USZKODZENIA NERWÓW OBWODOWYCH I KORZENI NERWOWYCH W ZAKRESIE KOŃCZYNY DOLNEJ - POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE
Co to są nerwy obwodowe ?
Nerwy obwodowe - powstałe z połączenia i odpowiedniego pogrupowania korzeni rdzeniowych sploty ( np. lędźwiowo - krzyżowy ) oraz wychodzące z nich obwodowe pnie i gałęzie nerwowe.
W skład obwodowego układu nerwowego wchodzą:
nerwy obwodowe
sploty nerwowe
korzenie rdzeniowe.
Nerwy te pośredniczą w przekazywaniu impulsów nerwowych z ośrodkowego układu nerwowego do innych tkanek (neurony obwodowe ruchowe) i w kierunku przeciwnym - z tkanek na obwodzie do ośrodkowego układu nerwowego (neurony obwodowe czuciowe).
Etiologia uszkodzeń neuronów obwodowych
wady wrodzone
procesy zapalne
procesy zwyrodnieniowe
nowotwory
zaburzenia naczyniowe i metaboliczne
zakażenia
guzy
czynniki toksyczne
urazy mechaniczne: ucisk, rozciągnięcie, rozerwanie, zmiażdżenie, przecięcie nerwu, zgniecenie, stłuczenie, niedokrwienie, często powtarzające się mikrourazy.
Większość uszkodzeń jest pochodzenia urazowego ( ciężka praca fizyczna w trudnych warunkach, wyjątkowe sytuacje np. wojna ).
Ciekawostka - wg danych Pollocka i Davisa na 1020 przypadków urazowego uszkodzenia nerwów obwodowych: 160 dotyczyło nerwu kulszowego, 120 n. strzałkowego. Reszta dotyczyła KG.
Uszkodzenia pojedynczych nerwów obwodowych najczęściej powstają wskutek urazów natomiast uszkodzenia wielu nerwów ( tzw. zapalenia wielonerwowe ) występują wskutek działania czynników toksycznych i zaburzeń metabolicznych.
Po urazie - akson rośnie w kierunku obwodowym, szybkość regeneracji ok. 1mm na dobę czyli ok. 3cm na miesiąc. Proces regeneracji zaczyna się w 40-50 dni po uszkodzeniu. Szybciej regenerują się nerwy uszkodzone w części dystalnej!
Urazy nerwów obwodowych można podzielić na 3 grupy - wg S. Grochmala:
Typ uszkodzenia |
Zmiany patologiczne |
Objawy kliniczne |
Neuropraksja |
przejściowe przerwanie czynności nerwowej bez zmian strukturalnych |
przejściowe porażenie lub niedowład, przejściowe nieznaczne zaburzenie czucia, brak zaniku mięśni i odczynu zwyrodnienia, brak zmian elektromiograficznych |
Axonotmesis |
całkowite przerwanie włókien osiowych przy zachowaniu osłonek |
pełny obraz porażenia obwodowego z zanikiem mięśni i odczynem zwyrodnienia, możliwy powrót do stanu prawidłowego po dłuższym okresie leczenia |
Neurotmesis |
przerwanie całkowite włókien osiowych i ich osłonek |
obraz trwałego i całkowitego porażenia obwodowego, brak możliwości powrotu do stanu prawidłowego, często stwierdza się obecność nerwiaków i konieczność leczenia chirurgicznego |
Objawy
Utrata przewodnictwa przez uszkodzone włókno nerwowe prowadzi, zależnie od jego czynności fizjologicznej - ruchowej, czuciowej czy odżywczej, do zaburzeń w postaci :
porażenia wiotkiego lub niedowładu w obrębie mięśni zaopatrywanych przez dany nerw
upośledzenie czucia w tym samym obszarze
zaburzenia przewodnictwa nerwowego
zaburzenia naczynioruchowe
zaburzenia czuciowe w postaci bólu
parestezje ( drętwienia, pieczenia, mrowienia )
kauzalgia ( ból palący, piekący nawet przy słabym dotyku )
ubytki czucia głębokiego i powierzchniowego
zaburzenia troficzne w postaci zaniku tkanek, owrzodzeń, wypadania włosów
zaburzenia troficzne skóry ( sucha, lśniąca, paznokcie łamliwe )
zaniki mięśni, skóry i tkanki podskórnej
obniżenie lub zniesienie odruchów właściwych dla danego nerwu
odczyn zwyrodnienia elektrycznego
potencjały defibrylacyjne w zapisie elektromiograficznym
drżenia pęczkowe
Zaburzenia czucia - nerwy obwodowe posiadają określone pole czucia powierzchownego (skórnego ). Określenie rozległości ubytków czucia pozwala na ustalenie, który z nerwów został uszkodzony.
Zaburzenia ruchów czynnych i odruchów - występują w obrębie mięśni unerwionych przez dany nerw ( ubytki ruchowe badamy za pomocą testu mięśniowego). Po ok. 2 tyg. od uszkodzenia nerwu pojawia się zanik mięśni.
