Clinton wiedział, że klasa średnia była głównym adresatem jego planu, mówiąc, że jego głównymi priorytetami byli "ci, którzy pracują, płacą podatki, wychowują dzieci, i są praworządni" (Blendon, Brodie, Benson, 15). Jego plan reformy ochrony zdrowia był przygotowany przez niektórych wielkich ubezpieczycieli (Aetna, Prudential i Travelers), którzy chcieli zajmować się zarówno dostarczaniem opieki zdrowotnej jak i płaceniem za nią. Wielkie korporacje, chcąc zredukować koszty za pomocą opieki kierowanej i przenieść część kosztów na mniejsze firmy, dołączyły do grupy zainteresowanych zmianami. Firmami tymi były General Electric Company, General Motors Corporation i Caterpillar (Terris, 16).
Problem
Tło
Kiedy Bill Clinton został wybrany prezydentem, wydawało się, że można przeprowadzić reformę sektora zdrowotnego mając silne poparcie partii demokratycznej w Kongresie i rosnące poparcie społeczne. Clinton miał większość demokratyczną w Kongresie. Kongres Demokratyczny dałby pierwszeństwo ustaleniom przyczyniającym się do równości i dobrobytu społecznego. Clinton jednakże nie był w stanie rozwinąć jasnej i przekonującej wersji planu narodowego ubezpieczenia zdrowotnego. Wielu amerykanów ufało, że Clinton i Demokraci mieli ogólny plan działania w kierunku reform. Po wyborze, Clinton oparł się na swoim zespole prasowym, aby rozwinąć ideę spójnego planu reformy zdrowotnej. Jednakże Clinton odrzucił zaproponowany plan na jeden dzień przed swoją przemową na sesji Kongresu poświęconej przyszłości ochrony zdrowia. Końcowa wersja przemowy krótko podkreślała, jak Clinton wprowadzałby narodowe ubezpieczenie zdrowotne, ale budziła wiele pytań. Niejasności planu, włącznie z finansowaniem reformy, ograniczały wiarygodność i skuteczność ewentualnych zmian.
Clinton nie mógł także sprawić, że ochrona zdrowia stanie się najwyższym priorytetem amerykanów. Podczas kampanii, obywatele umieszczali ochronę zdrowia na trzecim miejscu po gospodarce i deficycie narodowym. Dodatkowo, Clinton poniósł porażkę, przekonując amerykanów, by wsparli jego plan konkurencji kierowanej. Opozycja ze strony silnych grup interesu również zmniejszyła szanse Clintona na reformowanie bieżącego systemu ochrony zdrowia. Niemożność Clintona skupienia uwagi publicznej i zainteresowania bieżącym stanem ochrony zdrowia w Ameryce połączona z niejasnym planem nie przyniosła postępu w kierunku uniwersalnego dostępu do ochrony zdrowia.
Jak zauważono problem
Do wczesnych lat 90-tych, system ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych było zdominowany przez tradycyjne ubezpieczenie kompensacyjne, opłaty za usługę (fee-for-service), wolny wybór lekarzy, którzy praktykowali głównie solo lub w niewielkich praktykach grupowych i opłaty trzeciej strony. Amerykanie przywykli do opieki o najwyższym standardzie bez konieczności płacenia rachunków (Graig, str. 17). Takie okoliczności prowadziły do dużego problemu związanego ze zjawiskiem moral hazard, które zwiększa bardzo znacznie koszty ochrony zdrowia. Bez organizacji rządowej stopnia centralnego, która łagodziłaby koszty, amerykańskie firmy zaczęły skarżyć się, że koszty ochrony zdrowia stawiają je na przegranej pozycji, jeśli chodzi o konkurencję z zagranicą. Wiele dużych firm bardziej zaangażowało się w nadzór kosztów w ochronie zdrowia poprzez ubezpieczanie się lub zatrudnianie swoich pracowników w systemie opieki kierowanej (Graig, str. 19). Jednakże późne lata 80-te i wczesne 90-te zauważały wzloty i upadki koncepcji opieki kierowanej. Podczas gdy w latach 80-tych niewielu pracodawców postrzegało koszty ochrony zdrowia jako główny problem, do końca dekady pogląd ten uległ radykalnej zmianie.
Rosnące koszty ochrony zdrowia stały się niezwykle poważnym problemem w latach 90-tych (Johnson i Broder, 61). W latach 80-tych, całkowite koszty ochrony zdrowia wzrosły o $1400 (Johnson i Broder, 61). Zgodnie z niektórymi szacunkami, $1 z każdych $7 dolarów przeznaczanych na dobra i usługi produkowane w Ameryce był wydawany na opiekę zdrowotną (Johnson i Broder, 61). Ponieważ jedynie zamożni mogli pozwolić sobie na opiekę zdrowotną, 37 milionów ludzi, lub, jak kto woli, 15% populacji, nie miało ubezpieczenia (Johnson i Broder, 62). Dodatkowo, członkowie rządu martwili się, że rosnące koszty będą miały szkodliwy wpływ na deficyt narodowy i ograniczą środki dostępne dla innych programów rządowych (Johnson i Broder, 62). Stąd, zarówno Demokraci jak i Republikanie zgodzili się, że system ochrony zdrowia potrzebuje reformy, aby zapewnić obywatelom większe bezpieczeństwo. Chociaż wcześniejsze wysiłki nakazujące powszechne ubezpieczenie zdrowotne poniosły porażkę, amerykanie doświadczali "przerażającego poczucia zagrożenia" (Johnson i Broder, 62). W latach 90-tych, duża recesja ekonomiczna przyniosła ze sobą utratę korzyści zdrowotnych przez wielu pracujących amerykanów. W 1992, 1 200 000 amerykańskich rodzin straciło swoje ubezpieczenie. Wielu innych amerykanów wierzyło, że ich bieżące ubezpieczenie nie będzie wystarczające w przypadku ostrej choroby lub poważnego urazu (Johnson i Broder, 63). Utrata poczucia bezpieczeństwa przez miliony amerykanów zwiększyła uwagę publiczną skierowaną na ochronę zdrowia. Podczas gdy ludzie nie chcieli, aby rząd zajmował się kierowaniem systemem ochrony zdrowia, jednocześnie wierzyli, że rząd ma obowiązek przeprowadzić pewne reformy (Johnson i Broder, 63).
