 oraz aktywacja układu trójdzielno-naczyniowego, wyzwalanie niektórych substancji bólowych - substancji P, peptydu związanego z genem kalcytoniny

• Leczenie

• Przerywające napad migreny - kwas acetylosalicylowy, paracetamol, tryptany

• Profilaktyczne - beta-adrenolityki (propranolol, metoprolol), dihydroergotamina, pizotifen, flunaryzyna, niektóre leki przeciwpadaczkowe - kwas walproinowy, topiramat, gabapentyna, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne - amitryptylina

• Napięciowy ból głowy

• Najczęstsza postać samoistnego bólu głowy

• Występuje u 30-74% w ciągu roku, przewaga u kobiet

• Związek z nieprawidłowymi reakcjami na napięcie emocjonalne, wiąże się ze stanami depresyjnymi oraz nadużywaniem leków przeciwbólowych

• Postać

• Epizodyczna (niezbyt częsta) - do 1 napadu na miesiąc

• Epizodyczna (częsta) - 1-14 napadów na miesiąc

• Przewlekła - ponad 15 napadów na miesiąc

• Ból typu napięciowego obustronny, z wrażeniem uciskającej opaski lub o charakterze rozpierającym o umiarkowanym lub niewielkim nasileniu, zlokalizowany w okolicy czołowej, skroniowej i potylicznej, niekiedy obejmuje całą głowę

• Nie towarzyszą mu nudności, wymioty

• Może współwystępować fotofobia lub fonofobia

• Leczenie

• Kwas acetylosalicylowy, paracetamol

• Leki trójpierścieniowe przeciwdepresyjne - amitryptylina, doksepina, opipramol

• Leki blokujące wychwyt zwrotny serotoniny - fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina

• Psychoterapia, fizjoterapia

• Częste przyjmowanie leków przeciwbólowych - ból głowy związany z nadużywaniem leków przeciwbólowych

• Klasterowy ból głowy

• Ból histaminowy, ból głowy Hortona

• 0,1% populacji, częściej u młodych mężczyzn

• Napady bólowe (klastery) - trwają 2-12 tygodni, występują 1-2 razy w roku, niekiedy o tej samej porze

• Częsta remisja, trwa od roku do kilku lat

• Następuje zajęcie układów trójdzielnego i autonomicznego(podwzgórze) - w trakcie napadu PET wykazuje aktywację podwzgórza po stronie bólu

• Występuje rodzinnie

• Napady o charakterze jednostronnym, silne i obejmują okolicę oczodołową, nadoczodołową, skroniową

• Trwają 15-180 minut

• Towarzyszą im objawy autonomiczne - łzawienie, przekrwienie spojówek, niedrożność nosa, wydzielina z nosa, obrzęki powieki lub jej opadnięcie, zwężenie źrenicy - niepełny zespół Hornera

• Mogą wystąpić razem z fażą REM - pacjenci budzą się z bólem głowy 60-90 minut po zaśnięciu

• Napady prowokują alkohol i nitraty

• Leczenie:

• Napad przerywa sumatryptan i czysty tlen

• Klaster przerywa kwas walproinowy, gabapentyna, werapamil, baklofen, steroidy

• Wtórne bóle głowy

• Przemijający napad niedokrwienny, udar niedokrwienny, udar krwotoczny, krwotok podpajęczynówkowy, tętniaki, naczyniaki, choroby układowe - zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic

• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe - związane z hormonami

• Po działaniach diagnostycznych - w zespole popunkcyjnym z podciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego

• Kliniczne objawy miażdżycy naczyń mózgu, czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego

• Miażdżyca

• proces z nadmierną zapalno-fibroproliferacyjną odpowiedzią na uszkodzenie ściany tętniczej

• Dysfunkcja śródbłonka naczyń - stres oksydacyjny związany z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, hipercholesterolemią, podwyższoną aktywnością wolnych rodników u osób palących tytoń

• Aterogenezę mogą wywoływać infekcje bakteryjne i wirusowe - Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, herpeswirusy, cytomegalowirusy oraz mykobakterie

• Rola białek szoku cieplnego

• Wczesne zmiany miażdżycowe - w błonie wewnętrznej gromadzą się lipidy i fagocytujące je makrofagi oraz miocyty z błony środkowej, aktywowane miocyty syntezują pozakomórkowe elementy tkanki łącznej - kolagen, elastyny, proteoglikany)

• Stopniowo tworzą się blaszki o przewadze włókien łącznotkankowych nad związkami lipidowymi, z których wykrystalizowuje się cholesterol

• Formuje się czapka włóknista z kolagenu I i III pokrywająca centralną część ogniska miażdżycowego zawierającego lipidy i rozpadłe komórki - tak powstają blaszki białe, lipidowo-włokniste oraz włókniste

• Blaszki stabilne, wytworzenie zajmuje 20-30 lat, przyrost w kierunku światła naczynia i zwężenia

• Istotne zwężenie światła tętnicy powstaje wolno, do prawidłowej czynnosci tkanki nerwowej wystarcza 5-10% światła naczynia gdy przepływ krwi nie jest turbulentny

• Niestabilna blaszka - związana z nasileniem procesu zapalnego, bogatsze unaczynienie, zwiększona liczba komórek zapalnych - makrofagów, limfocytów T, cieńsza i podatna na pęknięcie czapeczka włóknista

• Pęknięcie blaszki - zakrzep przyścienny - materiał zatorowy

• Objawy miażdżycy naczyń mózgu:

• Niedokrwienie mózgu

• Zmiany psychiczne

• Ułatwia pęknięcie naczyń i udary

• Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu

• Niepoddające się modyfikacji

• Wiek - powyżej 55 roku życia ryzyko wzrasta 2-krotnie na każdą dekadę

• Płeć - męska do 65 roku życia, później u kobiet

• Czynniki genetyczne - wyższe u rasy czarnej, dziedziczne nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hipercholesterolemia, hiperfibrynogemia, hiperkoagulopatie, hiperhomocysteinuria

• Przebyty udar mózgu - 30 dni - ryzyko 3,5%, w ciągu roku 14% w ciągu 5 lat 30-40%

• Poddające się modyfikacji

• Nadciśnienie tętnicze - im wyższe tym większe ryzyko

• Migotanie przedsionków, zawał serca z zakrzepem przyściennym, wady zastawkowe serca -

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

• Zaburzenia gospodarki lipidowej

• Styl życia

• Doustne środki antykoncepcyjne

• Hormonalna terapia zastępcza

• Otyłość

• hiperhomocysteinuria

• Udar mózgu; przyczyny, postacie kliniczne, leczenie, profilaktyka wtórna

• Zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego, a czasem uogólnionego zaburzenia czynności mózgu utrzymujących się dłużej niż 24 godziny i mający wyłącznie przyczynę naczyniową. Do tej grupy dołączane są przejściowe napady niedokrwienne

• Podział ze względu na mechanizm udarów

• Udary niedokrwienne

• Zakrzepowo-zatorowy

• Zatorowy

• Hemodynamiczny - obniżenie ciśnienia tętniczego i krytyczny spadek regionalnego przepływu mózgowego bez przeszkody w naczyniu

• Krwotoki śródmózgowe

• Podział ze względu na dynamikę udarów

• Przejściowe napady niedokrwienne (TIA), ustępują w ciągu 24 godzin

• Udar ustępujący (RIND - reversible ischemic neurological deficit) - objawy ustępują w ciągu 3 tygodni

• Udar dokonany (CS-complete stroke) - objawy na stałym poziomie lub nasilenie maleje częściowo

• Udar postępujący (PS-progressive stroke) - objawy nagle, a następnie narastają stopniowo

• W 85% udar w unaczynieniu przez tętnicę szyjną, w 15% przez tętnicę kręgową

• Epidemiologia: dotyka 0,5% ogólnej populacji, połowa udarów po 70 roku życia, rocznie 60 tys. Osób w PL ma udar

• Wyższy odsetek u mężczyzn, 106/100.000, u kobiet 71/100.000

• Udar na tle zakrzepowym

• Ostry rozwój

• U 75% chorych objawy prodromalne - epizody niedokrwienne z różną symptomatologią kilka lub kilkanaście godzin lub dni wcześniej, odpowiadają klinicznej definicji przemijających napadów niedokrwiennych

• U 60% chorych objawy udaru narastają w ciągu kilku godzin, zwykle w nocy lub nad ranem

• Udar na tle zatorowym

• rozwija się nagle bez objawów prodromalnych, niezależnie od pory dnia i okoliczności

• Objawy kliniczne w ostrej fazie udaru są zwykle ciężkie, nasilenie może się szybko zmniejszyć (RIND) lub ustąpić w ciągu doby (TIA)

• Udary zatokowe

• Niedrożność małych naczyń przeszywających w wyniku zmian o typie lipohialinozy

• Czynnik sprzyjający - nadciśnienie tętnicze

• Ogniska o średnicy do 20mm najczęściej w jądrach podstawy, we wzgórzu, głębokich obszarach istoty białej półkul mózgowych, w pniu mózgu, móżdżku

• Objawy:

• zwykle bezobjawowo,

• małe rozmiary - udary mieszane - ruchowo-czuciowe,

• czysty niedowład - monoparezy, rzadziej połowicze - bez zaburzeń czucia

• czysta niedoczulica połowy twarzy i/lub jednej kończyny, rzadziej połowicza - uszkodzenie wzgórza - bez zaburzeń ruchowych

• zespół rzekomoopuszkowy - obustronne liczne zawały zatokowe w płatach czołowych lub ośrodkach półowalnych

• zespół dysartria-clumsy hand - dysartria, dysfagia, niedowład twarzowo-ramieniowy, niezgrabne ruchy ręki

• zespół niedowładu z ataksją - zwłaszcza w kończynie dolnej

• otepienie zatokowe - upośledzenie pamięci bezpośredniej, brak inicjatywy, spowolnienie spontanicznej aktywności umysłowej, labilność emocjonalna - może towarzyszyć innym postaciom, zwłaszcza zespołowi rzekomoopuszkowemu

• Udary krwotoczne

• 10-15% wszystkich udarów

• Postaci:

• Krwotoki do półkul mózgu, w tym do jąder podstawy i wzgórza

• Krwotoki do pnia mózgu

• Krwotoki do móżdżku

• Patogeneza:

• Wiele czynników ryzyka udaru niedokrwiennego, inna kolejność

• Nadciśnienie tętnicze

• Starszy wiek

• Angiopatia amyloidowa

• Alkoholizm

• Palenie tytoniu

• Tętniaki i malformacje tętniczo-żylne

• Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

• Niskie stężenie cholesterolu we krwi <140mg/dl

• Leki przeciwkrzepliwe, przeciwpłytkowe, środki fibrynolityczne

• Przyjmowanie amfetaminy i kokainy

• Pochodzenie afrykańskie, latynoskie, azjatyckie

• Zakrzepica żylna

• Najczęściej krwotoki w jądrach podstawy (skorupa), wzgórze, istota biała półkul mózgu, rzadziej most i móżdżek

• Nadciśnienie tętnicze prowadzi do mikrotętniaków w małych naczyniach - szczególnie tętnica soczewkowo-prążkowiowa (przdłużenie głównych pni naczyniowych) - sprzyjające warunki

• Szybko narasta obrzęk, wzrasta ciśnienie sródczaszkowe w przestrzeni nadnamiotowej, dochodzi do wgłobienia podnamiotowego

• Uszkodzenie odpływu żylnego - krwotoki do pnia mózgu, zwykle mostu - pogarsza obraz kliniczny i rokowanie

• Masy krwotoczne przebijają się do komór bocznych i komory III - częste przy krwotoku w skorupie

• Symptomatologia

• Nagły rozwój, bez objawów prodromalnych, podczas aktywności fizycznej chorego

• Objawy udaru przez pierwsze minuty/godziny narastają

• Nagły silny ból głowy z wymiotami

• Szybko narastające zaburzenia świadomości i oddechu

• Napady padaczkowe

• Krwotok do półkul mózgu - istota biała, jądra podstawy, wzgórze

• Przeciwstronny niedowład lub porażenie połowicze

• Zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego

• Przeciwstronna do ogniska niedoczulica połowicza

• Ubytki w polu widzenia - zwykle przeciwstronne do ogniska jednoimienne niedowidzenie połowicze

• Przeciwstronne ruchy mimowolne - baliczne (jądro podwzgórzowe) lub pląsawicze

• W półkuli dominującej: afazja, często całkowita

• Krwotok do mostu

• Rozległe ognisko - śpiączka, zbaczanie gałek ocznych do boku, niedowład lub porażenie 4 kończyn z objawem Babińskiego, hipertermia, zaburzenia oddychania, zespół zamknięcia

• Małe ognisko - przeciwstronny niedowład połowiczy/porażenie

• Przeciwstronna niedoczulica połowicza

• Przymusowe zbaczanie gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska krwotocznego

• Krwotok do móżdżku

• Do półkuli - połowiczy ból głowy po stronie ogniska, zawroty głowy, nudności, wymioty, niezborność po stronie uszkodzonej półkuli móżdżku, zaburzenia równowagi z tendencją do padania w stronę ogniska krwotocznego, dysartria móżdżkowa

• Rozległy krwotok - obejmuje także pień mózgu lub go uciska, podobny do krwotoku do mostu, a objawy móżdżkowe przykryte

• Śródczaszkowe zakrzepy żylne - udary żylne

• Zakrzepy występują w zaburzeniach układu krzepnięcia - ciąża, połóg, choroba nowotworowa, odwodnienie, wyniszczenie, zapalenie OMR grzybicze, AIDS, koagulopatie

• Lokalizacja w zatokach strzałkowej górnej, poprzecznej, jamistej oraz w układzie żył korowych

• Objawy: bóle głowy narastajace kilka dni, nudności, wymioty, zaburzenia przytomności o zmiennym nasileniu, na ogł senność, objawy oponowe, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych, ubytki w polu widzenia, skąpo wyrażone objawy ogniskowe - niedowład połowiczy i afazja

• Napady padaczkowe częściowe

• Niebezpieczny zakrzep zatoki strzałkowej górnej, zatoki jamistej, niebezpieczne bóle za okiem, obrzęk tkanek oczodołu, uszkodzenie pierwszej gałęzi nerwu V oraz nerwów III, IV i VI, obrzęk tarczy nerwu II oraz ślepota

• Profilaktyka wtórna udaru mózgu

• Leki przeciwzakrzepowe - jak najwcześniej stosowane u chorych z migotaniem przedsionków, u innych nie zalecane, do rozważenia w zatorowości sercopochodnej na innym tle niż migotanie przedsionków

• Leki przeciwpłytkowe - antyagregacyjne - wszyscy chorzy po udarze niedokrwiennym lub epizodzie TIA o etiologii niezatorowej oraz gdy mimo wskazań nie mogą przyjmować leków przeciwzakrzepowych

• Kwas acetylosalicylowy

• Tiklopidyna

• Klopidogrel

• Diprydamol

• Ciśnienie tętnicze - do 150/90 - rekomendowane tiazydy, inhibitory ACE, antagoniści receptora AT1 (sartany)

• Statyny - przy LDL powyżej 100mg/dl, wskazane u osób które przebyły zawał serca, chorują na cukrzycę, miażdżycę naczyń obwodowych - simwastatyna, atorwastatyna

• Modyfikacja stylu życia - umiarkowany wysiłek fizyczny, dieta niskotłuszczowa, odpowiednia masa ciała, rzucenie palenia, małe dawki alkoholu

• Endarterektomia tętnicy szyjnej wewnętrznej

• Przeskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa

• Doustne środki antykoncepcyjne - przeciwskazane u osób po epizodach zakrzepowo-zatorowych, udarze mózgu, TIA

• Hormonalna terapia zastępcza - przeciwwskazana, trzeba stopniowo odstawić

• Pozamiażdżycowe przyczyny udaru mózgu

• Rozwarstwienie ściany tętnicy

• Charakter urazowy lub nieurazowy (w przebiegu dysplazji włóknisto-mięśniowej, zespołu Marfana, miażdżycy)

• Odkładanie materiału zakrzepowego i epizody niedokrwienne w mechanizmie zakrzepowo-zatorowym

• W wyniku rozwarstwienia tętnic śródczaszkowych incydenty krwotoczne, często krwawienie podpajęczynówkowe

• Symptomatologia udaru niedokrwiennego na tle rozwarstwienia tętnicy podobna do typowego udaru zakrzepowego lub zakrzepowo-zatorowego z wyjątkiem bólu, który często towarzyszy rozwastwieniu, zwłaszcza tętnicy szyjnej

• Rozwastwienie ściany tętnicy może przebiegać bezobjawowo

• Toczeń rumienowaty układowy

• Dotyczy małych tętnic <200 mikrometrów i naczyń włosowatych w korze, istocie białej podkorowej oraz pniu mózgu

• Zmiany naczyniowe - charakter waskulopatii, niewielki komponent zapalny w postaci nacieków limfocytarnych w przydance

• W SLE objawy neurologiczne u 75% chorych

• Występuje otępienie, nawracające udary niedokrwienne z niedowładem połowiczym, afazją, niedowidzeniem połowiczym, zespołem rzekomoopuszkowym, kurczowym niedowładem kończyn dolnych

• Rozległe udary krwotoczne o bardzo ciężkim przebiegu

• Zespół antyfosfolipidowy

• Postać naczyniopochodnej encefalopatii podkorowej

• W naczyniach - śródścienne kompleksy fragmentów płytkowych prowadzące do pogrubienia ściany naczyniowej

• Zmienione naczynia tętnicze i żylne - rozwijają się zakrzepy

• Encefalopatia w przebiegu choroby małych naczyń - patologia istoty białej półkul mózgu i jąder podstawy

• Charakter pierwotny lub współistnieje z SLE

• Czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego i TIA u osób młodych

• Epizody o charakterze nawracającym, w początkowej fazie objawy mogą się całkowicie wycofać

• Potwierdzenie przez badanie przeciwciał antyfosfolipidowych

• Guzkowe zapalenie tętnic

• Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w 20% przypadków

• Patologia w małych i średnich naczyniach opony miękkiej oraz różnych okolic mózgowia i rdzenia kręgowego

• Wtórne zakrzepy lub odcinkowe rozdęcia naczyń przyczyną udarów niedokrwiennych, krwotocznych oraz krwotoków podpajęczynówkowych

• Encefalopatia naczyniopochodna

• Dysplazja włóknisto-mięśniowa

• Przerost mięśni gładkich, ścieńczenie i zwłóknienie błony sprężystej wewnętrznej naczyń tętniczych

• Zmiany w błonie środkowej

• 60-85% przypadków - obie tętnice wewnętrzne, niekiedy z towarzyszącym rozwastwieniem ściany - przyczyna udarów niedokrwiennych również u dzieci i młodych dorosłych

• Uszkodzenie naczyń może powodować rozwój tętniaków tętnic wewnątrz i zewnątrzczaszkowych

• Choroba Moyamoya

• Stopniowo narastające pogrubienie ściany naczyniowej

• Obejmuje końcowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej i początkowe odcinki tętnicy środkowej i przedniej mózgu

• W głąb mózgowia sieć nieprawidłowych tętnic i tętniczek tworzących anastomozy

• Naczynia wykazują tendencję do wieloodcinkowego rozdęcia i pękania

• Obraz - dymek z papierosa

• Liczne epizody niedokrwienne różnych okolic mózgowia pod postacią TIA, zaburzeń widzenia, nawracających udarów niedokrwiennych - u dzieci i młodych dorosłych - oraz incydenty krwotoczne częstsze u dorosłych

• Aspekty genetyczne:

• Homocysteinuria

• Autosomalnie dominująca arteriopatia mózgowa z udarami podkorowymi i leukoencefalopatią (CADASIL)

• Zespół mitochondrialnej encefalomiopatii z kwasicą mleczanową i epizodami udaropodobnymi (MELAS)

• Rodzinne angiopatie amyloidowe

• Zespół Ehlersa-Danlosa

• Allel APOE4 - ryzyko udaru u osób palących tytoń i nadużywających alkoholu, chorujących na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę

• Mutacja Leiden V - ryzyko udaru u chorych z nadciśnieniem i cukrzycą

• Zakrzep t. Szyjnej wewnętrznej - objawy kliniczne, diagnostyka, różnicowanie

• Przeciwstronny niedowład połowiczy, zwykle większy w kończynie górnej lub porażenie połowicze

• Przeciwstronna niedoczulica połowicza

• Ślepota jednooczna, tożstronna z zajętą tętnicą szyjną (niedrożność poniżej odejścia t. Ocznej)

• W półkuli dominującej: afazja płynna, czyli sensoryczna (Wernickego) i niepłynna, czyli motoryczna (Broci)

30. Zakrzep tętnicy środkowej i przedniej mózgu

Tętnica środkowa mózgu:

• Przeciwstronny niedowład połowiczy, zwykle większy w kończynie górnej lub porażenie połowicze

• Przeciwstronna niedoczulica połowicza

• Przeciwstronne niedowidzenie jednoimienne, zwykle z upośledzeniem widzenia centralnego

• Skojarzone zbaczanie gałek ocznych w stronę uszkodzonej półkuli mózgu (w przypadkach rozległych uszkodzeń terytorialnych)

• W półkuli dominującej:

• Afazja płynna (Wernickego) i niepłynna (Broci)

• Zespół Gerstmanna (tętnica kątowa-zakręt kątowy i nadbrzeżny) - agnozja palców, agrafia, akalkulia, apraksja konstruktywna, mylenie stron ciała, niekiedy afazja amnestyczna

• W półkuli niedominującej: zespół połowiczego zaniedbywania i ignorowania otoczenia oraz części ciała po stronie przeciwnej do uszkodzonej półkuli, „niedostrzeganie” niedowładu lub porażenia - anozognozja

Tętnica przednia mózgu:

• Przeciwstronny niedowład połowiczy, większy w kończynie dolnej lub niedowład kończyny dolnej

• Zaburzenia zachowania (apatia/abulia lub euforia, moria, odhamowanie)

• W półkuli dominującej:

• Afazja niepłynna (Broci)

• Apraksja lewych kończyn

31. Dynamika udaru niedokrwiennego mózgu: prenumbra, pojęcie okna terapeutycznego

• Udar niedokrwienny

• Najbardziej wrażliwe na niedokrwienie komórki nerwowe, następnie oligodendroglej, astroglej, śródbłonek

• Głębokość zmian mózgowych zależy od odległości lub krytycznego zwężenia tętnicy

• Centralna część ogniska niedokrwiennego nie ma możliwości wytworzenia się krążenia obocznego - martwica, od zewnątrz otoczona nieuszkodzonymi tkankami mózgowia

• Strefa półcienia - pośredni obszar między strefą rozmiękania tkanki nerwowej i śmierci komórek śródbłonka a nieuszkodzoną tkanką nerwową - obszar terapii - zmierzanie do przywrócenia prawidłowego krążenia, utrzymania go na stabilnym poziomie

• Reperfuzja - powrót krążenia występujący samoistnie lub wymuszony próbą leczenia,

• Okno terapeutyczne - terapia korzystna przed upływem 3 godzin od początku udaru, po czasie ukrwotocznienie ogniska martwiczego i uszkodzenie neuronów strefy półcienia przez aktywację mechanizmów wolnorodnikowych

• Objawy niedomogi krążenia kręgowo-podstawnego

• Tętnica kręgowa i odchodząca od niej tętnica móżdżkowa tylna dolna

• Upośledzenie krążenia w jednej tętnicy kręgowej powyżej odejścia tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej przebiega bezobjawowo - chyba że przeszkody w innych naczyniach, zwłaszcza obszaru unaczynienia kręgowo-podstawnego

• Zespół Wallenberga - tętnica móżdżkowa tylna dolna

• Po stronie uszkodzenia - zespół Hornera, rozszczepienne zaburzenia czucia na twarzy, niedowład podniebienia, ataksja

• Po stronie przeciwnej - rozszczepienne zaburzenia czucia na kończynach i tułowiu

• Tętnica podstawna i jej odgałęzienia

• Zaburzenia krążenia w tętnicach przeszywających, okalających i móżdżkowych przedniej dolnej i górnej

• Zespoły naprzemienne

• Labiryntopatia - tętnica słuchowa wewnętrzna - układowe zawroty głowy, nudności, wymioty, oczopląs

• Zespół móżdżkowy - tożstronny do zajętej tętnicy móżdżkowej

• Zespół opuszkowy - zajęcie jąder nerwów IX-XII

• zaburzenia krążenia w pniu tętnicy podstawnej:

• zaburzenia oddychania, krążenia, świadomości (narastające stopniowo), zwykle prowadzące do zgonu

• mutyzm akinetyczny lub zespół zamknięcia (locked-in syndrome)

• drop attacks - nagłe zwiotczenie kończyn dolnych połączone z upadkiem, bez zaburzeń świadomości

• Tętnica tylna mózgu

• Zaburzenia krążenia w jednej tętnicy:

• Niedowidzenie połowicze jednoimienne z zaoszczędzeniem widzenia centralnego lub niedowidzenie kwadrantowe (chory może sobie nie uświadamiać bo ma zachowane widzenie centralne)

• Zespół Webera - tożstronne uszkodzenie nerwu III i przeciwstronny niedowład połowiczy - zajęcie konara mózgu

• Zespół wzgórzowy - udar czuciowy - zaburzenia czucia głębokiego i bóle wzgórzowe z przykrą przeczulicą - hiperpatia wzgórzowa

• Trudności w rozpoznawaniu twarzy - prozopagnozja (półkula niedominująca)

• Zaburzenia krążenia w obu tętnicach

• Charakter hemodynamiczny na tle przeszkody w tętnicach kręgowych i/lub podstawnej

• Ślepota korowa

• Zespół amnestyczny - niedokrwienie obu hipokampów i/lub obustronnie wzgórza

• Zespół Parinauda

• Porażenie międzyjądrowe

• Zespół tetnicy kątowej (Gerstmanna)

• Zespół Gerstmanna - niemożność rozponawania (agnozja) palców własnej ręki, agrafia, aleksja, akalkulia, afazja amnestyczna, zaburzenia przestrzenne - trudność w rozróżnianiu prawej i lewej strony, makro i mikrosomatognozja - odczuwanie własnych części ciałą jako nienormalnie dużych lub małych - uszkodzenie zakrętu kątowego w półkuli dominującej w tylnej części płata ciemieniowego (pogranicze ciemieniowo-skroniowo-potyliczne)

• Tętnica kątowa odchodzi od tętnicy twarzowej, a ta od tętnicy szyjnej wewnętrznej

34. Krwotok podpajęczynówkowy: przyczyny, objawy, leczenie, powikłania

• Ostre krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej (między oponą pajęczą i naczyniową)

• 5% ostrych chorób naczyniowych mózgu

• Średni wiek zachorowania - 50 lat, bez istotnej różnicy płci

• Patogeneza:

• Najczęściej pęknięcie tętniaka workowatego ( ok. 80% chorych), u 20% obecne są 2 lub więcej tętniaki o różnej lokalizacji

• Tętniaki workowate u ok. 2% populacji

• Lokalizacja tętniaka:

• Rozwidlenie tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy łączącej tylnej - 40%

• Tętnica łącząca przednia - 30%

• Proksymalny odcinek tętnicy środkowej mózgu - 20%

• Choroby współwystępujące z tętniakami - wielotorbielowatość nerek, dysplazja włóknisto-mięśniowa, zespół Marfana

• Ryzyko krwotoku wzrasta u osób które przebyły epizod pęknięcia tętniaka lub gdy tętniak jest duży

• Przyczyny nieurazowe: malformacje tętniczo-żylne, koagulopatie, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, zażywanie kokainy i amfetaminy, nowotwory mózgu, tętniaki mykotyczne, zapalenie ściany naczyń mózgowych

• Objawy:

• Nagły silny piorunujący ból głowy, promieniujący do potylicy i karku

• Nudności i wymioty

• Zaburzenia przytomności, niekiedy przemijające

• Objawy oponowe: bolesność uciskowa gałek ocznych, sztywność karku, objaw Kerniga - mogą się rozwinąć dopiero po kilku godzinach

• Bóle okolicy krzyżowej, brak odruchów skokowych

• Diagnostyka:

• TK - krew w przestrzeni podpajęczynówkowej, w tkance nerwowej, oszary niedokrwienia mózgu w wyniku skurczu naczyniowego związanego z pęknięciem tetniaka, szybko narastające wodogłowie wewnętrzne

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - jednolicie krwisty płyn, makrofagi - erytrofagi, hemosyderofagi

• Badanie naczyniowe - badanie naczyniowe - angio-CT, DSA ( łatwiej wykrywa małe tętniaki)

• Powikłania

• Ponowne krwawienie, często zgon - największe w pierwszej dobie, w ciągu miesiąca u 30%, w ciągu 6 miesięcy u 40%

• Skurcz naczyniowy - u 70% chorych między 5-14 dniem po krwawieniu, pogarsza stan chorego i może spowodować niedokrwienie mózgu z objawami deficytu neurologicznego

• Obrzęk mózgu

• Ostre wodogłowie wewnętrzne - w ciągu pierwszych dni u ok. 15% chorych, zwykle z ciężkim przebiegiem krwotoku,, narastające zaburzenia świadomości

• Wodogłowie późne - klinicznie wodogłowie normotensyjne

• Hiponatremia - zaburzenie wydzielania ADH

• Zmiany w EKG - przejściowe asymptomatyczne lub wskazujące na niedokrwienie m. sercowego

• Neurogenny obrzęk płuc - przypadki o ciężkim przebiegu krwotoku

• Leczenie:

• Operacyjne zaopatrzenie tętniaka, najlepiej do 72h po poczatku krwawienia

• Najmniej korzystny okres 7-10 dnia - skurcz naczyniowy

• Leczenie operacyjne osób z tętniakami tętnicy środkowej mózgu, o szerokiej podstawie lub towarzyszącym dużym krwiakiem śródmózgowym

• Zabiegi wewnątrznaczyniowe - u chorych w ciężkim stanie lub tetniakami w obszarze kręgowo-podstawnym

• Zapobieganie skurczowi naczyniowemu - antagoniści wapnia - nimodipina w pompie infuzyjnej, monitorowanie saturacji CO2, nawodnienie dożylne, prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tetniczego

• Zwalczanie wodogłowia

• Leczenie objawowe - utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, leczenie przeciwobrzękowe, leki zwalczające ból, wymioty, niepokój, zaparcia, utrzymywanie prawidłowej gospodarki elektrolitowej, zwłaszcza stężenia jonów sodu, zwalczanie hipertermii

• Chory nieoperowany musi leżeć w łózku przez ok. 4 tygodnie po czym stopniowo może być uruchamiany

• Objawy uszkodzenia pnia mózgu na różnych poziomach, zespoły naprzemienne

• Pień mózgu składa się z międzymózgowia, śródmózgowia, mostu i rdzenia przedłużonego

• W pniu mózgu skupiska neuronów tworzących jądra nerwów czaszkowych

• nerwy III i IV na poziomie śródmózgowia

• nerwy V-VIII w moście

• nerwy IX-XII w pniu mózgu

• przez pień mózgu biegną swoiste, długie drogi aferentne (dośrodkowe) oraz eferentne (odśrodkowe),

