ODRĘBNOŚCI ANATOMICZNE
I CZYNNOŚCIOWE
UKŁADU ODDECHOWEGO U DZIECI
Układ oddechowy małego dziecka nie jest miniaturą układu oddechowego osoby dorosłej.
Jest on odmienny zarówno morfologicznie jak i czynnościowo.
Zatoki powstają wskutek resorbcji kości oraz powiększania się zachyłków błony śluzowej nosa; ich rozwój trwa do 20 - 25 roku życia
Uwidocznienie zatok w obrazie RTG
- sitowe 1 - 2 rok życia ( w CT już w I półroczu )
- szczękowe 2 rok życia ( rozwój w miarę wzrostu
uzębienia )
- czołowe 4 - 9 rok życia
- klinowe 7 rok życia
Wąskie ujścia zatok + obrzęk śluzówki → łatwe blokowanie ujść → nawracające stany zapalne
Podział wielkości migdałków podniebiennych wg Pirqueta:
Stopień I - migdałki w spokoju niewidoczne
Stopień II - migdałki nie sięgają łuku podniebienno - gardłowego
Stopień III - migdałki wypełniają niszę nie wystając poza łuki podniebienne
Stopień IV - migdałki wystają poza łuki podniebienne, czasem silniej uwypuklają łuk podniebienno - językowy
Stopień V - migdałki wystają z łuków jako guzowate twory, niemal stykając się w linii środkowej
Budowa drzewa oskrzelowego:
Strefa przewodząca ( 0 - 16 generacji )
Strefa oddechowa ( 17 - 23 generacji ):
oskrzeliki oddechowe ( 17 - 19 generacji )
przewody pęcherzykowe ( 20 - 22 generacji )
woreczki pęcherzykowe ( 23 generacja )
pęcherzyki
Długość oskrzeli głównych u niemowląt:
prawego ok. 1,2 cm
lewego ok. 1,6 cm
Rusztowanie ściany: 0 - 11 chrzęstne; od 12 generacji ( średnica poniżej 1 mm ) błoniasto - mięśniowe
Mięśnie gładkie ściany oskrzeli ( obecne już u noworodka we wszystkich oskrzelach aż do oskrzelików końcowych, pojedyncze włókna znajduje się w ścianach woreczków pęcherzykowych ) osiągają dobry rozwój po 3 roku życia - w dojrzałych oskrzelach stanowią ⅓ grubości ściany - udział w obturacji oskrzeli i remodelingu
Liczba pęcherzyków płucnych:
noworodek ok. 25 mln.; 1r.ż. - 120 mln.;
3r.ż. - 200 mln. ( do tego okresu maksymalny wzrost );
8 r.ż. - 280 mln.; dorosły 300 - 600 mln.
Średnica pęcherzyka płucnego:
noworodek - 40 - 120 μm
dorosły - 250 - 300 μm ( wzrost 2 - 3 razy )
Średnica gronka
noworodek - 1 mm
dorosły - 1cm
Wzrost całkowitej pojemności płuc od okresu noworodkowego ( ok. 160 ml ) do:
1 r.ż. - 4 razy ( ok. 600 ml )
10 r.ż. - 10 razy ( ok. 1800ml )
dorosłego - 25 - 30 razy ( ok. 5000 ml )
Zawartość powietrza w 1 g tkanki płucnej:
noworodek - 2,5 ml
4 r.ż. - 6 ml
10 r.ż. - 8 ml
Wzrasta powietrzność płuc, a maleje ilość tkanki śródmiąższowej
Do 4 r.ż. opóźniony w stosunku do części oddechowej rozwój obwodowych dróg oddechowych - są one nieproporcjonalnie wąskie. Dopiero po 5 r.ż. opór oskrzeli gwałtownie spada ( wzrasta powierzchnia przekroju drobnych oskrzeli ).
U małych dzieci duży opór obwodowych dróg oddechowych ( mała średnica + obrzęk śluzówki + wydzielina ) powoduje znaczną skłonność do obturacji
Połączenia kolateralne między pęcherzykami płucnymi ( pory Cohna ) powstają od 2 r.ż. i są w pełni rozwinięte ok. 7 r.ż. Kanały Lambert ( łączące pęcherzyki z oskrzelikami sąsiedniego gronka ) pojawiają się ok. 8 r.ż.
Brak wentylacji obocznej doprowadza w przypadku wystąpienia obturacji oskrzeli, do wystąpienia ognisk rozedmy wentylowej i niedodmy ( brak możliwości wyrównania ciśnień między pęcherzykami ).