Jak przedstawiono problem
Clinton zdecydował się włączyć dyskusję na temat reformy sektora zdrowotnego do prac Kongresu. 22 września 1993 r., Clinton wygłosił przemówienie podkreślając plan powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dał reformie odpowiednie tło, cytując rosnące koszty ochrony zdrowia, 37 milionów nieubezpieczonych amerykanów i ogólne marnotrawstwo i nieskuteczność systemu. Podkreślił propozycję w kontekście sześciu zasad: bezpieczeństwa, prostoty, oszczędności, wyboru, jakości i odpowiedzialności.
Znaczna część przemówienia poświęcona była idei prewencji: długofalowe korzyści opieki bardziej prewencyjnej i zmniejszanie obciążenia finansowego ubezpieczenia powszechnego. Clinton podkreślił, że obecny system wyłącza lekarzy ze skutecznego postępowania i pozbawia jednostki odpowiedniej opieki. Zgodził się, że plan będzie kosztował, ale podkreślił, że w konsekwencji możliwe są oszczędności. Zapewnił, że nie powinno być „jeżdżących na gapę” w amerykańskim systemie ochrony zdrowia i że wszyscy powinni płacić. Clinton stwierdził, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne jest lądowaniem na księżycu jego generacji i krokiem w kierunku równości w dostępie do dobrobytu społecznego.
Prądy polityczne
Wspólnoty polityczne
Pierwsza Dama Hillary Rodham Clinton odgrywała istotną rolę w tworzeniu polityki zdrowotnej. Uznała politykę zdrowotną za swoją "krucjatę" i stała wraz z mężem zeznając przed Kongresem, że należy wprowadzić nową reformę zdrowotną. 15 stycznia 1993 r. ogłoszono, że Hillary będzie osobą prowadzącą rozwijanie planu reformy ochrony zdrowia (Quadagno, 185). Hillary była siłą, z którą należało się liczyć. "Hillary na Wzgórzu (Kapitolu) stała się jednym ze zjawisk związanych z symbolizmem politycznym i o nieprzewidywalnych konsekwencjach. Był czas dramatu, był czas triumfu. Ale sukces wyzwolił nową i intensywną aktywność wśród oponentów, którzy postrzegali energiczną Pierwszą Damę jako wroga, którego pokonanie będzie wymagało wysiłku i determinacji" (Johnson i Broder, 182). W końcu roku 1993, poparcie dla Hillary jako prowadzącego reformę zdrowotną było nawet większe niż poparcie dla jej męża. Opinia publiczna dawała Clintonowi 55% poparcia, podczas gdy Hillary uzyskała 60% (Schneider). W drugiej połowie lutego 1993 r., trzy grupy z przemysłu ochrony zdrowia zaskarżyły do sądu usiłowania reformatorskie twierdząc, że Hillary nie może prowadzić reformy, ponieważ nie jest członkiem rządu. Hillary odparła atak "to zręczny politycznych ruch, skierowany na zakłócenie naszej pracy...i stworzenie wrażenia wobec opinii publicznej i mediów, że spotykamy się tu w sekrecie" (Quadagno, 186). Akcja ta pociągnęła za sobą wydanie 250 pudełek z nieciekawymi notatkami i raportami grup roboczych ekipy Hillary, w których nie było żadnych sensacji. Grupa robocza wreszcie opracowała plan reformy ochrony zdrowia w drugiej połowie września, kilka miesięcy po „100 dniach” obiecanych przez Clintona; plan był 1 342 stronicową ustawą, znaną jako Plan Bezpieczeństwa Zdrowotnego Clintona (Quadagno, 187).
Stowarzyszenie Ubezpieczenia Zdrowotnego Ameryki szybko oprotestowało plan. Stowarzyszenie zatrudniło Billa Gradisona, republikanina z Komitetu Środków i Przepływów, jako swojego przewodniczącego i głównego lobbystę. Gradison wprowadził Charlesa Kahna, głównego doradcę do spraw polityki zdrowotnej w Środkach i Przepływach, do Stowarzyszenia. Następnie Gradison przeznaczył $3 miliony dolarów na kampanię przeciwko planowi Clintona pod hasłem „Stracisz kontrolę” (Quadagno, 189). Najsławniejsza reklamowa para małżonków z klasy średniej, Harry i Louise, dyskutując nad planem Clintona używała zdań takich jak: "Rząd może zmusić nas do wyboru pomiędzy kilkoma planami zdrowotnymi zaprojektowanymi przez rządowych biurokratów" i "monopol rządowy" (Quadagno, 189). (Reklamy te były szczególnie skuteczne, ponieważ przedstawiały plan Clintona jako sprzeczny z wartościami klasy średniej). Stowarzyszenie Ubezpieczenia Zdrowotnego Ameryki korzystało także ze swoich własnych agentów ubezpieczeniowych, aby lobbowali na rzecz swoich społeczności lokalnych i przekonywali członków Kongresu (Quadagno, 190).