• wielosynaptyczna sieć neuronów tworzy nieswoisty układ siatkowaty pnia mózgu

• część aktywująca - utrzymanie odpowiedniego stanu świadomości, czuwania, uwagi

• ośrodki autonomiczne odpowiadające za regulację zautomatyzowanych czynności oddychania i krążenia

• uszkodzenie pnia mózgu ma najczęściej podłoże naczyniowe, niekiedy jest spowodowane procesem nowotworowym, zapalnym lub ciężkim urazem czaszki

• zaburzenia świadomości (układ siatkowaty)

• blaszka czworacza:

• oczopląs poziomo-krężny

• upośledzenie koordynacji ruchów gałek ocznych

• zaburzenie skojarzonego spozierania ku górze (blaszka czworacza)

• zwężenie lub rozszerzenie źrenic

• rdzeń przedłużony

• niezborność

• dysartria

• dysfagia

• zaburzenia oddychania i krążenia

• jednostronne ograniczone ogniska z reguły pochodzenia naczyniowego - przyczyna zespołów naprzemiennych

• objawy po stronie ogniska - uszkodzenie jądra nerwu czaszkowego

• objawy po stronie przeciwnej - jednoczesne zajęcia włókien drogi piramidowej, która ulega skrzyżowaniu poniżej uszkodzenia na pograniczu rdzenia przedłużonego i kręgowego

• śródmózgowie

• Zespół Benedicta - uszkodzenie jądra czerwiennego w nakrywce konaru mózgu, uszkodzenie nerwu okoruchowego - po stronie uszkodzenia porażenie nerwu okoruchowego, po stronie przeciwnej - ataksja, drżenie zamiarowe, choreoatetoza, niedowład połowiczy

• Zespół Webera - uszkodzenie konaru mózgu, uszkodzenie nerwu okoruchowego - po stronie uszkodzenia porażenie okoruchowe, po stronie przeciwnej niedowład połowiczy

• Most

• Zespół Millarda-Gublera - dolna część nakrywki mostu, uszkodzenie nerwu twarzowego - po stronie uszkodzenia obwodowy niedowład mięśni twarzy, po stronie przeciwnej do uszkodzenia - niedowład połowiczy

• Zespół Foville'a - uszkodzenie nakrywki mostu, uszkodzenie nerwów odwodzącego i tawarzowego - po stronie uszkodzenia upośledzenie odwodzenia gałki ocznej, obwodowy niedowład mięśni twarzy, po stronie przeciwnej niedowład połowiczy

• Rdzeń przedłużony

• Zespół Wallenberga - uszkodzenie tylno-bocznej części opuszki - po stronie uszkodzenia objaw Hornera, chrypka (niedowład struny głosowej), dysfagia, połowicze zaburzenia czucia na twarzy, hemiataksja, po stronie przeciwnej rozszczepienne zaburzenia czucia

• Zespół Jacksona - uszkodzenie bocznej części opuszki, okolica jądra nerwu podjęzykowego - po stronie uszkodzenia porażenie mięśni języka, po stronie przeciwnej niedowład połowiczy

• Zespoły pniowe bez objawów naprzemiennych powstają w wyniku zmian obejmujących obustronnie obszary opuszki w linii środkowej

• Ciężkie uszkodzenie na poziomie śródmózgowia jest przyczyną zespołu odmóżdżeniowego

• Uszkodzenie pokrywy śródmózgowia (blaszki czworaczej) jest przyczyną zespołu Parinauda - porażenie skojarzonego spozierania ku górze (wzgórki górne) lub ku dołowi (wzgórki dolne), w przypadku uszkodzenia obu wzgórków górnych i dolnych niemożliwe jest skojarzone spozieranie ku górze i ku dołowi

• Uszkodzenie brzusznej części mostu - zespół zamknięcia - zniesienie niemal wszystkich ruchów czynnych poza pionowymi ruchami gałek ocznych oraz otwieraniem i zamykaniem oczu przy zachowanej świadomości chorego

• Uszkodzenie jąder nerwów IX, X, XI i XII w rdzeniu przedłużonym (opuszce) - spowodowane zmianami naczyniowymi, zwyrodnieniowymi (np. stwardnienie zanikowe boczne), procesami nowotworowymi lub zapalnymi, a także jamistością opuszki

• Prowadzi do zespołu opuszkowego:

• Zaburzenia połykania (dysfagia) z krztuszeniem się i cofaniem pokarmów płynnych przez nos

• Zaburzenia mowy (dysartria) z charakterystycznym brzmieniem nosowym i zamazaną artykulacją

• Zanik i osłabienie mięśni języka z widocznymi drżeniami pęczkowymi

• Upośledzenie mięśni unerwianych prez nerw dodatkowy (XI), mostkowo-obojczykowo-sutkowy i górną część mięśnia czworobocznego

• Odruchy podniebienne i gardłowe osłabione lub zniesione

• Zespół rzekomoopuszkowy

• Uszkodzenie nadjądrowe na skutek obustronnego uszkodzenia dróg korowo-jądrowych z kory ruchowej do jąder nerwów IX, X, XI i XII w rdzeniu przedłużonym

• Brak zaniku mięśni, brak drżeń pęczkowych, wzmożone odruchy podniebienne i gardłowy, wygórowany odruch żuchwowy, dodatnie objawy deliberacyjne, patologiczne reakcje emocjonalne

• Często współistnieje uszkodzenie drogi piramidowej

• Przyczyną najczęściej wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie obu półkul mózgu o podłożu miażdżycowym oraz ponadjądrowe zmiany zwyrodnieniowe w stwardnieniu zanikowym bocznym - wówczas zespół opuszkowo-rzekomoopuszkowy

36. Udar móżdżku

• Najgroźniejsze powikłanie - obrzęk móżdżku, wgłobienie się do otworu podpotylicznego, śmierć - odbarczenie

• Zaciśnięcie wodociągu mózgu - ostre wodogłowie

• Liczne połączenia dośrodkowe i odśrodkowe biegnące przez jądra pnia mózgu i układ siatkowaty

• kluczową rolę w zautomatyzowanych procesach - utrzymanie równowagi, przeciwdziałanie sile ciążenia, koordynację celowych róchów dowolnych i napięcią mięśniowego

• drogi móżdżkowe dwukrotnie skrzyżowane - skrzyżowane włókien z móżdżku do jąder czerwiennych i skrzyżowanie drogi czerwienno-rdzeniowej - objawy uszkodzenia półkuli móżdżku homolateralnie

• objawy zespołu móżdżkowego

• oczopląs poziomy - samoistne rytmiczne symetryczne ruchy gałek ocznych w płasczyźnie poziomej, nasilone przy patrzeniu w stronę uszkodzonej półkuli - związane z uszkodzeniem dróg łączących móżdżek z jądrami przedsionkowymi

• dysartria móżdżkowa - mowa skandowana - wybuchowa, z przypadkowym rozłożeniem akcentów, źle artykułowana, spowolniała

• zaburzenia równowagi - podczas próby Romberga padanie w stronę uszkodzonej półkuli lub ku tyłowi przy uszkodzeniu robaka

• zaburzenia chodu - szerokie rozstawianie nóg, chód na szerokiej podstawie (marynarski)

• asynergia tułowia - nie może wstać i siadać bez podpierania się

• niezborność kończyn (ataksja, bezład) - upośledzenie sprawnego, precyzyjnego przebiegu ruchu celowego (próba palec-nos, pięta-kolano), pod koniec ruchu drżenie zamiarowe o zwiększającej się amplitudzie - dotarcie do celu może utrudniać dysmetria - skrócenie ruchu toru (hipometria) lub wydłużenie ruchu toru (hipermetria)

• niezborność móżdżkowa w odróżnieniu od tylnosznurowej nie ulega zmniejszeniu pod kontrolą wzroku

• upośledzenie wykonywania ruchów naprzemiennych - hypodiadochokineza, adiadochokineza, zaburzenie koordynacji ruchów naprzemiennych - dysdiadochokineza

• objaw z odbicia - niemożność natychmiastowego wyhamowania ruchu wyzwolonego nagłym zwolnieniem siły przeciwdziałającej ruchowi - przyczyną niesprawny zależny od móżdżku mechanizm zmiany inerwacji mięśni agonistycznych i antagonistycznych

• dysgrafia - powiększone litery z poszarpanymi obrysami

• obniżone napięcie mięśniowe

• odruchy wahadłowe - po odruchu kolanowym kilka wahadłowych wychyleń kończyny dolnej

• niesymetryczne zbaczanie kończyny górnej - podczas próby mijania kończyna górna po uszkodzonej półkuli móżdżku odchyla się na zewnątrz ( w uszkodzeniu błędnika obie kończyny górne symetrycznie zbaczają w stronę chorą )

• Przemijające napady niedokrwienne - definicja, objawy, diagnostyka i leczenie

Przemijające napady niedokrwienne

• Epizod ogniskowych objawów neurologicznych utrzymujący się nie dłużej niż 24 godziny - na lokalne przemijające zaburzenia krążenia w mózgowiu lub w siatkówce

• Objawy deficytu od kilku minut do godziny - 80% wszystkich TIA

• Patogeneza - wszystkie czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu, wzrost częstości u osób starszych

• Mechanizm zakrzepowy związany z miażdżycą naczyń, zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej, zatorowy - mechanizm tętniczo-tętniczy - bezobjawowy zakrzep w bliższej części naczynia źródłem zatoru, który osadza się dalej), czynniki sprzyjające wytwarzaniu materiału zatorowego - migotanie przedsionków, przebyty zawał serca, wady zastawek

• Może doprowadzić zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, czerwienica prawdziwa, trombocytoza, makroglobulinemia, hipoglikemia i skrajna hiperlipidemia

• Objawy: zależne od obszaru mózgu i tętnicy która go zaopatruje, występuje tożstronna ślepota jednooczna lub ślepota korowa, przeciwstronny niedowład połowiczy, przeciwstronna niedoczulica połowicza, podwójne widzenie (diplopia), zawroty głowy i zaburzenia równowagi, zaburzenia mowy

• Padaczka - definicja, klasyfikacja napadów, diagnostyka i leczenie

• Napad padaczkowy - konsekwencja nadmiernych nieprawidłowych wyładowań neuronów mózgowych manifestujących się różnymi objawami klinicznymi: napadowymi zaburzeniami świadomości, zachowania, emocji, funkcji ruchowych, czuciowych lub wegetatywnych

• Rozpoznanie padaczki - napady padaczkowe powtarzają się i wstępują samoistnie, pojedynczy napad nie upoważnia do rozpoznania padaczki

• Zespół padaczkowy - występowanie padaczki w określonym wieku z typowymi objawami neurologicznymi, określoną morfologią i ewentualnie etiologią napadów z określonymi zmianami w EEG, dopełnia reakcja na leki przeciwpadaczkowe oraz rokowania

• Klasyfikacja napadów

• Napady częściowe proste - bez zaburzeń swiadomości

• Z objawami ruchowymi

• Z objawami czuciowymi: somatycznymi, wzrokowymi, słuchowymi, węchowymi

• Z objawami wegetatywnymi

• Z objawami psychicznymi

• Napady częściowe złożone - z zaburzeniami świadomości

• Zaczynające sie jako napady częściowe proste do których dołączają się zaburzenia świadomości i niekiedy automatyzmy

• Zaczynające się od zaburzeń świadomości, do których mogą się dołączyć objawy ruchowe, psychiczne, wegetatywne lub automatyzmy

• Napady częściowe wtórnie uogólnione

• Napady uogólnione

• Napady nieświadomości

• Nietypowe napady nieświadomości

• Napady miokloniczne

• Napady kloniczne

• Napady toniczne

• Napady toniczno-kloniczne

• Napady atoniczne

• Napady niesklasyfikowane

• Patogeneza:

• Padaczki objawowe o znanej etiologii

• Padaczki idiopatyczne o nieznanej etiologii

• Padaczki skrytopochodne - o prawdopodobnej lecz nieustalonej przyczynie

• Podstawowe przyczyny

• Uszkodzenie mózgu - wady rozwojowe, czynniki zakaźne i toksyczne uszkadzające płód, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, urazy mózgu, guzy mózgu, choroby naczyniowe mózgu, choroby zwyrodnieniowe mózgu, choroby metaboliczne

• Uwarunkowane genetycznie zmiany dotyczące neuroprzekaźników ich receptorów oraz kanałów jonowych i metabotropowych

• Zakłócenie między procesami pobudzania (kwas glutaminowy - przepływ wapnia do neuronu przez receptor NMDA oraz kanał sodowy AMPA) a hamowania (receptory GABA A - przepływ chloru i GABA B - kanały potasowe

• Ryzyko gdy choruje matka - 8%, gdy ojciec 4%, gdy oboje rodziców 25%, rodzeństwo 2-8%

• Cechy uwarunkowania genetycznego 20% chorych

• Diagnostyka - kryteria rozpoznania

• Weryfikacja incydentu napadowego jako napadu padaczkowego na podstawie objawów klinicznych

• Powtarzanie się napadów

• Wykluczenie stanów mogących sugerować padaczkę

• Wywiad zebrany od pacjenta i od śwadków napadu

• Czynniki prowokujące - podwyższona temperatura ciała, stres, sen lub jego brak, okres okołomiesiączkowy, alkohol

• Wstępne objawy (aura), przebieg napadu, cechy oraz objawy ponapadowe (splątanie, sen ponpadowy, objawy ogniskowe)

• Przebyte choroby, przebyte urazy głowy, narażenie na substancje toksyczne - w tym alkohol, powikłania okołoporodowe

• Wywiad rodzinny

• Badania pomocnicze:

• EEG w czasie napadu

• Próby prowokacyjne, deprawacja snu, płytki sen, wideo-EEG, zapis 24h

• Magnetoencefalografia - rejestracja wytwarzanych przez mózg pól magnetycznych o małej mocy - trójwymiarowy obraz ogniska padaczkowego

• Badania obrazowe

• TK

• MR

• SPECT - międzynapadowy przepływ krwi w ognisku padaczkowym zmniejszony, w czasie napadu zwiększony

• PET - metabolizm w obrębie ogniska zmniejszony między napadami, zwiększony podczas

• Wykrycie zmian demielinizacyjnych, stwardnienia centralno-skroniowe, ocena wad rozwojowych kory, nowotworów śródczaszkowych, zwapnień

• Badanie kardiologiczne, EKG, echokardiografia, test pochyleniowy, badanie dopplerowskie tętnic dogłowowych, polisomnografia, biopsja tkanek, badanie genetyczne, ocena neuropsychologiczna w zespołach rzekomopadaczkowych

• Napady częściowe (ogniskowe)

• Początek w ograniczonym obszarze kory mózgowej

• Objawy kliniczne zależne od lokalizacji ogniska padaczkowego - najczęściej płaty skroniowe, następnie czołowe, rzadko ciemieniowe lub potyliczne

• Napady częściowe - mogą przebiegać pod postacią ograniczonych do odpowiedniego obszaru ciała drgawek klonicznych, skurczów tonicznych, drętwień, mrowień, zaburzeń wegetatywnych, doznań psychicznych czy zmysłowych (słuchowych, węchowych, wzrokowych)

• Świadomość może być zachowana (napad częściowy prosty) lub na skutek szerzenia się wyładowań do układu limbicznego zaburzona (napad częściowy złożony)

• Napad ruchowy typu Jacksona - napad częściowy prosty - drgawki kloniczne ograniczone do kącika ust i kciuka

• Napad czuciowy - pobudzenie z ogniska w zakręcie zaśrodkowym - rozprzestrzenia się zgodnie z korową reprezentacją czucia drętwieniem lub mrowieniem (marsz objawów)

• Izolowane napady częściowe rzadkie - świadczą o strukturalnym uszkodzeniu kory mózgowej

• Napady częściowe złożone - najczęściej z płata skroniowego, rzadko czołowego, napady skroniowe - bogata symptomatologia - objawy psychoruchowe, omamy pamięciowe typu deja vu, deja vecu, makropsja, mikropsja, uczucie falowania podłoża, wrażenia smakowe, słuchowe, węchowe, automatyzmy ruchowe typu mlaskania, chrząkania, pocierania, towarzyszy zaburzenie autonomiczne - blenięcie, zaczerwienienie twarzy, pocenie się, ślinotok

• Niekiedy napad częściowy poprzedzający napad wtórnie uogólniony trwa bardzo krótko - postać aury

• O wtórnie uogólnionym charakterze napadu świadczą objawy deficytu neurologicznego - ponapadowy przemijający niedowład połowiczy Todda, afazja, zaburzenia widzenia

• Napady pierwotnie uogólnione

• Patologiczne wyładowania generowane w głębszych strukturach mózgowia - układ siatkowaty pnia mózgu

• Rozprzestrzeniają się od początku na całą korę obu półkul mózgu

• Najczęściej przebiegają z drgawkami - napady toniczno-kloniczne

• Początkowo uogólniony skurcz toniczny mięśni, obejmujący przeponę, mięśnie krtani, szczękościsk

• Bezdech, zasinienie, piana na ustach

• Faza kloniczna - drgawki głowy, kończyn i tułowia

• Napadowi towarzyszy „burza wegetatywna”, często z mimowolnym oddaniem moczu

• W wieku dziecięcym i młodzieńczym - bezdrgawkowe napady nieświadomości - petit mal - chwilowe wyłaczenie świadomości

• Uogólnione napady padaczkowe mogą się pojawiać niespodziewanie, niekiedy poprzedzone na kilka godzin lub dłużej objawami prodromalnymi - bliżej nieokreślone złe/inne samopoczucie

• Leczenie

• Farmakoterapia

• Leczenie rzadko rozpoczyna się po jednorazowym incydencie z wyjątkiem sytuacji w których stwierdza się zmiany strukturalne mózgu w badaniu neuroobrazowym, czynność napadową w EEG i/lub występowanie padaczki w rodzinie

• Leczenie od leku 1 rzutu, małe dawki zwiększane aż do ustapienia napadów

• Klasyczne konwencjonalne leki: karbamazepina, kwas walproinowy, fenytoina, prymidon, benzodiazepiny

• Leki nowszej generacji: lamotrygina, okskarbazepina, topiramat, tiagabina, gabapentyna, wigabatryna, lewetiracetam, felbamat, zonisamid

• W uogólnionych lek I rzutu to kwas walproinowy

• W częściowych prostych lub złożonych - karbamazepina

• U kobiet w ciąży - unikanie karbamazepiny i kwasu walproinowego w wystepowaniu wady cewy nerwowej w rodzinie, stosowanie kwasu foliowego w dawce 2-4mg/d

• Maksymalna dawka kwasu walproinowego - 1000mg/d

• Leczenie inwazyjne padaczki

• W przypadkach zmiany strukturalnej mózgu oraz w przypadkach padaczki lekoopornej

• Badanie EEG, MR, SPECT, PET - lokalizacja, charakter ogniska

• Usunięcie ogniska, lobektomia skroniowa przednia, selektywna amygdalohipokampektomia, lobektomia czołowa

• Hemisferektomię wykonuje się głównie u dzieci

• Zabiegi paliatywne - kalozotomia - przecięcie ciała modzelowatego i wielokrotne nacięcia podpajęczynówkowe

• Stymulacja nerwu błędnego za pomocą generatora impulsów - objawy - chrypka, ból gardła, kaszel, duszność, parestezje, łagodne, ustępują po przeprogramowaniu urządzenia

39. Stan padaczkowy: definicja, postępowanie

• Sytuacje w których napady powtarzają się co najmniej przez 30 minut bez powrotu świadomości pomiędzy nimi

• Sugeruje się, żeby rozpoznawać gdy wystepują napady uogólnione, toniczno-kloniczne o charakterze ciągłym lub 2 i więcej napadów odosobnionych następujących po sobie w ciągu 5 minut lub więcej bez pełnego powrotu świadomości

• Stany padaczkowe drgawkowe i bezdrgawkowe

• Stan padaczkowy to stan zagrożenia życia

• Może wystapić gdy nagle odstawiono lub zmieniono leki przeciwpadaczokwe, doszło do infekcji, nadużycia alkoholu, innej intoksykacji

• Pierwszy lub jedyny incydent padaczkowy - powód to nowotwór mózgu, uraz głowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, niedawno przebyty udar mózgu, zaburzenia toksyczno-metaboliczne

• Leczenie musi być rozpoczęte natychmiast, najlepiej w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej

• Stan padaczkowy niedrgawkowy może dotyczyć napadów częściowych złożonych, uogólnionych napadów nieświadomości oraz występować w postaci subklinicznej jako elektryczny stan padaczkowy w czasie snu wolnofalowego - rozpoznanie w EEG

• Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych - splątanie mogące trwać wiele godzin, dni, tygodni, miesięcy

• Mogą wystąpić mioklonie, automatyzmy, zaburzenia mowy

• Charakterystyczne cechy stanu padaczkowego napadów nieświadomości - przymglenie świadomości, zmiany w zachowaniu - godziny, dni, tygodnie - przechodzi w drgawki kloniczno-toniczne

• Stan padaczkowy niedrgawkowy nie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia

• Zaleca się benzodiazepiny

• Schemat postepowania w drgawkowym stanie padaczkowym

• 0-5 minut - ustalenie rozpoznania, udrożnienie dróg oddechowych, podanie tlenu, jeśli konieczne intubacja, monitorowanie rytmu serca, ciśnienia tętniczego, wysycenia krwi tlenem, dostęp żylny i pobranie krwi na morfologię, określenie kreatyniny, glukozy, potasu, sodu, wapnia, magnezu, enzymów wątrobowych, gazometria

• 5-10 minut - dożylne podanie diazepamu 10 mg przez 2 minuty i powtórka po 5 minutach gdy drgawki nie ustąpią, dożylne podanie 100mg tiaminu i 50ml 50% glukozy jeśli nie znane jest stężenie glukozy

• 10-20 minut - fenytoina, fosfenytoina 20 mg/kg

• 20-30 minut - fenytoina, fosfenytoina 5mg/kg

• >60 minut - fenobarbital, midazolam, propofol, pentobarbital

• Zespół uszkodzenia piramidowego (niedowład korowy, torebkowy, pniowy, rdzeniowy)

• Zaburzenia ruchowe związane z uszkodzeniem lub nieprawidłową czynnością struktur ośrodkowego układu nerwowego mogą dotyczyc ruchu dowolnego aktywowanego w układzie piramidowym lub też niepodlegających woli człowieka czynności regulacyjnych układów piramidowego i móżdżkowo przedsionkowego

• Uszkodzenie piramidowe

• Zaburzenie wykonywania czynnych ruchów dowolnych - niedowład lub porażenie

• Wzrost napięcia mięśniowego o charakterze kurczowym (spascitas)

• Wzmożenie odruchów głębokich

• Odruchy patologiczne - upośledzenie hamowania korowego w wyniku uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych

• Zespół piramidowy

• Uszkodzenie ośrodkowego (górnego) neuronu ruchowego - kory ruchowej płata czołowego (zakręt przedśrodkowy - 4b) i dróg piramidowych (korowo-rdzeniowych)

• Objawy kliniczne zależne od poziomu i rozległości uszkodzenia

• Niedowład lub porażenie - osłabienie lub całkowite zniesienie siły mięśni z częściowym ograniczeniem lub brakiem możliwości wykonywania ruchów dowolnych

• Wzmożone napięcie typu kurczowego - spastyczne, scyzorykowe (opór podczas wykonywania biernych ruchów zginania i prostowania kończyny, zwalniający po jego przełamaniu)

• Wyjątek - uszkodzenie piramidowe na poziomie kory ruchowej i w okresie szoku rdzeniowego po gwałtownym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego

• Wygórowanie odruchów głębokich - zaburzenie ośrodkowego hamowania czynności odruchowych rdzenia kręgowego

• Odruchy mogą mieć charakter kloniczny (uderzenie młotkiem w odpowiednio napięte ścięgno Achillesa powoduje kilka wychyleń stopy) przechodząc niekiedy w trząs (klonus) prowokowany energicznym rozciągnięciem ścięgna rzepki lub stopy

• Osłabienie lub zniesienie odruchów powierchniowych - brak brzusznych i podeszwowych na skutek uszkodzenia włókien piramidowych tworzących odśrodkowe ramię łuku odruchowego

• Odruchy patologiczne - Babińskiego, Gordona, Oppenheima, Chaddocka, Rossolimo

• Drażniąc grzbiet stopy bodźcami czuciowo-bólowymi, a także wykonując bierny ruch zginania podeszwowego można wywołać odruchową reakcję obronną należącą do automatyzmów rdzeniowych - odruch skrócenia - zgięcie kończyny dolnej w trzech stawach - biodrowym, kolanowym, skokowym ( zgięcie grzbietowe stopy wraz z palcami)

• Przy poprzecznym uszkodzeniu rdzenia może się pojawić odruch masowy Riddocha, w którym objawowi skrócenia w kończynach dolnych sprowokowanemu uciskiem uda towarzyszą zaburzenia wegetatywne - mimowolne oddanie moczu i stolca, pocenie się poniżej poziomu uszkodzenia oraz wzrost ciśnienia tętniczego

• Odruchy piramidowe z kończyn górnych:

• Odruch Jacobsohna - szybki zgięcie dłoniowe palców ręki przy badaniu odruchu promieniowego

• Odruchy Wartenberga, Hoffmanna, Tromnera i Sterlinga

• Wartość diagnostyczna - asymetria odruchów, zniesienie lub osłabienie fizjologicznych odruchów Mayera i Leriego

• Uszkodzenie kory ruchowej (zakręt przedśrodkowy - pole 4B)

• Ograniczony niedowład zgodny z lokalizacją i rozprzestrzenieniem ogniska w reprezentacji korowej dla ruchów dowolnych obejmujący najczęściej jedną kończynę (monoparesis/monoplegia) po stronie przeciwnej do uszkodzenia

• Niskie napięcie mięśniowe oraz osłabione, a nawet zniesione odruchy głębokie

• Odruchy patologiczne - zwłaszcza odruch Babińskiego

• Podrażnienie kory piramidowej - ognisko padaczkorodne - przyczyna ruchowych napadów padaczkowych częściowych prostych (Jacksona)

• Uszkodzenie drogi piramidowej w obrębie torebki wewnętrznej

• Niedowład połowiczy (hemiparesis) z przewagą w kończynie górnej lub porażenie połowicze (hemiplegia) po stronie przeciwnej do ogniska

• Niedowład mięśni dolnej części twarzy po stronie przeciwnej do ogniska oraz zbaczanie języka w stronę niedowładu - uszkodzenie włókien drogi korowo-jądrowej zdążających do dolnej części jądra nerwu twarzowego w moście oraz do jądra nerwu podjęzykowego w rdzeniu przedłużonym

• Wzmożone napięcie mięśniowe typu kurczowego z przewagą zginaczy w kończynie górnej i prostowników w kończynie dolnej

• Sylwetka Wernickego-Manna - chód koszący - zakreślanie półkola niedowładną kończyną dolną bez współruchów kończyny górnej po stronie niedowładu

• Wygórowane odruchy głębokie, stopotrząs i rzepkotrząs, osłabione odruchy powierzchniowe (brzuszne i podeszwowe) po stronie niedowładu

• Odruchy patologiczne z grupy Babińskiego, a także odruch Rossolimo

• Często towarzyszące zaburzenia czucia, obejmujące przeciwstronną do uszkodzonej półkuli mózgu połowę ciała (hemihypesthaesia)

• Uszkodzenie drogi piramidowej na poziomie pnia mózgu

• Zespoły naprzemienne

• Uszkodzenie wielu elementów strukturalnych w obrębie pnia mózgu, szczególnie jąder nerwów czaszkowych

• Po stronie ogniska - objawy uszkodzenia nerwu czaszkowego, po przeciwnej - niedowład lub porażenie połowicze wynikające z uszkodzenia drogi piramidowej - krzyżuje się w dalszym przebiegu - na granicy opuszki i rdzenia kręgowego.