Liczba oddechów na minutę
Wcześniak : 40 - 60
Noworodek donoszony: 38 - 42
Niemowlę w 3 m.ż.: 30 - 35
Niemowlę w 6 m.ż.: 24 - 29
Dziecko w 1 r.ż.: 23 - 24
Dziecko w 5 r.ż.: 18 - 22
Dziecko w 15 r.ż.: 16 - 18
Odrębność rozwojowa ( czynnik ) |
Stan w wieku niemowlęcym |
Okres osiągnięcia dojrzałości |
Anatomiczne
|
10% liczby ostatecznej dojrzałe
ubogie zmniejszona wydolność wentylacyjna |
8 rok 16 tydzień życia płodowego 8 rok
2 rok
|
Fizjologiczne
|
duża duży nadmierna |
15 rok 5 rok 2-5 rok |
Immunologiczne
|
ok. 6 miesiąca najmniejsza mała u noworodka średnie stężenie u noworodka Stosunkowo dobra w chwili urodzenia |
3 rok 4 rok 1 rok |
Odrębności budowy klatki piersiowej
Beczkowaty kształt ( ustawienie wdechowe ) przekrój w kształcie zbliżonym do koła
Poziome ustawienie żeber
Większa wiotkość żeber
Słaby wpływ stabilizujący mięśni międzyżebrowych
Odrębności budowy przepony
Płaskie ustawienie przepony
Mała przestrzeń przylegania
Mniejsza wydolność przepony na skutek mniejszej ilości włókien mięśniowych opornych na zmęczenie ( łatwa męczliwość przepony ); częste wzdęcia, przepełnienie żołądka → trudności w oddychaniu
Odrębności budowy klatki piersiowej + odrębności budowy przepony → możliwość zwiększenia wentylacji jedynie poprzez wzrost częstości oddechów
Ropień okołomigdałkowy
Jest powikłaniem anginy, przeważnie pod koniec (gł. dorośli i dzieci starsze, rzadko u dzieci 3 - 6 letnich)
Etiologia: paciorkowce B-hemolizujące grupy A, beztlenowce jamy ustnej (rzadko)
Droga zakażenia przez kryptę migdałkową i otoczkę migdałka do luźnej tkanki łącznej okołomigdałkowej
Lokalizacja między zwieraczem górnym gardła a najczęściej górnym biegunem migdałka ku przodowi (tzw. przedni)
Objawy ogólne: gorączka, złe samopoczucie, bezsenność, znaczne osłabienie (ograniczone przyjmowanie pokarmów)
Ból w gardle po stronie tworzącego się ropnia, promieniujący do ucha
Trudności w połykaniu (czasem ulewanie płynów przez nos), obfite ślinienie
Mowa nosowa (unieruchomienie nacieczonego podniebienia) rhinolalia aperta; niechęć do mówienia
Szczękościsk (skurcz mięśnia skrzydłowego)
Zaczerwienienie, obrzmienie i nacieczenie okolica ropnia; przesunięcie języczka
W ropniu przednim wyczuwalne chełbotanie
Możliwa samoistna ewakuacja
Ropień pozagardłowy
Występuje głównie u niemowląt i małych dzieci (węzły chłonne przestrzeni między tylną ścianą gardła a powięzią kręgosłupa zanikają w 3-4r.ż.)
Zapalenie tkanki adenoidalnej nosogardła lub migdałków podniebiennych → przejście zakażenia do węzłów chłonnych luźnej tkanki łącznej przestrzeni pozagardłowej → zropienie węzłów → ropień przestrzeni pozagardłowej
Rzadkie pochodzenie z zakażenia kręgosłupa lub głębokiej rany tylnej ściany gardła
Etiologia: paciorkowce B-hemolizujące grupy A, beztlenowce jamy ustnej, gronkowce (S. Aureus), pneumokoki
Poprzedzające objawy infekcji nosogardła, gorączka
Trudności w połykaniu → wyciekanie wydzieliny z jamy ustnej, niechęć do jedzenia
Trudności w oddychaniu przez nos
Ból gardła (czasem stosunkowo niewielki)
Kaszel
Świst krtaniowy lub chrapliwy oddech
Duszność gł. wdechowa
Powiększone okoliczne węzły chłonne
Odgięciowe ustawienie głowy
Charakterystyka trąbek słuchowych dziecka
Ujście gardłowe trąbek słuchowych na wysokości:
- niemowlę - podniebienie twarde ( dno jamy nosowej )
- dziecko 4-letnie - ok. 4 - 5 mm, dorosły 10 mm powyżej
Trąbka słuchowa dwukrotnie krótsza u małego dziecka niż u dorosłego ( krótkie i stosunkowo szerokie połączenie nosowej części gardła z uchem środkowym )
Rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki (tzw. migdałki trąbkowe )
Łatwość dostania się do nich treści z gardła górnego (śluz, pokarm, wymiociny) gł. u niemowląt - pozycja leżąca; łatwość szerzenia się infekcji z nosogardła
Ostre zapalenie ucha środkowego
Definicja: Ostre zapalenie ucha środkowego jest to ostry nieżyt wyściółki ucha środkowego, niezależnie od etiologii.