Ten brak wsparcia dla narodowej reformy zdrowotnej sprawił, że Aetna, MetLife, Cigna, Prudential i Travelers wystąpiły ze Stowarzyszenia Ubezpieczenia Zdrowotnego Ameryki w 1992. Tych pięć kompanii stworzyło własną grupę lobbingową, Przymierze dla Konkurencji Kierowanej, które wsparło plan Clintona w niektórych obszarach, ale wzywało do zmian w innych. Na przykład, sprzeciwiało się stworzeniu narodowej rady zdrowia, która miałaby kontrolować krajowe wydatki na zdrowie (Quadagno, 190).
Przedsiębiorczy politycy
Senator Jay Rockefeller z Zachodniej Wirginii miał interes osobisty we wprowadzeniu reformy zdrowotnej, bo jego matka zmarła na Alzheimera. Tak przejął się reformą, że "wierzył, że reforma zdrowotna odzwierciedla ni mniej ni więcej jak zdrową ekonomię i przyszłość Stanów Zjednoczonych" (Johnson i Broder, 33).
Arnold Bennett, rzecznik Rodzin USA był innym głównym graczem w inicjatywie Clintona. Arnold Bennett jest działaczem politycznym, konsultantem Demokratów i reżyserem-dokumentalistą. Bennett powiedział “jest to na nieszczęście nie tylko doniesienie, które przynosi myśl, że plan reformy zdrowotnej Clintona pomoże nieubezpieczonym przy poziomie wydatków klasy średniej, nowe podatki muszą zostać na nas nałożone celem ich ubezpieczenia”. Bennett nie chciał przekonywać, że biedni są zwycięzcami, a klasa średnia będzie płaciła za wszystko. Klasa średnia chciała jedynie bezpieczeństwa i nie chciała być obciążana kosztami opieki dla nieubezpieczonych - tak zrozumiał to Bennett.
Innym głównym graczem był senator Ted Kennedy z Massachusetts. Silnie wierzył on w powodzenie reformy zdrowotnej i z całego serca wspierał Clintona. Wierzył on, że "był to moment historycznej szansy, najbardziej korzystny w ciągu jego lat spędzonych w Kongresie" (Johnson i Broder, 34).
Narodziny idei powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
Pomysł Narodowego Ubezpieczenia Zdrowotnego wypłynął w Niemczech w roku, 1883 kiedy Otto von Bismarck zainicjował plan ubezpieczenia zdrowotnego jako manifestację troski rządu o zdrowie obywateli. Rząd niemiecki odpowiadał na nowe potrzeby planów socjalnych generowane przez industrializację, wzrost liczebności populacji, większą zależność od wynagrodzenia oraz większą świadomość polityczną nowych pracowników przemysłu (Graig, Health of Nations, str.45).
Ustawa z 1883 o Ubezpieczeniu Chorobowym wymagała, aby wszyscy pracownicy zarabiający pewną kwotę lub poniżej byli ubezpieczeni przez kasę chorych lub towarzystwo wzajemnej pomocy. Ta forma ubezpieczenia miała być finansowana przez zapis w ustawie o wnoszeniu składki przez pracodawcę i pracownika i wymagała minimalnego poziomu korzyści. Korzyściami tymi były: usługi lekarza, okulary oraz leczenie szpitalne bez wnoszenia opłaty w momencie świadczenia usługi (Graig, str.46). Do 1998, około 90% Niemców było ubezpieczonych na podstawie tego modelu ustawy (Graig, str.48)
Ubezpieczenie Dodatkowe w Niemczech, 1893, było pierwszym badaniem dla wprowadzenia pomysłu w Stanach Zjednoczonych. Wielu poprzednich prezydentów usiłowało wprowadzić narodowe ubezpieczenie i ponieśli klęskę. Począwszy od New Deal, rząd poszukiwał zwiększenia swojej roli w promocji dobrobytu publicznego. Centralizacja ochrony zdrowia była także widoczna w innych krajach, takich jak Kanada i Wielka Brytania. Równość w opiece obserwowana w innych krajach i obserwacja dużych nierówności w opiece zdrowotnej w kraju wyzwoliły w narodzie powszechne poparcie dla narodowej ochrony zdrowia i ubezpieczenia powszechnego.
Nurt polityczny
Nastroje społeczne
W trakcie początkowych miesięcy trwania rządów Clintona, naród miał do niego ograniczone zaufanie. Po dwóch nieudanych nominacjach prokuratorów generalnych W ślad za dwoma nieudanymi nominacjami prokuratorów generalnych, jeden z Republikanów zablokował pierwszą część planu ekonomicznego Clintona oraz rozgorzała dyskusja na temat obecności homoseksualistów w armii, zatem naród był ożywiony dyskusjami, chociaż wciąż otwarty na reformę zdrowotną (Johnson i Broder, 17).
