Ogólna ocena fizjoterapeutyczna pacjenta - badanie przedmiotowe
Oglądanie pacjenta
Rozpoczynamy w chwili wejścia pacjenta do pokoju badań. Czasem już pierwsze spostrzeżenia umożliwiają rozpoznanie choroby i pozwalają na zastosowanie różnych testów funkcjonalnych umożliwiających określenie sprawności chorego. Pacjent powinien być rozebrany do spodenek, więc należy wytłumaczyć pacjentowi, że taki strój jest niezbędny do wstępnej oceny postawy symetrii ciała, napięcia mięśniowego, stanu skóry itp. Wzrokiem oceniamy wiek biologiczny, sposób odżywiania, trzymania się, chodzenia, siadania, rozbierania, przyjmowania danej pozycji na kozetce. Na pierwszy rzut oka można też zaobserwować zniekształcenie kończyn, tułowia, proporcje długości, wielkość poszczególnych części ciała. Asymetria w budowie lewej i prawej strony ciała i zanik określonych grup mięśniowych. Można zaobserwować występowanie np. sinicy z obrzękami i widocznym rozszerzeniem żył, które jest spowodowane zaburzeniami w odpływie krwi. Natomiast odwrotnie bladość miejscowa zwłaszcza na obwodzie kończyn może być skutkiem niedostatecznego dopływu krwi tętniczej np. w miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych.
Badanie dotykiem
Umożliwia uzyskanie dodatkowych informacji na temat przebiegu odbywającego się procesu chorobowego oraz jego nasilaniu. Badanie dotykiem powinno poparte być doświadczeniem i opierać się na naszych subiektywnych odczuciach np. ocena ciepłoty skóry, wrażliwość dotykanych okolic ciała. Do badania dotykowego mięśni używamy zagiętych palców od 1 do 3 aby dotrzeć i wyczuć stwardnienia w ich obrębie oraz zmniejszoną przesuwalność (m. naramienny, m. czworogłowy uda) lub używamy opuszki palców wyprostowanych 2 i 3 aby zbadać zmiany w obwodzie mięśniowym o dużym przekroju, które nie są łatwe do odsunięcia (pow. Łopatkowa). Badania tkanek miękkich wykonujemy delikatnie nie wywołując bólu. Zbyt silny dotyk może spowodować reakcje obronne pacjenta, a zbyt szybkie docieranie do głębokich warstw mięśni uniemożliwi nam obiektywną ocenę w wyniku odruchowego ich napięcia. W dotyku ujmujemy liczne odczucia i ciepłotę, opór, położenie, kształt, ruch, stopień wrażliwości dotykanych tkanek. Podstawą skuteczności badania dotykiem jest dobra znajomości budowy anatomicznej, topografii ciała czy toczących się procesów patologicznych. Dotykiem stwierdzamy czy proces patologiczny toczy się w tkance podskórnej powięzi, mięśniach czy jest śródstawowy czy okołostawowy. Badanie dotykiem przeprowadzamy w zależności od potrzeb w pozycji leżącej gdy zależy nam na rozluźnieniu mięśni, w pozycji stojącej lub podczas ruchu, gdy chcemy wyczuć skurcze określonego mięśnia, sprawdzić poślizg ścięgna, tarcie w stawie itd. Dotykiem badamy też ciepłotę powłok ciała. Możemy wyczuć podwyższenie temperatury skóry, stwierdzić miejscowe zaczerwienienie i będzie nas to informować o tworzącym się procesie zapalnym skóry lub tkanek położonych pod skórą. Im bardziej jest powierzchownie leży źródło przekrwienia tym łatwiej je wyczujemy. Gdy temperatura badanej okolicy ciała będzie niższa wskaże na zaburzenia krążenia obwodowego. Obniżenie ciepłoty powodowane jest zmniejszeniem przepływu krwi. Towarzyszy temu bladość skóry lub sinica. Z badaniem ciepłoty ciała często łączymy sprawdzanie tętna obwodowego, które jest istotne szczególnie w badaniu drożności układu tętniczego krwi. Tętno sprawdzamy na tętnicach promieniowej, udowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. Słabo wyczuwalne tętno przeważnie świadczy o zmniejszeniu przekroju tętnicy w chorobę miażdżycowej naczyń obwodowych. Czucie dotykowe skóry badamy palcem lub pędzelkiem czy wacikiem w razie podejrzenia o uszkodzenie elementów nerwowych. W stawach powierzchownie położonych często można wykryć zgrubienie błony maziowej (staw kolanowy). Dotykiem ręki możemy dobrze wyczuć nadmierne napięcie mięśniowe np. u pacjentów z niedowładem położniczym po udarze mózgu czy też obniżone napięcie mięśni spowodowane, np. długotrwałym unieruchomieniem kończyny lub uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego.