Zaburzenia naczynioruchowe, wydzielnicze i odżywcze - zblednięcie skóry, zasinienie, osłabione tętno, brak wydzielania potu ( już po 30 min. od chwili uszkodzenia ), ścieńczenie skóry i tkanki podskórnej, nadmierne wyrastanie włosów, zaniki tkanki kostnej, paznokcie rosną szybciej i zniekształcają się, owrzodzenia troficzne, przykurcze wskutek porażeń i zaburzeń odżywczych.
Proces terapeutyczny
Proces terapeutyczny w uszkodzeniach nerwów obwodowych jest złożony - składa się z leczenia chirurgicznego i rehabilitacyjnego. Leczenie rehabilitacyjne jest procesem długotrwałym, prowadzonym równolegle z leczeniem chirurgicznym, a jednocześnie bardzo zróżnicowanym w zależności od okresu leczenia i stopnia ubytków funkcji.
Postępowanie rehabilitacyjne można podzielić na 3 okresy w zależności od sytuacji czynnościowo - strukturalnej w jakiej znajduje się odnerwiona kończyna, czy też grupa mięśni i odpowiedni obszar skóry, zaopatrywany przez uszkodzone nerwy lub splot nerwowy.
OKRES I
Czas od momentu uszk. nerwu o typie neurotmesis ( zniszczenie wszystkich części składowych włókna nerwowego - aksonu i osłonek łącznotkankowych ) do chwili rekonstrukcji neurochirurgicznej.
W tym okresie leczenie usprawniające musi być bezwzględnie prowadzone od samego początku tj. od chwili odniesienia urazu.
Cele :
- utrzymanie biernej ruchomości w stawach porażonej kończyny
- zapobieganie przykurczom torebkowym i ścięgnowym lub ich niwelowanie, jeśli już
wystąpiły
- opóźnienie rozpadu włókien mięśniowych zaniku narządów końcowych - czuciowych
i gruczołowych
Utrzymywanie biernej ruchomości w stawach kończyny i zapobieganie przykurczom osiąga się przez ćw. bierne, masaż suchy, masaż wirowy wodny, a w wyjątkowych przypadkach zaniedbanych przykurczów - poprzez zabiegi cieplne i redresje z zastosowaniem łusek i innych aparatów ortopedycznych. Ćwiczenia muszą być wykonywane jak najdłużej w ciągu doby. Nie wystarczy ćwiczyć tylko z terapeutą w szpitalu czy przychodni. Pacjent musi nauczyć się odpowiedniego postępowania i wykonywać ruchy w stawach w domu.
Zaniki mięśni poprzecznie - prążkowanych opóźnia się przez zastosowanie elektrostymulacji mięśni. Aby elektroterapia była skuteczna stymulowane musza być wszystkie części odnerwionego mięśnia, co np. w uszkodzeniu splotu ramiennego, gdu porażona jest cała kg bywa praktycznie nie do osiągnięcia.
Procesu zanikowego w mięśniu poprzecznie - prążkowanym, którego połączenie z komórką macierzystą w rdzeniu kręgowym zostaje przerwane, nie da się zatrzymać. Po kilku miesiącach, a najpóźniej po kilkunastu, rozpad mięśnia już jest całkowity i nieodwracalny - dochodzi do zwłóknienia mięśnia. A zatem czas odnerwienia mięśnia odgrywa tu decydującą rolę wobec czego główny wysiłek terapeutyczny powinien być skierowany na skrócenie czasu odnerwienia mięśnia. Tak więc trzeba dążyć do jak najszybszej rekonstrukcji pnia nerwowego poprzez rehabilitację.
OKRES II
Czas od rekonstrukcji pni nerwowych do chwili reinerwacji narządów końcowych. Okres regeneracji włókna nerwowego w obrębie obwodowego odcinka nerwu. Okres od operacji do chwili zjawienia się pierwszych dowolnych skurczów mięśni lub powrotu czucia powierzniowego. Ogromny wpływ na szybkość regeneracji aksonu ma temperatura tkanek, w których obrębie wzrasta akson. Ciepło poprawia również jakość odtwarzanego włókna osiowego i ma zasadniczy wpływ na grubość aksonu i jego osłonki mielinowej.
W drugim zatem okresie rehabilitacji do intensywnych ćw. biernych, masaży, elektrostymulacji i hydroterapii dołącza się leczenie ciepłem. Chodzi o to, by kończynę odnerwioną, której ciepłota jest niższa od zdrowej nawet o kilkanaście st. Celsjusza, utrzymać jak najdłużej w ciągu doby w podwyższonej ciepłocie 37 - 38 st. Osiąga się to przez podgrzewanie kończyny np. poduszką elektryczna oraz otulanie rozgrzanej i podgrzewanej kończyny szalem lub zarękawkiem, który zdejmuje się tylko na okres ćwiczeń i zabiegów fizykalnych.