W jednym z początkowych badań opinii społecznej Clintona na temat ochrony zdrowia, większość badanych była niezadowolona ze swojego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dwie trzecie głosujących było niezadowolonych z całego systemu ochrony zdrowia. Opierając się nadal na wynikach tych badań, administracja Clintona wyciągnęła wniosek, że naród chce „Kongresu wykorzystującego szansę” w przeprowadzaniu głównych zmian w państwie. Stąd, administracja pracowała, aby przeprowadzić reformę jako celowy, głęboki i pełny proces reformy (Johnson i Broder, 18). Podczas przemowy Clintona przedstawiającej jego plan we wrześniu 1993 roku, już samo badanie Harrisa wykazało, że 91% amerykanów zgadza się z pomysłem, że „każdy powinien mieć prawo otrzymania możliwie najlepszej opieki - tak dobrej, jaką otrzymują milionerzy," a badanie Gallupa pokazało, że 80% amerykanów wierzyło, że rząd powinien być odpowiedzialny za opiekę medyczną dla ludzi, których na to nie stać " (Yankelovich, 12). Jedynymi dwiema grupami, które nie wspierały planu Clintona byli Republikanie i ludzie, którzy zarabiali więcej niż 50 tys. $ rocznie (Blendon, Brodie, Benson, 9).
Koalicja No Name, zapoczątkowana przez Koalicję Chrześcijan Konserwatywnych i Unię Krajowych Podatników umieściła negatywne publikacje w The Wall Street Journal i wykorzystywała media konserwatywne i ich przedstawicieli takich jak Rush Limbaugh aby prowadzić intensywną wojnę przeciwko Planowi Clintona. W konsekwencji, Koalicja wzrosła do więcej niż 30 organizacji. Nie licząc dodatkowych pieniędzy wpływających od korporacji i innych stowarzyszeń, rekordy publiczne wskazały, że Koalicja wydała ponad 100 milionów $ przeciw planowi Clintona.
Kiedy Clinton chciał zapoczątkować serię przemów i kampanii służących zebraniu uwagi i poparcia dla planu Zabezpieczenia Zdrowotnego pod koniec roku 1993, pojawił się kryzys w Somalii. Dwa helikoptery Black Hawk zostały zestrzelone; 18 amerykanów zginęło a 80 innych było rannych. Uwaga narodu skupiła się na tych wydarzeniach, zmuszając Clintona do odłożenia swoich planów na następny miesiąc (Quadagno, 187).
Zorganizowane interesy polityczne
Newt Gingrich był jednym z bardziej zagorzałych oponentów Clintona i jego planu zdrowotnego. Wierzył on, że Clinton pogrzebał swoje szanse przemawiając przed parlamentem. "Jedynie przez kontrolę Kongresu z nową większością Republikańską można było zrealizować cele „Republikańskiej Rewolucji”: złamać publiczną zależność od programów rządowych Demokratów finansowanych przez rząd ; "odfinansować rząd", jak to nazywano, a przez to zniszczyć grupy liberalnych wyborców; oraz pozwolić na rozkwitanie antyrządowego, antypodatkowego, przedsiębiorczego narodu. Wszystkie te cele były zagrożone przez plan Clintona”. (Johnson i Broder, 12).
Gingrich czuł także, że plan Clintona był za bardzo pro-rządowy. W czerwcu 1994, Gingrich powiedział, że ustawa stworzy "większy rząd, większą biurokrację i wyższe podatki, co pogorszy ochronę zdrowia" (Clymer).
Społeczność lobby medycznego dawała planowi Clintona umiarkowane poparcie. Np. AMA wspierało odpowiedzialność pracodawców i ubezpieczenie powszechne, ale nie wspierało redukcji korzyści Medicare, redukcji wydatków czy wyroków kryminalnych dla lekarzy za nadużycia. Podobnie, American Group Practice Association (AGPA) wspierało odpowiedzialność za koszty i powszechne ubezpieczenie, ale było przeciwko znacznemu obcinaniu wydatków i towarzystwom zdrowotnym, obawiając się wejścia tych grup w istniejące strategie praktyk grupowych (Langbert, 642).
AFL-CIO (organizacje związkowe) początkowo wspierało plan Clintona; wspierało szczególnie rozwiązania oparte na roli pracodawcy, jeśli chodzi o problem ochrony zdrowia (Johnson i Broder). Okazało się to jednakże przedwczesne, ponieważ opcja obciążania pracodawcy nie była popierana w kręgach biznesu (Gottschalk).W latach 1993 i 1994, AFL-CIO wykonało wiele wysiłków oddolnych, aby zebrać poparcie dla reformy (Dark). Ruch pracy "grał w starą politykę" za pomocą lokalnych wysiłków, podczas gdy Republikanie i oponenci reformy korzystali z mediów, aby dotrzeć do masowego odbiorcy (Johnson i Broder). Związki pracowników oponowały zwłaszcza przeciwko opodatkowaniu korzyści z ubezpieczenia zdrowotnego (Langbert, 642).