Ocena bólu
Ból jest objawem subiektywnym, którym towarzyszy wielu chorobom narządu ruchu. Często jest pierwszym sygnałem choroby, a nierzadko ujawnia utajony proces patologiczny lub jego nasilenie. Jest sygnałem ostrzegawczym dla organizmu, który nakazuje izolacje od patogennego czynnika wywołującego ból.
Próg wrażliwości na ból jest zmienny, zależy od opanowania pacjenta, wychowania, zawodu, pobudliwości itd. Są chorzy oceniający zjawisko bólu przesadnie i inni którzy przywykli do codziennego bólu. Ból pojawia się najczęściej w skutek urazów, przeciążeń, sumowania się na skutek mikro urazów, zmian zwyrodnieniowych, zapalnych, zakaźnych oraz nowotworów. Na początku badania przeprowadzamy wywiad, ankietę, która powinna zawierać następujące ogniwa:
Subiektywny opis dolegliwości
Sposób pojawiania się i zachowania bólu
Opis czynników nasilających i zmieniających ból
Natężenie, czas trwania i charakter bólu
Miejsce występowania bólu oraz okolice do których promienieje
Czas dnia i nocy w których następuje nasilenie i zmniejszenie dolegliwości
Zachowanie się pacjenta w trakcie siedzenie, lokomocji, zmian pozycji, i wykorzystania naszych poleceń
W dalszym etapie wyszukujemy u pacjenta bolesne struktury anatomiczne mogące zaburzać funkcje fizjologiczne organizmu
Anatomiczna lokalizacja bólu:
-Ból skórny zwany przeczulicą powstaje w skutek zmian patologicznych w skórze, zmian chorobowych pni nerwowych zaopatrujących skórę w receptury czuciowe lub w wyniku choroby narządu wewnętrznego segmentarnie połączonego z określonym odcinkiem skóry
-Ból głęboki i przesilony - ból głęboki to ból wywołany cznnikami patologicznymi wewnętrznymi . I odbierany przez receptory znajdujący się w okostnej, stawach, mięśniach, naczyniach i narządach wewnętrznych. W większości chorób narządu ruchu punkt bólowy znajduje w głębokich warstwach tkanek. Im głębiej leży, tym trudniej go określić i tym bardziej jest on rozlany. Tkani, które otaczają pierwotny punkt bolesny stają się wrażliwe. Ból wychodzący z pierwotnego punktu promieniuje na odległe tkanki. Obszar bolesnych tkanek otaczających pierwotny punkt bólu niejednokrotnie jest duży, niekiedy w obrębie tych tkanek tworzą się punkty szczególnej wrażliwości tzw. Punkty bólu przesilonego. Bolesność przeniesiona na tkanki przesłania pierwotny punkt bólu a obecność punktu bólu przeniesionego zaciemnia ocenę topografii bólu. Nacisk na pierwotny, głęboki punkt bólowy wywołuje natychmiastową reakcję w formie nasilania bólu przeniesionego. Odwrotnie ucisk na punkt przeniesionego bólu nie zwiększa bolesności w samym głębokim punkcie. Ból w punkcie promieniowym rzadko jest silny. Naciskając palcem na punkt bólu przeniesionego nasilenie bólu wzrasta proporcjonalnie do nacisku czasem pozostając na poziomie wyjściowym. Natomiast nacisk na pierwotny punkt bólu wywołuje nieproporcjonalne do nacisku wzmożenie bólu, a chory reaguje często krzykiem i ruchem obronnym. Pacjent z reguły nie zna swojego pierwotnego punktu bólu dopóki osoba badająca nie wykryje, a to stanowi ważny punkt do rozpoznania i ustalenia określonego punktu leczenia.