• Rozległe uszkodzenie może doprowadzić do obustronnego uszkodzenia dróg piramidowych z objawami niedowładu lub porażenia 4 kończyn - tetraparesis, tetraplegia

• Uszkodzenie dróg piramidowych na poziomie rdzenia kręgowego

• Niedowład lub porażenie 4 kończyn, często z cechami niedowładu wiotkiego w kończynach górnych (poprzeczne uszkodzenie rdzenia-odcinek szyjny)

• Niedowład lub porażenie kończyn dolnych (poprzeczne uszkodzenie rdzenia - odcinek piersiowy)

• zespół Brown-Sequarda - połowicze uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym - niedowład kończyny dolnej z zaburzeniami czucia głębokiego po stronie i poniżej uszkodzenia, z upośledzeniem czucia głębokiego po stronie i poniżej uszkodzenia, z upośledzeniem czucia powierzchniowego po stronie przeciwnej

• inne objawy towarzyszące: upośledzenie czucia określające w przybliżeniu poziom uszkodzenia, zaburzenia czynności zwieraczy i funkcji odżywczych - niebezpieczeństwo odleżyn

41. Zespoły uszkodzenia układu pozapiramidowego: parkinsonizm, pląsawica, atetoza, balizm

Układ pozapiramidowy:

• moduluje przebieg ruchu dowolnego, ułatwia rozpoczęcie i sprawną kontynuację poprzez wpływ na napięcie mięśniowe - dzięki niemu mimika twarzy żywa i wyrazista, ruchy kończyn, szyi i tułowia płynne, zakres - odpowiedni do sytuacji, a postawa ciała - ustabilizowana i dostosowana do wykonywanej czynności

• uszkodzenie układu pozapiramidowego powoduje zmiany w napięciu mięśniowym, mimice, postawie ciała i zachowaniu ruchowym, które przestaje być w pełni kontrolowane przez chorego - ruchy mimowolne, dynamika i przebieg ruchu dowolnego zaburzone

• zespół hipertoniczno-hipokinetyczny - wzmożone napięcie mięśniowe (sztywność pozapiramidowa-rigiditas) i zubożenie ruchowe(hypokinesis)

• zespół hipotoniczno-hiperkinetyczny - napięcie mięśniowe obniżone, aktywność ruchowa determinowana ruchami mimowolnymi, nakładającymi się na ruchy dowolne - nadmierne

• zespół hipertoniczno-hipokinetyczny:

• występuje w idiopatycznej chorobie Parkinsona, objawowych zespołach parkinsonowskich i w przebiegu innych schorzeń OUN o podłożu zwyrodnieniowym

• objawy

• sztywność mięśni - wzmożone napięcie mięśniowe typu plastycznego - porównywane do zginania rury ołowianej ze stałym oporem, niekiedy trudnym do pokonania. Podczas ruchu biernego napięcie mięśniowe może się zmieniać w sposób skokowy, co obrazowo nazwano wzmożonym napięciem mięśni typu „koła zębatego”

• spowolnienie ruchowe (bradykinezja) - czynności wykonywane są wolniej, chorzy mają problemy z rozpoczęciem ruchu, np. postawieniem pierwszego kroku, zmniejsza się częstość ruchów zautomatyzowanych (rzadkie mruganie, ograniczone współruchy kończyn górnych podczas chodzenia), uboga mimika - twarz maskowata

• podczas wodzenia oczami na boki - bradykinezja gałek ocznych, poruszajace się ruchem skokowym kojarzonym z objawem koła zębatego

• wystepuje drżenie spoczynkowe - ruchy mimowolne o częstotliwości 4-7 Hz przypominające liczenie pieniędzy

• upośledzenie odruchów postawnych z utratą stabilności postawy i chodu

• zaburzenia pisania - mikrografia - oraz mowy, która staje się monotonna, cicha, gorzej artykułowana

• chory chodzi drobnymi kroczkami pociągając stopami po podłożu, niekiedy przymus nagłej zmiany pozycji ciała, co określa się mianem akatyzji

• zespół hipotoniczno-hiperkinetyczny

• obniżenie napięcia mięśniowego, ruchy mimowolne (hiperkinezje)

• podstawowe schorzenie - pląsawica - szybkie, obszerne, nieskoordynowane ruchy obejmujące przde wszystkim dosiebne odcinki kończyn, mięśnie szyi, tułowia i mięśnie artykulacyjne

• ruchy pląsawicze - nakładają się na ruchy dowolne dając postać karykaturalno-teatralnego pląsania

• można zmniejszyć nasilenie stosując klasyczne neuroleptyki blokujące receptory dopaminergiczne w prążkowiu - haloperidol

Pląsawice:

• występują ruchy mimowolne o różnym stopniu nasilenia - ograniczają lub uniemożliwiają choremu funkcjonowanie

• początkowo skojarzony z obniżeniem napięcia mięśni i innymi objawami towarzyszącymi

• pląsawica Huntingtona

• postępująca choroba neurozwyrodnieniowa

• gen na chromosomie 4p16.3 - autosomalne dominujące

• manifestacja - zaburzenia ruchowe, poznawcze, psychiatryczne prowadzące do otępienia i śmierci

• pierwsze objawy między 30 a 55 rokiem życia

• postać Westphala - rozpoczyna się przed 21 rokiem życia i ma inny obraz kliniczny - od początku sztywność mięśniowa, objawy prowadzące do upadków, zaburzeń połykania, mowy, odżywania i komunikacji słownej - średni czas przeżycia 17 lat

• wczesny początek związany z dużą liczbą powtórzeń CAG, im większa tym wcześniejszy początek choroby - pewne wystąpienie u osób z 40 i więcej

• białko - huntingtyna - defekt genetyczny powoduje agregację huntingtyny w cytoplazmie i jądrze komórkowym - następstwo - obumieranie komórek nerwowych

• patologia jądra ogoniastego, skorupy i kory mózgowej

• badania neuroobrazowe - zanik jądra ogoniastego, uogólniony zanik korowy - testy genetyczne umożliwiają pewne rozpoznanie choroby

• leczenie tylko objawowe - amantadyna, tetrabenazyna / haloperidol dla zmniejszenia ruchów pląsawiczych, olanzapina i inne neuroleptyki - ograniczenie zaburzeń psychicznych

• Neuroakantocytoza

• Pląsawica dziedziczona autosomalnie recesywnie

• Początek choroby ok. 35 roku życia

• Ruchy pląsawicze, dystoniczne, tiki

• Później - objawy parkinsonowskie

• Ruchy dystoniczne - w obrębie twarzy, języka - wypychanie pokarmu z ust, przegryzanie języka, policzków, warg

• Dysfagia i dysartria

• Jak w pląsawicy Huntingtona - zaburzenia zachowania, otepienie - mniejsze nasilenie niż w pląsawicy Huntingtona - w późnym okresie choroby

• Rzadkie objawy - napady drgawkowe, neuropatia aksonalna, miopatia

• Podstawa rozpoznania - akantocyty we krwi obwodowej - liczba przekraczająca 15% wszystkich erytrocytów

• Pląsawica Sydenhama

• Choroba wieku dziecięcego

• Pojawia się w związku z infekcją paciorkowcową

• Schorzenie o podłożu autoimmunologicznym - przeciwciała reagują z antygenami neuronów jądra ogoniastego i jądra niskowzgórzowego

• Częściej chorują dziewczynki niż chłopcy

• Objawy pląsawicze mogą występować jednostronnie, następnie się uogólniają

• Objawy w ciągu tygodni i ustępują po kilku miesiącach - najpóźniej przy pokwitaniu

• Poprzedzone zmianami w zachowaniu z nadpobudliwością i zaburzeniami emocjonalnymi

• Usposabia do późniejszego pojawienia się pląsawicy u kobiet ciężarnych / stosujących antykoncepcję hormonalną

• MR - powiększenie jąder podstawy, wzmożenie metabolizmu w tym obszarze

• Kwas walproinowy, karbamazepina, pimozyd

• pozapiramidowe zespoły zaburzeń ruchowych

• Balizm - obszerne, wyrzutowe ruchy kończyn porównywane do wystrzelonego pocisku, związane z uszkodzeniem jądra podwzgórzowego Luisa, ruchy balistyczne po stronie przeciwnej do uszkodzenia - hemibalizm, obustronny balizm rzadko - leczenie - neuroleptyki i leki wypłukujące dopaminę z zakończeń synaptycznych (np. rezerpina)

• Atetoza - powolne, nierytmiczne, robaczkowe ruchy mimowolne obejmujące odsiebne części kończyn - dziwaczne, powolne i nadmierne wyginanie palców - brak koordynacji skurczów mięśni agonistycznych i antagonistycznych - związane z uszkodzeniem jądra ogoniastego, skorupy oraz gałki bladej. Często współistnieją z ruchami pląsawiczymi (choreoatetoza), co można obserwować w dyskinetycznej postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Pseudoatetoza - zaburzenie czucia głębokiego

• Choroba Parkinsona i zespoły parkinsonowskie: patomechanizm, obraz kliniczny, leczenie

Choroba Parkinsona:

• Zespół parkinsonowski rozpoczynający się zwykle jednostronnie

• 70% przypadków z towarzyszącym drżeniem spoczynkowym o częstotliwości 4-6 Hz

• Zanik neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej śródmózgowia - w części zbitej

• Obecność w cytoplazmie neuronów okrągłych wtrętów kwasochłonnych - ciał Lewy'ego

• Może występować rodzinnie (o wczesnym początku)

• Choruje 2% populacji powyżej 65 roku życia

• Objawy kliniczne

• Tetrada objawów:

• Spowolnienie ruchowe

• Sztywność mięśniowa

• Drżenie spoczynkowe

• Zaburzenie odruchów posturalnych

• Do rozpoznania konieczne występowanie minimum dwóch z wymienionych objawów lub obecność spowolnienia ruchowego i 1 z 3 pozostałych oznak choroby

• Początek i narastanie stopniowe - od drżeń jednej ręki z osłabieniem lub brakiem współruchów podczas chodzenia po tej samej stronie,

• Spowolnienie ruchów po tej samej lub przeciwnej stronie, zwiększenie napięcia mięśniowego (sztywność -rigor)

• Pojawia się zubożenie mimiki twarzy

• Objawy te przez większość czasu pozostają asymetryczne

• Narastająca bradykinezja i sztywność - upośledzenie sprawności ruchowej - upośledzenie chodu - upadki - zastyganie w czasie ruchu - przymrożenie (freezing)

• Dołączają się zaburzenia połykania i mowy dysfagia i dysartria

• Osłabienie węchu - może wyprzedzać pojawienie się objawów ruchowych

• Złe funkcjonowanie układu autonomicznego - zaburzenie motoryki jelit, zparcia, częste oddawanie lub nietrzymanie moczu, impotencja, nadmierne pocenie się, hipotonia ortostatyczna

• Zaburzenia funkcji poznawcze - od zaburzeń koncentracji, uwagi i planowania po uogólnione objawy otepienia

• Depresja i uczucie lęku

• Zaburzenia snu w fazie z szybkimi ruchami gałek ocznych i zespół niespokojnych nóg - przymus poruszania nogami

• Diagnostyka trudna - mimo obrazowania układu nigrostriatalnego za pomocą PET i SPECT rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego

• Leczenie:

• Lewodopa - brak odpowiedzi wyklucza rozpoznanie choroby parkinsona, do czasu osiągnięcia dawki 1500 mg nie można jednak tego określić - zwiększanie 50mg/tydzień

• Preparaty L-dopy zawierające inhibitor rozkładu substancji czynnej przed dotarciem do OUN i zapobiegający objawom niepożądanym ( Madopar - L-dopa+benserazyd lub Sinemet - L-dopa i karbidopa )

• Agoniści receptora dopaminergicznego

• Inhibitory monoaminooksydazy i inhibitory katecholo-O-metylotransferazy

• Leki antycholinergiczne

• Amantadyna

• Leki stosowane gdy objawy upośledzają codzienne funkcjonowanie, zwykle włączane w ciągu pierwszych 2 lat choroby

• Można zaczynać od l-dopy z benserazydem lub karbidopą albo od agonistów receptora dopaminergicznego

• W czasie leczenia L-dopą występują fluktuacje ruchowe - zmieniona forma odpowiedzi na lek - objawy wearing off - znikanie działania leku wcześniej, przed następną dawką

• Objawy on-off - zespół włączenia i wyłączenia - brak odpowiedniego działania leku między dawkami - w sposób nieoczekiwany nasilają się zaburzenia ruchowe i wegetatywne, co trwa kilka-kilkanaście minut lub dłużej związane z konkurencyjnym wchłanianiem się z białkami - dieta niskobiałkowa

• Gdy dominuje drżenie - leki antycholinergiczne - mogą wywoływać zaburzenia psychiczne i zaburzenia pamięci u osób w starszym wieku lub z otęepieniem

Otępienie z ciałami Lewy;ego

• Pierwotnie zwyrodnieniowe schorzenie OUN

• Charakterystyczna cecha - współwystępowanie otępienia i zespołu parkinsonowskiego rozpoczynających się równocześnie lub w odstępie nieprzekraczającym roku

• W badaniu neuropatologicznychm - w korze mózgowej i podkorowo kwasochłonne kuliste wtręty wewnątrzkomórkowe zbudowane z alfa-synukleiny

• Zaburzenia poznawcze i objawy pozapiramidowe - zmiany przekaźnictwa dopaminergicznego i cholinergicznego w obrębie prążkowia i kory nowej płatów potylicznych oraz skroniowych

• Charakterystyczne objawy - znacznego stopnia zaburzenia funkcji poznawczych o zmiennym nasileniu, zaburzenia uwagi, zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, omamy wzrokowe + objawy zespołu parkinsonowskiego

• Dominuje otępienie i objawy wzrokowe, objawy parkinsonowskie pojawiają się później i są na dalszym planie

• W przypadku podejrzenia należy unikać klasycznych neuroleptyków - chorzy mają szczególną wrażliwość na leki działające antagonistycznie na receptor dopaminergiczny - ciężkie objawy zespołu parkinsonowskiego

• Leczenie:

• Inhibitory acetylocholinersterazy - leczenie zaburzeń poznawczych

• Lewodopa nie przynosi efektów

• Atypowe neuroleptyki - zmniejszony efekt cholinergiczny

• Kwas walproinowy, karbamazepina

Zanik wieloukładowy

• Zanik wieloukładowy - zaburzenia stanowiące kombinację objawów pozapiramidowych, autonomicznych, móżdżkowych i piramidowych

• Występowanie trzech z wymienionych stanowi postawę rozpoznania MSA

• MSA-P - zwyrodnienie prążkowiowo-czarne

• symetryczne objawy parkinsonowskie bez drżenia

• Przez krótki czas dobrze reaguje na L-dopę, mogą występować objawy dystoniczne

• Stridor - dystonia mięśni krtani - charakterystyczny objaw - współistnieje z upośledzeniem drożności dróg oddechowych - objaw niekorzystny prognostycznie

• Różnicowanie przy MSA-P ze współistniejącymi objawami piramidowymi - parkinsonizm naczyniowy

• MSA-C - zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy

• Chód ataktyczny na szerokiej podstawie

• Różnicować z ataksją rdzeniowo-móżdżkową (SCA - spinocerebellar ataxia)

• MSA-A - zanik wieloukładowy z pierwszoplanowymi objawami autonomicznymi

• Zespół Shy'a-Dragera

• Hipotonia ortostatyczna, nietrzymanie moczu, impotencja

• Zaburzenia naczynioruchowe - chłodne sine ręce

• Objawy autonomiczne - wcześniej, duże nasilenie

• Częsta pandysautonomia upośledzająca codzienne funkcjonowanie chorego

• Hipotonia ortostatyczna - częste omdlenia, uczucie zmęczenia, ogólne osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, upośledzenie koncentracji, uwagi i pamięci, bóle głowy

• Diagnostyka obrazowa oraz badania czynnościowe PET SPECT opozwalają odróżnić MSA od PD

• W hipotonii podawanie soli i wody, noszenie pończoch elastycznych, wyższe ułożenie głowy podczas snu

• Fludrokortyzon, midodrin lub inne leki podnoszące ciśnienie tętnicze

Postępujące porażenie nadjądrowe (PSP-progressive supranuclear palsy)

• Przewlekle postępująca choroba

• Upośledzenie ruchów gałek ocznych pochodzenia nadjądrowego

• Wzmożenie napięcia mięśniowego w grupach dosiebnych i utrzymujących wyprostną postawę ciała

• Występowanie objawów rzekomoopuszkowych oraz nieznaczne otępienie

• Początek zwykle w 6 i 7 dekadzie życia

• Pierwsze objawy - zaburzenia chodu, upadki, często do tyłu

• Stopniowo dołączające się symetryczne objawy zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego

• Wzmożenie napięcia w prostownikach grzbietu - charakterystyczne odgięcie tułowia i głowy do tyłu

• Charakterystyczne szeroko otwarte oczy

• objawy rzekomoopuszkowe z zaburzeniami połykania - ryzyko zachłyśnięcia

• otępienie oraz objawy z płata czołowego - częste

• postęp choroby szybki - kilka lat - utrata samodzielności

• pogłębianie się dysartri, zaburzenia wzrokowe

• w MR zanik śródmózgowia, płata czołowego i skroniowego, podwyższenie sygnału w obrębie śródmózgowia, gałki bladej i jądra czerwiennego, poszerzenie III komory

• umiarkowany efekt podawania leków dopaminergicznych - pozytywna odpowiedź u ok. 40% pacjentów - średni czas przeżycia - ok. 10 lat

Zwyrodnienie korowo-podkorowe

• zwykle po 60 roku życia

• zespół hipertoniczno-hipokinetyczny, apraksja, dystonia, drżenie, afazja

• pozapiramidowe zaburzenia ruchowe, wybitnie jednostronne wzmożenie napięcia mięśniowego, asymetryczna dystonia, mioklonie, apraksja, objaw obcej kończyny

• korowe zaburzenia czucia

• szerokie zaburzenie poznawcze - niewielkie upośledzenie fluencji słownej po uogólnione otepienie

• leczenie nieskuteczne

• w MR - zanik korowy głównie w obrębie płatów czołowego, ciemieniowego, skroniowego

Otępienie czołowo-skroniowe z parkinsonizmem sprzężone z chromosomem 17

• otępienie czołowo-skroniowe

• występuje rodzinnie

• pierwsze objawy w 5-6 dekadzie życia

• zaburzenia osobowości i zachowania, odhamowanie, agresywność, upośledzenie czołowych funkcji wykonawczych

• utrata więzi społecznych, stereotypia wypowiedzi, zaburzenia pamięci świeżej i parkinsonizm

• leczenie objawowe

Parkinsonizm wtórny:

• odkładanie się złogów wapniowych w obrębie jąder podstawy o różnym podłożu

• przebyte zapalenie mózgu, zatrucie tlenkiem węgla, manganem, niektóre leki i narkotyki

• określone składniki pokarmowe

• parkinsonizm polekowy - blokowanie receptora dopaminergicznego D2, zwykle symetryczne, częściej w pozycji stojącej niż w spoczynku

• najczęściej - klasyczne neuroleptyki, antydopaminergiczne leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid), leki zmniejszające zawartość dopaminy w presynaptycznych zakończeniach nerwowych - klonidyna, rezerpina, tetrabenazyna, antagoniści wapnia (cynarazyna, flunaryzyna)

• atypowe neuroleptyki (klozapina) - w mniejszym stopniu powodują występowanie objawów parkinsonowskich

• objawy mogą ustępować po odstawieniu leków - niekiedy przez wiele miesięcy

• w przypadku dłuższego utrzymywania się - stosować leki antycholinergiczne

• parkinsonizm rozwija się u narkomanów zażywających syntetyczną heroinę zanieczyszczoną MPTP - konieczne podanie lewodopy

43. Rodzaje ruchów mimowolnych

• Drżenie (spoczynkowe)

• Ruchy pląsawicze

• Ruchy balistyczne

• Gwałtowne obszerne wyrzutowe ruchy kończyn porównywane do wystrzelonego pocisku

• Z reguły po stronie przeciwnej do uszkodzenia jądra podwzgórzowego Luisa - hemibalizm

• Ruchy atetotyczne - uszkodzenie jądra ogoniastego, skorupy i gałki bladej, współistnieją z ruchami pląsawiczymi - powolne, nierytmiczne, robaczkowe ruchy mimowolne, głównie odsiebne części kończyn

• Dziwczaczne powolne nadmierne wyginanie palców

• Nieskoordynowane skurcze mięśni agonistycznych i antagonistycznych

• Różnicowanie z pseudoatetozą - zaburzenia ruchowe zwiazane z zaburzeniami czucia głębokiego

• Mioklonie

• Mimowolne nieregularne skurcze pojedynczych mięśni lub grup mięśniowych

• Efekt ruchowy - zrywania mięśniowe

• Wywołane uszkodzeniem kory mózgowej, móżdżku, jądra czerwiennego, pnia mózgu, dolnej części oliwki, rdzenia, obwodowego układu nerwowego (korzeni, splotów, nerwów)

• Charakter ogniskowy, segmentalny lub uogólniony

• Miejsce aktywacji - mioklonie korowe, podkorowe i rdzeniowe

• Mioklonie fizjologiczne - przysenne, czkawka, mioklonie samoistne, padaczkowe i objawowe

• Mioklonie spoczynkowe, zamiarowe (przy dowolnych ruchach celowych), odruchowe (działanie bodźców czuciowych)

• Szczególna forma - mioklonie podniebienia miękkiego - związane z uszkodzeniem w trójkącie Guillaina- Mollareta - jądro zębate w móżdżku, jądro czerwienne i oliwka

• Mioklonie samoistne

• Charakter wrodzony lub sporadyczny

• Przed 20 rokiem życia

• Charakter uogólniony

• Nasilone w obrębie górnej części ciała

• Alkohol łagodzi objawy

• Mioklonie pohipoksyjne

• Charakter uogólniony

• Po ostrym niedokrwieniu mózgowia - szczególnie pnia mózgu

• Stan zejściowy po śpiączce - mogą być w trakcie

• Łącznie z ruchami celowymi, niejednokrotnie w innych częściach ciała niż wykonywany ruch

• Napady drgawkowe, objawy móżdżkowe, zaburzenia funkcji poznawczych

• W leczeniu - kwas walproinowy, klonazepam - poprawa u ok. 50% chorych

• Mioklonie rdzeniowe

• Niezależne od woli, rytmiczne jedno lub obustronne zrywania miokloniczne pojedynczego mięśnia lub grupy

• Związane z samoistnymi wyładowaniami w pojedynczym segmencie rdzenia

• Inny typ - pobudzenie wędrujące wzdłuż rdzenia - z góry na dół i z dołu do góry - poprzedzony niewielkim urazem rdzenia kręgowego, w stwardnieniu rozsianym, zespole nabytego niedoboru odporności, boreliozie, jamistości, guzach rdzenia, zawale rdzenia

• Mioklonie pojawiają się lub nasilają w czasie zasypiania

• Mioklonie spowodowane lekami lub substancjami toksycznymi

• Charakter wieloogniskowy lub uogólniony

• Prowokowane działaniem różnych bodźców lub towarzyszą wykonywanym czynnościom

• W pierwszej kolejności - usunięcie czynnika szkodliwego odpowiedzialnego za występowanie objawów neurologicznych

• W leczeniu objawowym - benzodiazepiny - klonazepam, kwas walproinowy, lewetiracetam

• Tiki

• Krótkotrwałe ruchy mimowolne o charakterze prostym lub złożonym

• Groteskowe ruchy dowolne - nagłe zaciśnięcie oczu, zmarszczenie czoła, wyszczerzenie zębów

• Charakter stereotypowy i dominują w klinicznym obrazie choroby tików Gillesa de la Tourettea

• Pojawia się między 2 a 10 rokiem życia, częściej u leworęcznych chłopców

• Tiki ruchowe i głosowe - koprolalia

• Kopropraksja - nieprzyzwoite gesty

• Współistnieją z ADHD oraz nerwicą natręctw

• Leczenie farmakologiczne - hamowanie nadmiernej aktywności układu dopaminergicznego - haloperidol, pimozyd, skuteczne flufenazyny i tetrabenazyna

• Niekiedy tiki głosowe - chrząkanie, mruczenie, gwizdanie, powtarzanie różnych słów, niekiedy wulgarnych (koprolalia)

• Dystonie:

• Zaburzenie napięcia mięśni, z mimowolnym przetrwałym skurczem

44. Dystonia - definicja, rodzaje, leczenie

• Przetrwały skurcz mięśni, często ze skręcającymi i powtarzającymi się ruchami mimowolnymi z przybieraniem nienormalnej pozycji ciała

• Pojawiają się przy próbie podejmowania czynności celowych

• Kurcze są związane wybiórczo z konkretną czynnością, np. pisaniem - kurcz pisarski

• W zawansowanym okresie choroby nieprawidłowe pozycje mogą się utrwalać

• Jednoczesny skurcz mięśni agonistycznych i antagonistycznych przy nadmiernej aktywności odpowiednich obszarów korowych

• Podział ze względu na wiek zachorowania

• Wczesna - uogólniona

• Późna - ogniskowa, segmentalna

• Umiejscowienie objawów

• Dystonia ogniskowa - kurcz powiek, kurcz pisarski, kręcz karku

• Dystonia segmentalna - kręcz karku z zajęciem kończyny górnej

• Dystonia wieloogniskowa - różne obszary ciała oddalone od siebie

• Dystonia uogólniona - uszkodzenie określonego obszaru mózgu

• Dystonia połowicza - uszkodzenie określonego obszaru mózgu

• Pierwotnie uogólniona dystonia torsyjna

• Gen DYT1 - chromosom 9 - autosomalnie dominująco

• Początek objawów w 9-12 roku życia, rzadko w wieku dojrzałym

• Objawy dotyczą kończyny dolnej, wyzwalane wykonywanym ruchem czynnym

• Po 5 latach choroby dystonie przybierają postać uogólnioną - utrata zdolności samodzielnego funkcjonowania

• Ocena DNA dostępna, ale niski stopień penetracji

• Gdy wykluczy się mutację DYT1 - leczenie dopaminergiczne - u 50% chorych poniżej 20 rż. Uzyskuje się poprawę za pomocą dużych dawek leków antycholinergicznych

• U niektórych chorych korzystne działanie baklofenu, klonazepamu i innych benzodiazepin

• U chorych ze współistniejącą spastycznością - konieczny ciągły dokanałowy wlew baklofenu

• Leczenie operacyjne - stereotaktyczna talamotomia - objawy dystonii w dystalnych odcinkach kończyn czy obustronna palidotomia - dystonia obejmująca mięśnie osiowe

• Dystonia reagująca na lewodopę - DYT5

• Dystonia Segawy

• Mutacja genu dla cyklohydralazy1 na chromosomie 14, autosomalnie dominująco

• Nie powoduje zaniku neuronów istoty czarnej, ale ilość dopaminy maleje

• Częściej chorują dziewczynki, objawy zaczynają się w kończynie dolnej i towarzyszą wykonywanej czynności

• Dalszy przebieg - ewolucja w postać uogólnioną

• W późnym okresie pojawiają się objawy parkinsonowskie

• Brak badań genetycznych

• Odpowiada na małe dawki L-dopy, nawet w trakcie długiego leczenia nie pojawiają się fluktuacje ruchowe ani dyskinezy

• Dystonia napadowa niezwiązana z ruchem - DYT8

• Loci na chromosomie 2

• We wczesnym dzieciństwie, częściej u chłopców

• Napady z częstością od kilku na miesiąc do kilku dziennie i trwają od 10 minut do kilku godzin

• U dorosłych prowokowane przez używki - alkohol, kawa oraz emocje i stany zmęczenia

• Poprawa po zastosowaniu baklofenu

• Dystonia napadowa wyzwalana gwałtownym ruchem - DYT10

• Dwa loci na chromosomie 16

• Choroba pojawia się w dzieciństwie, przede wszystkim u chłopców

• Napady ruchów dystonicznych, pląsawiczych i innych hiperkinez

• Mechanizm spustowy - nagły ruch - odpowiedź na niespodziewany bodziec

• Ruchy mimowolne występują jedno lub obustronnie i trwają krócej niż minutę, ale mogą się pojawiać kilkadziesiąt razy w ciągu dnia

• W miarę upływu lat objawy łagodnieją

• Terapia - karbamazepina

• Dystonia z miokloniami - DYT11

• Występują mioklonie i drżenie

• Mutacja dotyczy białka receptora D2

• Objawy we wczesnym dzieciństwie i dotyczą głównie głowy, ramion i tułowia

• Mioklonie słabną po spożyciu alkoholu, mogą występować zaburzenia psychiczne - zaburzenia afektu, zespoły obsesyjno-kompulsyjne, uzależnienia, stany lękowe, psychozy

• Próby leczenia nie przynoszą efektu

• Dystonia z parkinsonizmem o szybkim rozwoju objawów - DYT12

• Rzadka

• Gen na chromosomie 19

• Dziedziczenie dominujące z niepełną penetracją

• Zespół parkinsonowski i dystonia górnej połowy ciała rozwijają się podostro i mogą się rozpoczynać zarówno w dzieciństwie, jak i w późniejszym wieku

• Objawy dystoniczne - dotyczą głównie mięśni unerwionych przez nerwy opuszkowe

• Cechy zespołu opuszkowego narastają w ciągu kilku dni lub tygodni - nawet kilka godzi, potem utrzymują się na stałym poziomie

• Objawy parkinsonizmu nie reagują na lewodopę

• Pierwotne ogniskowe lub segmentalne dystonie wieku dorosłego

• Rodzinne występowanie u 25% chorych

• Kręcz karku

• Ok. 50% dystonii

• Początek między 20 a 60 rokiem życia

• Początkowo bóle karku, trudności w utrzymaniu głowy w prawidłowej pozycji i drżenie głowy

• Dalszy przebieg - przymusowe skręcanie głowy - częstsze do utrwalenia nieprawidłowej pozycji z nadmiernym napięciem mięśni karku

• Lekkie dotknięcie policzka, oparcie głowy o ścianę - na krótki czas przywraca prawidłową pozycję głowy

• Kurcz powiek

• Częste mruganie

• Przymusowe zaciskanie powiek

• Utrudnienie otwierania oczu

• Położenie palca wzdłuż oka przejściowo zmniejsza objawy

• Dystonia twarzowo-żuchwowa

• Zespół Meige'a

• Niezależne od woli otwieranie lub zamykanie ust, wysuwanie języka, dysartria, dysfagia

• Mówienie lub jedzenie prowokuje/ nasila objawy

• Pacjenci odczuwają ulgę dotykając twarzy lub wkładając do ust np. cukierka lub gumę do żucia

• Dystonie zawodowe

• Kurcz pisarski - u pisarzy

• U muzyków grających na istrumentach dętych - dystonia warg

• Dstonia strun głosowych - dysfonia kurczowa - skurcz mięśni przywodzicieli strun głosowych lub dysfonia oddechowa - skurcz mięśni odwodzilcieli strun głosowych

• Dystonie wtórne

• W następstwie urazów móżgowych, incydentów naczyniowych i zapalnych

• W przebiegu śródczaszkowych procesów ekspansywnych, demielinizacyjnych

• W wykinu działania substancji neurotoksycznych i stosowania leków wpływających na czynność układu dopaminergicznego

• Ruchy dystoniczne - składowa obrazu klinicznego chorób neurozwyrodnieniowych - genetycznie uwarunkowana choroba Pelizaeusa-Merzbachera - u dzieci

• Neurodegeneracja związana z kinazą pantotenową

• Pląsawica Huntingtona

• Zanik rdzeniowo-móżdżkowy

• Choroba Wilsona

• Zanik wieloukładowy

• Zwyrodnienie korowo-podstawne

• Choroby demielinizacyjne - definicja, rodzaje, diagnostyka, różnicowanie

• Współczesne poglądy na patogenezę i leczenie stwardnienia rozsianego

• Grupa schorzeń z pierwotnym uszkodzeniem mieliny w ośrodkowym układzie nerwowym

• Schorzenia metaboliczne uwarunkowane genetycznie

• Choroby nabyte - główna grupa chorób demielinizacyjnych - wieloogniskowe uszkodzenie OUN - zróżnicowane objawy neurologiczne

• Stwardnienie rozsiane

• Głównie u rasy białej - częstość 40-100/100.000

• Zachorowalność 3-5 przypadków/100.000

• Więcej pacjentów na północy - po przeprowadzce w młodym wieku ryzyko jak na terenie na który się przeprowadzono

• Może wystąpić w każdym wieku - najwięcej zachorowań w wieku 20-40 lat

• Poniżej 16 roku życia - dziecięca postać SM, po 50 - późna postać SM - 10% przypadków

• Niekiedy SM nawet po 60 roku życia - średni czas przeżycia od momentu zachorowania wynosi 25-35 lat

• Etiopatogeneza autoimmunologiczna:

• Autoreaktywne limfocyty T CD4+ - liczba u chorych na SM zwiększona

• Powstaniu tych limfocytów może sprzyjać wiele czynników - krzyżowa reaktywność antygenów mielinowych z niektórymi antygenami wirusowymi i bakteryjnymi

• Zwiększona dostępność antygenów mielinowych uwalnianych w czasie podklinicznych infekcji OUN - w warunkach prawidłowych izolowane przez barierę krew-mózg - w czasie infekcji mogą dostawać się do krwi i węzłów stymulując autoreaktywne limfocyty

• Aktywność komórek regulatorowych CD25+, CD4+, Treg1 jest niedostateczna i limfocyty autoreaktywne mogą wymykać się spod ich kontroli

• Limfocyty autoreaktywne reagują z kilkoma antygenami mielinowymi

• Białkiem zasadowym mieliny - MBP

• Białkiem proteolipidowym - PLP

• Białkiem mieliny i oligodendrocytów - MOG

• Po aktywacji przechodzą przez barierę krew-mózg rozpoczynając reakcję zapalną w OUN

• Uszkodzenie bariery krew-mózg powoduje przechodzenie do OUN makrofagów uszkadzających mielinę przez uwalnianie metaloproteinaz, a następnie aktywną fagoctozę

• Próby immunizacji zwierząt limfocytami - autoimmunologiczne zapalenie mózgu i rdzenia

• Silne działanie demielinizacyjne - przeciwciała anty-MOG

• Brak remielinizacji

• Brak naprawy mieliny po epizodzie demielinizacyjnym

• We wczesnym okresie choroby oligodendrocyty zachowane i pnaprawa możliwa

• Brak naprawy - związany z obecnością czynników z mieliny - powoduje postęp choroby

• Patologia

• Zmiany polegają na występowaniu rozsianych ognisk patologicznych w rdzeniu i mózgu - plaki demielinizacyjne