Jednakże, silna opozycja ze strony grup interesów i klasy biznesowej wciąż istniała. Stowarzyszenie Ubezpieczenia Zdrowotnego Amerykanów wydało ponad $20 milionów dolarów na reklamy protestujące przeciwko planowi ubezpieczenia powszechnego. Ich wysiłki to między innymi seria reklam telewizyjnych "Harry i Louise". Inne techniki, takie jak kampanie pocztowe i telefoniczne były wykorzystywane przez związki. Rush Limbaugh także rozprzestrzeniał codzienne wiadomości zwiększając całkowite koszty programu i twierdził, że ludzie, którzy obecnie są ubezpieczeni będą otrzymywali w wyniku reformy opiekę niższej jakości.
Co więcej, drobni przedsiębiorcy, którzy obawiali się obciążenia finansowego, zorganizowali opozycję z przesyłkami mailowymi i pocztowymi oraz spotkaniami w miastach (Reynolds). Narodowa Federacja Biznesu Niezależnego (The National Federation for Independent Business (NFIB) ostro zaprotestowała przeciwko obciążaniu pracodawców - najistotniejszemu założeniu planu Clintona(Starr;1995). Drobni przedsiębiorcy obiecali oprotestować każdą ustawę obciążającą pracodawców; plan Clintona miał możliwość wymagania od pracodawców opłacania 80% składki ubezpieczeniowej. W badaniu roku 1995, jedynie 28% firm wsparło obciążenie pracodawców (Martin, 899, 904).
Z drugiej strony, wielkie koncerny raczej wspierały obciążanie pracodawców. Zgodnie z Michaelem Beckerem, vice prezydentem korzyści w McDonnell Douglas Corporation, stwierdzono w 1995, że kompanie z hojnymi programami korzyści doświadczą redukcji kosztów w wyniku ubezpieczenia powszechnego (Langbert, 642).
Partia Republikańska była „podkręcona” przez niektórych swoich członków konserwatywnych i doradców, aby protestować przeciwko planowi zdrowotnemu, kierowanemu przez Bena Kristola, konserwatywnego opiniotwórcę i przewodniczącego zespołu analityków Projektu dla Przyszłości Republikańskiej. W swojej pierwszej legendarnej już notatce krążącej między Republikanami, Kristol stwierdził, że partia powinna „zabić” a nie poprawiać czy godzić się na plan zdrowotny Clintona. Argumentował, że umożliwienie planowi przejścia przy rządach Demokratycznego prezydenta i Kongresu da tej partii kontrolę nad głosami klasy średniej. Ideologicznie, wzmocniłoby to i zachęciło liberalne pomysły New Deal wsparcia rządu, za cenę zysków ograniczonego rządu. Napisał:
Będzie to powtórnym uprawomocnieniem zależności klasy średniej od „bezpieczeństwa” wydatków i regulacji rządowych. Odnowi to reputację partii, która wydaje i reguluje, Demokratów, jako hojnego obrońcy interesów klasy średniej. Jednocześnie w tym samym czasie uderzy przeciwko Republikańskim twierdzeniom obrony klasy średniej przez powstrzymanie rządu. (Johnson i Broder, 234) |
Stąd, Kristol przedstawił pierwszy publiczny dokument jednoczący Republikanów za całkowitą opozycją do planu reformy, w pozycji już (prywatnie) popieranej przez Newta Gingricha i innych strategów. Późniejsza notatka wprowadziła stwierdzenie Nie ma kryzysu zdrowotnego, co przewodniczący Senackiej Większości Bob Dole wykorzystał w odpowiedzi do związków (Johnson i Broder, 270). Niestety, spowodowało to lawinę telefonów od obywateli pragnących uświadomić rządzących w kwestii rzeczywistych problemów zdrowotnych i wizerunek partii Republikańskiej został przedstawiony jako asekuranckiej i nietroskliwej. (Johnson i Broder, 363)
Kristol był tak nastawiony na całkowitą opozycję do każdej reformy zdrowotnej w Demokratycznym kongresie, że pospieszył broniącego liberalizmu Republikańskiego Senatora Johna Chafee inną notatką. Napisał:
Prowadzona przez Chafee grupa ryzykuje wyrywając obronę ze szczęk zwycięzców. Pokonamy Clintona na polu opieki zdrowotnej, zyskamy stołki w listopadzie i wprowadzimy własną ustawę w przyszłym roku. (Johnson i Broder, 446) |
Do chwili obecnej, Republikańscy politycy byli tak przygnieceni tymi cotygodniowymi notatkami, że czuli, że nie mieli wyjścia, jak tylko nadal wspierać opozycję do reformy, a nie godzić się na nią (Johnson i Broder, 385). Po „śmierci” planu, Kristol zaczął popierać wcześniejsze wybory: "Myślę, że powinniśmy nadal zaciskać pętlę z planu Clintona wokół szyj kandydatów Demokratów" (Johnson i Broder, 531)
Okienko polityczne dla reformy zdrowotnej
Dlaczego okno szansy się otwarło
Częściowo, opinia publiczna pomogła otworzyć nową szansę dla reformy zdrowotnej podczas rządów Clintona. Począwszy od roku 1973, amerykanie czuli, że wydatki były “raczej zbyt niskie niż zbyt wysokie na ochronę zdrowia narodu” (Blendon & Benson, 38). Do 1993, narodowe wydatki na ochronę zdrowia sięgnęły rekordowej wysokości $888 miliardów dolarów, ponieważ składki na ubezpieczenie zdrowotne rosły lawinowo (CMS). Zaufanie publiczne do przywódców instytucji medycznych było rekordowo niskie (44%), a większość amerykanów czuła, że naród wydaje zbyt mało na poprawę ochrony zdrowia (Blendon & Benson, 38-39). W wyborach w roku 1992, wyborcy umieścili ochronę zdrowia jako trzeci najważniejszy problem w swoim wyborze prezydenta, zaraz za ekonomią i deficytem budżetu federalnego (Blendon, Brodie, Benson, 12).