-Ból segmentarny zwany rzutowanym zlokalizowany jest w odniesieniu do chorego narządu mechanizmy tego bólu związany jest z unerwieniem chorego narządu z odległą strefą skóry przez ten sam segment rdzenia np. ból prawej obręczy barkowej w chorobach wątroby i pęcherzyka żółciowego
-Ból kostno - stawowy powstaje w okostnej, tkankach wokół stawów, tkankach stawowych bogato zaopatrzonych w receptory bólowe
-Ból mięśniowy może być wywołany przez uraz, zapalenie, niedokrwienie a po wysiłku fizycznym przez nagromadzenie się w komórkach rodników
-Ból naczyniowy charakteryzujący się pulsowaniem odbierany jest przez receptory występujące w zewnętrznej warstwie ścian naczyń tętniących i dużych żył
-Ból narządowy - odbierany jest przez receptory występujących w otrzewnej, pojawia się w patologii narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej
Ocena stanu czynnościowego pacjenta
Zakres ograniczenia funkcji oceniamy mając na uwadze:
Możliwości samodzielnego funkcjonowania chorego w miejscu zamieszkania, pracy lub nauki, porównując jej z funkcjonowaniem przed rozpoczęciem choroby oceniając zwracamy uwagę na:
Czynności dnia codziennego np. spożywanie posiłków, toaleta osobista, kąpiel, ubieranie się, rozbieranie
Kontrola oddawania moczu i stolca
Możliwość ruchu i przemieszczania się na łóżku oraz między łóżkiem, wózkiem inwalidzkim, ubikacją i kabiną natryskową
- zmienna pozycja w łóżku (umiejętność przewracania z się z boku prawego na lewy)
- zmiana pozycji z siedzącej na stojącą i odwrotnie
- siedzenie statyczne na krześle z podparciem lub dynamiczne podparcia
- przemieszczanie na wózek inwalidzki i z powrotem
- charakter pozycji stojącej
Rodzaj ortopedycznego sprzętu pomocniczego z którego pacjent korzysta
Sposób lokomocji:
- obserwacja pacjenta z każdej strony
- wchodzenie po schodach i schodzenie z nich
- jazda na wózku inwalidzkim
e) pamięć bliska i odległa
f) rozwiązywanie codziennych problemów
g) sposób porozumiewanie się
h) stan psychiczny pacjenta (kontakt z otoczeniem, rozumienie poleceń i ich realizowanie, logiczne myślenie, wrogie nastawienie do otoczenia, konfabulacje)
Do oceny samodzielności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego możemy posłużyć się następująca skalą:
-W pełni samodzielny
-Samodzielny pod warunkiem użycia elementów i urządzeń pomocniczych
-Mało samodzielny, niezbędna pomoc ze strony osób trzecich w celu wykonania czynności codziennych
-Niesamodzielny, konieczna fizyczna pomoc w większości czynności dnia codziennego
-Niesamodzielny, potrzeba globalna całoroczna pomoc
-Niekiedy musimy się upewnić czy rzeczywiście okolica wskazana przez chorego jest miejsce bólu. W takim wypadku należy sprawdzić ustępowanie objawów zazwyczaj towarzyszących zjawisku odczuwania bólu. Trzy objawy: Mankompfa-Rumpfa - uciskowi bolesnego miejsca towarzyszy przyspieszenie tętna, objawy Parotta - ucisk bolesnego miejsca pociąga za sobą rozszerzenie źrenicy, objawy Mullera - uciskowi bolesnego miejsca ( w momencie odwrócenia uwagi chorego towarzyszy często zaczerwienieni twarzy)
Podstawowe klasyfikacje bólu:
a) Ze względu na czas trwania
- ból ostry trwa krótko (do 2 miesięcy) przeważnie dotąd odkąd działa szkodliwie bodziec, który go wywołuje
- ból podostry (pośredni miedzy ostrym a przewlekłym)
- ból przewlekły (trawa dłużej niż 6 miesięcy) jest bólem patologicznym, objawem lub skutkiem choroby, towarzyszy mu często psychiczna reakcja na ból w postaci depresji)
b) Podział Danzala
- tryb narastający ( stałe narastanie bólu np. w choroby nowotworowej)
- typ falisty (charakteryzuje się narastaniem i pogłębieniem dolegliwości np. napięciowe bóle głowy, choroby reumatyczne, nerwobóle pochodzenia kręgosłupowego)
- tryb ostry (cechuje się nagłym narastaniem i stopniowym ustępowaniem bólu np. chorych narządów wewnętrznych, uraz, krwotoki, stany zapalne)