OKRES III
Czas od chwili dotarcia regenerujących aksonów do narządów końcowych. Następuje proces ich reinerwacji, co objawia się dowolnymi skurczami mięśni i powrotem czucia powierzchniowego. W tym momencie dostarczenie do mięśnia sztucznych impulsów elektrycznych jest już co najmniej zbędne. Stosowanie elektroterapii należy zakończyć. Ciepło stosuje się w dalszym ciągu, jako że proces dojrzewania włókien mięśniowych trwa nadal, a i nie wszystkie jeszcze aksony dotarły do swoich zakończeń nerwowych.
Na plan pierwszy w tym okresie wysuwa się kinezyterapia. Najpierw są to ćw. czynno - bierne w odciążeniu mięśni, które właśnie zaczynają działać. Ćw. czynne niedowładnych mięśni powinno się stosować najpierw pod kierunkiem fizjoterapeuty. Chory musi nauczyć się wykonywać izolowany skurcz w obrębie porażonego dotąd mięśnia lub grupy mięśni. Nieumiejętne ćwiczenia, podczas których dochodzi do skurczów zdrowych mięśni, zwykle antagonistycznych, mogą na drodze hamowania ( wzajemne unerwienie mięśni ! ) maskować dowolny skurcz w obrębie mięśni porażonych i nie dopuszczać do pracy tych mięśni. Ćwiczenia reinerwowanych mięśni powinny dokonywać się pod kontrolą wzrokową chorego, co pozwala na odpowiednią korektę wykonywanych ćwiczeń ( biofeedback ). W pierwszym okresie dowolnych czynnych skurczów mięśniowych, kiedy siła mięśnia jest słaba, ćw. w odciążeniu, za pomocą ręki fizjoterapeuty, na podwieszkach i aparatach oraz w wodzie, mają duże znaczenie, zarówno dla wzmocnienia siły mięśniowej, jak i dla odtwarzania stereotypu ruchowego.
W tym okresie mają już duże znaczenie ćw. kolateralne, w których pracują mięśnie zarówno zdrowe, jak i chore i to również w obrębie kończyny przeciwstawnej.
Następna faza kinezyterapii to ćw. z oporami. Pomocą w tych ćwiczeniach są również ręka fizjoterapeuty, aparaty ortopedyczne oraz ćw. w wodzie - ruchy pokonujące opór wody. Gdy grupa porażonych mięśni osiągnie już określoną siłę ( 4-5 w skali Lovetta ), chorego włącza się do terapii zajęciowej, a następnie do wykonywania określonej pracy, do zajęć sportowych i rekreacyjnych. W tym okresie chodzi o to, by poszczególne mięśnie i grupy mięśni, które odzyskały możliwość kurczenia się i osiągnęły określoną siłę skurczu mięśniowego, wkomponować w zespoły ruchowe, które kończyna wykonuje w życiu codziennym, w czasie czynności domowych, pracy i podczas rekreacji.
Taka reintegracja ruchowa, dokonująca się już na poziomie wyższych pięter OUN, zwłaszcza zaś na poziomie kory mózgowej, jest niezbędna do odtworzenia lub wyuczenia nowych, niekiedy bardzo precyzyjnych stereotypów ruchowych.
W tym okresie rehabilitacji rola samego chorego, jego rodziny i najbliższego otoczenia jest nie do przecenienia. Bez odpowiedniego zaangażowania psychicznego chorego w proces treningu osiągnięcie dobrego wyniku leczenia jest niemożliwe.
W III okresie procesu rehabilitacji w części przypadków nie obserwuje się już dalszego postępu w leczeniu. Jest to chwila bardzo istotna, której nie wolno przeoczyć zespołowi leczącemu. Całkowity powrót do stanu sprzed urazu jest możliwy do osiągnięcia tylko w uszkodzeniach o typie aksonotmesis ( przerwanie aksonu z zachowaniem struktur osłonowych- dobra zdolność do regeneracji ). Po przecięciu pnia nerwowego a zwłaszcza po urazach z naciągania, całkowity powrót do normy nie jest możliwy.
Po wykorzystaniu możliwości neurochirurgicznych i rehabilitacyjnych, przychodzi czas na zabiegi ortopedyczne ( ortrodezy, tenodezy…). Po ich zakończeniu kontynuuje się rehabilitację. Celem jej jest teraz trening poszczególnych mięśni, które muszą „nauczyć się” nowej czynności i zacząć działać w zespole określonego ruchu. Ten okres rehabilitacji polega na tych wszystkich czynnościach, które zostały opisane w III okresie rehabilitacji, jest to dalszy ciąg okresu III.
W izolowanych uszkodzeniach nerwu już mniej więcej po roku można ustalić, czy następuje postęp w leczeniu, czy też nie. Ogólną zasadą jest to, że dopóki obserwuje się jakikolwiek postęp w odtwarzaniu utraconej czynności, leczenie rehabilitacyjne powinno być kontynuowane.