Po ciężkiej walce w wyborach w roku 1992, Clinton wszedł na urząd ze świeżym optymizmem i zaufaniem do swoich możliwości. Z opinią publiczną i doświadczonym, zdominowanym przez Demokratów Kongresem wspierającym go, Prezydent Clinton wydawał się być właściwą osobą do podjęcia się reformy ochrony zdrowia. Kiedy Clinton rozpoczął formowanie planu narodowej opieki zdrowotnej, badania opinii publicznej pokazały margines 2:1 poparcia dla planu; 57% amerykanów popierała obiecywany przez Clintona plan (Yankelovich 11). Nawet, kiedy zaufanie do prezydenta i rządu spadało, amerykanie stawali się zauważalnie bardziej wspierający dla zaangażowania rządu w ochronę zdrowia (Hacker, 658). Paul Starr, socjolog z Princeton i autor "The Middle Class and National Health Reform," twierdził, że w związku z presją ze strony klasy średniej, presja na reformę narodowej ochrony zdrowia była silniejsza w latach 90-tych niż wcześniej przez całe dziesięciolecia (Hacker, 657).
Dlaczego okno szansy się zamknęło
Porażka prezydenta Clintona zaczęła się w momencie izolacji ważnych graczy, liderów Kongresu i urzędników administracji, których wsparcie mogło być krytyczne dla „przepchnięcia” reform przez Kongres. Administracja Clintona próbowała związać plan reformy zdrowotnej z ustawą o uzdrowieniu budżetu, ale główni senatorowie odmówili. Zamiast zgody i sięgnięcia po umiarkowanych Kongresmanów, Prezydent Clinton próbował przeprowadzić własny plan. W swoje odezwie do związków zawodowych w 1994, obiecał zawetować każdą ustawę, która nie będzie zapewniała powszechnego ubezpieczenia (Reynolds). Dodatkowo, „polityka zamkniętych drzwi” Clintona otaczająca tworzenie planu reformy zdrowotnej rozgniewała zarówno Demokratów jak i Republikanów na Wzgórzu Kapitolu. Poprzez zostawienie głównych decyzji spokrewnionym osobom z zewnątrz, Hillary Rodham Clinton i Irze Magaziner, Prezydent Clinton odwrócił się plecami do prawodawców, których głosów potrzebował.
Clinton wybrał rozwijanie planu przez specjalne siły Białego Domu kierowane przez jego żonę Hillary Clinton i jej głównego pomocnika, Irę Magazinera. Zamiast popierać związki z głównymi graczami, Prezydent Clinton, Ira Magaziner i Hillary Clinton zostawili głównych graczy, których wsparcie było krytyczne w przeprowadzeniu reform w Kongresie. Tymi graczami byli przywódcy Kongresu i urzędnicy administracyjni (Reynolds).
Co więcej, styl przywództwa Clintona był przeszkodą dla wprowadzenia prawodawstwa zdrowotnego. Zachowywał on optymizm niemal do samego momentu porażki. "W związku z energią Clintona, jego entuzjazmem, inteligencją i oddaniem polityce pojawia się grupa nowych problemów -- brak samodyscypliny; bezgraniczne zaufanie we własne poglądy i możliwości; oraz trudność w zawężaniu swoich celów, zmuszając do wysiłku i zaplanowanych strategii dla zakomunikowania końca działań, jakie chciał osiągnąć" (Greenstein, 594). Dodatkowo, Clinton wziął na siebie wiele obowiązków i nie mógł skupić się jedynie na ochronie zdrowia. Arogancki i praktyczny, Prezydent Clinton chciał sam kontynuować plan. Poparcie głoszone dla zawetowania każdej ustawy niegwarantującej powszechnego ubezpieczenia (plan alternatywny) nie pozwolił na zebranie poparcia. Opóźnienie to odegrało istotną rolę w zaprzestaniu reformy. Dało za to czas opozycji na zorganizowanie się i mobilizację opinii publicznej przeciwko planowi (Reynolds).
Clinton nie spieszył się z wprowadzaniem reformy. Podczas kampanii, obiecywał gotowa ustawę zdrowotną w ciągu 100 dni rządów, ale w rzeczywistości zabrało to ponad 9 miesięcy. Porażka Clintona, jeśli chodzi o zmobilizowanie się w ciągu "okresu miodowego" wpłynęła na jego możliwość przeprowadzenia ustawy. Zanim Clinton przedstawił plan Kongresowi, ponad 500 grup lobbystów zbombardowało administrację w temacie reformy zdrowotnej (Langbert, 641).