• Zwykle kształt owalny, często wokół drobnych naczyń żylnych, zwykle lokalizują się w istocie białej mózgu i rdzenia kręgowego

• Najczęściej w okolicy okołokomorowej, w móżdżku, a następnie w rdzeniu kręgowym, w nerwach i drogach wzrokowych

• Liczba plak zróżnicowana - od kilku do kilkudziesięciu, wielkość od kilku mm do kilku cm - plaki olbrzymie

• Plaki składające się z symetrycznych, koncentrycznych, liniowych rozrzedzeń i zagęszczeń - układ łusek cebuli - wariant Balo plaki demielinizacyjnej

• Liczba plak zwiększa się z czasem choroby, nieliniowo

• Plaki mogą występować w istocie szarej - jako kontynuacja plaki z istoty białej lub izolowanie

• Plaki mniej widoczne w badaniach patologicznych z powodu mniejszej zawartości mieliny w istocie szarej

• Plaki:

• Aktywne - widoczne nacieki komórek zapalnych, głównie z limfocytów T CD4+, CD8+, gamma/delta, makrofagów, w mniejszej liczbie neutrofile

• Plaki przewlekle aktywne - zmniejsza się liczba komórek zapalnych i dominują zmiany demielinizacyjne - występowanie aksonów pozbawionych mieliny

• Plaki nieaktywne - reaktywna glioza ze zwiększoną liczbą astrocytów - bliznowacenie plak

• Poza zmianami demielinizacyjnymi - uszkodzenia aksonów i neuronów - już we wczesnym okresie rozwoju SM

• Postaci kliniczne

• Postać remitująco-rzutowa (RRMS - relapsing-remitting)

• Wtórnie przewlekła (SPMS-secondary progressive)

• Pierwotnie przewlekła (PPMS - primary progressive)

• Rzutowo-przewlekła (PRMS - progressive relapsing) - na pograniczu RRMS i SPMS

• W 80% choroba zaczyna się od RRMS

• RRMS

• Rzut choroby - występowanie objawów neurologicznych lub zaostrzeń objawów już istniejących

• Między rzutami objawy cofają się całkowicie lub obecne tylko te, które nie wycofały się bezpośrednio po rzucie choroby, bez tendencji do narastania

• Rzuty występują średnio 1-2 razy w roku

• Długie okresy remisji choroby - rzuty nie występują - ale może pojawić się kilka rzutów rocznie

• Po 5-7 latach choroba przechodzi w SPMS - rzutów brak, stała progresja objawów neurologicznych

• Populacja chorych z SM - po ok. 40% pacjentów z RRMS i SPMS, okres przejściowy to PRMS

• Postać PPMS - brak rzutów, stała progresja objawów neurologicznych - u osób, które zachorowały w późniejszym okresie życia - dominuje niedowład kończyn dolnych

• Symptomatologia

• Zróżnicowany - zmiany w różnych okolicach mózgu i rdzenia kręgowego

• Niedowład piramidowy - zwykle bardziej nasilony/częstszy w kończynach dolnych - paraparesis, triparesis, tetraparesis, rzadko niedowład połowiczy

• Niedowład nabiera cech niedowładu spastycznego, wygórowane odruchy głębokie, obecność piramidowych odruchów patologicznych

• Ataksja móżdżkowa - zaburzenia koordynacji, drżenie zamiarowe, dysmetria, upośledzenie wykonywania ruchów naprzemiennych

• Ataksja dotyczy kończyn górnych, dolnych i tułowia

• Zaburzenia koordynacji mięśni artykulacyjnych - mowa skandowana

• Niedowład piramidowy i zaburzenia chodu - chód spastyczny, ataktyczny, mieszany

• Zaburzenia czucia - w różnych okolicach ciała, osłabienie czucia powierchownego albo opaczne doznania czuciowe - nieadekwatne czucie gorąca lub zimna

• Częste parestezje - nieprzyjemne wrażenia czuciowe - mrowienie, drętwienie, pieczenie

• Może wystepować wrażenie ściskania, opuchnięcia kończyn lub ściągania w pasie

• Nieprawidłowości funkcjonowania nerwów czaszkowych - szczególnie zaburzenie widzenia

• Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego - najczęstszy objaw SM, pierwszy objaw choroby - widzenie przez mgłę, plamy (mroczki) w polu widzenia, całkowite zaniewidzenie, zmiany jednostronne, może wystąpić zapalenie drugiego nerwu po stronie przeciwnej

• Zapalenie nerwu ma tendencję do samowycofywania się, u kilku % chorych pozostaje trwały ubytek widzenia, a nawet ślepota

• Zaburzenia ruchomości gałek ocznych mają postać oczopląsu, a charakterystyczne występowanie porażenia międzyjądrowego (uszkodzenie pęczka podłużnego przyśrodkowego) - niedociąganie oka do kąta wewnętrznego i jednoczesny oczopląs drugiego oka - odwodzonego

• Neuralgia nerwu V lub zaburzenia czucia na twarzy

• Zawroty głowy nieukładowe z wymiotami

• Zaburzenia równowagi

• Zaburzenia kontroli zwieraczy - nietrzymanie moczu, pęcherz spastyczny (automatyczny), rzadziej trudności z oddawaniem moczu - pęcherz atoniczny lub dyssynergia pęcherza (brak koordynacji wypieracza moczu i zwieraczy cewki moczowej) zaleganie moczu w pęcherzu

• Nawracające infekcje dróg moczowych

• Rzadko zaburzenia funkcji zwieracza odbytu -zaparcia

• Upośledzenie funkcji seksualnych - zaburzenia erekcji

• Występowanie zaburzeń poznawczych - nie są bezpośrednio związane ze zmianami w OUN, ale wtórne do istniejących objawów neurologicznych - zaburzenia depresyjne, zespoły bólowe związane z nieprawidłowym ułożeniem części ciała z powodu niedowładu i spastycznego napięcia mięśni

• Kliniczne warianty

• Łagodna postać SM - niepowodująca istotnych zaburzeń funkcji neurologicznych w czasie 15 lat od początku chorby - 15-30%

• Choroba Schildera - wariant Marburg - złośliwa, gwałtownie postępująca - w ciągu tygodni rozwijają się ciężkie objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości, oddychania ze zgonem włącznie, zlewne zmiany w badaniu MR w znacznych obszarach mózgu

• Choroba Devica - zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia - spastyczny niedowład kończyn dolnych i zaburzenia widzenia - szybko naweracające rzuty - rokowanie złe co do ustępowania zapalenia nerwów wzrokowych - zła reakcja na leczenie glikokortykosteroidami - może dojsć do zgonu pacjenta - związana z przeciwciałami przeciwko 4 kanałowi wodnemu ( akwaporyna 4)

• Badania pomocnicze:

• Rezonans magnetyczny

• W 4 sekwencjach T1, T2, gęstość protonów PD, stłumienie sygnału płynu mózgowo-rdzeniowego FLAIR

• Przekroje poprzeczne, strzałkowe (mniej przydatny przekrój czołowych)

• W t2 - rozsiane zmiany hiperintensywne

• Przynajmniej 9 zmian demielinizacyjnych w tym 3 w okolicy przykomorowej do rozpoznania SM

• W T1 - czarne dziury - trwałe uszkodzenie neuronalne

• W T1 mniej zmian widocznych w porównaniu do T2 - ich liczba lepiej koreluje z deficytem neurologicznym, można użyć gadoliny, zmiany Gd+ uważa się za aktywne

• Owalne zmiany zlokalizowane w ciele modzelowatym lub nad nim ustawione długą osią prostopadle do niego (tzw. pióropusz indianina)

• Za pomocą MR ocenia się zmiany demielinizacyjne w rdzeniu kręgowym ( w rdzeniu szyjnym, rdzeniu piersiowym)

• Stopień zaniku mózgu - skorelowany z nasileniem objawów neurologicznych

• Badanie płynu mózgowo rdzeniowego

• Podwyższenie poziomu IgG o charakterze oligoklonalnym

• Ocena indeksu IgG - powyżej 0,7 świadczy o nieprawidłowości

• W elektroforezie - prążki oligoklonalne

• Niekiedy podwyższone stężenie białka, pleocytoza jednojądrzasta - gdy gwałtowny przebieg

• Potencjały wywołane

• W przypadku zmian demielinizacyjnych po stymulacji siatkówki bodźcami świetlnymi i rejestracji uśrednionej odpowiedzi z kory potylicznej czas ulega wydłużeniu

• Rzadziej potencjały wywołane słuchowe, somatosensoryczne lub pomiar szybkości ośrodkowego przewodzenia ruchowego

• Badanie dna oczu

• Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego może powodować włóknienie nerwu i odskroniowe zblednięcie tarczy

• Kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego

• 2 lub więcej rzutów, objawy kliniczne z dwóch ognisk - rozpoznanie

• 2 lub więcej rzuty, objawy z jednego ogniska - w MR co najmniej 2 zmiany i pozytywny wynik badania PMR lub oczekiwanie na kolejny rzut z objawami wskazującymi na inną lokalizację zmian

• Jeden rzut, objawy kliniczne z 2 lub więcej ognisk - nowe zmiany w MR w okresie >3 miesięcy lub oczekiwanie na kolejny rzut

• Jeden rzut, jedno ognisko - co najmniej 2 zmiany w MR, nowe zmiany w MR w okresie 3 miesięcy, oczekiwanie na kolejny rzut

• Progresywne narastanie objawów neurologicznych - min 2 z poniższych

• <9 zmian w MR w t2 lub <4 zmiany i dodatni wynik VEP

• 2 zmiany T2 rdzeń kręgowy

• Pozytywny wynik badania PMR

• Różnicowanie:

• Ostra rozsiana encefalopatia

• Gwałtowny przebieg, po infekcjach lub szczepieniach

• Objawy jak w SM i mogą dotyczyć różnych struktur i funkcji układu nerwowego, móżdżku i nerwów wzrokowych

• Zaburzenia świadomości, drgawki, afazja, objawy oponowe

• W MR duże zlewne zmiany hiperintensywne

• Neuroborelioza

• Kolagenozy:

• Toczeń - przeciwciała ANA, leukopenia, wysokie OB

• Patologie w narządach wewnętrznych

• Problemem jest zapalenie naczyń ograniczone tylko do naczyń mózgowych - paciorkowate zniekształcenia, markery w surowicy

• CADASIL i inne leukoencefalopatie

• Leukoencefalopatia z rozlanymi zmianami w MR

• Nawracające udary mózgu i napady migrenowe

• Procesy nowotworowe

• W MR podobne do ognisk w chłoniakach

• Infekcje oportunistyczne

• Wieloogniskowa postępująca leukoencefalopatia - PML - wirus JC

• Zespoły ataktyczne

• Zabuzenia rozwojowe

• Płaskopodstawie, wgłobienie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego w zespole Arnolda-Chiariego

• Przewlekłe schorzenia rdzenia kręgowego

• Podostre i przewlekłe procesy zapalne mózgu i rdzenia kręgowego - w tym infekcje oportunistyczne,

• objawy uszkodzenia w przebiegu kolagenoz,

• autosomalnie dominująca arteriopatia mózgowa z udarami podkorowymi i encefalopatią

• leczenie stwardnienia rozsianego

• leczenie ostrego rzutu

• glikokorytykosteroidy - bardzo silne działanie przeciwzapalne, w ostrym rzucie nasilenie zmian zapalnych w mózgu i/lub rdzeniu kręgowym

• metyloprednizolon - 1,0g przez 5 kolejnych dni

• w złabszych rzutach - metyloprednizolon 1,0g na dobę przez 3 kolejnych dni

• po terapii dożylnej glikokortykosteroidy doustnie w malejących dawkach przez 10-12 dni, preparaty metyloprednizolonu - rozpoczynając od 32 mg/dobę

• wystarcza dożylne stosowanie metyloprednizoonu, ale korzyści z przedłużenia stosowania glikokortykosteroidów w formie ustnej

• niekiedy od początku rzutu leczenie do ustne - prednizon 60mg przez 3-4 tygodnie w dawkach zmniejszających

• suplementacja potasu i osłona błony śluzowej żołądka -

• przy braku efektu - terapię glikokortykosteroidami można powtórzyć

• u chorych z bardzo ciężkim rzutem - należy rozważyć wykonanie wymiany osocza (5-7 razy)- plazmaferezę oraz podanie dożylnych immunoglobulin (0,4g/kg mc przez 3-5 dni)

• leczenie przyczynowe

• reminutjąco-rzutowa postać stwardnienia rozsianego

• interferon Beta

• interferon beta 1B - Betaferon - 8jm podskórnie co drugi dzień

• Interferon Beta 1A - Avonex - 30 mikrogramów domięśniowo - domięśniowo raz w tygodniu

• Interferon Beta 1a - Rebif - 44mikrogramy podskórnie 3 razy w tygodniu

• Zmniejszenie liczby rzutów o 32-36%, spowolnienie postępu choroby o połowę

• W MR wykazano 6-krotne zmniejszenie ilości zmian

• Leczenie infterferonem jak najwcześniej -

• Objawy niepożądane - objawy paragrypowe, gorączka, drescze, bóle mięśni, stawów i głowy - zmniejszają się w czasie terapii

• Niekiedy leukopenia i podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych

• Po roku analiza wyników badania - gdy w tym okresie wystąpił jeden poważny rzut choroby lub trwałe pogorszenie stanu neurologicznego - rozważyć zmianę leczenia

• Octan glatimeru:

• Copaxone

• Kopolimer 4 aminokwasów - utrudnia rozpoznanie immunologicznego antygenów mielinowych, generuje komórki immunoregulatorowe

• Zmniejsza częśtość rzutów i hamuje postęp choroby

• Większa skuteczność u pacjentów z mniej zaawansowanym SM

• Dobrze tolerowany - objawy niepożądane - miejscowe zmiany skórne po wstrzyknięciu, zaczerwienienie twarzy, tachykardia, uczucie duszności, ciężaru w klatce piersiowej

• Natalizumab

• Przeciwciało skierowane przeciwko cząsteczke adhezyjnej VLA-4 na aktywnych limfocytach

• Cząsteczka łączy się ze swoim ligandem na komórkach śródbłonka i hamuje przechodzenie limfocyta przez barierę krew-mózg

• Tysabri - mógł wywoływać zachorowania oportunistyczne, np. przewlekłą wieloogniskową leukoencefalopatię

• Wtórnie przewlekła postać stwardnienia rozsianego

• Infterferon beta 1B we wczesnym okresie

• Mitoksantron - antracyklinowy cytostatyk - dożylne podanie raz na 3 miesiące 12mg/m2, dawka sumaryczna życiowa - nie powinna przekroczyć 140mg - działanie kardiotoksyczne - dawka życiowa - zakaz stosowania w zmianach chorobowych mięśnia sercowego

• Powikłania: zakażenia dróg moczowych, zaburzenia miesiączkowania, leukopenia, uszkodzenie wątroby - odpowiednie monitorowanie laboratoryjne

• Pierwotnie przewlekła postać stwardnienia rozsianego

• Brak leków

• Leczenie objawowe

• Spastyczność

• Baklofen, tyzanidyna

• Benzodiazepiny - tertrazepam, tolperizon

• Rozważenie stosowania toksyny botulinowej

• Rehabilitacja ruchowa

• Zaburzenia czynności pęcherza moczowego

• Pęcherz automatyczny - leki antycholinergiczne - oksybutynina, tolterodyna

• Leki o działaniu pobudzającym receptory adrenergiczne alfa1 - midodryna - nasila skurcz zwieracz zewnętrzny cewki

• Pęcherz atoniczny - distygmina - blokuje acetylocholinoesterazę i nasila skurcz pęcherza

• Okresowe cewnikowanie przez pacjenta

• Drżenie

• Próby leczenia benzodiazepinami i lekami przeciwpadaczkowymi

• Izoniazyd - może ograniczyć drżenie

• Próby wstrzykiwania toksyny botulinowej

• Zespół zmęczeniowy

• Amantadyna

• Zespoły bólowe

• Karbamazepina - w neuralgii nerwu trójdzielnego, w nieprzyjemnych bolesnych parestezjach

• W zespołach ściskania - leki miorelaksacyjne, benzodiazepiny

• Depresja

• Fluoksetyna (Prozac), sertralina (Zoloft), tianeptyna (Coaxil), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• Choroba neuronu ruchowego, stwardnienie boczne zanikowe (SLA)

• Zespoły uszkodzenia komórek ruchowych rogów przednich rdzenia: zespół postpolio, rdzeniow zanik mięśni, stwardnienie boczne zanikowe (SLA)

• Choroby neuronu ruchowego

• Postępujące zwyrodnienie, ubytek neuronów ruchowych w rdzeniu kręgowym, czasem towarzyszą zmiany w jądrach ruchowych pnia mózgu lub w korze ruchowej

• Choroba motoneuronu - stwardnienie boczne zanikowe - zmiany w dolnym i górnym neuronie ruchowym

• Rdzeniowy zanik mięśni:

• 10/100.000 urodzeń

• Ubytek neuronów ruchowych rdzenia kręgowego - symetryczny zanik i osłabienie mieśni z przewagą grup ksobnych i kończyn dolnych

• Osłabienie lub zniesienie fizjologicznych odruchów głębokich

• Drżenie włókienkowe w obrębie języka, drżenie rąk

• Mutacja genu przeżycia neuronu ruchowego - SMN - survival of motor neuron - chromosom 5

• SMN koduje białko hamujące apaptozę neuronów

• Obraz kliniczny:

• Postacie od łagodnego do ciężkiego

• SMA1 - początek 0-6 mż, dziecko nie siedzi samodzielnie, wiotkie, ruchy kończyn ograniczone, fizjologiczne odruchy głębokie zniesione, zanik mięśni maskowany tkanką tłuszczową

• Płacz cichy, słaby, trudności w ssaniu i połykaniu

• Zwiększona skłonność do zalegania wydzieliny - przyczyna częstych ciężkich infekcji dolnych dróg oddechowych - niewydolność oddechowa, wspomaganie oddechu

• Rokowanie złe, dziecko umiera przed 2-4 rokiem życia

• SMA2

• Początek poniżej 18 mż

• Dziecko siedzi samodzielnie - nawet raczkuje, wtedy następuje zahamowanie rozwoju ruchowego i dziecko nie jest w stanie chodzić

• Osłabienie mięśni przeważa w obręczy biodrowej

• Wcześnie pojawiają się przykurcze, osłabienie mięśni tułowia i pozycja siedząca - skrzywienie kręgosłupa - niekiedy znaczne

• Okres przeżycia - kilkanaście lat

• SMA3

• Zróżnicowana pod względem wieku pierwszych objawów

• Osłabienie mięśni obręczy biodrowej od 18 miesąca do 20-30 rż - trudności w chodzeniu po schodach i wstawaniu

• Zniesione odruchy kolanowe, drżenie palców, fibrylacje na jężyku

• Przerosłe łydki - jak w dystrofii mięśniowej

• Choroba postępuje wolno

• Diagnostyka

• EMG - cechy uszkodzenia neuronu bowodowego na poziomie rogów przednich rdzenia

• Badanie histopatologiczne wycinka mięśniowego - zmiany neurogenne - obecność pęczków włókien małych obok prawidłowych i przerosłych

• Diagnostyka molekularna - podstawa rozpoznania - badanie DNA - diagnostyka prenatalna

• Leczenie

• Przyczynowe nieznane

• Objawowe - zapobieganie skrzywieniu kręgosłupa, korekcyjne leczenie operacyjne, zapobieganie infekcjom i konsewentne leczenie

• Ćwiczenia oddechowe, wspomaganie oddechu

• Metoda utrzymywania dwufazowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych ( BiPAP)

• Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni (choroba Kennedy'ego)

• Dziedziczenie sprzężone z chromosomem X

• Mutacja genu receptora androgenowego - zwiększona liczba powtórzeń trójnukleotydu CAG

• Odwrotna zależność między liczbą powtórzeń a nasileniem objawów

• Objawy - dysartria, dysfagia - po 40 roku życia

• Osłabienie i zanik mięśni - głównie dosiebnych, zniesienie odruchów głębokich

• Obecność fibrylacji i fascykulacji

• U większości chorych ginekomastia

• Przewodzenie ruchowe prawidłowe, czasem potencjały czuciowe mogą wykazywać odchylenia od normy

• Wycinek mięśniowy - przewlekłe uszkodzenie neurogenne z cechami denerwacji i reinerwacji

• SLA - sclerosis lateralis amyotrophica

• Zwyrodnienie dolnego i górnego neuronu ośrodkowego

• W USA - choroba Lou Gehriga

• Epidemiologia

• Stwardnienie boczne zanikowe - na całym świecie - ok. 50 przypadków na milion

• Początek w wieku średnim i starszym - 10% przypadków przed 40 rokiem życia, 5% przypadków przed 30 rokiem życia

• Mężczyźni chorują 2 razy częściej niż kobiety

• 5% - przypadki rodzinne, dziedziczone autosomalnie dominująco - mutacje genu dysmutazy nadtlenkowej SOD - 1

• Etiologia i patogeneza

• Nieznane

• Hipotetyczne przyczyny obumierania motoneuronu - neurotoksyczne, działąnie aminokwasów pobudzających, zwłaszcza glutaminianu, toksyczne działanie SOD-1, stres oksydacyjny, dezorganizacja neurofilamentów

• Warianty kliniczne

• Porażenie opuszkowe

• Porażenie rzekomoopuszkowe

• Postać z zajęciem tylko dolnego neuronu ruchowego - postępujący zanik rdzeniowy

• Rzadko - zajęcie wyłącznie górnego neuronu ruchowego

• Objawy, przebieg

• Początek utajony, objawy asymetryczne

• Pierwsze - zajęte drobne mięśnie dłoni - zanik, osłabnięcie

• Niedowład z upośledzeniem chodu postępuje, obejmuje coraz większe partie mięśni

• Przez skórę widoczne drżenia pęczkowe mięśni - fascykulacje

• Zaburzenie czynności mięśni opuszkowych - dysartria, dysfagia

• Częsty zanik mięśni języka i wygórowany odruch żuchwowy

• Objawy zajęcia dolnego neuronu

1. Zanik mięśni z fascykulacjami, niedowład, zespół opuszkowy

• Objawy zajęcia górnego neuronu

1. Wygórowane odruchy głębokie, odruch Babińskiego, zespół rzekomoopuszkowy

• Przebieg choroby postepujący bez okresów remisji

• Śmierć w wyniku niewydolności oddechowej, zachłyśnięcia, zapalenia płuc lub zatorowości płucnej wskutek długotrwałego unieruchomienia

• Średni czas trwania choroby - 4 lata, u 20% pacjentów ponad 5 lat

• W ok. 10% przypadków współtowarzyszy otepienie

• Różnicowanie

• Zespół opuszkowy lub rzekomoopuszkowy

• Neuropatia

• Wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokeim przewodzenia

• Spondyloza szyjna

• Miastenia - przy zespole opuszkowym z dysartrią i dysfagią

• Przewaga objawów kurczowych - niedowłady kurczowe kończyn dolnych, np. w przebiegu stwardnienia rozsianego czy mielopatii lub uszkodzenia rdzenia o innej etiologii

• Zespół łagodnych fascykulacji - często u studentów medycyny i pracowników medycznych

• Leczenie

• Brak skutecznego leku

• Riluzol - antagonista kwasu glutaminowego - ma wydłużać życie chorych o 3-6 miesięcy nie wpływając na jego jakość

• Objawowe zwalczanie ślinotoku - atropina itp

• Zmniejszenie męczliwości i kurczowego napięcia mięśni

• Przeskórna gastrostomia

• Decyzja o wykonaniu tracheostomii i podtrzymywaniu szutcznej wentylacji trzeba podjąć wspólnie z pacjentem

ZESPÓŁ POST-POLIO

W latach 50. ubiegłego wieku w Polsce notowano epidemiczne występowanie poliomyelitis anterior acuta. Około 87% osób, u których pozostały utrwalone objawy deficytowe, skarży się po latach na patologiczną męczliwość mięśni. Spośród nich kryteria diagnostyczne zespołu post-polio spełnia ok. 28,5% chorych.

Kryteria prawdopodobnego zespołu post-polio

• epizod przebytego poliomyelitis w wywiadzie,

• obecność resztkowych objawów klinicznych potwierdzonych wywiadem, badaniem fizykalnym lub badaniem elektromiograficznym,

• co najmniej 15-letnią stabilizację neurologiczną i funkcjonalną,

• stopniowe lub rzadziej nagłe wystąpienie nowych objawów, tj. osłabienia, nużliwości oraz zaników mięśniowych lub uogólnionej męczliwości fizycznej,

• wykluczenie innych schorzeń o podobnej manifestacji klinicznej.

Przypuszczalnymi czynnikami ryzyka rozwoju PPS są:

• czas upływający od ostrego okresu choroby (im dłuższy, tym ryzyko większe),

• obecność przetrwałych, resztkowych objawów ubytkowych,

• płeć żeńska,

• wiek zachorowania w okresie ostrym (większe ryzyko dla wieku młodzieńczego i u dorosłych),

• wyższa aktywność fizyczna w okresie stabilizacji.

Ryzyko rozwoju PPS

wyższe u osób, u których w okresie ostrym doszło do znacznego nasilenia objawów porażennych i jednocześnie u tych, którzy osiągnęli większą poprawę w okresie zdrowienia.

liczba jednostek ruchowych o znacznie zwiększonej powierzchni jest odpowiednio wyższa i łatwiej dochodzi do zachwiania równowagi między procesami odnerwienia i reinerwacji włókien mięśniowych.

• zajęcie procesem chorobowym zarówno mięśni objętych porażeniem w okresie ostrym, jak i dotąd klinicznie niemych, co stanowi dowód szerszej dystrybucji wirusa polio w okresie ostrym, niż wynikałoby z symptomatologii klinicznej.

• Stwierdzono, iż 14-42% chorych, którzy przebyli infekcję wirusem polio przebiegającą bez porażeń mięśniowych, również rozwija późne objawy patologicznej męczliwości i osłabienia mięśni.

• Etiologia schorzenia pozostaje niejasna

• stres metaboliczny, będący efektem ostrego zapalenia komórek ruchowych, przyczynia się do ich dalszego zaniku.

• Czynnikiem wyzwalającym mógłby być stan wieloletniego przeciążenia (overuse) jednostek ruchowych wysiłkiem fizycznym, nakładający się na proces przedwczesnego starzenia się komórek lub zjawisko abiotrofii.

• Przewlekły proces odnerwienia i towarzysząca mu reinerwacja prowadzą do znacznego zwiększenia powierzchni jednostek ruchowych (ponadsiedmiokrotnie w stosunku do normy wiekowej) bardziej wrażliwych na obciążenie wysiłkiem.

• autoimmunologicznym podłożu zespołu, czego dowodem są nacieki zapalne, stwierdzane zarówno w obrębie włókien mięśniowych, jak i w rdzeniu kręgowym. Istnieją też doniesienia o możliwej reaktywacji przetrwałego w formie utajonejwirusa polio.

Obraz kliniczny

• różnorodny

• zazwyczaj asymetryczna i może dotyczyć zarówno dosiebnych, jak i odsiebnych grup mięśniowych.

• szczególną formą objawów są zaburzenia opuszkowe, oddechowe oraz snu.

• Pierwsze z nich dotyczą częściej grupy osób bez przetrwałych objawów ubytkowych (62%) i występują pod postacią dysartrii, dysfagii, afonii oraz niedowładu mięśni twarzy.

• Zaburzenia oddechowe, związane zarówno z dysfunkcją mięśni oddechowych, jak i opuszkowych, skutkują dusznością wysiłkową oraz zespołem obturacyjnego bezdechu sennego. Część chorych wymaga stosowania nocnej wentylacji dodatnim ciśnieniemw drogach oddechowych.

• Rzadkością jest konieczność długotrwałej wentylacji mechanicznej, chociaż w okresie okołooperacyjnym chorzy mogą wymagać przedłużonego oddechu zastępczego.

• Osobną grupę objawów stanowią częste dolegliwości bólowe mięśni oraz stawów. Są one efektem zaburzeńpostawy ciała i zniekształceń kostno-stawowych, powodujących przewlekłe przeciążenie stawów oraz tkanek okołostawowych.

• Nasilenie bólów, podobnie jak stopień osłabienia mięśni, pozostaje w związku ze stopniem aktywności fizycznej. Ustępowanie dolegliwości po wysiłku może przedłużać się do kilku dni, powodując dalsze pogorszenie sprawności chorego i jego funkcjonowania w życiu codziennym i zawodowym. Przebieg schorzenia jest najczęściej łagodny i ma charakter powoli postępujący. 79% osób z PPS podaje stacjonarny stan funkcjonowania od chwili rozpoznania.

• Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniach elektrofizjologicznych. EMG wykazuje cechyuszkodzenia neurogennego z poziomu komórki rogu przedniego rdzenia kręgowego, z elementami procesu reinerwacji. Fibrylacje występują przede wszystkim w postaciach świeżych i szybko postępujących. SF EMG wykazuje zwiększoną gęstość włókien mięśniowych, jak również może być obecne wydłużenie jitteru i zjawisko blokowania. Przewodnictwo czuciowe i ruchowe pozostaje niezmienione poza przypadkami dłużej trwającymi (nieznaczne zwolnienie przewodnictwa ruchowego).

• Badania biochemiczne mogą wykazywać podwyższone wartości CK. Wpłynie mózgowo-rdzeniowym w części przypadków stwierdza się niespecyficznie podwyższone wartości białka i pasma oligoklonalne.

• Badania neuroobrazowe struktur kanału kręgowego służą wykluczeniu innych schorzeń przebiegających z podobnym obrazem klinicznym. Diagnostyka różnicowa PPS obejmuje stwardnienie zanikowe boczne (SLA), pierwotne stwardnienie boczne i postępujący zespół opuszkowy. Nie wykazano związku infekcji wirusem polio z rozwojem SLA [5].

• Leczenie jest wyłącznie objawowe. Podstawą jest umiejętne postępowanie rehabilitacyjne, oparte na umiarkowanych ćwiczeniach ruchowych.