Po uszkodzeniach pni nerwowych zdarza się tzw. ból neurogenny (np. po nieprawidłowym leczeniu neurochirurgicznym ), który przeszkadza w rehabilitacji chorego. W ciężkich przypadkach w grę wchodzi obecnie elektrostymulacja rdzenia kręgowego, głębokich struktur mózgu ( okolice III komory ).
W ciągu całego długiego i żmudnego leczenia rehabilitacyjnego trzeba zawsze pamiętać o istniejących możliwościach zastępczości funkcji ( mechanizmy kompensacyjne )
i możliwości te należycie wykorzystywać.
Ogólne zasady rehabilitacji leczniczej osób z uszkodzeniem neuronu obwodowego
Podstawowe cele: 1) zapobieganie przykurczom, 2) zapobieganie zanikom mięśniowym 3) usprawnianie mięśni.
Cel nadrzędny: przywrócenie utraconej sprawności ruchowej.
Przerwanie łączności między komórkami rogów przednich i unerwionymi przez nie mięśniami wymaga zapewnienia odnerwionym mięśniom stałej temperatury i dostatecznego ukrwienia przy równoczesnym utrzymaniu ich fizjologicznej długości.
temp.37-38 stopni C utrzymać do 16-18 h/dobę - okłady parafinowe i borowinowe, sollux, DKF, ocieplacze
szyny korekcyjne - okres porażenia 5-12 dni ( reszta zabiegów - terapia spoczynkowa )
masaż i elektrostymulacja - zapobieganie zanikom mm
skurcz izometryczny - dla przyrostu siły i masy mm
ułożenie kończyn w ustawieniu pośrednim - chroni przed nadmiernym rozciągnięciem i przed przykurczem
szyny unieruchamiające kilka razy dziennie zdejmować i wtedy stosować ćwiczenia w celu utrzymania pełnego zakresu ruchów ( ruchy bierne, bierno - czynne i wspomagane )
ćwiczenia oddechowe
ćwiczenia oporowe kończyn zdrowych ( ćw. synergistyczne kontralateralne )
Usprawnianie ruchowe:
ćw. czynne i bierne
ćw. w odciążeniu ( podwieszki, ćwiczenia w wodzie )
ćw. czynne oporowe
ćw. izometryczne
ćw. pod kontrolą wzroku
ćw. równoważne
samoobsługa i nauka chodu
Fizykoterapia i masaż - ogólnie do wszystkich nerwów
Cele fizykoterapii:
zapobieganie nadmiernemu rozciąganiu mm i nerwów
likwidacja przykurczy mm
zapobieganie zanikom mm odnerwionych
stymulowanie procesu regeneracji nerwu
utrzymanie sprawności mm nieporażonych
stymulacja eksteroreceptorów i proprioreceptorów
pobudzanie wrzeciona ścięgnowego
uaktywnienie przepływu krwi przez mm porażone
przyrost masy i siły mięśniowej w mięśniach niedowładnych
uaktywnienie drenażu tkankowego
Fizykoterapia:
- w okresie porażenia stosuje się terapię spoczynkową trwającą od 5 - 12 dni.
- w okresie kompensacji stosuje się promienie podczerwone - sollux (niebieski)
wskaz.: działanie przeciwbólowe w nerwobólach i zespołach bólowych
-elektrostymulacja
- galwanizacja miejscowa - ( w stadium podostrym stos. się dawki słabsze
0,01 - 0,1 mA/cm2, w stadium przewlekłym dawki silniejsze 0,3- 0,5 mA/cm2)
wskaz. : wpływ przeciwzapalny przy nerwobólach, zapaleniach splotów i korzeni
nerwowych, leczniczo w porażeniach wiotkich (galw. katodowa)
- jonoforeza - ( przeważnie dawki słabe 0,01 - 0,1 mA/cm2 pow. elektrody, nie
przekraczać dawki 3mA ) - wapnia, wit.B1, salicyl
wskaz.: jonoforeza wapnia - obwodowe zaburzenia naczynioruchowe, jonoforeza
lidokainy - nerwobóle.
- prądy interferencyjne - ( 0 -100 Hz )
wskaz. : działanie przeciwbólowe, usprawnienie krążenia obwodowego, pobudzanie
mięśni do skurczu, usprawnienie procesów odżywczych.
- prądy diadynamiczne - DF, CP, LP, MF
wskaz. : nerwobóle ( elektrody płaskie na przebiegu promieniowania bólu,elektroda
połączona z biegunem ujemnym w miejscu najbardziej bolesnym )
- kąpiele solankowe i siarczkowe
wskaz. : nerwobóle, zapalenia nerwów pochodzenia toksycznego
-w okresie adaptacji - elektrostymulacja i prądy małej częstotliwości lub RS
Masaż:
Cel masażu:
- usuwanie obrzęków,
- zapobieganie przykurczom,
- zapobieganie zanikom mięśniowym ( poprawa trofiki ),
- usprawnianie mięśni podczas powrotu nerwu do sprawności.
Okres porażenia - nie stosujemy zabiegów!!!