- typ napadowy (ujawnia się w postacie napadów krócej lub dłużej trwających np. migrenowe bóle głowy)
podział ze względu na charakter, jakość bólu. Pozwala nam na różnicowanie bólu najczęściej używane określenia bólu to:
-pulsujący wskazuje na naczyniowe pochodzenie(pulsowanie odpowiedniej fali tętna np. ból głowy)
-rwący wyróżnia się gwałtownie w narastaniu i krótkim czasem trwania lub naprzemiennym narastaniu lub zwalnianiem . Charakterystyka dla bólu promieniującego wzdłuż podrażnień nerwów(rwa kulszowa, barkowa)
- kurczowy występuje przeważnie w stanach niedokrwiennych mięśni np. choroba wieńcowa, po wysiłkach fizycznych o dużym natężeniu, choroby narządów wewnętrznych np. ból żołądka)
- piekący/palący: pojawia się na powłokach ciała np. w niektórych chorobach skóry
- rozsadzający: źródłem są narządy jamy brzusznej i głowa, ból głęboki, rozlany, tępy, czasem gwałtowny, któremu towarzyszą częste objawy negatywne: nudności, wymioty, zaczerwienienia, zbladnięcia
V. Ocena postawy ciała
Postawa ciała człowieka to indywidualne ukształtowanie ciała i ustawienie poszczególnych odcinków tułowia i kończyn dolnych w pozycji stojącej. Na jakoś postawy wpływają: napięcie mięśniowe, ustawienie miednicy, zawartość jamy brzusznej, czynniki środowiskowe, klimatyczne, przyzwyczajenia , sposób odżywiania, charakter pracy, odpoczynku, tryb życia, oraz stres psychiczny i przewlekłe dolegliwości
ocena budowy ciała
Każdy człowiek ma indywidualną budowę ciała, więc mamy do czynienia z dużymi różnicami międzyosobniczymi, w zakresie rozwinięcia się poszczególnych układów organizmu człowieka. Z tego tytułu można zasugerować określone typy somatyczne np. o zbliżonych cechach. Najbardziej popularne teorie somatyczne to:
a)typologia Kretschmera
- typ asteniczny - wątła budowa, wąskie barki, długa..…i płaska klatka piersiowa z widocznymi żebrami i cienką warstwą tkanki tłuszczowej
- typ atletyczny - grube kości, szersza obręcz barkowa, dobrze rozwinięta klatka piersiowa, obfite umięśnienie
- typ pykniczny- tęga budowa, duży brzuch, krótkie kończyny i krótki kark
b)typologia Sheldona
- typ edonorficzny - silny rozwój narządów wewnętrznych, gruba tkanka tłuszczowa, długość kształtów, zewnętrzna długość tułowia w stosunku do kończyn
- typ mezomorficzny - atletyczna budowa z bogato rozwiniętym układem mięśniowym
- typ ektomorficzny - wątła budowa ciała, płaska klatka piersiowa, długa, szczupłą i mało rozwinięte kończyny
c) typologia Sigmouda
- typ oddechowy - dobrze rozbudowana klatka piersiowa, ogólnie dobrze zbudowany
- typ trawienny - dobrze rozwinięta tkanka tłuszczowa, słabo rozwinięte mięśnie, uwypuklony brzuch, słabo rozwinięta klatka piersiowa, krótkie kończyny
- typ mięśniowy - prawidłowa budowa ciała z dobrze rozwiniętą klatką piersiową i gorsetem mięśniowym, brzuch mało wydatny
- typ mózgowy - dominacja części mózgowej i czaszki nad twarzową, mała masa mięśniowa, zachowana proporcja w budowie
2. Ocena w proporcji
Do określenie proporcji służy porównanie długości średniowo - ciśnieniowej badanego do długości jego kończyn dolnych. Otrzymany w ten sposób współczynnik długości tułowia WDT wyróżnia się stosunkiem
WDT = DŁ. TUŁOWIA/DŁ. KRD
Długość tułowia, czyli średniowo/ ja mam siedzeniowo - ciśnieniowa, mierzymy z pozycji siedzącej, a długość kończyny dolnej - w pozycji stojącej i od podłoża do górnego brzegu spojenia łonowego. Stosunek długości mierzenia/ ja mam zmienia się w okresie wzrostu. W przypadku gdy stosunek ten zostaje zaburzony na korzyść długości średniowo/ siedzeniowe- ciśnieniowej kończyny dolne krótkie, należy domniemywać zaburzenia wzrostowe/ Dominować zaburzenia wzrostowe.
3.Ocena otyłości
najprościej zbadać otyłość antropotetycznie uwzględniając pomiary masy ciała, obwód pasa i bioder, grubość fałdów, skórno-tłuszczowych.
