Wykład 11

Wzrost posttraumatyczny (postraumatic growth)

• DEFINICJA: pozytywna psychologiczna zmiana doświadczana jako rezultat zmagania się z wysoce wymagającymi warunkami życia

• Po moim pierwszym nowotworze, nawet najmniejsze radości zyskały szczególne znaczenie - oglądanie pięknych zachodów słońca, przytulenie mojego dziecka, śmiech Doroty. Takie poczucie nie opuszczało mnie. Po moim drugim i trzecim nowotworze proste radości życia są wszędzie i są nieograniczone, ponieważ przywiązuję wielką wagę do mojej rodziny i przyjaciół oraz kontempluję resztę mojego życia … życia, które oczywiście nie jest dla mnie czymś pewnym.

• Po śmierci Aarona [syna] jestem wrażliwszym oraz bardziej skutecznym pastorem i życzliwym doradcą, niż kiedykolwiek przedtem. Jednak w okamgnieniu oddałbym to wszystko za syna. Gdybym mógł wybierać, zrzekłbym się całego mojego duchowego wzrostu, które wyniknęło z tego doświadczenia … Lecz nie mogę wybierać.

Wymiary posttraumatycznego wzrostu

• większe docenianie życia i poczucie zmiany priorytetów

• cieplejsze i bardziej intymne relacje z innymi

• większe poczucie osobistej siły

• rozpoznanie nowych możliwości lub ścieżek życiowych

• rozwój duchowy

<obrazek>

Komentarz do modelu posttraumatycznego wzrostu (PW)

• Jakie właściwości osobiste towarzyszą PW? Wystąpił związek PW z ekstrawersją, otwartością na doświadczenie, optymizmem, otwartością na uczucia, pozytywnymi emocjami - ale nie z neurotyzmem!

• Poznawcze przetwarzanie doświadczenia traumy, niezbędne dla PW, jest uruchamiane przez dysonans między reprezentacją psychiczną traumy a dotychczasowym naszym „światem założeń” (n.t. siebie, innych ludzi, świata).

• Dysonans ten powoduje ruminacje (powracające myśli, związane z traumą), które początkowo mają charakter zautomatyzowany i intruzywny, ale z czasem - nieco bardziej zamierzony i refleksyjny (podobnie jak w procesie twórczym)

• Co dzieje się podczas powolnego przechodzenia od ruminacji „raczej zautomatyzowanych” do „raczej refleksyjnych”? M.in. uporczywe myślenie kontrfaktyczne, przeżywanie trudnych uczuć (żalu, złości, etc.) związanych z traumą, powolne godzeniem się z utratą.

Zaburzenia nastroju (afektywne)

objawy	Obraz kliniczny DEPRESJI	Obraz kliniczny MANII
emocjonalne	przygnębienie lęk (wolnopłynący) anhedonia, płaczliwość	beztroska euforia, dysforia nadmierna skłonność do żartów
poznawcze	obniżona wrażliwość na bodźce ograniczenie uwagi spowolnienie myślowe monotonia skojarzeń ubogie wypowiedzi obniżenie pamięci wzmożony samokrytycyzm nadmierny pesymizm omamy i urojenia grzechu, winy, katastrofy, poniżenia	podwyższona wrażliwość na bodźce chwiejność uwagi gonitwa myśli, osłab. związków logicznych nadmiar skojarzeń wielomówność wyostrzenie pamięci upośledzenie krytycyzmu nadmierny optymizm omamy i urojenia o treści ksobnej lub wielkościowej
behawioralne i somatyczne	utrata energii senność/bezsenność obniżona seksualność spowolnienie psychoruchowe bezruch bezczynność zahamowania społeczne	niewyczerpana energia brak senności wzmożona seksualność pobudzenie psychoruchowe bezład ruchowy nadaktywność, impulsywność poszukiwanie kontaktów, roszczeniowość

Czym jest anhedonia?

To niezdolność do przeżywania zarówno uczucia smutku, jak i radości

Nie zależy mi na niczym. Nie chce mi się jeździć konno, gdyż ćwiczenie to jest zbyt agresywne… Nie chce mi się leżeć, bo albo musiałbym pozostać w pozycji leżącej, albo musiałbym wstać, a tego też mi się nie chce… Nic mi się nie chce

Kierkegaard (1844)

TYPY ZABURZEŃ NASTROJU

• EPIZOD DEPRESYJNY (występuje aktualnie)

• łagodny, umiarkowany, ciężki bez objawów psychotycznych, ciężki z objawami psychotycznymi (spójnymi / nie spójnymi z nastrojem)

• z objawami somatycznymi, bez objawów somatycznych

• ZABURZENIE DEPRESYJNE NAWRACAJĄCE (epizod depresji występuje aktualnie i występował w przeszłości)

• j.w.

• ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE

• I (aktualnie występuje epizod manii i nie ma znaczenia, czy w przeszłości występował epizod depresyjny)

• II (aktualnie występuje epizod depresji i w przeszłości występował epizod manii, hipomanii lub mieszany)

• DYSTYMIA (przewlekła i łagodna depresja - min. 2 lata, remisja nie dłużej, niż 2 m-ce)

• CYKLOTYMIA (okresy przewlekłej i łagodnej depresji oraz hipomanii - przez min. 2 lata)

Rozróżnienia:

• Czym różni się:

• „duża depresja” od „małej depresji”?

• „depresja endogenna” od „depresji egzogennej (reaktywnej”)?

• dystymia od zaburzenia adaptacyjnego?

• Czym charakteryzuje się:

• „depresja poporodowa”?

• „depresja podwójna”?

EPIZOD DEPRESYJNY / Z. D. NAWRACAJĄCE

• Ryzyko wstąpienia: 12%

• Różnice płciowe: 2 razy częściej u kobiet

• Początek: najczęściej po 40 roku życia

• Czas trwania epizodu: ok. 6 miesięcy (depresja nie leczona może trwać ok. 40 miesięcy lub dłużej)

• Ryzyko nawrotu: po pierwszym epizodzie depresyjnym u 50% chorych występuje następny

Kryteria epizodu depresyjnego (ICD-10)

• Czas trwania - co najmniej 2 tygodnie

• A. Objawy psychopatologiczne (co najmniej 2):

• Nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych

• Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność

• Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość

• B. Dodatkowe objawy (co najmniej 2):

• Spadek zaufania lub szacunku do siebie

• Nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej a nieuzasadnionej winy

• Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie

• Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się, albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie

• Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania

• Zaburzenia snu wszelkiego typu

• Zmiany łaknienia wraz z odpowiednią zmianą wagi

Nasilnie epizodu depresyjneg / z.d. nawracającego

NASILENIE EPIZODU	A+B	UWAGI
ŁAGODNE	4	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü
UMIARKOWANE	6	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü
CIĘŻKIE BEZ OBJAWÓW PSYCHOTYCZNYCH	8	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü
CIĘŻKIE Z OBJAWAMI PSYCHOTYCZNYCH	8	+ jedno z następujących: urojenia lub omamy osłupienie depresyjne oraz: nie spełnione kryteria schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego

Depresja maskowana - odmiana epizodu depresyjnego / z. d. nawracającego

• Charakterystyka:

• większość objawów typowych dla dużej depresji jest słabo nasilona lub trudna do wykrycia

• na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się tylko niektóre objawy typowe dla dużej depresji lub objawy nietypowe, które „maskują” przebieg dużej depresji

• Najczęstsze maski dużej depresji:

• bezsenność lub nadmierna senność

• lęk przewlekły lub napadowy

• różne zespoły bólowe (m.in. bóle głowy, „nerwobóle”)

• zespół natręctw

• jadłowstręt psychiczny

• okresowe nadużywanie alkoholu lub leków nasennych

• Leczenie:

• leki przeciwdepresyjne (np. trójpierścieniowe)

ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE

• Ryzyko wystąpienia: 1,5%

• Różnice płciowe: brak

• Początek: najczęściej 20-30 rok życia

• Czas trwania epizodu: ok. 3 miesiące (epizod nie leczony ustępuje w ciągu ok. 24 miesięcy)

• Ryzyko nawrotu: po pierwszym epizodzie maniakalnym u 90% występuje epizod depresyjny

Kryteria manii (ICD-10)

• Dominacja nastroju wzmożonego, ekspansywnego lub drażliwego i wyraźnie nieprawidłowego dla danej osoby

• Przejawy zaburzeń funkcjonowania w codziennym życiu (co najmniej 3):

• Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny

• Wzmożona rozmowność

• Gonitwa myśli lub subiektywne odczuwanie ich przyśpieszenia

• Utrata normalnych zahamowań społecznych, prowadząca do zachowań niedostosowanych do okoliczności

• Zmniejszona potrzeba snu

• Wzmożona samoocena lub poczucie wyższości

• Łatwa odwracalność lub stałe zmiany aktywności lub planów

• Zachowanie bezceremonialne lub lekkomyślne, z niedocenianiem ryzyka

• Wzmożona energia seksualna lub seksualny nietakt

„Depresja sezonowa” - odmiana zaburzenia afektywnego dwubiegunowego

• Charakterystyka:

• Epizody depresyjne o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu nawracają regularnie na przełomie jesieni i zimy lub zimy i wiosny)

• W okresie wiosny i lata mogą pojawiać się epizody hipomanii

• Specyficzne objawy:

• hipersomnia (nadmierna senność),

• nadmierne łaknienie,

• przyrost masy ciała,

• znaczne obniżenie aktywności

• Czas trwania: 3-4 tygodnie / miesiące

• Leczenie: fototerapia, leki przeciwdepresyjne

Etiologia zaburzeń afektywnych

• CZYNNIKI BIOLOGICZNE:

• genetyczne - zgodność zachorowań u bliźniąt jednojajowych 30% w depresji, 70% w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym

• biochemiczne - symptomy depresji wywołuje niedobór serotoniny i noradrenaliny, natomiast manii - ich nadmiar

• CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE:

• stresory psychospołeczne (podobnie jak w depresji reaktywnej)

• nieprawidłowości w myśleniu i przeżywaniu

• w ujęciu psychoanalitycznym - depresji sprzyja doświadczenie rzeczywistej lub symbolicznej utraty obiektu; z kolei mania traktowana jest jako mechanizm obronny wobec ukrytej depresji

• w ujęciu poznawczym: depresji sprzyja zespół negatywnych przekonań o sobie, świecie i przyszłości (poznawcza triada depresyjna Becka) i brak zdolności do sprawowania kontroli nad bieżącymi wydarzeniami (wyuczona bezradność - Abramson, Seligman)

Leczenie zaburzeń afektywnych

• Farmakoterapia

• leki przeciwdepresyjne - trójpierścieniowe, SSRI)

• węglan litu (gdy występują epizody manii)

• Psychoterapia

• psychodynamiczna (lżejsze przypadki przewlekłej depresji, w okresie remisji dużej depresji)

• behawioralna (łagodna i umiarkowana depresja)

• poznawcza (lekka i umiarkowana depresja)

Zaburzenia afektywne - rokowania

• 70% chorych - pełna remisja i powrót do funkcjonowania przedchorobowego;
  5-10% chorych - utrzymywanie się nasilenia depresji na tym samym poziomie przez około 2 lata pomimo leczenia

• Czynniki niekorzystne:

• starszy wiek

• płeć żeńska

• współistniejące zaburzenia osobowości

• uzależnienie od substancji psychoaktywnych

• przebieg jednobiegunowy

• późne rozpoczęcie leczenia

• nieodpowiednie leczenie

• liczne wydarzenia stresowe (utraty)

Depresja a błąd poznawczy

• Depresja sprzyja tendencji do:

• wzmożonego przypominania zdarzeń negatywnych (Clark, Teasdale, 1982)

• osłabionego przypominania zdarzeń pozytywnych (j.w.)

• zniekształconego sposobu wyjaśniania niepowodzeń, jako zdarzeń:

• trwałych („to nigdy nie minie”)

• o globalnym znaczeniu („to co się zdarzyło rujnuje wszystko, co robię”

• wywołanych przez okoliczności wewnętrznie („to moja wina”) (Seligman, 1995)

Wybrane metody wykorzystywane w terapii poznawczej depresji

• Wzbudzanie u pacjenta „monologu wewnętrznego”, dzięki któremu rozpoznawane są automatyczne myśli depresyjne wraz z interpretacją zdarzeń

• Gromadzenie dowodów za i przeciw danej interpretacji

• Przeprowadzanie „eksperymentów” (w formie zadań domowych) sprawdzających słuszność tych interpretacji

• Dysputa, czyli obalanie fałszywych interpretacji pacjenta na drodze ich logicznej analizy i racjonalnej dyskusji

Sytuacja Krótki opis	Emocje Na ile jest inten- sywna? 0-100%	Myśli W jakim stopniu w nią wierzę 0-100%	Za Co świadczy za jej prawdziwością?	Przeciw A co świadczy przeciw?	Alterna- tywna myśl Po uwzgl. za i przeciw	Emocje Na ile jest inten- sywna? 0-100%
䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü	䦋㌌㏒㧀좈໱琰茞ᓀ㵂Ü

Piramida działań samobójczych

Samobójstwo dokonane

Próba samobójcza

Plany samobójcze

Myśli samobójcze

Próby samobójcze a zagrożenie samobójstwem

• Samobójstwo usiłowane a dokonane

• W usiłowanym silniejszy jest motyw wpływania na innych ludzi i / lub zadawania im bólu

• Jednak czasem tylko przypadek decyduje o tym, czy samobójstwo jest usiłowane czy dokonane