Okres kompensacji - drenaż limfatyczny ( w przypadku obrzęku )
masaż klasyczny
Początkowo masaż stosujemy powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia. Samego miejsca uszkodzenia nie masujemy, aby nie zaburzyć procesu regeneracji, czy nawet dodatkowo uszkodzić nerwu. W pobliżu nerwu masaż wykonujemy delikatnie i wolno oraz bez nadmiernego naciągania tkanek. Masaż tkanek powyżej miejsca uszkodzenia ma mieć działanie przede wszystkim odżywcze. Stosuje się: głaskania ,rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną.
Rozpoczynamy od masażu bardzo delikatnego, stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania zabiegu.
Po pojawieniu się oznak regeneracji nerwu dołączamy opracowanie miejsca uszkodzenia. Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone, musimy bowiem pamiętać, że mięśnie zdrowe zareagują mocniej na bodźce niż mięśnie porażone.
Okres adaptacji - główny nacisk kładziemy na zwiększenie masy i siły mięśni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięśnie porażone. Włączamy: ugniatanie podłużne i poprzeczne. W miejscach oddalonych można stosować wszystkie techniki za wyjątkiem oklepywań.
Uszkodzenie splotu lędźwiowo - krzyżowego
Splot lędźwiowy - tworzą go gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych od Th 12 do L 4.
Nerwy: biodrowo - podbrzuszny, biodrowo - pachwinowy, płciowo - udowy, udowy, zasłonowy, skórny boczny uda, udowo - goleniowy (najdłuższa gałąź skórna nerwu udowego ).
Splot krzyżowy - powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych L 5 - Co 1.
Nerwy: pośladkowy górny, pośladkowy dolny, skórny tylny uda, kulszowy ( piszczelowy, strzałkowy wspólny ), sromowy, guziczny.
Zdarza się rzadziej niż splotu ramiennego.
Przyczyny: rany postrzałowe i kłute, rzadziej rozległe złamania z przemieszczeniem kości.
Objawy kliniczne - w zależności od poziomu uszkodzenia splotu występują objawy czuciowego lub całkowitego porażenia nerwów wywodzących się z tego splotu.
Uszkodzenie korzeni L2-L4 powoduje porażenie zginaczy uda, przywodzicieli uda i prostowników kolana. Uszkodzenie korzeni L5-S3 poraża mięśnie pośladkowe, grupę mięśni kulszowo - udowych, prostowniki grzbietowe i zginacze podeszwowe stopy i palców. Odruchy kolanowy i skokowy są zniesione. Zakres zaburzeń czucia jest różny.
Leczenie → operacyjne!
Uszkodzenia poszczególnych nerwów obwodowych KD
Uszkodzenie nerwu udowego
Powstaje z korzeni L2,L3,L4. Część ruchowa unerwia mm: biodrowo - lędźwiowy, łonowy, krawiecki, czworogłowy uda. Część czuciowa zaopatruje skórę przedniej, a częściowo i przyśrodkowej strony uda, przyśrodkowej i przedniej powierzchni podudzia, kostki przyśrodkowej, przyśrodkowego brzegu stopy.
Przyczyny:
złamanie miednicy
zwichnięcie stawu biodrowego
rany postrzałowe i kłute w obrębie pachwiny
powiększone zaotrzewnowe węzły chłonne
ropnie m.biodrowo - lędźwiowego
cukrzyca
Objawy:
osłabienie zginania uda w stawie biodrowym
osłabienie wyprostu kolana (trudności z wchodzeniem na schody )
nieznaczne osłabienie przywodzenia uda
osłabienie czucia na przedniej powierzchni uda oraz wewnętrznej stronie podudzia i stopy
później zanik mięśnia czworogłowego uda (szczególnie głowy przyśrodkowej ) i m.krawieckiego
utrudniony chód
Leczenie:
Okres porażenia - od 5 do 12 dni terapia spoczynkowa, kolano w minimalnym zgięciu, założona szyna obejmująca nogę od tyłu i zachodząca na stopę ( nie uciskać porażonego mięśnia!) - szyna Brauna.
Okres kompensacji:
Fizykoterapia - sollux niebieski, galwanizacja miejscowa, jonoforeza, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, kąpiele lecznicze (solankowe, siarczane). Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.
Masaż - omijamy miejsce uszkodzenia, masujemy stopę, staw skokowy, podudzie i staw kolanowy - masaż klasyczny bez oklepywań. Słabiej masujemy miejsce gdzie jest zaburzone czucie. 2x w tyg. masaż KKG i KD zdrowej oraz kręgosłupa (wzmocnić mm ). Tylne i boczne udo - masaż rozluźniający (głask., rozcierania, ugniat. podłużne ). Przednie i przyśrodkowe udo - głask., rozc. powierzchowne, uciski jednoczesne, wibr. poprzeczna. Oznaki regeneracji - techniki pobudzające: głębokie rozcierania, ugniat. poprzeczne, uciski naprzemienne, wibr. podłużna i roztrząsanie. Rozluźnianie i gimnastyka rzepki.