Pomiar masy ciała, czyli wskaźnik (index) masy ciała - BMI ( Body Mass Index) służy do określania ilości tkanki tłuszczowej z organizmu, charakteryzuje relację pomiędzy masą ciała, a wzrostem. Wskaźnik ten oblicza się wg wzoru:
BMI= MASA CIAŁA (KG)/WZROST 2(m2)
Uzyskany wynik należy interpretować następująco:
<16,0 III stopień niedoboru masy ciała
16-16,9 II stopień niedoboru masy ciała
17-18,49 I stopień niedoboru masy ciała
18,5-24,9 prawidłowa proporcja (prawidłowa masa ciała)
25,0-29,9 I stopień nadmiaru masy ciała (nadwaga)
30,0-39,9 II stopień nadmiaru masy ciała (otyłość)
40,0 III stopień nadmiaru masy ciała (otyłość olbrzymia)
4.Ocena symetrii i asymetrii
W badaniu tym należy rozróżnić asymetrie fizjologiczną od petologicznych. Asymetrie fizjologiczną w płaszczyźnie całkowitej, należą tu asymetrie twarzy, asymetria w obrębie tułowia i kończyn górnych jako efekt lepszego rozwoju i czynnościowego przerostu mięśni strony prawej u prawo ręcznych. Oprócz większej masy mięśniowej i wzrostu ramienia i obręczy barkowej zauważamy różne ustawienia barku, większy ciężar prawej kończyny i częstsze noszenie przedmiotów w silniejszej ręce. Może to powodować powstawanie w górnym odcinku mięśniowym miedzianego skrzywienia kręgosłupa w stronę lewą.
Asymetria patologiczna w płaszczyźnie całkowitej uwidaczniająca się bardziej niż fizjologiczna, ponieważ się następstwem różnych zaburzeń rozwojowych. Część asymetrii powstaje u chorych z jednostronnymi pobieraniami chorobowymi (pocieranie) lub jednostronnym upośledzeniem funkcji (uraz np. złamanie). Należy zwrócić uwagę na taką asymetrie jak nierówność kończyn dolnych u niemowląt, a u chodzących, skośne ustawienie miednicy i korelująca z tym statyczne boczne skrzywienie kręgosłupa, następnymi nierównościami obwodów bioder, nierówność trójkątów talii, asymetrie łopatek itd.
5.Badanie postawy ciała
Przeprowadzamy je oglądając sylwetkę z przodu, boku i z tyłu.
Oglądając z tyłu i z przodu zwracamy uwagę na odchylanie u symetrii
- ustawienia głowy i szyi
- przebieg linii wyrostków kolczystych
- nastawienie ramion
- trójkątów tułowiowo - ramiennych (trójkątów talii)
- zarysów linii bioder
- położenia krętarzy większych
- utrzymania kolan (koślawe, szpotawe) i odstępu między nimi w przypadku szpotawości
- ustawienia stóp (szpotawość, koślawość pięty)
Oglądając sylwetkę z boku oglądamy:
- pochylenie głowy i szyi do przodu
- wielkość i kształt przedni-tylnych kończyn kręgosłupa
- ustawienia barków i łopatek w stosunku do klatki piersiowej (odstawami, przesunięcia ku przodowi, obniżenie)
- wysklepienie klatki piersiowej i brzucha
- pochylenie miednicy ku przodowi
- ustawienie stawów biodrowych, kolanowych, stóp itp.
Dla wnikliwej analizy możemy skorzystać z oceny dokonanej na podstawie usytuowania umownych pionów w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej w pozycji stojącej badanego.
Pion przedni - rzutowany z czoła (początek pomiędzy łukami biodrowymi) powinien mieć następujący przebieg (wszystko podane niżej, punkty muszą leżeć na jednej prostej):
- nasada nosa.