49. Ostre poprzeczne uszkodzenie rdzenia, zespół Brown-Sequarda

50. Lokalizacja „pionowa” uszkodzenia rdzenia kręgowego

• Uszkodzenie rdzenia kręgowego - objawy czuciowe, ruchowe, wegetatywne z zaburzeniami funkcji zwieraczy

• Deficyt neurologiczny występuje w sposób uporządkowany - szybkoa i precyzyjna orientacja w zakresie lokalizacji zmian

• Lokalizacja pozioma

• Całkowite poprzeczne przecięcie rdzenia kręgowego

• Zniesienie wszystkich rodzajów czucia - 1-2 segmenty poniżej

• Nagłe uszkodzenie - uraz, poprzeczne zapalenie rdzenia - wstrząs rdzeniowy - przemijające uszkodzenie synaps - ustanie czynności odruchowych, porażenie kończyn o charakterze wiotkim, funkcje zwieraczy zniesione (zatrzymanie moczu), niedrożność jelit

• Zaburzenia troficzne sprzyjające powstawaniu odleżyn

• Po kilku tygodniach powraca czynność odruchowa rdzenia, napięcie mięśniowe - charakter kurczowy - typowy dla uszkodzenia ośrodkowego (piramidowego)

• Połowicze przecięcie rdzenia kręgowego - zespół Brown-Sequarda

• połowicze uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym - niedowład kończyny dolnej z zaburzeniami czucia głębokiego po stronie i poniżej uszkodzenia, z upośledzeniem czucia głębokiego po stronie i poniżej uszkodzenia, z upośledzeniem czucia powierzchniowego po stronie przeciwnej

• po stronie uszkodzenia - przeczulica - segment na wysokości uszkodzenia (podrażnienie korzenia i/lub rogu tylnego, nieprawidłowe odczuwanie bodźców czuciowych - dysestezje i/lub ból korzeniowy

• poniżej uszkodzenia - upośledzone czucie wibracji, ułożenia, przemiszczenia (czucie głębokie) przy zachowanym czuciu prostego dotyku i ucisku. Niedowład kurczowy z patologicznymi odruchami piramidowymi, zaburzenia wegetatywne

• po stronie przeciwnej do uszkodzenia - rozszczepienne zaburzenia czucia: zniesienie czucia bólu i temperatury przy zachowanym czuciu głębokim

• uszkodzenie obszaru środkowego rdzenia

• odcinkowe obustronne rozszczepienne zaburzenia czucia - uszkodzenie spoidła przedniego, np. w jamistości rdzenia, guzy śródrdzeniowe

• zespół rogów przednich rdzenia

• porażenie wiotkie kończyn, zanik mięśni, drżenia pęczkowe

• osłabienie/zniesienie odruchów głębokich

• autonomiczne zaburzenia naczynioruchowe, cechy odnerwienia i olbrzymie potencjały w EMG

• uszkodzenie korzeni i rogów tylnych rdzenia

• zniesienie czucia w obrębie odpowiednich segmentów, obniżenie napięcia mięśniowego i zniesienie odruchów głębokich odpowiedni do wysokości uszkodzenia

• uszkodzenie rogów bocznych rdzenia

• zaburzenia czynności autonomicznych - potowo-wydzielniczych, troficznych

• uszkodzenie na wysokości pogranicza szyjno-piersiowego - zespół Hornera

• lokalizacja pionowa

• zespół sznurów tylnych rdzenia - zaburzenia czucia głębokiego, niezborność tylnosznurowa, upośledzenie czucia dotyku i obniżenie napięcia mieśniowego

• zespół sznurów przednio-bocznych rdzenia - uszkodzenie drogi rdzeniowo-wzgórzowej - zaburzenia czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej i poniżej uszkodzenia

• czucie głębokie i czucie dotyku zachowane

• tożstronnie i poniżej uszkodzenia - kurczowy niedowład kończyn

• zespół szyjny

• uszkodzenie górnych segmentów rdzenia szyjnego ( powyżej C4)

• zaburzenia oddychania - upośledzeni funkcji nerwów międzyżebrowych i przeponowych

• kurczowy niedowład 4 kończyn,

• przy uszkodzeniu niższych segmentów - cechy niedowładu obwodowego - osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich w kończynach górnych, zanik i obniżone napięcie mieśni; w kończynach dolnych niedowład/porażenie o charakterze piramidowym z kurczowym napięciem mięśni, wygórowanymi odruchami kolanowymi i skokowymi

• Objawy zespołu Hornera - miosis, ptosis, endophtalmus

• Zespół piersiowy

• Kurczowy niedowład lub porażenie kończyn dolnych

• Granica zaburzeń czucia - 1-2 segmenty poniżej uszkodzenia

• W przypadku uszkodzenia górnej części rdzenia - zaburzenia oddechowe

• Granice zaburzeń czucia - linia łącząca sutki - Th4, dolna krawędź mostka - Th6, pępek - Th10, kość łonowa T12

• Częste uszkodzenie rdzenia na poziomie Th6 - wąski kanał kręgowy oraz pogranicze unaczynienia rdzenia - obszar ostatniej łąki

• Zespół lędźwiowy

• Niedowład kończyn dolnych o charakterze wiotkim lub mieszanym

• Ocena odruchów ścięgnistych i niedowładu mięśni wskaźnikowych

• Zaburzenia czucia poniżej uszkodzenia

• Zespół stożka końskiego ( s2-s5)

• Objawy ruchowe - niestałe - symetryczny niedowład mięśni odsiebnych, głównie zginaczy podeszwowych palców stopy o niewielkim nasileniu

• Objawy czuciowe - zaburzenia czucia powierzchownego - o charakterze rozszczepiennym - obszar wokół odbytnicy i okolica krocza - spodnie jeździeckie, rzadko samoistny ból

• Objawy wegetatywne - zaburzenia troficzne - odleżyny w okolicy krzyżowej, w wyniku uszkodzenia ośrodków przywspółczulnych - porażenie pęcherza, nietrzymanie kału, niemoc płciowa, zniesienie odruchu odbytniczego - skurcz zwieracza odbytu przy podrażnieniu skóry w okolicy odbytu oraz zniesienie odruchu opuszkowo-jamistego - skurcz mięśnia opuszkowo-jamistego przy ucisku na grzbiet prącia)

• Zespół ogona końskiego ( L2-L5 - korzeni krzyżowych oraz splotu guzicznego

• Objawy ruchowe: witoki niedowład kończyn dolnych w odcinkach odsiebnych z osłabieniem lub zniesieniem odruchów kolanowych i skokowych, zanik mięśni, drżenia pęczkowe

• Objawy czuciowe:

• Z podrażnienia - drętwienia w okolicy krocza, bóle korzeniowe (często dominujące) nasilające się przy kaszlu i kichaniu, objawy z uszkodzenia - upośledzenie wszystkich rodzajów czucia na „spodenkach jeździeckich” z poszerzonymi zaburzeniami czucia

• Objawy wegetatywne - troficzne, odleżyny, zaburzenia funkcji zwieraczy o zróżnicowanym charakterze - niecałkowite opróżnianie pęcherza, zatrzymanie/nietrzymanie moczu, niemoc płciowa

• objawy nasilają się podczas schodzenia w dół/jazdy na rowerze

• przyczyny zespołów stożka końcowego i ogona końskiego

• urazy okolicy lędźwiowo-krzyżowej

• centralna przepuklina jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej

• zwężenie kanału kręgowego

• pierwotne i przerzutowe procesy nowotworowe

• procesy zapalne powikłane ropniem nadtwardówkowym, zapalenie pajęczynówki

• krwotok podpajęczynówkowy

• wady rozwojowe

51. Kliniczne objawy guza rdzenia (śródrdzeniowy, zewnątrzrdzeniowy)

Guzy

• Zewnątrzdzeniowe

• Nadtwardówkowe: przerzuty, chłoniaki,szpiczaki mnogie

• Podtwardówkowe: oponiaki, glejaki

• Śródrdzeniowe: wyściółczaki, gwiaździaki, skąpodrzewiaki

Symptomatologia

• Guzy zewnątrzrdzeniowe:

• W fazie korzeniowej - objawy w miejscu położenia guza:

• Bóle korzeniowe

• Parestezje w obrębie zajętych segmentów

• Osłabienie (zniesienie) odruchów głębokich

• Zanik mięśni i osłabienie siły mięśniowej

• W fazie rdzeniowej (objawy poniżej miejsca położenia guza)

• Częściowe uszkodzenie rdzenia:

• Zespół tylnosznurowy - ataksja tylnosznurowa

• Zespół Brown-Sequarda - połowicze przecięcie rdzenia

• Po stronie guza - niedowład kurczowy, upośledzenie czucia głębokiego

• Po stronie przeciwnej - upośledzenie czucia bólu i temperatury (rozszczepienne zaburzenia czucia)

• Całkowite przecięcie rdzenia

• Upośledzenie lub zniesienie wszystkich funkcji ruchowych, czucia ekstero i proprioceptywnego oraz funkcji autonomicznych

• Guz zewnątrzrdzeniowy początkowo drażni i przerywa korzenie rdzeniowe - faza korzeniowa

• Rozwijając się dalej - częściowe, a następnie całkowite uszkodzenie rdzenia kregowego - szybko rosnące nowotwory złośliwe

• Nowotwory łagodne - zwykle rozpoznawane w I lub II fazie - podjęcie lezenia operacyjnego

• Guzy śródrdzeniowe

• Bóle rozlane o umiarkowanym nasileniu

• Zespół syringomieliczny - rozszczepienne zaburzenia czucia w obszarze odpowiadającym lokalizacji guza, zespół amiotroficzny w kończynach górnych, niedowład kurczowy kończyn dolnych

• Zaburzenia zwieraczy

• Objawy częściowego uszkodzenia rdzenia zależne od poziomu uszkodzenia

• Szyjny

• Pierwsiowy

• lędzwiowy

(niedowład 4 kończyn lub kończyn dolnych

• położenie guza w płaszczyźnie poziomej rdzenia - zespół tylnosznurowy, Brown-Sequarda

• objawy całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia

52. Dyskopatia szyjna i lędźwiowa: objawy, diagnostyka i leczenie

• Przemieszczenie krążka międzykręgowego

• Uwypuklenie pierścienia włóknistego

• Zawartość krążka wydostaje się do kanału przez pęknięty pierścień włóknisty

• Ucisk na rdzeń

• Drażnienie lub ucisk korzeni nerwowych

• Dynamika zmian związana z ruchem, zużyciem, rozerwaniem

• W odcinku szyjnym, piersiowym może być zajęty zarówno rdzeń jak i korzenie

• Najczęściej C5-C7

• W odcinku lędźwiowym - ucisk na poszczególne korzenie

• Ucisk ogona końskiego

• Najczęśćiej L4-L5 i L5-S1

• Przyczyny

• Uraz

• Predyspozycja genetyczna - wąski kanał, kręgozmyk, zespół Marfana, osteoporoza

• Zwężenie kanału - np. achondroplazja

• Zmiany proliferacyjne wokół stawów kręgosłupa

• Zmiany zwyrodnieniowe więzadeł

• Odcinek lędźwiowy:

• Objawy korzeniowe - przejściowe - charakterystyczne remisje

• Próba Valsalvy nasila ból

• Ból może być ograniczony do okolicy krzyża lub promieniować do jednej lub obu kończyn

• Ból narasta przy skręcie kręgosłupa lub dźwiganiu

• W pozycji leżącej ból się zmniejsza ( w npl się nie zmienia)

• Zmniejszona lub spłaszczona lordoza lędźwiowa

• Ograniczony zakres ruchów w odcinku lędźwiowym

• Dodatnie objawy Lasegue'a

• Zanik mięśni, przeczulica, rzadziej fascykulacje

• Odcinek szyjny

• Sztywność karku, odruchowe napięcie mięśni prostowników

• Po przyśrodkowej stronie łopatki

• Bóle korzeniowe i parestezje

• Chorzy przyjmują pozycję z podniesionym za głowę ramieniem

• Przy utrzymującym się ucisku - ból ramienia, osłabione czucie powierzchowne, osłabienie, zanik mięśnia naramiennego (c5)

• C6 - kciuk, m. dwugłowy

• C7 - palec wskazujący i środkowy, m. trójgłowy, prostowniki nadgarstka

• Duża przepuklina może uszkodzić rdzeń - uszkodzenie C8-Th1 - zespół Hornera

• W diagnostyce RTG płuc - npl - dodatkowe żebro szyjne

• Leczenie - zachowawcze, leki pbólowe, reżim łóżkowy, kołnierz na szyję

• Laminektomia, hemilaminektomia -

• C5, c8 - szybko operować, bo szybki zanik mięśni

• schorzenia krążka międzykręgowego, pierwszy z etapów choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

• przepuklina jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej kręgosłupa. Jądro miażdżyste uwypukla się i powoduje ucisk i drażnienie korzeni rdzeniowych lub innych struktur kanału kręgowego

• możliwość drażnienia przez ucisk mechaniczny oraz niskie pH jądra miażdżycowego powodujące przemianę materii ubogą w tlen

53. Zwyrodnienie powrózkowe rdzenia

• Związane z niedoborem witaminy B12

• Witamina B12 - powstaje w wyniku zadziałania czynnika wewnętrznego wytwarzanego prez gruczoły części przyodźwiernikowej żołądka

• Witamina 12 - cyjanokobalamina - udział w syntezie kwasów nukleinowych, przemianie jąder komórkowych, regulacja proces przemian komórkowych, pobudza do wzrostu komórki szpiku

• Działa pobudzająco na komórki nerwowe

• Niedobór b12 powstaje w wyniku braku lub zmniejszenia ilości czynnika wewnętrznego Castala po wycięciu żołądka lub w nieżytach zanikowych żołądka oraz w upośledzeniu wchłaniania witaminy B12 przez błonę śluzową żołądka i jelit, występuje w różnych chorobach przewodu pokarmowego - np. zaleganie zawartości jelit, pasożyty - lamblia, tasiemiec, prztoki, guzy, stany zapalne

• W rdzeniu - ogniska stanu gąbczastego z obrzękiem włókien i ubytkiem tkanki

• Rozpad osłonki rdzennej i włókna osiowego

• Późniejszy okres - stwardnienia włókniste - zmiany zajmują sznury tylne i drogi piramidowe w sznurach bocznych

• W mózgu zmiany mniej rozległe - małe ogniska rozpadu włókien nerwowych i nagromadzenie mikrogleju (podkorowo), koliste krwawienia z pierścieniem glejowego wału

• Objawy:

• Choroba Addisona-Biermera

• Niedokrwistość niedobarwliwa

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego

• Objawy neurologiczne

• Zwyrodnienie sznurów rdzenia

• Zaburzenia czucia głębokiego, ucisku i wibracji, zniesienie czucia dotyku, uporczywe nasilone parestezje

• Niezborność typu tylnosznurowego

• Osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich

• Wiotkie napięcie mieśniowe

• Odruchy patologiczne - Babińskiego, Rossolimo i inne

• Rozległy niedowład

• W przebiegu zaburzenia psychiczne, drażliwość, trudność skupienia się, stan depresyjny ze skłonnością do samobójstwa

• Leczenie

• Podawanie witaminy B12 we wstrzyknięciach domieśniowych

• Odpowiednia dieta - chude mięso, jaja, jarzyny, owoce

• Podawaniekwasu foliowego niewskazane - szybko do objawow niedokrwistości dołączają się objawy rdzeniowe

54. Zanik nerwu II; rodzaje, przyczyny, rozpoznanie

• Uszkodzenie nerwu wzrokowego - pęczka wzrokowego:

• Upośledzenie ostrości wzroku (ambliopia)

• Ograniczenia pola widzenia (koncentryczne zwężenie pola widzenia albo mroczek środkowy)

• Ślepota (amaurosis)

• Zaburzenia ostrości wzroku mogą mieć charakter trwały lub przemijający (amaurosis fugax w niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej), a niekiedy stopniowo postępują (procesy zapalne, zwyrodnieniowe, uciskowe)

• Zapalenie nerwu II:

• Najczęściej jednoocznie, rzadziej obuocznie

• Infekcja wirusowa, szczepienie, w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia zatok przynosowych czy schorzeń autoimmunologicznych - np. stwardnienia rozsianego

• Zapalenie

• Śródgałkowe (papillitis) - na dnie oka widoczne zmiany w obrębie tarczy nerwu wzrokowego (obrzęk, zatarcie granic, krwawe wybroczyny) - różnicowanie z zespołem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (nie występują wówczas zaburzenia ostrości wzroku, w procesie zapalnym objaw wiodący)

• Pozagałkowe (neuritis retrobulbaris) - dno oka poczatkowo prawidłowe, w późniejszym okresie (choć nie zawsze) odskroniowe zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego - zanik pęczka plamkowo-tarczowego

• W polu widzenia mroczek środkowy

• Najczęstsza przyczyna - proces demielinizacyjny - stwardnienie rozsiane, niekiedy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła, zlepne zapalenie pajęczynówki w okolicy skrzyżowania wzrokowego lub działania czynników toksycznych

• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• Tarcza zastoinowa

• Początkowo poszerzenie naczyń żylnych i zatarcie granic tarczy nerwu Ii

• Zaawansowany proces - tarcza unosi się ponad poziom dna oka, granice rozmyte

• Zmiany obustronne, ostrość wzroku na ogół prawidłowa, chyba że dojdzie do wtórnego zaniku

• Przyczyną jest proces rozrostowy, zwłaszcza o lokalizacji podnamiotowej

• Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe - przebieg dysregulacji hormonalnej, intoksykacja farmakologiczna

• Rzadziej proces naczyniowy, zapalny, uraz, złośliwe nadciśnienie tętnicze, zakrzep zatoki jamistej

• Do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego - może dojść w wyniku zwolnienia transportu aksoplazmatycznego i wtórnego obrzęku włókien nerwu wzrokowego - gromadzenie się płynów wewnątrzkomórkowych i metabolitów - ucisk, infekcja, demielinizacja, upośledzenie perfuzji w naczyniach zaopatrujących nerw wzrokowy

• Zanik nerwu wzrokowego

• Najczęściej następstwo ucisku, procesu zapalnego lub zwyrodnienia

• W ciągu tygodni, miesięcy, lat blednięcie tarczy nerwu II w następstwie rozrostu tkanki łącznej

• Zanik pierwotny

• Ucisk na pęczek wzrokowy

• Tarcza blada, a nawet porcelanowo-biała, granice ostre, naczynia wąskie

• Zanik wtórny

• Pozapalny - następstwo zapalenia nerwu II lub długo trwającego obrzęku na dnie oczu

• Tarcza bledsza, szarawa, brudna, granice nieostre i nieregularne

• Typowe objawy: upośledzenie widzenia barw ( zwłaszcza zielonej i czerwonej), obniżenie ostrości wzroku ( większego stopnia i wcześniejsze w zaniku pierwotnym niż wtórnym), ubytki pola widzenia

• Neuropatie nerwu wzrokowego:

• Niedokrwienna - zaburzenia ukrwienia nerwu II - zapalenie tętnicy skroniowej, miażdżyca naczyń mózgowych, zatorowość, cukrzyca, kolagenozy, ciężka postać migreny

• Toksyczna - ołowica, zatrucie metanolem, glikolem, arsenem, niepożądane działanie leków - chloramfenikol, izoniazyd, etambutol, digoksyna

• Niedoborowa - niedobór witaminy B12

• Nowotwory nerwu wzrokowego - glejak, rzadziej czerniak, gwiaździak, oponiak

• Warianty uszkodzenia drogi wzrokowej

• Uszkodzenie pęczka wzrokowego przed skrzyżowaniem - koncentryczne zwężenie pola widzenia lub mroczek środkowy, upośledzenie ostrości wzroku, ślepota

• Uszkodzenie środkowej części skrzyżowania - niedowidzenie połowicze różnoimienne, dwuskroniowe, wypadnięcie funkcji włókien odnosowych przewodzących bodźce wzrokowe odskroniowe

• Uszkodzenie pasma wzrokowego - niedowidzenie połowicze jednoimienne przeciwstronne do pasma wzrokowego

• Częściowe uszkodzenie promienistości wzrokowej w obrębie płata skroniowego - przeciwstronne jednoimienne niedowidzenie kwadrantowe

• Uszkodzenie drogi wzrokowej na wysokości płata potylicznego - przeciwstronne niedowidzenie połowicze z zaoszczędzeniem widzenia centralnego (pęczek tarczowo-plamkowy) - udar mózgu lub proces rozrostowy

• Obustronne uszkodzenie kory płatów potylicznych - ślepota korowa - zniesienie oczopląsu optokinetycznego, reakcja źrenic na światło zachowana, dno oka prawidłowe

• Omamy wzrokowe, chory nie uświadamia sobie utraty wzroku lub do niej się nie przyznaje - zespół Antona - uszkodzenie drugorzędowej (kojarzeniowej) kory wzrokowej - agnozja wzrokowa

• Uszkodzenie nerwów III, IV, i VI - przyczyny, objawy

• Porażenie międzyjądrowe

• Zaburzenia gałkoruchowe - uszkodzenie części nadjądrowej jąder w pniu mózgu oraz nerwów zaopatrujących mięśnie zewnętrzne gałki ocznej

• Jądra nerwów III i IV - śródmózgowie pod dnem wodociągu Sylwiusza

• Jądro nerwu VI - most

• Jądra połączone pęczkiem podłużnym przyśrodkowym umożliwiającym synergistyczne działanie - skojarzone ruchy gałek ocznych - zależne od korowych i pniowych ośrodków skojarzonego spozierania

• Ośrodek korowy - płat czołowy, okolica przedruchowa, kieruje gałki oczne w strone przeciwną (ośrodek w lewym płacie czołowym odpowiada za zwrot gałek ocznych w prawo) - uszkodzenie - udar, guz - przymusowy zwrot gałek w kierunku ogniska - chory patrzy w stronę ogniska, w przypadku podrażnienia w padaczce- gałki oczne w stronę przeciwną do ogniska

• Mostowy ośrodek skojarzonego spozierania - zwrot gałek ocznych w tę samą stronę po której sie znajduje - lewy ośrodek - gałki oczne w lewo

• Kora płata potylicznego - powolne skojarzone ruchy gałek ocznych podczas śledzenia przedmiotu - uszkodzenie uniemożliwia powolne śledzenie przedmiotów - prawy ośrodek za śledzenie w lewo

• Ośrodek skojarzonego spozierania pionowego

• Nakrywka śródmózgowia

• Uszkodzenie (ognisko naczyniowe, nowotworowe, zapalne, procesy zwyrodnieniowe) powoduje zaburzenie skojarzonego spozierania ku górze

• Ośrodek skojarzonego spozierania pionowego

• Okolica wzgórków nakrywki śródmózgowia

• Uszkodzenie - ognisko naczyniowe, nowotworowe, zapalne, procesy zwyrodnieniowe - uszkodzenie skojarzonego spozierania ku górze

• Objawy uszkodzeń nerwów

• Porażenie lub niedowład mięśni gałkoruchowych

• Podwójne widzenie wywołane niesynchronicznym ustawieniem gałek ocznych (zezem), a w efekcie - niesymetryczne padanie światła na siatkówki - dwojenie przy patrzeniu obuocznym

• Porażenie okoruchowe

• Może dotyczyć wszystkich mięśni wewnętrznych i zewnętrznych oka unerwianych przez III nerw

• Objawy:

• Opadnięcie powieki górnej

• Ustawienie gałki ocznej w zezie rozbieżnym

• Zniesienie ruchów gałki ocznej ku górze i do wewnątrz

• Upośledzenie ruchów ku dołowi

• Rozszerzenie źrenicy, która nie reaguje na światło i zbieżność

• Uszkodzenie wyłącznie mięśni ruchowych unerwiających zewnętrzne mięśnie gałki ocznej - porażenie okoruchowe zewnętrzne

• Izolowane uszkodzenie włókien przywspółczulnych nerwu III zaopatrujących zwieracz źrenicy i mięśień rzęskowy - porażenie okoruchowe wewnętrzne - rozszerzenie i sztywność źrenicy

• Diagnostyka różnicowa - tętniak tętnicy łączącej tylnej lub podstawnej, neuropatia cukrzycowa, miastenia

• Uszkodzenie nerwu IV

• Nieznaczne upośledzenie spozierania w dół w pozycji odwiedzenia

• Gałka oczna ustawiona wyżej - podwójne widzenie w płaszczyźnie pionowej, nasila się przy patrzeniu w dół, np. przy schodzeniu ze schodów

• Kompensacja przechylając głowę w stronę przeciwną do uszkodzenia

• Najczęstsze przyczyny: uraz, rzadziej cukrzyca, ognisko naczyniowe, tętniak czy zapalenie naczyń w przebiegu chorób układowych

• Uszkodzenie nerwu VI

• Gałka oczna ustawiona w zezie zbieżnym

• Odwodzenie upośledzone

• Obustronne uszkodzenie - we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym bez znaczenia lokalizacyjnego

• Przyczyny

• Zapalenie lub nacieczenie nowotworowe opon MR, zwłaszcza w okolicy szczeliny oczodołowej górnej, tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej, złamanie podstawy czaszki i/lub oczodołu,

• procesy demielinizacyjne i rozrostowe zlokalizowane w pniu mózgu lub okolicy przysiodłowej

• przetoka tętniczo-żylna w zatoce jamistej

• wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, wodogłowie, choroby zakaźne (błonica, zatrucie jadem kiełbasianym),

• cukrzyca

• zapalenie naczyń

• migrena okoporaźna

• w miastenii zaburzenia gałkoruchowe - nużliwość mięśni gałkoruchowych spowodowanej upośledzenim przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, zmienne nasilenie

• zaburzenie włókien lub jąder przywspółczulnych - rozszerzenie i sztywność źrenicy

• objaw Argyll-Robertsona (kiła układu nerwowego, zapalenie mózgu, guzy śródmózgowia) - zniesiony odruch źrenic na światło przy zachowanej reakcji źrenic na zbieżność i akomodację - uszkodzone włókna dośrodkowe odruchu źrenicznego w części grzbietowej jądra Westphala-Edingera w śródmózgowiu, włókna odpowiedzialne za odruch na zbiezność i akomodację OK, bo są bardziej brzusznie położone

• podrażnienienie włókien przywspółczulnych - np. zatrucie morfiną - zwężenie źrenicy

• uszkodzenie zwoju rzęskowego - pupillotonia - toniczne zwężenie jednej źrenicy, które może się powoli wyrównywać w ciemnym pomieszczeniu - skurcz mięśni zwieracza rzęskowego - najczęściej uraz, rzadziej cukrzyca, infekcja wirusowa, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Idiopatyczna postać choroby - zespół Adiego - objawem towarzyszącym jest brak odruchów kolanowych

• uszkodzenie współczulnego ośrodka rzęskowo-rdzeniowego oraz włókien współczulnych idących do gałki ocznej, mięśnia oczodołowego i tarczowego powieki górnej

• zespół Hornera

• miosis, ptosis, endophtalmus

• niekiedy towarzyszy zaburzenie funkcji potowydzielniczej w obrębie połowy twarzy

• przyczyny - guz śródrdzeniowy C8-Th1, jamistość rdzenia, procesy uciskające pień współczulny w obrębie szyi (węzły chłonne, zmiany bliznowate, wole tarczycy), rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub aorty, tętniak aorty piersiowej, guz Pancoasta, gruźlica, klasterowy ból głowy, uraz szyi

• Zespoły

• Zespół szczeliny oczodołowej górnej - uszkodzenie nerwów III, IV, VI i pierwsza gałąź nerwu V

• Zespół zatoki jamistej - zespół Jeffersona - uszkodzenie nerwów III, IV, Vi oraz gałąź oczna nerwu V - zakrzep, złamanie kości oczodołu lub kości skalistej, tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej, zmiany zapalne w obrębie śródmózgowia, zapalenie wyrostka sutkowatego, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

• Zespół Gradenigo - zmiany w obrębie szczytu piramidy - uszkodzenie nerwu VI, ból, niedoczulica w zakresie pierwszej gałęzi nerwu V

• Zespoły naprzemienne Webera i Benedicta (nerw III), Foville'a (nerwy Vi i VII)

• Porażenie międzyjądrowe - uszkodzenie pęczka podłużnego przyśrodkowego (przez ognisko demielinizacyjne w moście lub dolnej części śródmózgowia) po stronie uszkodzenia upośledzone przywodzenie gałki ocznej, a po stronie przeciwnej jednooczny (dysocjacyjny) oczopląs w pozycji maksymalnego odwiedzenia. W SM często obustronne

• Bolesne porażenie gałkoruchowe - zespół Tolosy-Hunta - silny ból w okolicy oczodołu, po kilku dniach/tygodniach - porażenie mięśni zewnętrznych i wewnętrznych gałki ocznej oraz niedoczulica w zakresie unerwienia gałęzi ocznej nerwu V, niekiedy towarzyszący obrzęk tkanek miękkich oczodołu

• Po kilku miesiącach samoistna remisja - tendencja do nawerotów

• Powodem są nieswoiste zmiany zapalne w obrębie zatoki jamistej lub szczeliny oczodołowje górnej

• Różnicowanie - malformacje naczyniowe - tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej, przetoka szyjno-jamista; zakrzep zatoki jamistej, zapalenia tętnicy skroniowej, cukrzycy, zapalenia mięśni oczodołu,procesy rozrostowe

• Zespół Perinauda - upośledzenie spozierania ku górze i konwergencji gałek ocznych, nieprawidłowa reakcja źrenic na światło - uszkodzenie w okolicy nakrywki śródmózgowia, zaburzenie ruchów pionowych gałek ocznych - objaw postępujących procesów zwyrodnieniowych OUN

• Nerwoból n. V - samoistny, objawowy, leczenie

• Nerwoból nerwu trójdzielnego - rwa twarzowa - najczęstsze schorzenie nerwu

• Samoistna

• Bardzo silny napadowy, krótkotrwały ból, promieniujący wzdłuż drugiej i trzeciej gałązki nerwu V

• Napady wielokrotnie w ciągu doby

• Remisje trwające kilka dni-kilka miesięcy - zwłaszcza letnich - do kilkunastu lat

• U chorych - punkty - strefy spustowe - trigger points - podrażnienie/ucisk, dotyk, podmuch wiatru, żucie itp - wyzwala napad bólu

• Nie stwierdza się deficytu neurologicznego

• Etiopatogeneza - ucisk korzenia nerwu V przez naczynia żylne lub tętnicze - konflikt naczyniowo-nerwowy

• Objawowe

• Ucisk pnia nerwu na podstawie mózgu (proces rozrostowy)

• Zmiany demielinizacyjne, zapalenie zwoju gassera lub gałęzi czuciowej nerwu, półpasiec uszny

• Ból o charakterze przewlekłym, okresowe zaostrzenia przypominając napady neuralgii nerwu V

• Leczenie

• Neuralgia objawowa - leczenie przyczynowe

• Neuralgia samoistna - karbamazepina i inne leki przeciwpadaczkowe - gabapentyna, pregabalina, fenytoina, korzystne włączenie baklofenu

• Leczenie operacyjne - dekompresja mikronaczyniowa/niszczenie zwoju Gassera za pomocą glicerolu lub termokoagulacji

• Powikłania leczenia i urazów nerwu trójdzielnego - bolesne znieczulenie - zdrętwienie twarzy nasilające się przy niskich temperaturach oraz stały ból

• Obwodowe i ośrodkowe porażenie mięśni twarzy

• Lokalizacja uszkodzenia nerwu VII na różnych poziomach

• Ośrodkowe uszkodzenie nerwu twarzowego

• Uszkodzenie drogi korowo-jądrowej

• Niedowład mieśni mimicznych dolnej połowy twarzy po stronie przeciwnej

• Obniżony kącik ust, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, upośledzenie odsłaniania zębów

• Marszczenie czoła prawidłowe, ale zaciskanie oka nieco słabsze

• U nieprzytomnych - objaw fajki - wydymanie porażonego policzka w czasie wydechu

• Po stronie niedowładu słabsza reakcja mimiczna na bodziec bólowy

• Podłoże ośrodkowego uszkodzenia nerwu VII - udar mózgu, śródczaszkowe procesy rozrostowe

• Obwodowe uszkodzenie nerwu twarzowego

• Skutek uszkodzenia jądra lub pnia nerwu twarzowego

• Upośledzenie lub zniesienie dowolnych ruchów mięśni mimicznych połowy twarzy po stronie uszkodzenia