Spóźnienie Clintona nie było wszakże jego całą winą. Plan administracji reformy zdrowotnej został wstrzymany na 9 miesięcy z powodu obaw o wprowadzenie ustawy o poprawie budżetu. Clinton myślał, że ma dość głosów dla przeprowadzenia ustawy budżetowej, ale kluczowi senatorowie się wycofali. Ustawa była powiązana z reformami zdrowotnymi i stąd nie dało się nic zrobić. Zamiast pozyskiwać umiarkowanych Demokratów i Republikanów w Senacie, Clinton odmówił pogodzenia się z własną reformą zdrowotną.
Kiedy ustawa wreszcie została upubliczniona, jedynie 21% amerykanów mówiło, że miało wiedze na temat planu Clintona. Miesiąc później, jedynie 17% amerykanów czuło, że wiedzieli, o czym był plan Clintona. Ilość ta spadła do 13% miesiąc później (Yankelovich, 14). Nie było bowiem konkretnego planu jak również nie rozważono kosztów finansowych takiej reformy zdrowotnej. Brak zdecydowanego planu ograniczył zaufanie i stąd efektywność planu Clintona.
Przyszłość refrom zdrowotnych
Jeden interesujący duet dobrał się w pracach nad reformą ochrony zdrowia w ostatnich miesiącach: Hillary Rodham Clinton i Newt Gingrich! "Jak się okazało, Gingrich i Clinton mają więcej wspólnego teraz niż mieli uprawiając politykę w latach 90-tych, kiedy ona była postrzegana jako symbol liberalnych występów Białego Domu Clintona a on był zapalczywym mówcą wskrzeszającym ruch konserwatywny w Waszyngtonie" (Hernandez). Chociaż para ta zadziwiła wiele osób, zarówno Clinton jak i Gingrich ufali sobie. Clinton powiedziała, że "okazało się, że mamy wiele wspólnego, jeśli chodzi o postrzeganie problemów, z którymi będziemy musieli się uporać, aby stworzyć system ochrony zdrowia XXI wieku". Gingrich także wyrażał zaufanie do dwustronnej natury podejmowanych wysiłków twierdząc, że "pewien jestem, że są rzeczy takie jak głosy w Senacie i opinie, gdzie będą dramatyczne różnice, ale myślę, że jesteśmy oboje wystarczająco dojrzali, żeby odeprzeć ewentualne ataki" (Washington Post).
Podczas gdy Clinton nie odnosił sukcesów ze swoją inicjatywą powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, istniało wiele programów, uchwalonych za administracji Clintona, które rozszerzyły ubezpieczenie Medicaid dla wybranych grup, zwłaszcza dla dzieci z rodzin o niskim dochodzie.
Jeśli chodzi o szczegóły, Balanced Budget Act of 1997 (Ustawa o zbilansowanym budżecie z 1997 roku) powołała do istnienia State Children's Health Insurance Program (SCHIP) (Stanowy program ubezpieczenia dzieci) i dodatkową grupę ubezpieczonych przez Medicaid dzieci z rodzin o niskim dochodzie, równolegle z grupą dzieci uprawnionych do korzystania z programu SCHIP. Te dwa rodzaje zabezpieczenia pozwoliły stanom na wybranie szerszego programu Medicaid skierowanego do dzieci z rodzin o niskim dochodzie, stworzyć nowy program SCHIP dla tych dzieci lub koordynować oba programy skierowane na populację. Dzieci, do których kierowano te programy to te, które nie miały w innym przypadku prawa do korzystania z Medicaid, nieubezpieczone w grupowych planach zdrowotnych lub w innym ubezpieczeniu i żyjące w rodzinie o dochodzie: (1) powyżej stanowego poziomu finansowej granicy przynależności do Medicaid, ale niżej niż 200% federalnego poziomu ubóstwa; lub (2) w stanach, w których poziom dochodu Medicaid dla dzieci już na poziomie 200% lub powyżej poziomu ubóstwa. Do sierpnia 2004, 33 stany wprowadziły ubezpieczenie dla dzieci z rodzin o niskim dochodzie w ramach programu Medicaid.
Adwokat Gordon Bonnyman także korzystał z systemu prawnego, aby spróbować rozszerzyć dostęp do opieki zdrowotnej. Bonnyman był zastępcą Tennessee Justice Center (Centrum Sprawiedliwości stanu Tennessee), organizacji, która pozywała Tennessee, aby wymusić rozszerzenie stanowego planu Medicaid (TennCare). Program z sukcesem pomógł 400,000 osób uzyskać ubezpieczenie. Bonnyman wciąż uważa, jednakże, że najlepszym rozwiązaniem problemów ochrony zdrowia, z którymi boryka się kraj, jest promocja powszechnego ubezpieczenia. Podczas gdy nie uważa on, że system pojedynczego płatnika mógłby działać w jego kraju, sugeruje on podejście stopniowe, które zmusiłoby obie partie do pogodzenia się i zaprzestania wyczekiwania na "idealny" plan powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Uważa on także, że powszechne ubezpieczenie doprowadziłoby do redukcji kosztów.