- środkach ust (wargi górnej i dolnej)
- szczyt bródki
- środek krtani
- środek mostka
- pępek
- środek spojenia łonowego
- środek odległości między kolanami i kostkami przyśrodkowymi
- środek przedniej krawędzi czworoboku podparcia
Pion tylny - spuszczony z guzowatości potylicznej zewnętrznej przebiega
- wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów szyjnych i piersiowych, lędźwiowych w równej odległości od brzegu środkowego łopatki lewej i prawej
- wzdłuż szpary pośladkowej
- w równych odległościach id stawów kolanowych i kostek przyśrodkowych
- przez środek tylnej krawędzi czworoboku podparcia
Pion boczny - wyprowadzony z otworu słuchowego zewnętrznego biegnie przez:
- środek stawu naramienno- barkowego
- szczyt grubienia talerza biodrowego
- środek szpary stawu kolanowego po stronie zewnętrznej
- kostkę zewnętrzną
- krawędź zewnętrzną czworoboku podparcia
VI. Ocena lokomocji
Mechanika chodu
Chód rozpoczyna się z pozycji symetrycznego stania na obu kończynach dolnych i równomiernego obciążenia obu stóp, od wytrącania równowagi nachyleniem tułowia w celu przesunięcia środka ciężkości ciała przed czworobok podparcia. Środek ciężkości ciała zlokalizowany jest w odległości ok. 5 cm, do przodu od II kręgu krzyżowego w ….przesunięcia trzech płaszczyzn strzałkowej, czołowej i horyzontalnej
Czworobok podparcia - to pole na którym stoimy - obejmuje powierzchnie podłoża, nakreśloną przez linie łącząca obie pięty z tyłu końca palców obu stóp z przodu, oraz brzegi boczne obu stóp. Podczas wyraźnego symetrycznego stania punkt ciężkości pola na środku czworoboku podparcia a przy jednoczesnym staniu czworobok podparcia zawęża się do wielkości podkowy.
Dla utrzymania równowagi nieobciążoną kończyną przenosi się ku przodowi - jest to faza wykroku i opiera pięta o podłoże i przesuwa środek ciężkości do boku i przodu, nad opieraną kończynę faza podparcia. Dalej na miejsce oparcia całej stopy dalsze nasuwania środka ciężkości przed stopę. Kończyna, która dokonała przedtem wykroku (wykroczna), staje się teraz podpierającą (zakroczną).
Kontynuacja tego stanu Reczy jest faza odbicia. Przez krótki moment obie kończyny oparte są jednocześnie na podłożu. W czasie biegu nie ma tego momentu (faza lotu). Przy następnym kroku sytuacja powtórna. Tak więc każda z kończyn staje się na przemian podpierająca i wykroczną
Obserwując zachowanie się stóp w poszczególnych fazach, stwierdzamy ze faza podparcia zaczyna się w chwili, gdy pięta opiera się o podłogę a więc w momencie styku pięty. Chwilę później stopa opera się całą podeszłą na podłożu, a kończyna podpierająca przyjmuje całą masę ciała. Jest to „okres pełnego obciążenia”. Gdy masa ciała przesuwa do przodu, ponad kończynę dźwigająca, pięta tejże nogi unosi się, stopa opiera się na głowach kości śródstopia i po chwili odbija się od podłogi nadając ciału populację. Jest to „okres odbicia” przy czym kończyna odrywa się od podłoża, krok w przód („okres wykroku”) i jest przy tym całkowicie odciążona. Tymczasem druga kończyna przyjmując masę ciał, rozpoczynając fazę podporu, którą zapoczątkuje styk jej pięty z podłogą. Podsumowując, w pełnym jednym cyklu chodu na obciążenie przypada 60% czasu, na wykrok 40%.
Determinanty chodu
Wg. Szkoły kalifornijskiej, analizując udział poszczególnych segmentów
w mechanice chodu, odbywającego się po gładkiej poziomej płaszczyźnie:
Skręt miednicy w płaszczyźnie poziomej - w chwili wysunięcia się kończyny wykrocznej do przodu miednica podąża za tym ruchem, i wysuwa się do starcie nogi wykrocznej nieco do przodu. Wykonuje ona zatem w płaszczyźnie poziomej skręt o 4 stopnie do przodu i ok. 4 stopnie do tyłu czyli razem 8 stopni. Ruch odbywa się w obu biodrach. W skutek ruchu miednicy udo kończyny wykrocznej ustawia się w rotacji na zewnątrz względem miednicy do kończyny podpierającej w rotacji do wewnątrz. Skręcanie się miednicy wydłuża krok.
Pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej - równomierne umięśnienie a kończyny w chwili rozpoczęcia wykroku, miednica po stornie nogi wykrocznej nieco się obniża, w skutek czego po stracie podporu powstaje względem przywiedzenia, a po starcie wykroku - względem odwiedzenie uda. Opadanie miednicy po stracie nogi wykrocznej zmusza kolano do zgięcia, aby uruchomić stopę przed zaczepianiem palcami o podłogę. Dzięki przechylaniu miednicy unoszeniu się środka ciężkości zostaje zredukowana o podłogę.