• Zagrożenie samobójstwem

• (!!!) Śmierć nie nastąpiła w wyniku szczęśliwego przypadku, wysiłku lekarzy, ulepszonych metod interwencji (np. dializa przy zatruciach)

• (!!) Odbyła się intensywna walka sił samoniszczących i samopodtrzymujących („wołanie o pomoc”, demonstracja histeryczna, pragnienie przespania dłuższego czasu)

• (!) Zamiar śmierci był udawany (choć zamiar i rezultat działania mogą odbiegać od siebie)

Ambiwalencja samobójcza

„chcę umrzeć”

„Jeśli umrę, sprawa będzie rozwiązana,

ale właściwie to chciałbym, żeby mnie uratowano”

„wołam o pomoc”

Czynniki ryzyka samobójczego

• Czynniki związane z zaburzeniem

• zaburzenia afektywne (15%, osoby z depresją psychotyczną - ryzyko większe)

• schizofrenia (10%)

• uzależnienia (3-4%)

• chroniczna choroba somatyczna

• Czynniki psychospołeczne:

• utrata osoby bliskiej

• status rodzinny (częściej osoby rozwiedzione lub żyjące samotnie)

• status społeczny (emigrant, bezrobotny)

• śmierć samobójcza w kręgu najbliższych

• inne: zawód (np. lekarze, dentyści, prawnicy, psycholodzy, psychiatrzy bardziej niż inni lekarze)

• wiek (częściej osoby w wieku dorastania lub starości)

• płeć (częściej mężczyźni, niż kobiety)

Rozpoznawanie ryzyka samobójczego

• syndrom preisycudualny, tzn. zawężenie:

• sytuacyjne,

• dynamiczne,

• stosunków międzyludzkich,

• świata wartości (Ringel, 1987)

• zmiany w:

• zachowaniu (np. zaniedbywanie higieny osobistej),

• nastroju (obniżony)

• myśleniu (obniżona samoocena)

• informowanie o planach samobójczych w zawoalowany sposób przynajmniej jednej osoby

• stresor zewnętrzny, popychający do samobójstwa

2 modele pomocy - główne założenia

• Interwencja kryzysowa:

• Kryzys jest zjawiskiem, które może przeminąć

• Zatem należy interweniować i za wszelką cenę ocalić ludzkie życie

• Terapia ciągła:

• Tylko pacjent może decydować o własnym życiu

• Może zatem odebrać swoje życie, jeśli tylko tego pragnie

Interwencja kryzysowa

• Zapewnić życie

• działać szybko, dyrektywnie, dążyć do utrzymania kontaktu

• Zapewnić rozumienie

• skoncentrować się na problemie (złapać najbardziej istotny wątek)

• skoncentrować się na uczuciach (np. winy, wstydu, gniewu, udaremnionych ambicji, nieodwzajemnionej miłości, bezradności)

• zrozumieć cel / instrumentalne znaczenie zachowania samobójczego

• Zapewnić wsparcie

• być empatycznym

• pomóc rodzinie, przyjaciołom w zrozumieniu sytuację pacjenta i udzielaniu mu adekwatnego wsparcia

• zapewnić pomoc w sprawach różnych (w zorganizowaniu kontaktu z ośrodkiem terapeutycznym, w poszukiwanie pracy, itp.)

• Zapewnić alternatywę

• zrobić spis powodów, dla których nie warto i warto (jeśli nie teraz, to w przeszłości) żyć

• wspólnie opracować strategię rozwiązywania problemu - aby samobójstwo stało się zbyteczne

Terapia ciągła (poznawczo-narracyjna)

• Założenia:

• Za każdym samobójstwem tkwi jakaś historia dążenia do celów

• Samobójstwo staje się doraźnym celem wtedy, gdy inne, oryginalne, długoterminowe (np. o charakterze zawodowym, małżeńskim, rodzinnym) stają się przekreślone

• Samobójstwo pozwala uciec od bólu psychicznego, wynikającego z niemożności spełnienia ww. celów

• Samobójstwo stanowi rozwiązanie sytuacji trudnej, zajmując naczelną pozycję w hierarchii celów (w zastępstwie celów oryginalnych)

• Etapy:

• Zrekonstruowanie kluczowych wątków dochodzenia do celów

• Wyodrębnienie historii osiągania celów, zakończonych niepowodzeniem

• Nadanie tym narracjom struktury hierarchicznej

• Wyszukanie alternatywnych (dla samobójstwa) historii dochodzenia co celu => samobójstwo zostaje przesunięte na niższy szczebel hierarchii celów

---