• Czoło wygładzone, szpara opwiekowa - szersza przy próbie zamknięcia oka

• Objaw Bella - z powodu upośledzenia zamykania powieki widoczna fizjologiczna rotacja gałki odcznej do góry i na zewnątrz

• Niedomykanie szpary powiekowej - stan zapalny spojówki oka z łzawieniem, prowadzi do owrzodzenia rogówki

• Fałd nosowo-wargowy wygładzony

• Kącik ust - opadnięty

• Po stronie uszkodzenia chory nie marszczy czoła, nie zaciska powiek, nie odsłania zębów

• Uszkodzenie nerwu powyżej odejścia struny bębenkowej - zaburzenia czucia smaku na 2/3 przednich języka oraz upośledzenie wydzialania śliny i łez

• Uszkodzenie włókien zaopatrujących mięsień strzemiączkowy - nadwrażliwość na bodźce słuchowe z powodu przewagi mięśnia napinacza bębenka

• Regeneracja mięśnia przebiegająca nieprawidłowo - przykurcz mięśni mimicznych, a ruchom dowolnym towarzyszą współruchy - czynnemu zaciskaniu powiek towarzyszy mimoolne unoszenie kącika ust

• Najczęstsza postać obwodowej dysfunkcji nerwu - porażenie samoistne Bella - ¾ przypadków - podłoże - proces zapalny, być może po infekcji jako patologiczna odpowiedź zapalna (na np. wirus opryszczki)

• Czynniki ryzyka - cukrzyca, nadciśnienie tętnicze

• Chorbę inicjuje przewianie, oziębienie okolicy ucha

• W leczeniu steroidy oraz preparaty przeciwwirusowe (np.acyklowir)

• W szczególnie ciężkich przypadkach - badanie neurograficzne stwierdza zwyrodnienie aksonalne nerwu - stosuje się chirurgiczne odbarczenie nerwu w kanale nerwu twarzowego - w ciągu 2 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów

• U ok. 80% samoistna remisja z całkowitym lub częściwoym wycofaniem objawów

• Niepomyślne rokowanie - przypadki z nadwrażliwością na bodźce akustyczne i/lub upośledzenie wydzielania łez, gdy porażenie mięśni utrzymuje się ponad 3 tygodnie

• Inne przyczyny obwodowego uszkodzenia - procesy chorobowe w obrębie mostu obejmujące jądra tego nerwu - zapalenie, nowotwory, zmiany naczyniowe, zwyrodnieniowe, demielinizacyjne oraz złamanie piramidy kości skroniowej, guzy kąta mostowo-móżdżkowego, zapalenie opon MR na podstawie mózgu, infekcje - półpasiec uszny, borelioza, sarkoidoza, HIV, zapalenie ucha środkowego

• W zespołach wielokorzeniowo-nerwowych (w szczególności Guillaina-Barrego) porażenie mięsni tarzy jest obustronne

• Ucisk nerwu w części zewnątrztwarzowej - obrzęknięta ślinianka przyuszna

• Zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe (Guillaina-Barrego), zespół CIDP

• Należą do neuropatii nabytych

• Zespół Guillaina-Barrego-Strohla GB

• Ostra zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna ( AIDP acute inflammatory demyelinating poiliradiculopathy)

• Przyczyna nieznana - objawy uszkodzenia układu nerwowego towarzyszą infekcji wirusowej (wirus cytomegalii, Ebsteina-Barr, HIV, ospie wietrznej lub bakteryjnej - Campylobacter jejuni, po szczepieniach - przeciwko wściekliźnie, błonicy, krztuścowi, tężcowi lub po zabiegach operacyjnych

• Pierwsze objawy:

• Infekcja grypopodobna

• 10-20% pacjentów - epizody jelitowe o 1-3 tygodnie poprzedzają pojawienie się objawów neurologicznych

• Zapadalność 1-5 /100.000 rocznie

• Uszkodzenie demielinizacyjne korzeni nerwowych i nerwów przy udziale mechanizmów immunologicznych - komórkowego i humoralnego

• W surowicy chorych - przeciwciała przeciwko składnikom mieliny i błon komórkowych

• Istnieją pierwotnie aksonalne postaci GB - AMAN - ostra aksonalna neuropatia ruchowa, ASMAN - ostra aksonalna neuropatia ruchowo-czuciowa - stężenie białka w PMR jest prawidłowe, a badania neurograficzne wykazują zmiany aksonalne

• Objawy kliniczne

• Narastają w ciągu kilku dni-tygodni

• U 50% chorych maksymalne nasilenie objawów po 2 tygodniach, u 80% po 3 tygodniach, a u ponad 90% - po 4 tygodniach

• Początkowo - parestezje w obrębie stóp oraz bóle korzeniowe

• Początkowo niedowład dotyczy kończyn dolnych, następnie górnych

• Kryterium rozpoznania - postępujące osłabienie o różnym nasileniu więcej niż jednej kończyny oraz zniesienie lub osłabienie odruchów

• Kryteria przemawiające za rozpoznaniem:

• Względna symetria objawów

• Łagodne objawy czuciowe

• Zajęcie nerwów twarzowych - u 50% nerw twarzowy, rzadziej nerwy opuszkowe i gałkoruchowe

• Zaburzenia autonomiczne - tachykardia, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego

• W początkowym okresie nie występuje podwyższona ciepłota ciałą

• Badania pomocnicze:

• PMR - podwyższone stężenie białka przy małej liczbie komórek - rozszczepienie białkowo-komórkowe - stan utrzymuje się bardzo długo

• Surowica - obecność przeciwciał przeciwko gangliozydom - u 20-75% chorych

• ENG - zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych, wydłużenie latencji końcowych i latencji fali F, we wczesnym okresie choroby brak odchyleń, najwcześniej - wydłużenie fali F - utrzymuje się długo po poprawie klinicznej

• W biopsji nerwu - demielinizacja z udziałem makrofagów i nacieki limfocytarne, zwyrodnienie aksonalne, różny stopień obrzęku endoneurium, dołączenie zmian aksonalnych pogarsza rokowanie

• Zgony w przebiegu choroby u 5% chorych

• Niewydolność oddechowa - 10-23%

• Trwały deficyt neurologiczny 10-15%

• Nawroty 3-5%

• Chorzy wymagają monitorowania pojemności życiowej płuc, EKG, zapobieganie zakrzepom, fizjoterapia oddechowa, rehabilitacja, właściwa pielęgnacja i odżywianie

• Leczenie

• Kortykosteroidy nieskuteczne!

• W postaci ostrej - plazmafereza, dożylne podawanie immunoglobuliny w dawce 0,4g/kg przez 5 dni - wskazanie - szybkie narastanie niedowładu i zagrożenie niewydolności oddechowej - poprawa po kilku dniach/tygodniach - działania niepożądane - udar mózgu, zawał serca, niewydolność nerek, bóle głowy, nudności, mrowienie, wysypka

• Zespół Millera-Fishera - wariant zespołu Guillaina Barrego-Strohla

• Występuje w 5% przypadków

• Triada objawów

• Zaburzenia gałkoruchowe - oftalmoplegia zewnętrzna

• Ataksja

• Zniesienie odruchów głębokich - zwłaszcza skokowych

• Pierwszy objaw - podwójne widzenie

• Objawy narastają w ciągu tygodnia i ustępują całkowicie

• Należy do aksonopatii, stężenie białka w PMR podwyższone

• Stosuje się dożylne wlewy immunoglobulin lub plazmaferezę

• Przewlekła zapalna neuropatia demielinizacyjna - CIDP

• Proces autoimmunologiczny

• Uszkodzenie nerwów obwodowych i korzeni nerwowych

• Patomechanizm podobny do zespołu GB

• Objawy kliniczne

• Postępujący/nawracający niedowład wiotki kończyn

• Niekiedy zaburzenia czucia i zajęcie nerwów czaszkowych

• Objawy narastają w ciągu tygodni, miesięcy, a nawet lat

• Zwykle nie osiąga się pełnego wyleczenia

• Kliniczne kryteria

• Narastanie objawów w czasie dłuższym niż 8 tygodni

• Symetryczne, dosiebne i odsiebne osłabienie kończyn górnych i dolnych

• Osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich

• Badania pomocnicze

• W PMR - podwyższenie stężenia białka zwykle > 60 mg/dl

• W surowicy - obecność przeciwciał przeciwko białkom mieliny

• W ENG - cechy neuropatii demielinizacyjnej ze zwolnieniem szybkości przewodzenia

• W biopsji nerwu - odcinkowa demielinizacja (przeważająca) i remielinizacja, ubytek włókien, obecność struktur cebulopodobnych oraz nacieków okołonaczyniowych

• Leczenie

• Kortykosteroidy - prednizon 1-1,5mg/kg

• Przy braku poprawy azatiopryna 1-2mg/kg mc, w przypadkach opornych cyklofosfamid, cyklosporyna A

• Skuteczne podawanie immunoglobulin oraz plazmaferezy

• Rokowanie

• Zgon - 11%

• Pełne wyleczenie 4%

• Różnego stopnia deficyt neurologiczny 60%

• Polineuropatia - przyczyny, objawy, leczenie

Polineuropatia obejmuje swym zasięgiem rozmaite procesy chorobowe mogące doprowadzić do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, który obejmuje nerwy obwodowe, sploty nerwowe i korzenie nerwowe. Wyróżnia się choroby związane z:

• uszkodzeniem jednego nerwu, splotu czy też korzenia

• niesymetryczne zajęcie kilku odległych od siebie nerwów

• symetryczne uszkodzenie wielu nerwów

• polineuropatię cukrzycową, gdzie do zmian dochodzi w przebiegu cukrzycy

• polineuropatia alkoholowa

• polineuropatyczne choroby dziedziczne np. strzałkowy zanik mięśni

• polineuropatia w przebiegu porfirii

• polineuropatie toksyczne i polekowe np. arsenowa lub talowa

• polineuropatia ciążowa

• polineuropatie zakaźne i zapalne

• polineuropatia - toksyna botulinowa

• Pień nerwu składa się z różnej liczby pęczków nerwowych - wewnątrz włókna nerwowe - mielinowe i bezmielinowe

• Włókna mielinowe - średnia 1-20 mikrometrów, liczba w wieku dojrzałym 6000-10000/mm2

• Akson włókna mielinowego - pasmo komórek Schwanna - wytwarzających osłonkę mielinową

• Średnica aksonów bezmielinowych 0,2-3mikrometry, liczba różna - w nerwie łydkowym 17000-68000/mm2

• Podstawowe typy zmian włókien mielinowych - zwyrodnienie aksonalne oraz odcinkowa demielinizacja

• Zmiany typu aksonalnego - urazy, ucisk na nerw, działąnie substancji toksycznych, zaburzenia metaboliczne, neuropatie uwarunkowane genetycznie

• Uszkodzenie osłonki mielinowej - toksyna błonicza, ołów, związki chemiczne, czynniki immunologiczne - ostra poliradikulopatia zapalna GB

• Neuropatie uwarunkowane genetycznie

• Dziedziczna neuropatia ruchowo czuciowa

• Postępujący zanik strzałkowy mięśni

• Choroba Charcot-Marie-Tooth

• Neuropatia ruchowo-czuciowa typu 1 - demielinizacyjny charakter zmian - szybkość przewodzenia poniżej 38 m/s

• Neuropatia ruchowo-czuciowa typu 2 - uszkodzenie aksonalne - szybkość przewodzenia powyżej 38 m/s z prawidłową lub z niską amplitudą -

• Częstość trudna do określenia 5-40/100.000

• Objawy kliniczne:

• Osłabienie

• Zanik mięśni odsiebnych - stóp, podudzi, w późniejszym okresie dłoni

• Zniesione odruchy głębokie - skokowe i kolanowe oraz odruchy okostnowe z kończyn górnych

• Zniekształcenie stóp, zaburznie czucia powierzchniowego w odcinkach odsiebnych kończyn - typu skarpetek i rękawiczek

• Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa typu I - demielinizacyjna CMT-1

• Częstsza

• Dziedziczenie autosomalne dominujące - u 70-90% chorych duplikacja na chromosomie 17

• Pirwsze objawy w pierszej-drugiej dekadzie życia

• Stopy zniekształcone - nadmiernie wydrążone - zaburzenia chodu

• Siła mięśni odsiebnych prawidłowa lub nieznacznie obniżona

• Zniesione odruchy skokowe i kolanowe

• Dyskretne zabrzenia czucia, skrzywienie kręgosłupa,

• Zaburzenia czucia głębokiego - drżenie rąk z niezbornością

• Przebieg choroby stacjonarny/powoli postępujący

• W badaniu ENG - zwolnienie szybkości przewodzenia 10-20 m/s, wydłużona latencja fali F - uogólniony proces demielinizacyjny

• W PMR podwyższone stężenie białka

• W wycinkach nerwu łydkowego - cechy demielinizacji i remielinizacji, struktury cebulopodobne

• Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa typu II

• Aksonalna

• Dziedziczenie dominujące recesywne lub sporadyczne związane z chromosomem X

• Rozpoczyna się wkażdym wieku, najczęściej w drugiej dekadzie życia, ale przypadki że w 1 roku życia

• Klinicznie różni się od postaci demielinizacyjnej

• Większym zanikiem mięśni odsiebnych

• Znaczniejsza progresja choroby

• Osłabienie i zanki - przeważają w kończynach dolnych - poza mięśniami stóp i dłoni - grupa strzałkowa i piszczelowa podudzia

• Szybkość przewodzenia w granicach normy lub nieznacznie zwolniona, amplituda odpowiedzi mięśniowej - wyraźnie obniżona

• W EMG cechy denerwacji i reinerwacji

• Płyn mózgowo-rdzeniowy prawidłowy

• W biopsji nerwów zwyrodnienie aksonalne

• Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa typu III

• Neuropatia przerostowa Dejerina-Sottasa oraz tzw. neuropatie hipo i amielinizacyjne

• Wiele genów

• Choroba występuje we wczesnym dzieciństwie i ma ciężki przebieg, szybkie unieruchomienie pacjenta

• Objawy:

• Niedowład wiotki początkowo mięśni odsiebnych, a następnie ksobnych wraz z mięśniami tułowia

• Skrzywienie kręgosłupa, ataksja czuciowa

• W badaniu ENG znacznie obniżona szybkość przewodzenia ( <10m/s)

• Stężenie białka w PMR podwyższone

• Badanie nerwu łydkowego - obecność włókien niedostatecznie zmielinizowanych, ulegających de i remielinizacji oraz dużych struktur cebulowatych

• Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa sprzężona z chromosomem X CMT X

• Mutacja w genie koneksyny 32 na chromosomie X - dominująca!

• Zaburzona budowa kanałów do wymiany jonów i różnych metabolitów między komórką Schwanna i aksonem - uszkodzenie aksonu i mieliny

• Chorują mężczyźni i kobiety

• Objawy kliniczne podobne do innych neuropatii - zanik i osłabienie, początkowo mięśni stóp i podudzi, następnie dłoni, często z zaburzeniami czucia w odsiebnych odcinkach konczyn

• Przebieg postępujący, cięższy u mężczyzn

• Neuropatie nabyte

• Ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna GB

• Przewlekła zapalna neuropatia demielinizacyjna

• Wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia

• Neuropatia cukrzycowa - nerwy obwodowe, sploty i korzenie nerwowe, komórki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego - postępowanie - kontrola glikemii, kwas alfa-liponowy, pentoksyfilina, antyoksydanty - witamina E i C, preparaty przeciwbólowe, w bólu neuropatycznym - amitryptylina z karbamazepiną/gabapentyną, pregabaliną

• Neuropatia mocznicowa - choroby nerek - głównie czuciowa

• Neuropatia w schorzeniach wątroby, procesach nowotworowych

• Toksyczno-niedoborowa polineuropatia alkoholowa

• Neuropatie w przebiegu sarkoidozy - gammapatia, zapalenie naczyń

• Polineuropatia stanu krytycznego w ciężkiej posocznicy

• Czynniki toksyczne - metale ciężkie, wąhanie kleju, cytostatyki, amiodaron, izoniazyd, nitrofurantoina, mizonidazol, preparaty złota

62. Podstawy diagnostyki elektromiograficznej i elektroneurograficznej

• Elektromiografia

• Badania diagnostyczne chorób nerwowo-mięśniowych

• Badanie czynnościowe - rejestrowanie czynności bioelektrycznej mieśni

• Wykrywa schorzenie mięsnia oraz rodzaj jego uszkodzenia

• Miogenne - uszkodzenie pierwotnie mięśniowe

• Neurogenne - uszkodzenie na poziomie komórek ruchowych rogów przednich rdzenia, korzeni lub pnia nerwu

• Badanie powtarzalne - możliwa ocena dynamiki procesu

• Ocena czynności bioelektrycznej mięśni w spoczynku, podczas minimalnego i maksymalnego skurczu

• Przeprowadza się za pomocą elektrod igłowych, czynność bioelektryczna na monitorze, sygnał akustyczny w zapis na papierze

• W spoczynku nie obserwuje się spontanicznej czynności bioelektrycznej

• Podczas skurczu potencjały jednostek ruchowych - grup włókien mieśniowych - liczba potencjałów wzrasta wraz z siłą skurczu mięśni

• Analiza kształtu, amplitudy i czasu trwania poszczególnych potencjałów

• Zjawiska nieprawidłowe - czynność bioelektryczna w spoczynku - fibrylacje i fascykulacje - drżenia włókienkowe i pęczkowe - miotoniczne i rzekomomiotoniczne

• W tężyczce - próby prowokujące bioelektryczną czynność spoczynkową - próba ischemiczna - niedokrwienie mięśnia przez uciśnięcie za pomocą mankietu ciśnieniowego oraz hiperwentylacja - w tężyczce - rytmiczne wyładowania jednostek ruchowych

• Pierwotne uszkodzenie mięśni - zmniejsza się obszar jednostki ruchowej, maleje amplituda zapisu EMG, wzrasta odsetek potencjałów wielofazowych

• Wtórne neurogenne uszkodzenia - nieprawidłowa czynność neuronu ruchowego - większy obszar jednostki ruchowej, dłuższy czas trwania potencjałów, większa amplituda, potencjały wielofazowe - giganty - w stwardnieniu zanikowym bocznym

• Nie można uzyskać rozpoznania nozologicznego poszczególnej jednostki chorobowej

• Uzupełnienie o neurografię oraz transmisję nerwowo-mięśniową (próby stymulacyjne lub badanie pojedynczego włókna mięśniowego w celu wykazania nużliwości mięśnia)

• Wstępna klasyfikacja do grupy miopatii, neuropatii, proces rdzeniowy, zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• Inne rodzaje:

• makroEMG - elektrody igłowe o dużej powierzchni odbiorczej - cała jednostka ruchowa

• elektromiografia pojedynczego włókna - pojedyncze włókna mięśniowe podczas słabego skurczu mięśnia

• próby stymulacyjne - stymulacja nerwu obwodowego supramaksymalnymi bodźcami 3 Hz, 10 Hz, 40 Hz - ostatnia wywołuje skurcz tężcowy - w postsynaptycznych zaburzeniach transmisji nerwowo-mięśniowej - miastenia - spadek amplitudy kolejnych odpowiedzi widoczny już przy bodźcach o niskiej częstotliwości, w presynaptycznych zaburzeniach transmisji nerwowo-mięśniowej (zespół miasteniczny Lamberta-Eatona) amplituda pierwszej odpowiedzi jest niska i nie obserwuje się dekrementu podczas stymulacji bodźcami o niskiej częstotliwości. Po skurczu tężcowym w odpowiedzi na powtórną stymulacje z niską częstotliwością następuje paradoksalny wzrost amplitudy - zjawisko torowania potężcowego

• Neurografia

• metoda diagnostyczna w schorzeniach nerwów obwodowych, splotów nerwowych i korzeni rdzeniowych - ocena zdolności przewodzenia

• najistotniejszym parametrem jest szybkość przewodzenia włókien nerwowych

• nerw stymuluje się w określonych punktach bodźcem supramaksymalnym - nadprogowym, odpowiedź ruchową lub czuciową rejestrowana za pomocą powierzchniowych elektrod odbiorczych

• iloraz odległości - elektroda stymulująca - odbiorcza oraz latencja odpowiedzi (czas) stanowi szybkość przewodzenia w nerwie i czynność włókien w nerwie o największej szybkości przewodzenia

• obniżenie szybkości - uszkodzenie osłonek mielinowych, obniżenie amplitudy - uszkodzenie aksonalne

• neurografia kolizyjna - bardziej czuła, określenie proporcjonalnego udziału włókien wolno i szybkoprzewodzących w przewodzeniu bodźca - CVD conduction velocity distribution, nieprawidłowy wynik - podkliniczne uszkodzenie nerwu

• badania fali F - bada antydromowe przemieszczanie bodźca we włóknach ruchowych, powstaje fala o dłużej latencji i niższej amplitudzie niż odpowiedź mięśniowa, diagnostyka zaburzeń czynności korzeni ruchowych i dosiebnych odcinków nerwów obwodowych

• diagnostyka polineuropatii, zespołów wielokorzeniowo-nerwowych, uszkodzenia splotów nerwowych oraz pojedynczych nerwów

• odruch mrugania - ocena czynności nerwów trójdzielnego i twarzowego - drażnienie bodźcem elektrycznym I gałęzi nerwu trójdzielnego - odpowiedź ruchowa mięśni okrężnych oczu - ramię doprowadzające - włókna czuciowe I gałęzi nerwu twarzowego, odprowadzające - włókna ruchowe nerwu twarzowego, ośrodek w pniu mózgu - diagnostyka uszkodzenia nerwów czaszkowych V i VII oraz pnia mózgu

63. Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego, łokciowego, pośrodkowego, strzałkowego

• Nerw pośrodkowy (C5-Th1)

• Upośledzenie zginania palców i nadgarstka

• Zniesienie zginania, przeciwstawiania i przywodzenia kciuka - ręka błogosławiąca - do przysięgi

• Zanik mięśni kłębu (ręka małpia)

• Niedoczulica obejmująca stronę promieniową ręki

• Nerw łokciowy (C8-Th1

• Ręka szponiasta

• Ręka zbacza w stronę promieniową

• Upośledzone zginanie ręki i przywodzenie kciuka

• Zniesione zginanie palca Iv i V - nadmiernie wyprostowane w stawach śródręczno-paliczkowych i zgięte w środkowych stawach międzypaliczkowych

• Zanik mięśni międzykostnych i kłębika

• Czucie upośledzone po stronie łokciowej ręki, palca V i częściowo palca IV

• Szczególne miejsce w którym dochodzi do uszkodzenia nerwu łokciowego - górny otwór klatki piersiowej, rowek nadkłykcia przyśrodkowego i okolica nadgarstka

• Nerw promieniowy (C5-C8)

• 3 typy uszkodzenia

• Dolne - uszkodzenie w obrębie przedramienia

• Upośledzenie prostowania wszystkich palców i śródręcza - ręka opadająca

• Uszkodzenie środkowe - uszkodzenie w obrębie ramienia

• Ręka opadająca oraz upośledzenie zginania w łokciu i odwracania ręki

• Uszkodzenie górne - uszkodzenie w dole pachowym

• Upośledzenie prostowania przedramienia

• Deficyt czucia niestały i ogranicza się do promieniowej części powierzchni grzbietowej ręki

• Odruch z mieśnia trójgłowego może być osłabiony lub zniesiony

• Deficyt czucia niestały - ograniczony do promieniowej części powierchni grzbietowej ręki

• Nerw strzałkowy (L4-S1

• Uszkodzenie uniemożliwia ruch stopy na zewnątrz i ku górze

• Stopa opada w ułozeniu końsko-szpotawym

• Niedoczulica obejmuje boczną stronę podudzia i boczno grzbietową część stopy

• Szczególne miejsce uszkodzenia - okolica głowy strzałki - nerw biegnie bardzo powierchownie i jest narażony na ucisk - w wyniku długotrwałego przebywania w pozycji kucznej lub klęczącej

• Zespoły cieśni

• Zespoły z uwięźnięcia

• Na skutek długotrwałego ucisku nerwu w anatomicznych miejscach przewężeń - nerw przez tunelowatą przestrzeń z kości więzadeł, mięśni

• Dodatkowe czynniki - metaboliczne, hormonalne, zapalne, urazowe - obrzęk - dodatkowe zaciśnięcie wąskich przestrzeni

• Zespół cieśni nadgarstka

• Długotrwały ucisk w kanale nadgarstka - uszkodzenie nerwu pośrodkowego

• U osób zawodowo narażonych na stereotypowe ruchy w nadgarstku - stomatolodzy, ekspedientki, pracownicy fizyczni - oraz po urazach i w schorzeniach metabolicznych (cukrzyca), niedoborowych, w zaburzeniach równowagi płynowej (obrzek śluzakowaty w niedoczynności tarczycy)

• Objawy kilka godzin po zaśnięciu

• Bolesne parestezje reki po stronie promieniowej, czasem promieniujące do przedramienia, ramienia i barku

• Ulgę przynosi poruszanie chorą kończyną

• Objawy deficytu neurologicznego - niedoczulica w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy, zanik kłębu, niedowład - głównie mięśni odwodziciela i przeciwstawiacza kciuka

• Test Tinela - uderzenie w pośrodkową okolice nadgarstka

• Test Phalena - skrajne zgięcie ręki w stawie nadgarstkowym

• Przy obu testach bolesne parestezje wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego

• Ostateczne rozpoznanie za pomocą badania neurograficznego - zwolnienie przewodzenia w nerwie lub blok przewodzenia na poziomie nadgarstka

• USG, TK nadgarstka

• Leczenie zachowawcze - okresowe unieruchomienie w stawie nadgarstkowym, NLPZ, steroidy podawane miejscowo, fizykoterapia

• W zaawansowanych przypadkach przy współistniejących objawach deficytu neurologicznego - chirurgiczne odbarczenie nerwu

• Nerw łokciowy - ucisk w kanale łokciowym w okolicy stawu łokciowego lub w kanale Guyon'a w okolicy nadgarstka

• Ucisk nerwu promieniowego w bruździe nerwu promieniowego na kości ramiennej

• Ucisk nerwu nadłopatkowego we wcięciu łopatki

• Ucisk nerwu piszczelowego w kanale stępu

• Ucisk nerwu udowego - ucisk przez więzadło pachwinowe

• Ucisk nerwu strzałkowego - ucisk w okolicy głowy strzałki

65. Choroba Alzheimera, zanik wieloukładowy, postępujące porażenie nadjądrowe

Choroba Alzheimera

• Najczęściej u osób w podeszłym wieku

• Postać sporadyczna - 95% przypadków - występuje po 65 roku życia

• Postać rodzinna - 5% - wczesny początek - ok. 40 roku życia

• Rozpowszechnienie w populacji powyżej 65 roku życia wynosi 6%, wskaźnik ulega podwojeniu co 5 lat

• Etiopatogeneza:

• Wiek

• Genotyp apolipoproteiny 4 na chromosomie 19

• Genetycznie uwarunkowana postać AD z mutacjami białka prekursorowego amyloidu na chromosomie 21 i genu preseniliny 1 na chromosomie 14 i preseniliny 2 na chromosomie 1

• Zmiany neuropatologiczne

• Zanik korowy - węchomózgowie, przyśrodkowe części płatów skroniowych, płaty czołowe i ciemieniowe

• W mikoskopie - położone pozakomórkowo blaszki starcze - złogi amyloidu beta - wewnętrzny fragment dłuższego śródbłonowego APP - w warunkach prawidłowych enzymatycznie cięty przez sekretazę alfa

• Proces amyloidogenezy - działanie sekretazy beta i gamma, które oddzielają od białka APP cząstki amyloidu beta zdolne do agregacji - odkładanie amyloidu

• Blaszki głównie w hipokampie, korze węchowej, korze nowej

• Liczba i rozmieszczenie blaszek starczych, zmiany neurofibrylarne - podstawa neuropatologicznej klasyfikacji AD

• Kwasochłonne ciałka Hirano - zawierają białko aktynę

• Zwyrodnienie ziarnisto wodniczkowe, zanik połączeń synaptycznych

• Zmienione dystroficznie neuryty

• Wewnątrzneuronalne zwyrodnienia neurofibrylarne - hiperufosforylowane białko tau

• Zmiany te upośledzają neuroprzekaźnictwo, zwłaszcza cholinergiczne

• Zaburzenie komunikacji intra i interneuronalnej

• Obraz kliniczny

• Stopniowe narastanie objawow

• Zaburzenia pamięci , poczatkowo upośledzenie pamięci wydarzeń bieżących, słabnie zdolność do uczenia się i koncentracji uwagi

• Zachowana pamięć wydarzeń odległych i niezaburzone wykonywanie czynności wyuczonych

• Obniżenie poziomu funkcjonowania intelektualnego

• W miarę postępu - zaburzenia pamięci długoterminowej, upośledzenie czynności poznawczych - procesów postrzegania, funkcji językowych, myślenia abstrakcyjnego, funkcji wzrokowo-przestrzennych i wykonawczych

• Cechy deficytu neurologicznego - zespół hipertoniczno-hipokinetyczny

• Nasilone objawy deliberacyjne

• Zaburzenia psychiczne - urojenia, omamy wzrokowe i słuchowe, depresja

• Zmiany osobowości mogą się pojawiać w początkowym okresie choroby i nasilać się w miarę trwania choroby

• W zaawansowanych stadiach - zaburzenia zachowania - niepokój, błądzenie, agresja

• Objawy dysautonomii, zaburzenia kontroli funkcji zwieraczy, brak apetytu, mioklonie, napady padaczkowe, narastają zaburzenia chodu aż do całkowitego unieruchomienia

• Bezpośrednia przyczyna śmierci - infekcja dróg oddechowych lub moczowych

• Badanie pomocnicze

• Wywiad od otoczenia chorego, dokładne badanie neurologiczne itp

• Tomografia komputerowa oraz rezonans - zanik kory mózgowej płatów skroniowych, czołowych i ciemieniowych oraz przyśrodkowej części płata skroniowego z hipokampem

• Diagnostyczne są wolumetryczne pomiary hipokampa, ciała migdałowatego i kory węchowej oraz ocena dynamiki zaniku korowego

• Badania czynnościowe oceniające regionalny przepływ mózgowy SPECT oraz metabolizm mózgu PET - zaburzenia już we wczesnych fazach rozwoju zespołu otępiennego

• Ocena stężeń białek tau i amyloidu beta w PMR

• Leczenie

• Brak przyczynowego, stosowane leki działają objawowo przez hamowanie aktywności acetylocholinesteraz - takryna, donepezil

• Galantamina - dodatkowo oddziałuje na receptor nikotynowy

• Riwastygmina - hamuje aktywność acetylocholinesterazy i butyrylocholinesterazy

• Leki przedłużają samodzielność chorego i poprawiają funkcje poznawcze, zmniejszają zaburzenia zachowania

• Leki nie wpływają na postęp procesu neurozwyrodnieniowego

• Przy nasileniu objawów psychicznych - stosowanie neuroleptyków atypowych (bez efektu cholinolitycznego

Otępienie czołowo-skroniowe - FTD - frontotemporal disease

• Heterogenna grupa chorób pierwotnie zwyrodnieniowych

• Rozpoczynają się w wieku przedstarczym, u 40-50% chorych - występowanie otępienia u najbliższych krewnych, etiologia nieznana