Kinezyterapia - ćw. w ułożeniu na zdrowym boku, podwieszenie w UGUL-u do ćwiczeń wyprostu w stawie kolanowym, potem pozycja siedząca do ćwiczeń. Ćwiczenia wzmacniające KKG i KD zdrowej. Nauka chodu.
Okres adaptacji:
Fizykoterapia - jw. gł. elektrostymulacja.
Masaż - cel: zwiększenie masy i siły mm, uaktywnienie przepływu krwi przez mm porażone. Przednie i przyśrodkowe udo - wszystko oprócz oklepywań. Tylne i boczne udo - słabszy masaż: ugniat. wibr. roztrząsanie i wałkowanie.
Kineza - jw.
Uszkodzenie nerwu zasłonowego
Powstaje z korzeni L2,L3,L4. Część ruchowa unerwia m. zasłaniacz zewnętrzny, wszystkie przywodziciele uda (wileki, długi, krótki, m. smukły, m. grzebieniowy), m. łonowy. Gałąź czuciowa unerwia dystalny odcinek skóry po stronie przyśrodkowej uda i skórę kolana.
Przyczyny:
złamania miednicy
podczas porodu (ucisk główki płodu, poród kleszczowy)
ucisk przez guz miednicy mniejszej
przepuklina kanału zasłonowego
Objawy:
osłabienie przywodzenia uda
niedowład ruchów skręcania uda
zaburzenia czucia w miejscu unerwienia przez gałąź czuciową
może towarzyszyć kauzalgia
Uszkodzenie nerwu kulszowego
Powstaje z korzeni L4,L5,S1,S2,S3, w połowie uda lub w dole podkolanowym rozdziela się dwie gałęzie końcowe: nerw piszczelowy i nerw strzałkowy wspólny. Unerwia mm grupy tylnej uda oraz część m. przywodziciela wielkiego.
Przyczyny:
złamania panewki miednicy i kości udowej
zwichnięcie tylne stawu biodrowego
rany pośladka np. kłute czy postrzałowe
toksyczno - zapalne uszkodzenie przy niewłaściwie wykonanych wstrzyknięciach domięśniowych do pośladka (dotyczy przeważnie strzałkowej części pnia n. kulszowego)
u kobiety podczas porodu gdy główka dziecka jest duża a miednica wąska
guzy
ucisk wypadniętego jądra miażdżystego międzykręgowego
procesy zapalne w obrębie kręgosłupa i stawów krzyżowo - biodrowych
Objawy:
opadnięcie stopy i palców
osłabienie zginania kolana, nadmierny przeprost kolana
zniesiony odruch skokowy a odruch kolanowy zachowany
zaburzenia czucia na wewnętrznej stronie kończyny oraz prawie całej stopy
później uogólnione zaniki mięśni kończyny i szponowate ustawienie palców
porażone wszystkie mm podudzia i stopy powodują chód „koguci” i niemożność stania na piętach lub palcach
chory chodząc unosi wysoko kończynę z powodu opadania stopy stopa w pozycji „końskiej”
zaburzenia odżywcze, naczynioruchowe oraz kauzalgia
zmiany troficzne - niekiedy na pięcie owrzodzenie troficzne drążące do kości
po niewłaściwej iniekcji - od razu rozwija się niedowład stopy a po kilku godzinach lub dniach pojawia się ból
przeważają porażenia mm unerwionych przez n. strzałkowy, porażenie mm unerwionych przez n. piszczelowy są słabo wyrażone
Leczenie:
- postępowanie rehabilitacyjne jest takie samo jak przy porażeniu nerwu strzałkowego
Uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego
Powstaje z korzeni L4,L5,S1,S2, zaopatruje we włókna ruchowe prostowniki (zginacze grzbietowe) stopy i we włókna czuciowe zewnętrzną powierzchnię podudzia i stopy. Dzieli się na 2 gałęzie: n. strzałkowy głęboki (unerwia m. piszczelowy przedni, prostownik długi palców, prostownik długi palucha, prostownik krótki palców, prostownik krótki palucha, mm międzykostne grzbietowe stopy, gałązki czuciowe zaopatrują boczną stronę palucha i przyśrodkową stronę palca II) i n. strzałkowy powierzchowny (unerwia mm strzałkowe długi i krótki, włókna czuciowe skórę okolicy przedniej goleni i grzbietu stopy).