Charakterystyka: Zakażenie to ma nagły początek i krótki przebieg i cechuje się typowymi zmianami zapalnymi widocznymi spoza zaczerwienionej błony bębenkowej. Uważa się, że faza surowiczo-śluzowa (wirusowa) i ropna (bakteryjna) są częścią tego samego procesu, przy czym faza wirusowa nie zawsze przechodzi w fazę bakteryjną. Szczyt zachorowań - 3-24 m.ż.
Inny podział: Nieżytowe, surowicze, ropne
Poprzedzające objawy infekcji nosogardła, zaburzenia snu, wymioty, biegunka
Ból ucha (jedno, obustronny), ciągły lub napadowy, zwykle bardzo silny - różna manifestacja zależna od wieku; niemowlęta: niepokój, płacz, napadowy krzyk, trudności w ssaniu, tarcie głowy o poduszkę, czasem ręka wędrująca w kierunku ucha). Wyraźne zmniejszenie nasilenia bólu lub ustąpienie po perforacji błony bębenkowej
Uczucie napięcia i pełności w uchu, szum w uchu
Upośledzenie słuchu (dobrze wskazują dzieci > 6 - 7 r.ż.)
Patologiczny wyciek z ucha (surowiczy, surowiczo-krwisty, ropny)
Badanie otoskopowe: błona bębenkowa przekrwiona, zgrubiała, zmatowiała, czasem uwypuklona, zanik refleksu świetlnego, zmniejszona ruchomość
Duszność
Każde zaburzenia oddechu różniące się od stanu prawidłowego, każdy wyraz niewydolności oddechowej wywołanej różnymi przyczynami
Objaw subiektywny (dolegliwość)
ucisk, ściskanie lub uczucie wzmożonego napięcia mięśni w obrębie górnych dróg oddechowych i (lub) klatki piersiowej
uczucie konieczności szybszego i głębszego oddychania
rozwijające się zmęczenie nadmierną czynnością oddechową
Objaw obiektywny
1. Odchylenia czynności oddechowej w zakresie częstości, głębokości i rytmu
Tachypnoë (oddechy szybkie, regularne, następują jedne po drugim)
Bradypnoë (zwolniona, ale regularna czynność oddechowa)
Hiperwentylacja (oddech pogłębiony, może prowadzić do alkalozy oddechowej)
Hipowentylacja (płytki, regularny oddech, może prowadzić do kwasicy oddechowej)
Oddech stękający (płytki z głębokimi wdechami)
Oddech typu „łapania powietrza” (pojedyncze głębokie wdechy, nieregularne, okresowy bezdech)
Oddechy patologiczne (Kussmaula, Biota, Cheyne-Stokesa)
2. Szmery dodatkowe powodowane przez prąd powietrza np. świsty
3. Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
4. Patologiczne ruchy klatki piersiowej lub brzucha
5. Kaszel
6. Zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych
7. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego
8. Zaburzenia koordynacji układu autonomicznego spowodowane niedotlenieniem (wymioty, zlewne poty, biegunka, wzrost ciśnienia)
9. Zmiany głosu i mowy
10. UDERZAJĄCY WYGLĄD DZIECKA
Duszność fizjologiczna (0)
Duszność wysiłkowa (Iº) - czynność oddechowa 5-krotnie przekracza wartości spoczynkowe
Duszność spoczynkową (IIº) - łatwiej zauważalna i diagnostycznie bardziej znamienna
Bardziej zaawansowana postać duszności spoczynkowej (IIº) - orthopnoë, w której pacjent przyjmuje postać siedzącą podpartą lub wysokie ułożenie
Duszenie się (asphyxia) (IIIº) - stan ostrej niewydolności oddechowej o potencjalnym zagrożeniu życia
Wdechowa (atrezja nozdrzy tylnych, niedorozwój żuchwy, wiotkość nagłośni i krtani, zwężenie krtani i tchawicy (zapalne, ciało obce, alergiczne, inne)
Wydechowa (obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, ciało obce lub guzy tchawicy lub oskrzeli, przewlekłe zapalenia oskrzeli, wiotkość tchawicy, inne)
Wdechowo - wydechowa (zapalenia płuc, choroby opłucnej, niedodma, włóknikowe zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, ciała obce w tchawicy i dużych oskrzelach, ucisk z zewnątrz, schorzenia kardiologiczne, inne)
Wysokie położenie krtani:
noworodek - trzon C 3
1 - 2 rok życia - trzon C 4
13 - 15 rok życia - trzon C 6
Małe rozmiary krtani
Lejkowaty kształt