Jonathan Overland, z Ministerstwa Zdrowia, wylicza potencjalne przeszkody reformy zdrowotnej. Jedną z nich jest rozdrobnienie instytucjonalne. "Struktura Amerykańskich instytucji politycznych stwarza wiele barier dla przeprowadzenia jakiejkolwiek ustawy, żeby wymienić tylko ustawę zdrowotną, jako kontrowersyjną, ideologicznie nowatorską i zagrażającą wielu interesom w postaci powszechnego ubezpieczenia" (Overland, 3). Cytuje on także fakt, że partie polityczne są słabsze w Stanach Zjednoczonych niż gdziekolwiek indziej na świecie. Struktura Kongresu także jest „instytucjonalną pomyłką w polityce Stanów Zjednoczonych, faworyzującą status quo: tradycyjnie reformatorzy muszą przeskakiwać legislacyjne przeszkody, podczas gdy oponenci muszą tylko przyłapywać ich na pomyłkach, żeby osiągnąć zwycięstwo" (Overlander, 3). Niezrównoważona arena polityczna i ogólna kultura polityczna także są przeszkodami. Pisze on, że "trzy najbardziej widoczne lekcje z polityki zdrowotnej Stanów Zjednoczonych to: (1) Przejęcie reformy przez agendę państwową jeszcze nie oznacza, że reforma przejdzie; (2) Zgoda, że problem istnieje nie daje zgody, co do rozwiązań, jakiekolwiek by one nie były; i (3) Dobra opinia publiczna nie gwarantuje zwycięstwa w procesie legislacyjnym" (Overland, 8).
Istnieje jednak nadzieja, że Stany Zjednoczone wprowadzą kiedyś powszechne ubezpieczenie. Obecnie uwaga i opinia publiczna skupiają się na obronie narodowej oraz walce z terrorem. Naród także wyrażą zaniepokojenie stanem ekonomicznym. Z czasem amerykanie wycofają się z Iraku i troski „wewnętrzne” staną się bardziej palące. Obawy o stan ekonomiczny w połączeniu z nieuniknionym bankructwem ubezpieczenia społecznego (Social Security, Medicare i Medicaid) dadzą wsparcie reformom zdrowotnym. Także badanie wysiłków zdrowotnych podjętych po Huraganie Katrina wykazało konieczność reform. Reformy w tak dużej dziedzinie pod względem wydatków zdrowotnych jak zdrowie mogą dać duże korzyści ekonomii a jeśli będą przeprowadzone prawidłowo, mogą pomóc w wyciągnięciu kraju z kryzysu deficytu budżetowego.
Bibliografia
"Gingrich, Clinton Collaborate on Health Care Bill." Washington Post, May 12, 2005.
Blendon, Robert and Benson, John. “Americans' Views On Health Policy: A Fifty-Year Historical Perspective.” Health Affairs 20 (March-April 2001) 2: 33-46
Blendon, Robert J., Mollyann Brodie, and John Benson. "What Happened to Americans' Support For the Clinton Health Plan?" Health Affairs, Summer 1995, pp. 7-23.
Johnson, Fard. 2004. Politics, Propaganda and Public Opinion: The Influence of Race and Class on the 1993 - 1994 Health Care Reform Debate. Master's Thesis, Gallatin School of Individualized Study, New York University, New York.
Johnson, Haynes and David S. Broder. "The System: The American Way of Politics at the Breaking Point," Link, Brown and Company: New York (1997).
Clymer, Adam. "G.O.P. in the House is Trying to Block Health Care Bill." New York Times, A.1, June 17, 1994.
Dark, Taylor E. "The Unions and the Democrats." Cornell University Press, 1999.
Greg, Laurene A. "Health of Nations: Third Edition - An International Perspective on U.S. Health Care Reform." Washington, DC: Congressional Quarterly, Inc., 1999.
Greenstein, Fred, "The Presidential Leadership Style of Bill Clinton: An Early Apprasial," Political Science Quarterly, 108.4, Winter 93-94, p589-601.
Gottschalk, Marie. "The Shadow of the Welfare State: Labor, Business, and the Politics of Health Care in the United States." Cornell University Press, 2000.
Hacker, Jacob S. "National Health Care Reform: An Idea Whose Time Came and Went." Journal of Health Politics, Policy, and Law. Vol. 21, No. 4, pp. 647-690.
Hernandez, Raymond. "New Odd Couple: Hillary Clinton and Newt Gingrich." The New York Times. May 14, 2005.
Langbert, Mitchell and Frederick Murphy. "Health Reform and the Legal-Economic Nexus." Journal of Economic Issues. Vol. 29, No. 2, pp. 639-650.
Martin, Cathy Jo. "Nature or Nurture? Sources of Firm Preference for National Health Reform." The American Political Science Review. Vol. 89, Issue 4, pp. 898-913.
Overlander, Jonathan. "The Politics of Health Reform: Why Do Bad Things Happen to Good Plans?" Health Affairs, Aug 27, 2003. Quadagno, Jill. "One Nation, Uninsured." Oxford University Press, 2005.
Reynolds, William A, FACP. “Health Care Reform: How Bright Prospects Plummeted.” <http://www.acponline.org/journals/news/may97/plummet.htm>
Schneider, William. "Political Pulse--Health Care Reform: What Went Right." National Journal. Oct. 2, 1993.
Starr, Paul. "What Happened to Health Care Reform?" The American Prospect, No. 20, Winter 1995.
Milton Terris. “National Health Insurance in the United States: A Drama in Too Many Acts" Journal of Public Health Policy 20 (1): 13-35.
Yankelovich, Daniel. "The Debate That Wasn't: The Public and the Clinton Plan." Health Affairs. Spring 1995, pp. 7-23.
13