Przyczyny:
urazy okolicy dołu podkolanowego
zwichnięcia stawu kolanowego
złamania głowy strzałki i kości podudzia
po chorobach zakaźnych, w przebiegu zaburzeń metabolicznych np. cukrzycy i po różnych zatruciach
rany kłute i postrzałowe
Objawy:
opadanie stopy (brak możliwości stania na pięcie), chory nie może chodzić na piętach (chód brodzący, bociani) przy czym stopa zwisa w ułożeniu końsko - szpotawym
porażenie i zanik przedniej grupy mm goleni, m.krótkiego prostownika palców i mm strzałkowych
obniżenie zewnętrznego brzegu stopy
zaburzenia czucia na przednio - bocznej powierzchni goleni
zniesienie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, prostowania palców, nawracania stopy
zaburzenia procesów odżywczych - zmiany w obrębie skóry i paznokci, na podudziu owrzodzenia
łatwo rozwija się płaskostopie
Leczenie:
Okres porażenia - od 5 do 12 dni terapia spoczynkowa, stosuje się szynę gipsową lub sprężynę podtrzymującą palce i stopę w zgięciu grzbietowym, czasami z lekkim odwróceniem. Również odpowiednie obuwie ortopedyczne utrzymujące stopę pod kątem prostym.
Okres kompensacji:
Fizykoterapia - tak jak w uszkodzeniu nerwu udowego.
Masaż - przy owrzodzeniach podudzi kończyny chorej nie masujemy, można wykonać m. klasyczny zdrowej KD. Bez zmian skórnych - omijamy okolicę uszkodzenia, masaż stopy, stawu skokowego, dolne 2/3 podudzia i uda. Masaż ma charakter odżywczy: głask. rozcierania i uciski jednoczesne, potem też ugniatania podłużne. Oznaki regeneracji - m. mm zdrowych rozluźniający, m. mm porażonych pobudzający (ugniat. poprzeczne, uciski naprzemienne, wibracja podłużna). Masaż miejsca uszkodz. - lekki i powierzchowny, z czasem mocniejszy.
Kinezyterapia - na początek ruchy bierne w obrębie palców (zginanie i prostowanie), stawów śródstopno - palcowych i stawu skokowego w pełnym zakresie. Z czasem przechodzi się do ćwiczeń czynnych gł. prostowania palców i zginania grzbietowego stopy. Na koniec tego okresu ćwiczenia jak przy stopie płaskiej, pozycja siedząca lub stojąca oraz nauka chodzenia (z klinem koślawiącym).
Okres adaptacji:
Fizyko - jw. gł. elektrostymulacja.
Masaż - cele tj. w uszkodzeniu n. udowego, dużo ugniatań poprzecznych i podłużnych, wibracji, rozstrząsań i wałkowań.
Kineza - kontynuacja z poprzedniego okresu.
Uszkodzenie nerwu piszczelowego
Powstaje z korzeni L4,L5,S1,S2,S3. Ruchowo unerwia mm: brzuchaty łydki, płaszczkowaty, podkolanowy, podeszwowy, piszczelowy tylny, zginacz długi palców, zginacz długi palucha, mm stopy. Włókna czuciowe zaopatrują tylną i dolną powierzchnię podudzia oraz tylną powierzchnię stopy.
Przyczyny:
obrażenia dołu podkolanowego (rany postrzałowe i kłute, złamania podudzi, wypadki komunikacyjne)
obrażenia goleni
Objawy:
często współistnieje uszkodzenie n. strzałkowego
brak możliwości zginania podeszwowego stopy i palców (brak możliwości wspięcia się na palce)
szponowate ustawienie palców
zaburzenia czucia tylnej i dolnej powierzchni goleni oraz podeszwy stopy
później zaniki mm łydki i zmiany troficzne skóry
stopa jest wydrążona wskutek zaniku mm glistowatych
zniesienie odwracania stopy
brak odruchu ze ścięgna Achillesa
zaburzenia naczynioruchowe i odżywcze oraz bóle typu kauzalgicznego
zaburzenia równowagi mięśniowej powoduje powstanie tzw. stopy piętowej (stopa w zgięciu grzbietowym)
Leczenie:
Fizyko - tak jak w przypadku n. strzałkowego wspólnego.
Piętowe ustawienie stopy korygujemy stosując na goleń podwójne szyny, umocowane strzemieniem do buta. Zaopatrzenie ortetyczne - obuwie ze specjalną podeszwą wspomagającą odbicie.
ZESPOŁY BÓLOWE KORZENIOWE
Przyczyny - zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgów, ich połączeń stawowych, tarcz międzykręgowych i więzadeł, procesy zapalne o charakterze zakaźnym i nowotworowym.
Zmiany mogą doprowadzić do mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe lub naczynia krwionośne z następowym niedotlenieniem, obrzękiem tkanek i odruchowym napięciem mięśni, które wzmaga objawy bólowe wywołując objaw „błędnego koła”.
Bólom w okolicy lędźwiowo - krzyżowej, najczęściej o charakterze rwy kulszowej, mogą towarzyszyć zaburzenia naczyniowe i porażenia kończyny lub kończyn.
Rwa udowa
Zespół bólowy w rwie udowej odpowiada poziomowi korzeni L3 - L4. Bóle promieniują wzdłuż przedniej powierzchni uda i nasilają się przy biernym zginaniu stawu kolanowego u chorego leżącego na brzuchu (objaw Mackiewicza). Do bólu dołącza się upośledzenie czucia w obrębie uda i niedowład mięśnia czworogłowego z zanikiem i osłabieniem ruchu kolanowego.