Długa, wąska, wysoko ustawiona ( sięga do części nosowej gardła ) nagłośnia u niemowląt
Silnie rozwinięta błona śluzowa
Niedojrzałość układu chrzęstnego
Wzmożona pobudliwość odruchowo - nerwowa ( skurcz krtani - laryngospasmus )
Bogato reprezentowana i ukrwiona luźna tkanka łączna i limfatyczna ( głównie część podgłośniowa i krtaniowa powierzchnia nagłośni ); silnie zrośnięta z podłożem błona śluzowa zwłaszcza na krawędzi strun głosowych - ograniczenie dla obrzęku w stanach zapalnych części pogłośniowej
Część podgłośniowa ( najwęższy odcinek krtani niemowlęcia ) - średnica ok. 5 - 6 mm ( objawy zwężenia przy spadku średnicy do 4 mm )
Zespół krupu
Zapalenie nadgłośniowe krtani
Zapalenie podgłośniowe krtani (krup wirusowy)
Kurczowe zapalenie krtani
Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli
Bakteryjne zapalenie tchawicy
Włóknikowe lub błoniaste zapalenie krtani i tchawicy
Zapalenie nagłośni
Chociaż znacząco mniej częste niż inne choroby zapalne dróg oddechowych, jest najbardziej poważną i niosącą największe ryzyko zgonu chorobą.
Najczęściej wywoływane przez Haemophilus influenzae
typu B (80 - 100%), rzadko paciorkowiec β - hemolizujący.
W krajach gdzie wprowadzono szczepienia HiB pojawia się bardzo rzadko.
Może pojawiać się u niemowląt, starszych dzieci i dorosłych.
Nagle u zdrowego dziecka pojawiają się objawy takie jak: gorączka powyżej 39 °C
Ból przy połykaniu → ślinotok
Narastająca duszność wdechowa ze stridorem
Głos jest niezmieniony lub „ barani „
Możliwy brak kaszlu
Objawy szybko nasilają się, stan dziecka pogarsza się.
Pacjent jest blady, poirytowany przyjmuje najchętniej pozycję siedzącą z wysuniętą głową do przodu.
Zapalenie podgłośniowe krtani
Pojawienie się nagle, najczęściej w nocy, świstu krtaniowego u dziecka w dobrym stanie ogólnym, napadowego, suchego, szczekającego kaszlu, duszności wdechowej.
Poprzedzone jest to objawami przeziębienia z katarem i niewielkiego stopnia gorączką. Objawy te trwają zwykle od 12 do 72 h.
Głos dziecka ochrypły w spokoju, w czasie krzyku lub płaczu staje się czysty.
Stan dziecka po ekspozycji na zimne powietrze poprawia się.
Ww. objawom towarzyszy niskostopniowa gorączka
Wszystkie pozycje są dla dziecka komfortowe.
Podgłośniowo widoczny symetryczny, wrzecionowaty obrzęk śluzówki z zaznaczonym przekrwieniem i obecnością skąpej, podsychającej wydzieliny.
Leczenie
Najważniejszym aspektem leczenia jest utrzymanie drożności dróg oddechowych
Postępowanie obejmuje : nawilżanie, stosowanie kortykosteroidów oraz epinefryny
Ekspozycja na chłodne, wilgotne powietrze
Bakteryjne zapalenie tchawicy
Choroba prawdopodobnie powstaje w wyniku nadkażenia bakteryjnego choroby wirusowej dolnych dróg oddechowych, najczęściej związanej z wirusem paragrypy
Posiewy zazwyczaj ujawniają: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. i Haemophilus influenzae
Przebieg kliniczny początkowo przypomina krup wirusowy, ale po kilku dniach dochodzi do dramatycznego pogorszenia się stanu zdrowia dziecka.
W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię szerokowidmową.
Istnieją zwolennicy intubacji i tracheotomii, istnieje też strategia wyczekująca.
Może przebiegać gwałtownie z dramatycznymi objawami
Lepka, gęsta wydzielina włóknikowa wraz ze zniszczonym nabłonkiem zamyka światło oskrzeli i jest przyczyną niedrożności krtani.
Początkowo odksztuszanie dużej ilości wydzieliny z grudkami ropy i złuszczonym nabłonkiem następnie odruch kaszlu jest zniesiony
Gwałtownie narasta duszność początkowo wdechowa następnie o charakterze wdechowo-wydechowym
Pojawiają się objawy niewydolności oddechowej i zaburzenia krążenia
W laryngoskopii bezpośredniej : przekrwienie, obrzęk okolicy podgłośniowej, strupiasta wydzielina często zamykająca szparę głośni