• Gromadzenie się białka tau w mózgu

• Postać dziedziedziczna - mutacja genu białka tau na chromosomie 17

• Zmiany morfologiczne

• Zanik płatów czołowych/czołowych i skroniowych

• Utrata neuronów, glioza i wakuolizacja w obrębie kory czołowej, skroniowej, istoty czarnej, prążkowia i jądra migdałowatego

• Hipokampy dobrze zachowanie

• Balonowate neurony - ciała Picka

• Zmiany neuroprzekaźnikowe - układ serotoninergiczny

• Choroba rozpoczyna się ok. 50 roku życia i ma podstępny powolny przebieg

• Postać skroniowa - dominujące zaburzenia zachowania i/lub rozumienia mowy

• Postać czołowa - chorba Picka - pierwotnie postępująca afazja ruchowa, zmiany osobowości

• Pierwsze objawy FTD - zaburzenia zachowania i osobowości przy dobrze zachowanej pamięci

• Osłabiony krytycyzm, nieadekwatne zachowania społeczne, wesołkowatość lub depresyjność, odhamowanie w sferze popędowej

• Tendencja do wkładania różnych przedmiotów do ust - hiperoralność

• Afazja niepłynna z zaburzeniami ekspresji mowy

• Afazja płynna - dominujące zaburzenia rozumienia i znaczenia słów (otępienie semantyczne), agnozja (prozopagnozja, brak dolności rozpoznawania znanych sobie przedmiotów

• Szczególna postać - otępienie czołowo-skroniowe z chorobą neuronu ruchowego - objawy uszkodzenia neuronu ruchowego - głównie obwodowego - przewaga uszkodzenia rogów przednich rdzenia w odcinku szyjnym

• Badania pomocnicze

• TK, MR, fMR, PET, SPECT

• Leczenie

• Brak, przy pobudzeniu i agresji - atypowe neuroleptyki

• Próby podawania inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny

Otępienie z ciałami Lewy;ego

• Pierwotnie zwyrodnieniowe schorzenie OUN

• Charakterystyczna cecha - współwystępowanie otępienia i zespołu parkinsonowskiego rozpoczynających się równocześnie lub w odstępie nieprzekraczającym roku

• W badaniu neuropatologicznychm - w korze mózgowej i podkorowo kwasochłonne kuliste wtręty wewnątrzkomórkowe zbudowane z alfa-synukleiny

• Zaburzenia poznawcze i objawy pozapiramidowe - zmiany przekaźnictwa dopaminergicznego i cholinergicznego w obrębie prążkowia i kory nowej płatów potylicznych oraz skroniowych

• Charakterystyczne objawy - znacznego stopnia zaburzenia funkcji poznawczych o zmiennym nasileniu, zaburzenia uwagi, zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, omamy wzrokowe + objawy zespołu parkinsonowskiego

• Dominuje otępienie i objawy wzrokowe, objawy parkinsonowskie pojawiają się później i są na dalszym planie

• W przypadku podejrzenia należy unikać klasycznych neuroleptyków - chorzy mają szczególną wrażliwość na leki działające antagonistycznie na receptor dopaminergiczny - ciężkie objawy zespołu parkinsonowskiego

• Leczenie:

• Inhibitory acetylocholinersterazy - leczenie zaburzeń poznawczych

• Lewodopa nie przynosi efektów

• Atypowe neuroleptyki - zmniejszony efekt cholinergiczny

• Kwas walproinowy, karbamazepina

Zanik wieloukładowy

• Zanik wieloukładowy - zaburzenia stanowiące kombinację objawów pozapiramidowych, autonomicznych, móżdżkowych i piramidowych

• Występowanie trzech z wymienionych stanowi postawę rozpoznania MSA

• MSA-P - zwyrodnienie prążkowiowo-czarne

• symetryczne objawy parkinsonowskie bez drżenia

• Przez krótki czas dobrze reaguje na L-dopę, mogą występować objawy dystoniczne

• Stridor - dystonia mięśni krtani - charakterystyczny objaw - współistnieje z upośledzeniem drożności dróg oddechowych - objaw niekorzystny prognostycznie

• Różnicowanie przy MSA-P ze współistniejącymi objawami piramidowymi - parkinsonizm naczyniowy

• MSA-C - zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy

• Chód ataktyczny na szerokiej podstawie

• Różnicować z ataksją rdzeniowo-móżdżkową (SCA - spinocerebellar ataxia)

• MSA-A - zanik wieloukładowy z pierwszoplanowymi objawami autonomicznymi

• Zespół Shy'a-Dragera

• Hipotonia ortostatyczna, nietrzymanie moczu, impotencja

• Zaburzenia naczynioruchowe - chłodne sine ręce

• Objawy autonomiczne - wcześniej, duże nasilenie

• Częsta pandysautonomia upośledzająca codzienne funkcjonowanie chorego

• Hipotonia ortostatyczna - częste omdlenia, uczucie zmęczenia, ogólne osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, upośledzenie koncentracji, uwagi i pamięci, bóle głowy

• Diagnostyka obrazowa oraz badania czynnościowe PET SPECT opozwalają odróżnić MSA od PD

• W hipotonii podawanie soli i wody, noszenie pończoch elastycznych, wyższe ułożenie głowy podczas snu

• Fludrokortyzon, midodrin lub inne leki podnoszące ciśnienie tętnicze

Postępujące porażenie nadjądrowe (PSP-progressive supranuclear palsy)

• Przewlekle postępująca choroba

• Upośledzenie ruchów gałek ocznych pochodzenia nadjądrowego

• Wzmożenie napięcia mięśniowego w grupach dosiebnych i utrzymujących wyprostną postawę ciała

• Występowanie objawów rzekomoopuszkowych oraz nieznaczne otępienie

• Początek zwykle w 6 i 7 dekadzie życia

• Pierwsze objawy - zaburzenia chodu, upadki, często do tyłu

• Stopniowo dołączające się symetryczne objawy zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego

• Wzmożenie napięcia w prostownikach grzbietu - charakterystyczne odgięcie tułowia i głowy do tyłu

• Charakterystyczne szeroko otwarte oczy

• objawy rzekomoopuszkowe z zaburzeniami połykania - ryzyko zachłyśnięcia

• otępienie oraz objawy z płata czołowego - częste

• postęp choroby szybki - kilka lat - utrata samodzielności

• pogłębianie się dysartri, zaburzenia wzrokowe

• w MR zanik śródmózgowia, płata czołowego i skroniowego, podwyższenie sygnału w obrębie śródmózgowia, gałki bladej i jądra czerwiennego, poszerzenie III komory

• umiarkowany efekt podawania leków dopaminergicznych - pozytywna odpowiedź u ok. 40% pacjentów - średni czas przeżycia - ok. 10 lat

66. Otępienie naczyniopochodne i mieszane, objawowe zespoły otępienne

• Naczyniopochodne zaburzenia poznawcze - przyczyna pierwotnie naczyniowa - VCI - vascular cognitive impairment - wspólna cecha - przyczyna pierwotnie naczyniowa

• Zaburzenia poznawcze od łagodnych do ciężkich

• Następstwo udarów mózgu, przebiegającego z uszkodzeniem istoty białej stanu zatokowego lub krwotoku śródczaszkowego

• Wczesny okres - dominują zaburzenia myślenia abstrakcyjnego, upośledzenie zdolności do szybkiej zmiany tematów myślowych, zmniejszenie szybkości opracowywania zdań, zaburzenia pamięci operacyjnej, zaburzenia funkcji wykonawczych i uwagi

• Nagłe pogłębienie deficytu poznawczego z nowymi zaburzeniami poznawczymi oraz ogniskowe objawy neurologiczne - naprzemiennie z okresami stabilizacji objawów

• Podział

• Otępienie naczyniopochodne korowe

• Otępienie naczyniopochodne podkorowe

• Otępienie naczyniopochodne wzgórzowe

• Choroba Binswangera

• Łagodne naczyniopochodne zaburzenia poznawcze

• VMCI - vascular mild cognitive impairment

• Niewielki deficyt funkcji poznawczych

• Niekiedy poprzedzają pojawienie się VaD

• Najczęściej spowolnienie procesów myślowych, trudności z liczeniem, zaburzenia funkcji wykonawczych (porządkowanie toku myślenia, którego cel jest określony - wykonanie zadania)

• Zaburzenia uwagi, rzadziej orientacji i pamięci

• Zaburzenia funkcji wykonawczych i pamięci korelują z ryzykiem rozwoju otepienia

• Otępienie poudarowe

• PSD - post stroke dementia

• Korowe otępienie naczyniopochodne,

• otępienie z udarami w obszarach strategicznych,

• otępienie z hipoperfuzji,

• otępienie pokrwotoczne

• Występuje u 16-30% chorych w okresie 3 miesięcy od wystapienia udaru

• Czynniki sprzyjające - podeszły wiek, rozległy udar, niski stopień edukacji, uszkodzenie mózgu poprzedzające udar, migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze

• Otępienie poudarowe - u chorych z zanikiem przyśrodkowej części płata skroniowego

• Korowe otępienie naczyniopochodne

• Otępienie wielozawałowe

• Obecnosć licznych ognisk niedokrwiennych w obrębie kory mózgowej, w obszarach podkorowych - istotną rolę odgrywa liczba, umiejscowienie i sumaryczna objętość ognisk - pochodzenie najczęściej zatorowe

• Otępienie z udarami w obszarach strategicznych

• Głównie ogniska udarowe w obrębie wzgórza, zakretu obręczy, zakrętu kątowego, w płacie ciemieniowym i w podstawie płatów czołowych

• Przebieg może być gwałtowny - nagły początek zaburzeń pamięci, zaburzenia świadomości

• Rozległe ognisko niedokrwienne może być mniej obciążające niż niedokrwienie małego obszaru w miejscu stategicznym, np. w dolnej części kolanka torebki wewnętrznej

• Przy niedokrwieniu płata czołowego - zaburzenia funkcji wykonawczych

• W niedokrwieniu tylenj części płata skroniowego, ciemieniowego, wzgórza - zaburzenia pamięci

• Otępienia z hipoperfuzji

• Następstwo rozlanego uszkodzenia OUN w wyniku globalnych zaburzeń krążenia mózgowego

• Często następstow niewydolności krążenia ogólnoustrojowego

• Zaburzenia funkcji poznawczych - klinicznie przypominają AD z powoli postępującą progresją objawów

• Otępienie pokrwotoczne

• Powikłanie krwotoku mózgowego lub podpajęczynówkowego

• Obraz kliniczny - podobny do naczyniowego otępienia korowego

• Gdy krwawienie wiąże się z angiopatią amyloidową - klasyczne otępienie mieszane

• Podkorowe otępienie naczyniopochodne

• Najczęstsza postać

• Przyczyna - zmiany miażdżycowe małych naczyń tętniczych prowadzące do stanu zatokowego

• Związana z nadciśnieniem encefalopatia podkorowa Binswangera - zawały zatokowe i okołokomorowe zmiany w istocie białej - leukoarajoza

• Objawy kliniczne

• Zespół pozapiramidowo-piramidowy

• Spowolnienie ruchowe

• Wzmożone napięcie mięśniowe

• Zaburzenia chodu i równowagi

• Dysfagia

• Dysartria

• Zaburzenia w oddawaniu moczu

• Zaburzenia zachowania, zmiany osobowości i nastroju

• Labilność emocjonalna, trudności w definiowaniu celów, planów, spowolnienie przetwarzania informacji

• Upośledzenie myślenia abstrakcyjnego

• W badaniach neuroobrazowych TK i MR - zawały zatokowe, rozlane zmiany w istocie białej, nasilone wokół komór bocznych

• Leczenie

• Inhibitory acetylocholinesterazy w leczeniu objawowym - donepezil, riwastigmina, galantamina - ograniczony efekt działania

• Wczesne poudarowe otępienie całkowicie lub częściowo odwracalne

• Wyeliminowanie czynników ryzyka - nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, palenie tytoniu

• Aktywność fizyczna, uzupełnianie witaminy B12 i kwasu foliowego

• Otępienie mieszane

• U osób starszych

• Występowanie patologii alzheimerowskiej oraz naczyniowej

• Znaczący udział zmian naczyniowych w AD

• Choroba małych naczyń tętniczych --> mikrozatory

• W większości przypadków AD występuje angiopatia amyloidowa - przyczyna otępienia niezależnie od obecności blaszek starczych i zmian neurofibrylarnych

• Naczyniowe czynniki ryzyka - nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, palenie tytoniu - wiążą się z częstszym występowaniem AD

67. Objawy neurologiczne w AIDS

• Wirus dostaje się do OUN przez naczynia krwionośne - najprawdopodoniej grupa monocytów

• Wirus Hiv wykazuje neurotropizm, ale nie ma dowodów na wnikanie do neuronów czy gleju

• Objawy neurologiczne po różnie długim okresie inkubacji

• Zmiany w wyniku bezpośredniego działania oraz w następstwie infekcji dodatkowych (oportunistycznych)

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Podobne do innych wirusowych infekcji oponowych

• Niewielki odczyn limfocytowy w PMR

• Skąpa symptomatologia - bóle karku, głowy, złe samopoczucie

• Może rozwinąć się polineuropatia podobna do zespołu Guillaina-Barrego lecz z pleocytozą w PMR

• Równolegle do tch zmian pojawiają się przeciwciała umożliwiające rozpoznanie HIV (po 2-3 miesiącach)

• Zmiany w OUN

• Zapalenie mózgu z drobnoguzkowymi naciekami - z mikrogleju i limfocytów

• Obecność pojedynczo leżących komórek olbrzymich wielojądrzastych o bardzo zróźnicowanej morfologii

• Zmiany w strukturach szarych pnia mózgu, jądrach podstawy i różnych okolicach kory mózgowej

• Leukoencefalopatia - nacieki mikroglejowe rozsiane w istocie białej mózgu, rozległa miernego stopnia demielinizacja niedochodząca do granicy istoty białej i kory

• Encefalityczna i leukoencefalopatyczna postać - prowadzi do rozlanego zaniku mózgu - ubytek neuronów wynosi ok. 20-50%

• Mielopatia wodniczkowa - efekt bezpośredniego działania przez wirusy HIV - obejmuje istotę białą rdzenia i szarzy się wzdłuż sznurów grzbietowych i bocznych

• Objawy

• Narastająca stopniowo demencja

• Depresja z apatią

• Brak wyraźnych objawów ogniskowego deficytu neurologicznego - np. apraksji, afazji

• Zaburzenia motoryki prowadzące do niezborności

• Nie ma korelacji między zanikiem mózgu a objawami klinicznymi

• Mielopatia wodniczkowa - jedyna znajduje kliniczne odzwierciedlenie - niedowład kończyn dolnych

• Infekcje oportunistyczne

• Zapalenie mózgu wywołane przez wirus cytomegalii

• Aktywacja patogenu obecnego w organizmie

• Liczne grudkowe nacieki w tkance mózgowej, rzadziej rozproszony rozsiew komórek cytomegalitycznych bez odczynu glejowego

• Małe ogniska martwicy

• Toksoplazmoza

• Niemal wyłącznie u osób dorosłych

• Aktywacje istniejącej wcześniej bezobjawowej infekcji

• W mózgu duże lite nacieki lub twory przypominające ropnie, kuliste nacieki glejowe z hipodensyjnym wnętrzem (widoczne w TK), wypełnione makrofagami

• Ogniska lite obok ropniopodobnych - podejrzenie toksoplazmozy

• Przebieg kliniczny - objawy ogniskowe

• Kryptokokoza

• Cryptococcus neoformans / Torula Histolytica

• Pochodzi z utajonej infekcji bezobjawowej

• w mózgu - obszary wypełnione komórkami grzyba bez odczynu zapalnego

• ogniska kryptokokozy często w pobliżu opon lub ją obejmują

• komórki grzyyba łatwe do rozpoznania w PMR

• rostępująca leukoencefalomalacja wieloogniskowa

• JC wirus z grupy Papova

• Rozsiew w mózgu przez naczynia krwionośne

• Ogniska demielinizacyjne z komponentem martwiczym - zarówno istota biała jak i szara

• Wykrywane w MR

• Inne choroby

• Gruźlica

• Opryszczkowe zapalenie mózgu

• Kiła

• Procesy nowotworowe - chłoniak mózgu wieloogniskowy, mięsak Kaposiego (przerzut do mózgu)

• Leczenie

• Leczenie infekcji oportunistycznych

• Toksoplazmoza - pirymetamina, sulfadiazyna

• Kryptokokoza - amfoterycyna B

• Miopatie - definicja, rodzaje, objawy kliniczne, badania diagnostyczne

• Heterogenna grupa chorób z morfologicznymi nieprawidłowościami w mięśniach szkieletowych

• Współne cechy kliniczne - wiotkość, osłabienie mięśni, słabo rozwinięty układ mięśniowy

• Cechy dysmorficzne

• Podłużna, miopatyczna twarz

• Gotyckie podniebienie

• Wady zgryzu

• Zniekształcenie klatki piersiowej

• Podstawa rozpoznania - badanie wycinka mięśnia, gdyż enzymy są ok, a EMG - niewielkie cechy miogenne

• Miopatie wrodzone

• Miopatie wrodzone ze zmianami strukturalnymi

• Central core disease

• W centralnej części włókien mięśniowych - pola nieaktywne enzymatycznie

• Miopatia nitkowa (nemalinowa)

• Barwiące się charakterystycznie struktury nitkowate

• Miopatia mikrotubularna

• Jądra komórek mięśniowych - zamiast na obwodzie położone centralnie

• Miopatie metaboliczne

• Nietolerancja wysiłku, kurcze i bóle mięśni, osłabienie, mioglobinuria

• Do grupy zaliczamy glikogenozy - choroba McArdle'a - niedobór fosfofruktokinazy, choroba Pompego - niedobór kwaśnej maltazy

• Miopatie tłuszczowe - z niedoboru karnityny lub palimtylotransferazy karnityny

• Miopatie mitochondrialne

• Oftalmoplegia zewnętrzna

• Opadanie powiek

• Zajęcie mieśni gałkoruchowych - unieruchomienie gałek ocznych

• Osłabienie mięśni ksobnych, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki

• Stężenie CK ok, a w EMG dyskretne cechy zapisu miogennego

• Zespół Kearnsa-Sayre'a

• Niski wzrost

• Postępująca oftalmoplegia zewnętrzna

• Zwyrodnienie barwnikowe siatkówki

• Niezborność móżdżkowa, głuchota, zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym, objawy endokrynne

• W PMR stężenie białka powyżej 100mg/dl

• W badaniach biochemicznych - wysokie stężenie mleczanów i pirogronianów

• EMG - zapis prawidłowy, dyskretne zmiany miogenne - biopsja mieśnia wykazuje obecność włókien RRF

• Choroba postępująca - zgon między 20 a 30 rokiem życia

• Leczenie objawowe

• Cecha charakterystyczna - tzw. włókna poszarpane z metachromatycznym czerwonym rąbkiem

• Miopatie zapalne

• Podłoże autoimmunologiczne, nieznana etiologia

• Zapalenie skórno mięśniowe - dermatomyositis

• Etiologia nieznana

• Podłoże - zapalenie naczyń z odkładaniem się komponentów dopełniacza w ścianie naczyń

• Zmiany zapalne w mięśniach i skórze

• Szczyt zapadalności między 5 a 14 rokiem życia, u dorosłych ok. 40 - czujność onkologiczna! Plus schorzenia tkanki łącznej

• Objawy kliniczne

• Zmiany skórne - rumień, obrzęk, zaburzenia troficzne - wokół nosa, ust, nad drobnymi stawami dłoni i wokół paznokci

• Zmiany mięśniowe - osłabienie, tkliwość, bóle, zanik mięśni, wczesne przykurcze w stawach łokciowych i biodrowych, niekiedy dysfagia

• Ból, obrzęk stawów, rzadko owrzodzenia przewodu pokarmowego

• Czasem - tachykardia, zaburzenia rytmu serca, złogi wapnia w tk podskórnej

• Diagnostyka

• Prawidłowe lub podwyższone Ck w EMG - ostry proces pierwotnie mieśniowy z potencjałami odnerwienia

• W biopsji zanik włókien na obwodzie pęczków mieśniowych, martwica z fagocytozą

• Okołonaczyniowe nacieki komórek jednojąrzastych

• Leczenie

• Steroidy - metylopredniozlon we wlewach dożylnych, w lżejszych przypadkach prednizon w dawce doustnej

• Brak reakcji - azatiopryna, metotreksat, cyklosporyna

• Zapalenie wielomięśniowe

• Komórkowy mechanizm immnologiczny

• Nieznana etiologia - rola wirusów

• Swoiste przeciwciała dla miopatii zapalnych - przeciwko syntetazom tRNA - Jo1, pl-7, pl-12

• Zespół antysyntetazowy - włóknienie płuc, objaw Raynauda, artralgia, zapalenie stawów, podwyższona ciepłota ciała, objaw - ręka mechanika - pogrubiała pękająca skóra z przebarwieniami

• Wiodące objawy:

• Niedowład mieśni

• Przewaga grup ksobnych

• Mialgia

• CK i transaminazy podwyższone, w EMG cechy ostrego uszkodzenia miogennego

• EMG - cechy uszkodzenia pierwotnie miesniowego

• Wtrętowe zapalenie mieśni

• U dorosłych, częściej mężczyzn po 50 roku życia

• Zachorowania sporadyczne, formy rodzinne

• Podstawa rozpoznania - badanie morfologiczne wycinka mieśniowego - obecnosć wodniczek, zasadochłonnych ziarnistości i kwasochłonnych wtrętów w cytoplazmie, nagromadzenie beta-amyloidu i białka tau

• Objawy kliniczne

• Osłabienie i zanik mieśni przedramion, dłoni, czworogłowych, zginaczy grzbietowych stóp, zniesienie odruchów skokowych

• Ciężkie przypadki - zaburzenia połykania - dysfagia, zajęte mięśnie twarzy

• Ck w surowicy ok, EMG - cechy uszkodzenia miogennego i neurogennego

• Leczenie sterydami, lekami immunosupresyjnymi, immunoglobulinami nie przynosi pożadanego efektu

• Miastenia a zespół miasteniczny - patogeneza, diagnostyka, różnicowanie, leczenie

• Transmisja nerwowo-mięśniowa odbywa się w płytce ruchowej - synapsie nerwowo-mieśniowej określanej jako złącze nerwowomięśniowe

• Presynaptyczna część - zakończenie aksonu ruchowego (jedno zakończenie unerwia jedno złącze) - w złaczu liczne mitochondria i pęcherzyki synaptyczne

• Każdy pecherzyk zawiera 5-10 tysięcy kwantów acetylocholiny

• W szczelinie synaptycznej i części postynaptycznej - enzym cholinoesteraza - rozkładająca Ach

• Pofałdowana błona postsynaptyczna - wiele receptorów Ach, każdy składa się z 5 podjednostek rozmieszczonych wokół kanału receptorowego

• Miastenia rzekomoporaźna

• Nadmierna nużliwość mięśni o zmiennym stopniu nasilenia, częściowo ustępująca po odpoczynku

• Częśtość 50-125/1 mln

• Ujawnia się między 18 a 30 rokiem życia, częściej u kobiet

• Drugi szczyt zachorowań 45-50 rok życia

• Początek choroby po 50 roku życia - dotyczy przeważnie mężczyzn

• Miastenia u dzieci do 16 roku życia - 10-16% przypadków

• Zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej - działanie przeciwciał na nikotynowe receptory acetylocholiny na nikotynowe receptory w błonie postsynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego

• Przeciwciała we frakcji IgG u 80-90% chorych z uogólnioną miastenią, u 50% z miastenią oczną

• U 50% pacjentów z miastenią seronegatywną występują przeciwciała anty-MuSK - przeciwko specyficznej dla mięśni kinazie tyrozynowej

• Poliklonalne przeciwciała przeciwko AchR - produkowane przez komórki osocza w obwodowych narządach limfatycznych, szpiku kostnym i grasicy

• Niewielka część przeciwciał działa bezpośrednio wiążąc się z Ach, uszkodzenie płytek ruchowych - ubytek receptorów w błonie postsynaptycznej - mediowana dopełniaczem liza oraz procesy zwyrodnieniowe

• Konsekwencja ubytku AChR i erozji płytki - obniżenie amplitudy miniaturowych potencjałów płytki do ok. 20% wartości prawidłowych oraz nadmierna wrażliwość na kurarę

• Typowy dla miasteni - spadek amplitudy odpowiedzi mieśniowej podczas drażnienia nerwu - niemożność osiągnięcia przez potencjał płytki progu pobudliwości - coraz mniej włókien mięśniowych odpowiada na bodziec

• Mechanizm inicjacji procesu autoimmunologicznej niejasny - u wszystkich chorych nieprawidłowości związane z grasicą - 70% - przerost grasicy z centrami rozrodczymi, u 15% rozplem nowotworowy - grasiczak

• Objaw kliniczny

• Nużliwość mięśni poprzecznie prążkowanych narastający w miarę powtarzania danej czynności - apokamnoza

• Zmienność, dotyczy

• Mięśni ocznych

• Mięśni opuszkowych - mowa nosowa, zaburzenia żucia i połykania

• Mięśni twarzy, żuchwy i karku - poprzeczny uśmiech, opadanie i słabe zaciskanie powiek, opadanie żuchwy z koniecznością podtrzymywania, opadanie głowy

• Mięśni kończyn - trudności z unoszeniem rąk do góry, chodzeniem po schodach, wsiadaniem do autobusu

• Nużliwość mięśni nasila się podczas miesiączki, infekcji, stresu

• Przełom miasteniczny

• W przypadku infekcji, niedostatecznego dawkowania leków cholinergiczny

• Zagrażająca życiu niewydolność mięśni oddechowych - stosowanie oddechu kontrolowanego

• Nagłe pogorszenie - blok depolaryzacyjny w złączu nerwowo-mięśniowym związany z przedawkowaniem leków cholinergicznych

• Miastenia rozpoczyna się od objawów ocznych

• W pierwszym roku choroby dochodzi do uogólnienia objawów, u niektórych chorych ogranicza się do objawów ocznych

• Miastenia oczna - trudna diagnostyka - próby męczliwości często ujemne, EMG pojedynczego włókna mięśniowego może być prawidłowy, a AchR przeciwciała u 50% przypadków

• Miastenia - charakter stale postępujący lub okresy zaostrzeń i stabilizacji

• Diagnostyka

• Testy farmakologiczne

• Edrofonium - 10 mg dożylnie - działa krótko i szybko - ustąpienie lub zmniejszenie nużliwości mięśni - uniesienie się opadających powiek, wyraźniejsza artykulacja, głośniejsza mowa. Można zastosować neostygminę

• Badania elektrofizjologiczne

• Elektrostymulacyjna próba męczliwości - ocena spadku amplitudy odpowiedzi mięśniowych podczas drażnienai nerwu z niską częstotliwością - spadek amplitudy o ok. 20% przesądza o dodatnim wyniku

• SFEMG - zmienność pojawienia się drugiego potencjału w wywoływanej specjalną techniką parze potencjału - najbardziej czuła metoda badania transmisji nerwowo-mięśniowej

• Oznaczanie przeciwciał przeciwko AChR w surowicy

• Ocena grasicy i śródpiersia w TK

• Leczenie

• Lek z wyboru - pirydostygmina - Mestinon - dobrze tolerowana, rzadkie działania niepożądane

• Ambenonium - silniejsze i krótsze działanie

• Rzadko neostygmina doustnie - niepożądane objawy muskarynowe, podaje się ten lek podskórnie (polstygmina) u chorych przed posiłkiem, gdy mają zaburzenia połykania oraz w celach diagnostycznych, iniekcje połączone z atropiną w celu niwelowania niepożądanych objawów muskarynowych

• Operacyjne usunięcie grasicy - u chorych z grasiczakiem oraz przetrwałą grasicą/przerostem - najlepsze wyniki gdy operacja poniżej 2 lat od rozpoczęcia objawów

• Glikokortykosteroidy - prednizon, metyloprednizon - gdy leczenie operacyjne niewystarczające, stopniowo zwiększamy dawkę

• W przypadku oporności na leczenie - azatiopryna, cyklofosfamid, cyklosporyna

• Plazmafereza - przy znacznym pogorszeniu przebiegu choroby, zajęciu mieśni opuszkowych, oddechowych, przełom miasteniczny - wymiana 2-4l osocza chorego na osocze zdrowego dawcy - 3-5 takich zabiegów

• W zaostrzeniach można podawać dożylnie immunoglobuliny

• Nie należy podawać penicylaminy, neomycyny, streptomymycyny, kanamycyny, preparatów przeciwarytmicznych - chinidyna, prokainamid, preparaty stosowane w neurologii i psychiatrii - fenytoina, chlorpromazyna, diazepam

• Miastenia przejściowa noworodków - u dzieci matek z miastenią, bierny transfer AChR przez łożysko

• Trudności ze ssaniem, połykaniem, objawy niewydolności oddechowej, dziecko wiotkie i mało ruchliwe, w leczeniu neostygmina/pirydostygmina

• Zespoły miasteniczne

• Wrodzone występują bardzo rzadko

• Spowodowane nieprawidłowościami struktury i funkcjonowania złącza nerwowo-mięśniowego bez podłoża immunologicznego

• Charakter presynaptyczny (napadowy bezdech), charakter synaptyczny (brak cholinesterazy), niedobór kwantów acetylocholiny), postsynaptyczny (nieprawidłowa aktywacja kanałów jonowych)

• Zespół Lamberta-Eatona

• Choroba autoimmunologiczna

• Przeciwciała skierowane przeciwko kanałom wapniowym w zakończeniach nerwu obwodowego

• Blok nerwowo-mieśniowy presynaptyczny, utrudnione uwalnianie pęcherzyków Ach do szczeliny synaptycznej

• 2-krotnie częściej u meżczyzn niż kobiet, w 60% przypadków - towarzyszy rakowi drobnokomórkowemu płuca lub innym nowotworom

• Objawy neurologiczne wyprzedzają pojawienie się nowotworu, niekiedy nawet o 5 lat

• Objawy

• Osłabienie i męczliwość dosiebnych miesni kończyn

• Względne zaoszczędzenie mięśni gałkoruchowych i opuszkowych

• Odruchy kolanowe i skokowe zniesione

• Chorzy skarżą się na suchość w jamie ustnej i bóle mięśni

• Częściej niż w miastenii objawy wegetatywne

• Diagnostyka

• Torowanie potężcowe podczas elektrostymulacyjnej próby męczliwośći

• Amplituda odpowiedzi mieśniowej na pierwszy bodziec w trakcie dalszej stymulacji paradoksalnie wzrasta

• Poszukiwanie choroby nowotworowej

• Leczenie

• Preparaty cholinergiczne nieskuteczne

• Poprawa po podaniu guanidyny - jest ona toksyczna

• Inny lek - 3,4-diaminopirydyna

• Stosuje się plazmaferezę i leki immunosupresyjne

• Pierwszoplanowe leczenie onkologiczne

• Miotonia wrodzona Thomsena i dystrofia miotoniczna Steinerta-Curshmanna

• Miotonia wrodzona Thomsena

• Należy do kanałopatii

• Kanały jonowe - sodowe, potasowe, wapniowe, chlorkowe - regulują pobudliwość komórek mięśniowych i nerwowych w procesach depolaryzacji i repolaryzacji