Przyczyny i leczenie usprawniające podobne jak w przypadku rwy kulszowej.
Rwa kulszowa
Zespół chorobowy, w którym objawem jest ból w okolicy lędźwiowej (lumbago) w połączeniu z bólem korzeniowym promieniującym wzdłuż nerwu kulszowego.
Przyczyny:
zmiany zwyrodnieniowe w obrębie aparatu kostno - więzadłowego kręgosłupa i krążków międzykręgowych
zmiany w krążkach międzykręgowych, prowadzące do uwypuklenia jądra miażdżystego i ucisku korzeni rdzeniowych wchodzących w skład nerwu kulszowego - na poziomie L4,L5,S1
Objawy
W pierwszej fazie choroby pojawiają się nawracające bóle okolicy lędźwiowo - krzyżowej. Początkowo są one tępe i pojawiają się po wysiłku lub pracy w pozycji pochylonej. Później dołączają się okresowe (trwające kilka dni), ostre bóle połączone z usztywnieniem kręgosłupa i przykurczem mięśni (postrzał). Ten wstępny okres choroby rozciąga się na wiele miesięcy a nawet lat. Właściwa rwa kulszowa rozpoczyna się przeważnie ostro, często po dźwignięciu znacznego ciężaru, po przeziębieniu, a nawet kichnięciu.
zniesienie fizjologicznej lordozy lędźwiowej
boczne skrzywienie kręgosłupa (wypukłością w stronę zdrową)
objaw Lasegue'a - chory ma całkowicie wyprostowane kolano i stopę ustawioną w zgięciu grzbietowym, wówczas nie można zgiąć biodra bez wywołania silnego bólu, spowodowanego bezpośrednim rozciągnięciem nerwu. To samo zjawisko zachodzi przy ruchu tułowia, tak, że chory nie może pochylić się do przodu w pozycji stojącej lub usiąść z wyciągniętymi nogami
niedowład mięśni stopy i palców, zaburzenie czucia powierzchownego w odpowiednim zakresie oraz osłabienie lub zniesienie odruchu skokowego
Leczenie:
Okres ostry - leżenie w pozycji przeciwbólowej, mm są maksymalnie rozluźnione, ułożenie na plecach z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i w stawach kolanowych pod kątem prostym, pod nogi duża poduszka lub krzesło.
Fizyko - DD, galwanizacja, DKF, sollux niebieski, krio, magnetoterapię, laser.
Masaż - nie wykonuje się.
Kineza - tylko ćw. oddechowe i pozycje ułożeniowe.
Okres podostry
Fizyko - to co w okresie ostrym plus UD, UV
Masaż - pacjent leży na zdrowym boku, NN zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, między kolana klin.
Głaskanie i ugniatania podłużne okolicy lędźwiowo - krzyżowej kręgosłupa, masaż klasyczny stawu biodrowego, uda, kolana, podudzia, stawu skokowego, stopy, palców.
Kineza - cel: rozluźnienie mm grzbietu, ćw. czynne KKD w pozycjach z ugiętymi kolanami, wyciągi: Perschla, krzesełkowy.
Okres przewlekły
Fizyko - parafina, galwanizacja, jonoforeza lidokainowa, prądy Traberta, DD, DKF, masaż podwodny, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, borowina, laser, pole magnetyczne.
Masaż - jw. plus zmiana pozycji do ułożenia na brzuchu, uciski i wibracja wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego.
Kineza - ćw. w pozycjach odciążających kręgosłup, ćw. wzmacniające mm brzucha i grzbietu w pozycjach izolowanych, ćw. w wodzie w celu rozluźnienia i uzyskania pełnego zakresu ruchu w obrębie kręgosłupa i KD.
LITERATURA
„Neurologia kliniczna” pod red. A. Dowżenki, I. Walda, A. Członkowskiej; Warszawa 1980r.
„Rehabilitacja medyczna” pod red. Kazimiery Milanowskiej i Wiktora Degi; Warszawa 2003r.
„Ortopedia i rehabilitacja” t.2, pod red. Wiktora Degi, PZWL Warszawa 1984r.
„Neurologia kliniczna w zarysie” Władysław Jakimowicz; Warszawa 1987r.
„Anatomia człowieka” t.3, pod red. Poradnik, Porwolik, Skarżyńska; Wrocław 2000r.
„Poradnik fizjoterapeuty” B. Kolster, G. Ebelt-Paprotny; Wrocław 2001r.
„Podstawy masażu leczniczego” Zygmunt Prochowicz; Warszawa 2000r.
„Ortopedia i traumatologia” Tadeusz Gaździk, Warszawa 1998r.
„Masaż w wybranych jednostkach chorobowych” Adam Zborowski; Kraków 2005r.
„Neurologia” M. Mumenthaler, H. Mattle; pod red. R. Podemskiego i M. Wendera; Wrocław 2003r.
„Rehabilitacja medyczna” t.2; pod red. Andrzeja Kwolka; Wrocław 2003r.
2