Zgięcie kolana w fazie podporu - w fazie podporu, gdy stopa styka się z podłogą. Kolano jest wyprostowane. Zaraz potem zgina się ono do kąta 15 stopni, aż stopa całą podeszwą dotknie podłogi, po czym zaraz po okresie pełnego obciążenia stopy następuje znów jego całkowity wyprost
Ruchy stopy i stawu skokowo - goleniowego - gdy pięta kończyny wykrocznej styka się z podłogą, stopa jest zgięta grzbietowo. Zaraz potem zgina się podeszwowo, opiera o podłogę i się ustala. Goleń wraz z kostkami zakreśla łuk ponad piętą (około kości skokowej). Następuje moment pełnego obciążenia stopy, pod koniec którego zaczyna unosić się pięta. Ruch odbywa się wokoło osi obrotu, mieszczącej się w przodostopiu (głowy kości śródstopia i stopy śródstopno-paliczkowe)
Ruch kolana - kolano zgina się zaraz po zetknięciu się pięty z podłogą, gdy kostki unoszą się, zakreślając łuk ponad stepem, a po raz drugi, gdy pięta zaczyna unosić się, a stopa przygotowuje się do odbicia. Dlatego kolano zgina się zawsze wtedy, gdy długość kończyny dolnej zwiększa się wskutek unoszenia kostek. Ruchy kolana i stopy są sprężone. Zgięcie kolana amortyzuje funkcjonalne wydłużenie, które spowodowały niekorzystne zwiększenia amplitudy ruchu środka ciężarów w górę i dół.
Ruchy boczne miednicy - naprzemienne przekładanie miednicy ciała z jednej kończyny na druga powoduje naprzemienne przesuwanie miednicy na ból w płaszczyźnie poziomej. Boczny ruch miednicy łączy się z poprzednio omawianym ruchem, a mianowicie z rotacją miednicy (wyznacznik pierwszy) i z przychyleniem się jej połowy ku dołowi (wyznacznik trzeci)
Wg Inmana , który w 1973 roku analizował marsz po równym podłożu i przedstawił następujące wyznaczniki:
Szerokość podporu w trakcie propulsji - postawa podporu zmierzona między palcami stóp, nie może być większa niż 5-10 cm. Z patologią będziemy mieć do czynienia wtedy, gdy stwierdzimy, że badamy przez nas osobnik porusza się na szerszej niż to wskazuje norma - podstawie podporu
Położenie ogólnego środka ciężkości - w trakcie normalnego chodu środek ciężkości przesuwa się na więcej niż 5 cm w kierunku pionowym
rytm chodzenia człowieka - człowiek w trakcie normalnego chodzenia wykonuje średnio 90-120 kroków na minutę
zgięcie kolana w fazie podporu
ruchy miednicy i tułowia - boczne przesunięcie miednicy tułowia w trakcie chodu wynosi 2,5 cm
Długość kroku - długość jednego kroku wynosi przeciętnie 38 cm. Ta długość zmniejsza się z wiekiem, z powodu bólu czy choroby kończyn dolnych
Rotacja miednicy - w trakcie wysunięcia się kończyny wykrocznej do przodu miednica skręca się o 4 stopnie do przodu, a staw biodrowy kończyny przeciwnej (podporowej) wykonuje rotację wewnętrzna. Pacjenci z ograniczoną ruchomością stawu biodrowego lub z jego zesztywnieniem nie są w stanie wykonać rotacji dookoła stawu biodrowego kończyny będącej w fazie podporu
Praca mięśni w czasie chodu
Z chwilą odbicia (uniesienia pięty) włącza się mięsień czworogłowy uda. Zasila on zgięcie stawów biodrowych i nadaje kończynie pierwszy rozruch. Podczas nagłego skręcenia uda na zewnątrz zaczynają prace mięśnie przywodziciele. Grupa prostowników unosi stopę, aby zabezpieczyć jej palec przed zaczepieniem o podłogę podczas wykroku skąd przenosi kończynę wykroczną do przodu. Bezpośrednio przez zetknięciem się pięty z podłożem grupa mięsni kulszowo - goleniowych dwugłowy uda, półścięgnisty, półbłoniasty) zwalnia pęd kończyny i stabilizuje staw kolanowy. Gdy masa ciała przenosi się na kończynę ciała na nią grupa przywodzicieli i prawie natychmiast grupa odwodzicieli stabilizuje miednicę i względem uda równocześnie z odwodzicielami napina się mięsień pośladkowy wielki, prostując staw biodrowy i hamując rotację wewnętrzną uda, która się w tym czasie odbywa.