• Zespoły miotoniczne - zwiększona pobudliwość błony włókna mięśniowego

• Miotonia - opóźnienie rozkurczu mieśnia po wykonanym wysiłku - skurczu mięśnia lub po zastosowaniu bodźca mechanicznego

• Miotonia czynna - utrudniająca rozkurcz mięśnia po skurczu dowolnym

• Miotonia perkusyjna - skurcz (wał mięśniowy) po uderzeniu w mieśień młotkiem neurologiczną

• Miotonia elektryczna - podczas badania EMG spontaniczna czynność bioelektryczna mięśni

• Objawy miotonii - zmniejszają się w miarę powtarzania ruchów - rozgrzanie

• U innych odwrotnie - miotonia po rozgrzaniu nasila się

• U chorych z zespołami miotonicznymi uczucie sztywności mięśni, przejściowe osłabienie, sztywność dominuje w miotonii, a osłabienie w porażeniu okresowym

• Miotonia wrodzona

• Choroba Thomsena dziedziczona dominująco

• Choroba Beckera - dziedziczona recesywnie

• Mutacje w genie CLCN1 na chromosomie 7

• Miotonia Thomsena

• Rzadziej niż cięższa postać Beckera

• Atletyczna budowa ciała

• Osiowym objawem utrudnienie wykonania pierwszych ruchów po odpoczynku - dotyczy to mieśni dłoni, kończyn dolnych, żwaczy, powiek - poprawa funkcji mięśni w miarę powtarzania ruchów

• Podając rękę na przywitanie chory nie może rozluźnic uścisku, po zaciśnięciu powiek nie może ich otworzyć ze względu na przetrwały skurcz mięśni okrężnych oczu, nie jest w stanie wykonać pierwszego kroku

• W postaci Beckera - objawy bardziej uogólnione, przejściowe osłabienia mięśni, nigdy nie dochodzi do zaniku mięśni, ani utrwalonego niedowładu, nasilenie choroby zmniejsza się z wiekiem

• Leczenie:

• Preparaty stabilizujące błonę komórkową - fenytoina, lek przeciwarytmiczny - meksyletyna

• Diagnostyka

• EMG - ciągi miotoniczne o charakterystycznym wyglądzie - początkowo wysoka amplituda i częstotliwość zmniejsza się- pikujący bombowiec

• Blokowanie nerwu lub złącza nie eliminuje czynności miotonicznej

• Ostateczne rozpoznanie - wykazanie defektu genetycznego

• Dystrofia miotoniczna - choroba Steinerta

• Choroba wieloukładowa - zanik i osłabienie mięśni, objawy miotoniczne oraz zaburzenia innych układów

• Dziedziczenie autosomalne dominujące, niemal 100-procentowa penetracja genu - 18 chromosom - białko miotonina

• Defekt molekularny - zwielokrotnienie niestabilnych trójek CTG - ilosć powtórzeń koreluje z nasileniem objawów choroby

• Antycypacja - coraz cieższe objawy w kolejnych pokoleniach

• Objawy kliniczne

• Dystrofia miotoniczna - zanik, osłabienie mięśni, głównie odsiebnych

• Zanik, osłabienie mięśni twarzy

• Twarz długa, wąska, szczupła z opadniętymi powiekami

• Objawy czynnej i mechanicznej miotonii

• Częste zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

• Zaburzenia hormonalne - zanik jąder u mężczyzn, łysienie czołowe, zaćma

• Rzadko objawy ze strony przewodu pokarmowego, obniżenie intelektu, immunopatie

• Badania diagnostyczne

• Podwyższenie stężenia CK

• W badaniu EMG - cechy uszkodzenia pierwotnie mięśniowego, wyładowania miotoniczne

• Biopsja mięśni nie jest użyteczna

• Skrajnie ciężka postać - wrodzona dystrofia miotoniczna przenoszona przez matkę

• Objawy wkrótce po urodzeniu

• Noworodki mają problemy ze ssaniem i połykaniem, zaburzenia oddechowe, często obserwuje się przykurcze i upośledzenie umysłowe

• Dystrofia miotoniczna typu 2

• Fenotypowo podobna do dystrofii miotonicznej Steinerta

• Niesprzężona z chromosomem 19, lecz z 3

• Ksobne osłabienie mięśni, zwłaszcza w obręczy biodrowej - niemożnosć wstania z pozycji kucznej

• Zawroty głowy układowe i nieukładowe, choroba Meniere'a

• Odsetek chorych z zawrotami głowy zwiększa się z wiekiem, powyżej 65 roku stanowi 50%

• Za równowagę odpowiada

• układ przedsionkowy z częścią obwodową i ośrodkową w pniu mózgu

• pole korowe dolnej części zakrętu zaśrodkowego

• układ móżdżkowy

• narząd wzroku

• czucie proprioceptywne

• pobudzenie jednego z elementów powoduje zawroty głowy, oczopląs, objawy autonomiczne

• w wywiadzie

• sposób ich pojawiania się - nagły-napadowy,przewlekły

• towarzyszące okoliczności - zmiana pozycji ciała

• czas trwania i morfologia

• uczucie wirowania, nieokreślony zamęt w głowie

• współwystępujące objawy - niedosłuch, podwójne widzenie, zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, cechy uszkodzenia nerwów czaszkowych, niedowład kończyn

• układowe zawroty głowy - vertigo

• charakter napadowy

• pochodzenie obwodowe - przedsionek, nerw przedsionkowy, jądra nerwu przedsionkowego w pniu mózgu

• złudzenie ruchu - uczucie wirowania własnego ciała w stosunku do otoczenia lub odwrotnie - wirowania całego otoczenia w określonym kierunku

• towarzyszą wymioty, nudności, zaburzenia równowagi, uczucie lęku

• pacjent potrafi opisać przebieg napadu

• napad trwa od kilkunastu minut do kikunastu godzin, niekiedy całkowicie ustępuje po kilku tygodniach

• zawroty głowy nasilają się przy ruchach głowy

• oczopląs poziomo-obrotowy, faza szybka zawsze w stronę zdrowego przedsionka

• niekiedy jednostronne upośledzenie słuchu

• Choroba Ménière'a (idiopatyczny wodniak błędnika) - rzadka choroba (częstość wynosi około 50:100 000 osób), której przyczyną jest nadmierne gromadzenie się i wzrost ciśnienia endolimfy w błędniku. Objawia się ona:

• układowymi zawrotami głowy

• szumem usznym

• postępującą utratą słuchu

• zawsze należy wykluczyć procesy zapalne w uchu środkowym i pamiętać o możliwości zajęcia nerwu przedsionkowego w zespole kąta mostkowo-móżdżkowego

• nieukładowe zawroty głowy - dizziness

• pochodzenie ośrodkowe

• przebiega z nieokreślonym uczuciem niepewności i zamętu w głowie

• niestabilność postawy i chodu

• wrażenie chwiania, unoszenia się, opadania, niepełnej orientacji w przestrzeni - subiektywne objawy rozwijają się powoli, niekiedy trwają kilka sekund lub trwać przez wiele miesięcy

• niekiedy współwystępują objawy - podwójne widzenie, zaburzenia ostrości wzroku, oczopląs (dysrytmiczny, skierowany w każdym kierunku, niekiedy jednooczny)

• przyczynę zawrotów głowy typu obwodowego i ośrodkowego można ustalić u ok. 70% chorych

• metoda Hallpike'a - podejrzenie łagodnego napadowego zawrotu głowy

• wywołanie zawrotu głowy z oczopląsem przy zmianie pozycji z siedzacej na leżącą ze zwisającą ku tyłowi głową skręconą o 45 stopni w prawo lub lewo

• inne badania:

• EKG

• Badanie doplerowskie naczyń obszaru kręgowo-podstawnego

• Słuchowe potencjały wywołane

• Elektronystagmografia

• Próby obrotowe i kaloryczne z oceną pobudliwości błędników

• Posturografia - obiektywna ocena ilościowa próby Romberga

• Badanie neuroobrazowe - nieukładowe zawroty głowy

• Leczenie

• Przyczynowe

• Leki z wyboru - neuroleptyki - chlorpromazyna, promazyna, tietylpernazyna, prometazyna

• Leki o działaniu przeciwhistaminowym - dimendydrinat, klemastyna

• Leki naczyniowe - betahistyna, cinnaryzyna, flunaryzyna, polfilina, nicergolina

• Leki neurostymulujące - piracetam

• U chorych z uszkodzeniem narządu przedsionkowego - kinezyterapia - kompensacja statyczna i dynamiczna

• Krwiak nadtwardówkowy i podtwardówkowy - diagnostyka, różnicowanie, leczenie

• Krwiaki wewnątrzczaszkowe

• Zagrożenie dla chorych po urazach czaszkowo-mózgowych

• Bezpośrednia przyczyna śmierci, ciężkiego kalectwa niezależnie od ciężkości urazu

• Bardzo ważny czynnik ryzyka - złamanie kości czaszki

• Krwiak nadtwardówkowy

• Najczęstsza przyczyna - uszkodzenie naczyń tętniczych opony twardej, przede wszystkim tętnicy oponowej środkowej

• W 85% - złamanie kości sklepienia czaszki

• Tylko u 5% chorych złamania w tylnej jamie czaszki

• Ostry przebieg - związany z krwawieniem tętniczym - szybkie narastanie objawów wzmożonej ciasnoty wewnątrzczaszkowej

• Bezpośrednie zagrożenie dla życia - szybka diagnostyka oraz leczenie operacyjne

• Krwiak podtwardówkowy

• Uszkodzenie żył mostkowych przebiegających w przestrzeni podtwardówkowej między korą mózgu a zatokami opony twardej

• Krew gromadzaca się w przestrzeni podtwardówkowej - ucisk oraz przemieszczenie mózgowia

• Krwiaki podtwardówkowe:

• Charakter ostry <48h od urazu - zawiera skrzepy krwi i płynną krew

• Charakter podostry 2-14 dni po urazie - rozpuszczenie skrzepów krwi, krwisty płyn

• Krwiak przewlekły >14 dni od urazu - nie ma skrzepów, otoczony torebką łącznotkankową i wypełniony bogatobiałkowym płynem

• W obrazie TK

• Ostry - hiperdensyjny

• Podostry - mieszany hiper i izodensyjny

• Przewlekły - hipodensyjny

• Krwiakom podtwardówkowym mogą towarzyszyć ogniska stłuczenia, rozerwania kory mózgu i obszarów podkorowych

• Częste powikłania urazów czaszkowo-mózgowych

• Ostre krwiaki podtwardówkowe - 60% ostrych pourazowych krwiaków wewnątrzczaszkowych

Krwiak nadtwardówkowy

- przebiega w sposób ostry lub podostry (nie ma przebiegu

przewlekłego)

- wys. po urazach komunikacyjnych, uderzeniach tępych

- prawie zawsze wys. złamanie czaszki

- często wys. stłuczenie mózgu

- gwałtownie pogłębia się śpiączka,

- porażenie źrenicy po stronie krwiaka

- hemipareza po stronie przeciwnej

- drgawki

- niedowład n. VII

Krwiak podtwardówkowy

- najczęstszy - 80%

- podostry lub przewlekły

- po ciężkich urazach jak i po lekkich bez utraty przytomności

- wcześnie dochodzi do procesu organizacji krwiaka, treść się

upłynnia, powstaje powłoka z ziarniny, która po 14 dniach ma

już cechy torebki

- w krwiaku podostrym objawy jak w krwiaku nadtwardowkowym

- w krwiaku przewlekłym chory szybko ulega wyzdrowieniu,

mózg adoptuje się do ucisku - okres bezobjawowy (kilka tyg.,

miesięcy), po czym następuje senność, apatia, zmiany

osobowości, bóle głowy, wymioty po wysiłku fizycznym

- czasem obawy tarczy zastoinowej i obj. Ogniskowe

• Kliniczny obraz krwiaków wewnątrzczaszkowych

• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Poszerzenie źrenicy oka po stronie krwiaka

• Narastanie przeciwstronnego niedowładu połowiczego

• Pogarsza się stan świadomości do nieprzytomności włącznie

• Wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia

• narastający ból głowy, nudności, wymioty

• krótszy lub dłuższy okres przejaśnienia - względnie dobry lub dobry stan świadomości po początkowej, nierzadko krótkotrwałej utracie przytomności

• dłuższy okres przejaśnienia - nawet do kilku miesięcy - krwiak podtwardówkowy

• w ciężkich urazach czaszkowo mózgowy - stan nieprzytomności utrzymuje się w sposób ciągły

• w niektórych przypadkach utrata przytomności po urazie w ogóle nie występuje - dotyczy to zwłaszcza osób starszych

• pogarszanie się stanu pacjentów z krwiakiem podtwardówkowym związane z powiększaniem się rozmiarów krwiaka wskutek gromadzenia się w nim płynu mózgowo-rdzeniowego - zasada wyrównywania ciśnień osmotycznych oraz w wyniku krwawienia z bogato unaczynionej torebki krwiaka

• ucisk - zaburzenia krążenia krwi, utrudnienie odpływu żylnego, obrzęk mózgu wokół krwiaka, ciągły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• przemieszczenie mózgu przez krwiak + obrzęk - wgłobienia pod sierp mózgu, wcięcie namiotu móżdżku lub do otworu potylicznego wielkiego

• ucisk na pień mózgu, niewydolność pniowych ośrodków krążenia i oddychania - NZK, śmierć

• diagnostyka

• rtg - złamania kości czaszki

• charakterystyczny wywiad urazowy

• TK w ciągu godziny od przyjęcia pacjenta do szpitala

• Krwiak nadtwardówkowy w TK - hiperdensyjna soczewka

• Krwiak podtwardówkowy w TK - bardziej okrągły kształt

• Objawy uszkodzenia określonych struktur mózgowia

73. Układ siatkowaty: ilościowe zaburzenia świadomości, śmierć mózgu

• Układ siatkowaty

• luźna sieć wielobiegunowych komórek nerwowych z wypustkami rozchodzącymi się w różnych kerunkach - struktura nieswoista

• rozciąga się wzdłuż pnia mózgu, między jądrami nerwów czaszkowych - część aktywująca układu siatkowatego

• duża powierzchnia na poziomie śródmózgowia i mostu

• bodżce docierające przez odgałęzienia swoistych dróg aferentnych oraz nerwu trójdzielnego, jąder przedsionkowych, układu wzrokowego i kory mózgowej utrzymują odpowiedni poziom energetyczny

• nieswoista aktywacja kory mózgowej - niezbędna do osiągnięcia stanu czuwania, regulacja dobowa rytmu snu, część wstępująca - torująca - leży w przyśrodkowej części nakrywki śródmózgowia

• hamowanie oraz pobudzanie - modulacja odruchów rdzeniowych, przy współudziale kory płata czołowego, móżdżku oraz jader podkorowych - rola w regulacji napięcia mięśniowego, stabilizacji postawy i równowagii, część zstępująca - brzusznie w stosunku do części wstępującej - boczna część mostu i rdzenia przedłużonego

• udział w regulacji autonomicznej

• krążenie, oddychanie, wydzielanie śliny, przyjmowanie pokarmów, odruchy wymiotne

• Świadomość - zdolność do prawidłowego postrzegania samego siebie i otoczenia, co wymaga odpowiedniego poziomu czuwania

• Świadomość i przytomność jest warunkowana zintegrowaną czynnością kory mózgowej,

• Aktywującym (wstępującym) tworem siatkowatym oraz połączeniami między tymi strukturami

• Aktywujący twór siatkowaty w grzbietowej części pnia mózgu, rozciąga się od rdzenia przedłużonego przez most i śródmózgowie do podwzgórza i jąder śródlaszkowych wzgórza

• Zaburzenia przytomności

• Senność patologiczna - zasypianie niezależnie od pory dnia, można go wybudzić i nawiązać na krótko logiczny kontakt, po czym znów zasypia

• Półśpiączka, patologiczny sen głęboki - nie można nawiązać z chorym kontaktu słownego, reaguje na silne bodźce, zachowane odruchy obronne

• Śpiączka - wyłączenie świadomości, zniesiona reakcja na bodźce, także bólowe - odruchy obronne osłabione lub zniesione

• Śpiączka prosta - śladowe reakcje na bodźce bólowe oraz odruchy

• Śpiączka głeboka - źrenice rozszerzone i nie reagują na światło, zniesione są odruchy i reakcja na bodźce bólowe

• Śpiączka przekroczona - jw. I zatrzymanie oddechu

• Przyczyny:

• Pierwotne - udar niedokrwienny, udar krwotoczny, krwotok podpajęczynówkowy, uraz czaszkowo-mózgowy, zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, guz mózgu, stan padaczkowy

• Wtórne - zatrucia, zaburzenia metaboliczne i endokrynne - cukrzyca, niewydolność wątroby, nerek, niedoczynność tarczycy, przysadki, stany niedoborowe, posocznica, zaburzenia układu krążenia, działąnie czynników fizycznych - hiper hipotermia, porażenie prądem, promieniowanie jonizujące

• Skala Glasgow -

• Otwieranie oczu - 1-4 punkty

• Reakcje słowne 1-5 punktów

• Reakcje ruchowe 1-6 punktów

• Śmierć mózgu

• Trwałe i nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu

• Kryteria

• Nieobecność odruchów pniowych

• Brak reakcji źrenic na światło

• Brak odruchu rogówkowego

• Brak ruchów gałek ocznych - spontaniczne, w czasie próby kalorycznej oraz podczas badania odruchu oczno-mózgowego

• brak odruchu wymiotnego i kaszlowego

• brak reakcji na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych oraz reakcje ruchowe w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe w obszarze unerwienia rdzeniowego

• badanie reakcji ośrodka oddechowego na wzrost zawartości dwutlenku węgla we krwi

• podawanie czystego tlenu przez 10 minut w układzie bezzwrotnym, a następnie dalsza wentylacja do osiągnięcia zawartości wydechowej PaCo2 40mm Hg

• odłączenie respiratora z równoczesnym podawaniem tlenu przez zgłębnik do tchawicy

• obserwacja ruchów klatki piersiowej i nadbrzusza przez 10 minut

• kolejne oznaczenie PaCO2 we krwi tętniczej i ponowne podłączenie do respiratora

• trwałość bezdechu - mięśnie uczestniczące w oddychaniu nie podjęły żadnej funckji

• w pierwotnym podnamiotowym uszkodzeniu mózgu śmierć mózgu śmierć musi zostać potwierdzona:

• wykazaniem linii izoelektrycznej w EEG

• wykazanie braku przepływu w naczyniach mózgowych

• we wtórnym uszkodzeniu mózgu można stwierdzić

• wykonując badanie kliniczne 2-krotnie w odstępie 24h i w obu przypadkach stwierdzić brak odruchów pniowych i trwały bezdech

• 2 badania kliniczne z odstępem 3h i jedno badanie instrumentalne

• Trwały bezdech

• Komisja złożona z 3 lekarzy - jeden anestezjolog/lekarz intensywnej terapii oraz neurolog/neurochirurg

• Budowa warstwowa kory mózgowej

• Morfologiczno-czynnościowy podział kory mózgowej

• Kora nowa - 90%

• Kora dawna i kora stara - mniejsza liczba warst, wchodzą w skład węchomózgowia oraz innych struktur układu limbicznego

I - warstwa drobinowa - zewnętrzna, ubogokomórkowa, liczne włókna biegnące stycznie do jej powierzchni. Wypustki tworzą sieć z dendrytami i włóknami osiowymi neuronów z głębszych warstw kory

II - warstwa ziarnista zewnętrzna - drobne komórki z krótkimi wypustkami, najgrusze w okolicy czuciowej płatów ciemienowych

III - Warstwa piramidowa zewnętrzna - komórki piramidowe o różnej wielkości oraz komórki ziarniste, największa grubość w polach ruchowych płata czołowego

IV - Warstwa ziarnista wewnętrzna - drobne komórki ziarniste, najgrubsza w okolicach kory związanych z układem aferentnym odpowiedzialnym za percepcję

Przede wszystkim w polach czuciowych płata ciemieniowego

V - warstwa piramidowa wewwnętrzna - dominują duże komórki piramidowe Betza wchodzące w skład drogi piramidowej, warstwa najgrubsza w zakręcie przedśrodkowym płata czołowego w którym znajduje się korowa reprezentacja dla ruchów dowolnych ciała

VI - warstwa komórek różnokształtnych - gęsto ułożone komórki o rozmaitym kształcie - od powierzchniowo położonych komórek trójgraniastych do sąsiadujących z istotą białą komórek wrzecionowatych

Warstwy z przewagą komórek ziarnistych II i IV - układ aferentny, funkcje percepcyjne

Warstwy z przewagą komórek piramidowych II i V - układ eferentny

Czynności kojarzeniowe - asocjacyjne - warstwy I i VI

Morfologiczne zróżnicowanie:

• Topograficzne uformowanie w płaszczyźnie poziomej

• Mapa Korbiniana Brodmana

• Kora zakrętu przedśrodkowego - pole 4 - wskazuje na jej czynność - kora ruchowa

• Kora zakrętu zaśrodkowego - pola 1,2,3b - percepcja czuciowa

• Pole 41b - percepcja słuchowa

• Pole 17b w szczelinie ostrogowej - kora wzrokowa

• Kora pierwszorzędowa - projekcyjna - Korowe pola cytoarchitektoniczne -- obszary pozostające w bezpośrednim kontakcie z drogami eferentnymi lub swoistymi drogami układu aferentnego

• Kora drugorzędowa - unimodalna kora kojarzeniowa - bardziej złożona, analityczno-syntetyczna funkcja pozostająca w związku z rodzajem bodźców przekazywanych z leżącego obok pola projekcyjnego

• Obszary 6,8,44 w płatach czołowych (organizacja ruchu dowolnego i mowy - pole ruchowe Broca)

• 5 i 7 w płatach ciemieniowych - percepcja czuciowa

• 42 i 22 - płaty skroniowe - percepcja słuchowa - część obszaru wernickego w półkuli dominującej

• 18 i 19 w polach potylicznych - percepcja wzrokowa

• Kora trzeciorzędowa - heteromodalna kora kojarzeniowa

• Pola 22 i 36b - płaty skroniowe

• Pola 39 i 40b - styk skroniowo-ciemieniowo-potyliczny - zakręty kątowy i nadbrzeżny

• Kora czwartorzędowa - najmłodsza filogenetycznie, najmniej zróżnicowana czynnościowo

• Integruje czynności pozostałych pól korowych, znajduje się w okolicy przedczołowej

• Czynności kojarzeniowe odbywają się na poziomie pól gnostycznych na podstawie układu połączeń tworzonych prez pęczki krótkich i długich włókien kojarzeniowych

• Najważniejsze pęczki to:

• Pęczek haczykowaty - czołowo-skroniowy

• Pęczek podłużny górny - czołowo-ciemieniowo-potyliczny z odgałęzieniem w dolnej części do płata skroniowego - pęczek łukowaty czołowo-skroniowy

• Pęczek podłużny dolny - skroniowo-potyliczny

• Włókna obręczy - włókna kojarzeniowe wzdłuż zakrętu obręczy - od bieguna czołowego ciała modzelowatego do hipokampa

74. Układ aferentny - od receptorów do pół gnostycznych, percepcje, wyobrażenia

• Zaczyna się w receptorach reagujących na zmiany środowiska zewnętrznego (eksteroreceptory) i wewnętrznego (interoreceptory)

• Droga czuciowa - przez włókna czuciowe, korzenie tylne, swoiste drogi czuciowe, wzgórze do kory czuciowej w płacie ciemieniowym

• Odpowiednie obszary korowe są pobudzane przez bodźce o określonej modalności - wzrokowe, słuchowe, węchowe - płyną z wyspecjalizowanych narządów zmysłów

• Pobudzenie z receptorów czuciowych

• Droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna - w sznurze bobcznym, przewodzenie czucia bólu i temperatury, pobudzenia z wolnych zakończeń nerwowych i receptorów bólowych

• Droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia - w sznurze przednim, przewodzi czucie delikatnego dotyku, otrzymuje pobudzenia z wolnych zakończeń nerwowych i płytek Merkela

• Droga rdzeniowo-opuszkowa - biegnie w sznurach tylnych, przewodzi czucie głębokie z ciałek Meissnera i Paciniego, z receptorów stawowych, wrzecionek mieśniowych i nerwowo-ścięgnistych

• Drogi rdzeniowo-móżdżkowe przednia i tylna - biegną w sznurach bocznych, przekazują do móżdżku bodżce czucia głębokiego (proprioceptywnego), otrzymują pobudzenie z wrzecionek mięśniowych, nerwowo-ścięgnowych, receptorów ucisku - związane z koordynacją ruchu i położenia kończyny dolnej

• Droga klinowo-móżdżkowa - do móżdżku bodźce czucia głębokiego z kończyny górnej

• Unerwienie czuciowe powierchni ciała może mieć charakter segmentarny (korzeniowy) lub związany z zaopatrzeniem przez nerwy obwodowe)

• Układ aferentny - budowa piętrowa

• Podstawa - powierzchnia recepcyjna

• Kolejne piętra - schemat odwróconej szczytem piramidy

• Zasada konwergencji i dywergencji ( przewaga dywergencji)

• Konwergencja - połączenie neuronu piętra niższego z neuronem piętra wyższego

• Dywergencja - połączenie neuronu piętra niższego z wieloma neuronami piętra wyższego przez rozgałęzienia w końcowej części aksonu - multiplikacja informacji odbieranych za pośrednictwem receptorów

• Jednostki przekaźnikowe - neurony przekazujące informacje z niższego do wyższego piętra układu aferentengo

• Aksony niektórych neuronów opuszczają układ aferentny - podstawa dla odruchów celowniczych, przystosowujących do najbardziej optymalnego odbioru bodźców, np. przez zwrot dłowy w kierunku bodźca słuchowego czy wzrokowego. Możliwy proces habituacji przez hamowanie zwrotne na poziomie receptorów, który odbywa się na drodze zwrotnych odruchów powrotnych

• Jednostki wyjściowe - neurony wysyłające aksony poza układ aferentny

• Poszczególne piętra układu aferentnego składają się z jednostek przekaźnikowych występujących w znacznej przewadze oraz z mniej licznych jednostek wyjściowych

• Wyjątek - ostatnie piętro składające się z pół gnostycznych - wyłącznie jednostki wyjściowe przekazujące informacje do innych układów - podstawa procesów kojarzeniowych, myślenia, mowy oraz innych wyższych czynności nerwowych

76. Strukturalne podłoże czynności językowych; definicja i podział afazji

• Afazja - nabyte zaburzenia ekspresji i/lub percepcji mowy w zakresie czynności językowych spowodowane uszkodzeniem obszarów korowych lub podkorowych dominujących półkul z upośledzeniem mechanizmów programujących opanowanie wcześniej czynności mowy

• Przyczyny afazji:

• Udary mózgu

• Urazy czaszkowo-mózgowe

• Śródczaszkowe procesy rozrostowe

• Procesy zwyrodnieniowe mózgu

• Choroby zapalne i pasożytnicze mózgu

• Przemijające incydenty afatyczne - przemijające napady niedokrwienne

• Częściowe napady padaczkowe

• Afazja ruchowa (motoryczna)

• Uszkodzenie półkuli dominującej w obszarze strategicznym dla mowy (Broca) - okolica przedruchowa 44

• Mowa spontaniczna jest niepłynna, chory z trudnością wypowiada słowa i zdania, blokowane niekiedy przez uporczywe powtarzanie jednej sylaby (perseweracje), problemy z nazywaniem, powtarzaniem, zaburzone jest czytanie i pisanie (aleksja, agrafia)

• Afazja sensoryczna (Wernickego)

• Uszkodzenie w tylno-górnej części płata skroniowego półkuli dominującej (pole 22B) - mowa jest płynna z licznymi parafazjami (zastępowanie właściwej głoski lub wyrazu innymi, niepasującymi do konstrukcji wyrazu czy zdania, dziwaczne nic nie znaczące neologizmy

• Afazja mieszana - sensoryczno-motoryczna

• Najczęściej u pacjentów po udarze

• Wyraźna przewaga jednej lub drugiej decyduje o ich traktowaniu jako afazji ruchowej lub czuciowej

• Afazja amnestyczna

• Uszkodzone pogranicze skroniowo-ciemieniowo-potyliczne półkuli dominującej

• Głównie zakręt kątowy i nadbrzeżny

• Zaburzenia polegają na upośledzonym nazywaniu przedmiotów i zjawisk (anomia)

• Pacjent bezbłędnie opisuje przeznaczenie przedmiotu

• Afazja przewodzenia

• Przerwanie połączenia między obszarem Wernickego w płacie skoroniowym a obszarem Broca w płacie czołowym

• Uszkodzenie pęczka łukowatego biegnacego przez zakręt nadbrzeżny

• Zaburzenia - przede wszystkim powtarzanie usłyszanych słów, mowa spontaniczna jest płynna z parafazjami

• Afazja globalna

• Rozległe uszkodzenie

• Obszar czołowo-skroniowo-ciemieniowy półkuli dominującej

• Zdolność do porozumiewania się za pomocą mowy jest zniesiona

• Chory przytomny, nie rozumie co się do niego mówi ani nie rozumie przekazu słownego

• Afazja pierwotnie opstępująca

• Izolowane zaburzenia mowy związane z procesem zwyrodnieniowym mózgu

• Otępienie czołowo-skroniowe - choroba Picka

• Asymetryczny zanik korowy w obszarze lewego płata czołowego, skroniowego, ciemieniowego

Uszkodzenie półkuli dominującej w peryferyjnym obszarze mowy

• Transkorowa afazja ruchowa

• Uszkodzenie obejmuje płat czołowy ku przodowi i górze od obszaru Broca

• Połączenie pola Broca z dodatkowym polem ruchowym nie funckjonuje prawidłowo

• Zaburzenia mowy w tym typie afazji są podobne jak w afazji ruchowej Broca mają jednak mniejsze nasilenie i charakter przemijający

• Powtarzanie, czytanie i rozumienie są zwykle zachowane

• Transkorowa afazja sensoryczna

• Uszkodzenie w peryferyjnym obszarze mowy w okolicy skroniowo-ciemieniowej

• Obejmuje pęczek skroniowo-potyliczny - upośledzenie przekazywania bodźców z pola Wernickego do płata potylicznego

• Zaburzenia mowy podobne do afazji Wernickego o mniejszym nasileniu i z zachowanym powtarzaniem

• Mowa płynna z parafazjami, zaburzone rozumienie, czytanie pisanie

• Transkorowa afazja mieszana

• Peryferyjne obszary mowy w okolicy czołowo-ciemieniowej

• Mowa spontaniczna, nazywanie, rozumienie, czytanie i pisanie zaburzone

• Zachowane powtarzanie

Uszkodzenie struktur podkorowych

• Afazja podkorowa

• Uszkodzenie lewego wzgórza, rzadziej jąder podstawy i torebki wewnętrznej półkuli dominującej

• Trudności z formułowaniem rozwiniętych wypowiedzi

• Parafazje w mowie spontanicznej

• Zaburzenia mowy - niewielkie nasilenie, szybko ustępują

76. Zaburzenia wyższych czynności nerwowych - agnozja, apraksja, afazja

---