Grupa mięśni prostowników, wydłużonych w fazie wykroku, hamuje stopę zapobiegając zahaczeniu o podłogę. W tym czasie jest też aktywny mięsień czworogłowy uda. Na początku łagodzi on naderwanie i przejmuje masę ciała, która pcha staw kolanowy do przodu, po tym doprowadza staw kolanowy do wyprostu. Gdy ciało zaczyna zsuwać się do przodu ponad kończynę dźwigającą masę ciała zakroczną - mięsień prostownik grzbietu i grupa odwodzicieli uda kontrolują pochylenie miednicy i utrzymują wyprostowaną postawę (czas całego okresu pełnego podporu ustaje prawie wszelka aktywność mięśni, z wyjątkiem mięśni łydki, które zaczynają działać w tej fazie i osiągają szczyt tuż przed odbiciem uniesienia pięty). Następnie kontynuują swe działanie w celu uniesienia miednicy. Potem włączają się przywodziciele uda, które skręcaja udo na zewnątrz - czym rozpoczął się cykl.
Ocena chodu patologicznego
Najczęstsze przyczyny chodu patologicznego to:
-ból w jednej kończynie dolnej
-zmiany patologiczne w układzie kostno - stawowym
-przykurcze i sztywność stawów
-ubytki i niedowłady mięśni
Najczęstsze postaci chodu patologicznego to:
-spastyczny, jedno i obustronny (inaczej nożycowy) w niedowładzie spastycznym kończyn dolnych
-podskakujący - w spastyczności hiperkinetycznej
-koszący - w niedowładzie połowicznym, przy usztywnionym w wyproście kolanie, przy zbyt długiej protezie
-defiladowy - w uszkodzeniu układu pozapiramidowego
-paretyczny - w niedowładzie wiotkim kończyn dolnych
-afaktyczny - w ataksji móżdżkowej z uszkodzeniem dróg i ośrodków móżdżku
-tylno sznurowy - w zaburzeniach czucia głębokiego
-parkinsonowski - w uszkodzeniach układu pozapiramidowego
- histeryczny - zaburzone funkcjonowanie z różnymi nieprawidłowościami
-szczudłowy - w porażeniach zginaczy podeszwowych stopy, przy braku przodostopia
-brodzący (koguci) - w obustronnej niewydolności mięśni zginaczy grzbiet stopy
-zapadający - w dużym przykurczu zgięciowym stawów biodrowego i kolanowego
- kłaniający - w przykurczu lub sztywności stawu biodrowego w zgięciu z wpółwystępującą sztywnością kręgosłupa
- kołyszący - przy dużej koślawości i szpotawości kolan
- kaczkowaty - w dysplazji lub obustronnym zwichnięciu stawów biodrowych
-antalgiczny (przeciwbólowy) - w ostrodze piętowej, stanach zapalnych kości wiązadeł czy stawów
-niestabilny - przy zaburzeniach czucia powierzchniowego i głębokiego uszkodzenia wiązadeł pobocznych i łękotek kolana.
VII. Ocena wydolności fizycznej
Mówimy tutaj o próbach czynnościowych, określających wydolność fizyczną, które można podzielić na następujące grupy:
Próby wysiłkowe - wskazujące na wydolność całego układu krążenia
Próby służące ocenie wydolności mięśnia sercowego
Próby ortostatyczne charakteryzują sprawność obwodowego układy krążenia, a szczególnie relacji naczyniowo - ruchowych przy zmianach pozycji ciała
Ad.1 próba harwardzka inaczej próba stopnia - ma na celu określenie tzw. wskaźnika wydolności (FI). Pacjentowi polecamy wykonać wysiłek w postaci wchodzenia na stopień i schodzenia ze stopnia określonej wysokości, trwającego 5 minut.
Próba Marineta - oparta jest na badaniu reakcji układu krążenia a wysiłek w postacie 20-40 przysiadów wykonywanych w tempie 60 na minutę
Ad.2
Doświadczenia Valsalvy b) próba Flacka
Ad. 3
Próba ortostatyczna Schellonga - polega na pomiarach tętna i ciśnienia tętniczego po co najmniej 15 minutach leżenia, a następnie pierwszych 15 sekundach i pod koniec 1 minuty pozycji stojącej
Próba ortostatyczna Cramptona - polega na pomiarze częstości tętna i ciśnienia skurczowego krwi po 10-minutowym leżeniu oraz powtórnie po 2 minutach stania.