EPIDEMIOLOGIA VIII, Magisterka materiały, Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA VIII

Organizacja systemu utrzymania czystości w szpitalu

Zakład opieki zdrowotnej stanowi miejsce wysokiego ryzyka kontaktu z drobnoustrojami chorobotwórczymi zarówno dla pacjentów jak i personelu.

Wraz z postępem w medycynie rośnie ryzyko zakażeń związanych ze stosowaniem nowych metod leczenia i diagnostyki. W ograniczeniu liczby zakażeń szpitalnych istotne znaczenie ma przestrzeganie obowiązujących zasad w zakresie prawidłowego sprzątania i utrzymania szpitala w czystości.

W związku z wprowadzoną reformą służby zdrowia oczekiwania społeczne związane z opieką medyczną zdecydowanie wzrosły i nie ograniczają się tylko do procedur, lecz kładą nacisk na jakość udzielanych świadczeń.

Jednym z filarów jakości świadczeń jest wysoka jakość standardów higienicznych związanych z utrzymaniem czystości.

Prawidłowe sprzątanie i utrzymanie czystości jest jedną z metod zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Proces utrzymania czystości w warunkach szpitalnych musi uwzględniać wymogi technologiczne oraz specyfikę poszczególnych oddziałów.

Wysoki standard higieny środowiska jest wymogiem unijnym i ważnym elementem ubiegania się szpitala o akredytację i/lub certyfikację ISO. Higiena i czystość wpływają na prestiż szpitala oraz zwiększają bezpieczeństwo i komfort pacjentów. W organizowaniu systemu utrzymania czystości w szpitalu bierze udział Zespół ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych, a wiodącą rolę odgrywa w tym systemie pielęgniarka epidemiologiczna. Współpraca pielęgniarki epidemiologicznej, działu gospodarczego, pracowników oraz kierownictwa oddziałów jest bardzo ważna dla utrzymania wysokich standardów higieny szpitalnej.

Obszary i strefy sanitarne

Właściwa organizacja systemu utrzymania czystości wiąże się ściśle z podziałem szpitala na obszary oraz strefy sanitarne.

W środowisku szpitalnym wyróżnia się 3 obszary:

medyczny
techniczny (pomieszczenia i strefy przeznaczone na potrzeby instalacji wentylacyjnych, grzewczych, klimatyzacyjnych, wodno-kanalizacyjnych itp.)
administracyjno-gospodarczy (strefa magazynowa, żywieniowa, administracyjnego zarządzania itp.)

Obszar medyczny (najważniejszy ze względu na rozprzestrzenianie się zakażeń) dzieli się na 4 strefy higieniczno-sanitarne:

Strefa 1 - „ogólnej czystości medycznej” (np. sale chorych, gabinety lekarskie, korytarze, pracownie rtg, ekg, pomieszczenia administracji i gabinety kierownictwa itp.)

Strefa 2 -„ciągłej czystości” (magazyny zasobów czystych, boksy jałowe, magazyny materiałów sterylnych) - strefa pozostająca w sposób ciągły wolna od drobnoustrojów patogennych dla człowieka.

Strefa 3 - „czystości zmiennej” (np. bloki operacyjne - sale operacyjne, sale zabiegowe, opatrunkowe, badań inwazyjnych, sale dializ itp.), strefa o dużych wymaganiach dotyczących czystości mikrobiologicznej, która w trakcie działania podlega często potencjalnie niebezpiecznemu skażeniu, stanowiącemu bezpośrednie zagrożenie oraz zagrożenie rozprzestrzeniania się patogenów w obiekcie.

Strefa 4 - „ciągłego skażenia” (np. toalety, łazienki, magazyn bielizny brudnej, itp.) - pomieszczenia te podlegają stałemu skażeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi, które należy ze względów bezpieczeństwa utrzymywać na odpowiednio niskim poziomie.

Każda ze stref dzieli się na strefę dotykową i bezdotykową.

Strefa dotykowa obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi pacjent, personel i osoby odwiedzające kontaktują się często, ale które nie zostały skażone wydalinami i wydzielinami pochodzenia ludzkiego (np. krwią, moczem, plwociną). Do strefy dotykowej zalicza się m.in. klamki, kontakty, słuchawki telefoniczne, blaty robocze, zewnętrzne powierzchnie sprzętu i aparatury medycznej m.in. respiratorów, kardiomonitorów.

Strefa bezdotykowa obejmuje wszystkie powierzchnie, które nie mają bezpośredniego (za pośrednictwem rąk personelu czy pacjentów), kontaktu z pacjentem. Do strefy bezdotykowej zalicza się m.in. podłogi, ściany, okna.

Obszary oraz strefy wykazują zróżnicowane zanieczyszczenie drobnoustrojami patogennymi oraz odmienne zagrożenie epidemiczne co sprawia, że wymagają zróżnicowanych działań sanitarnych.

Dla każdego z tych obszarów definiowane są inne wymagania dotyczące czystości powietrza wewnętrznego i powierzchni.

Strefa I ciągłej czystości - wolna od flory patogennej:

mycie, dezynfekcja niskiego stopnia - stosować detergenty, preparaty dezynfekcyjne o spektrum działania na B, F oraz V.

Strefa II:

ogólnej czystości, pozbawiona ryzyka: korytarze, windy, schody, klatki schodowe, szatnia. Mycie - stosować profesjonalny detergent.
Ogólnej czystości, niskiego ryzyka: sale chorych, gabinety diagnostyki nieinwazyjnej, gabinety rehabilitacji, gabinety diagnostyczne, pokoje badań oraz składziki porządkowe.

Strefa bezdotykowa - mycie detergentem.

Strefa dotykowa - mycie detergentem, dezynfekcja preparatem dezynfekcyjnym o spektrum działania B, F oraz V.

Strefa III - zmiennej czystości, wysokiego ryzyka:

gabinety zabiegowe, pracownie bronchoskopii, sale chorych oddziału gruźlicy, kuchenki oddziałowe.

Strefa bezdotykowa - mycie detergentem, preparaty B, F, V.

Strefa dotykowa - mycie, dezynfekcja średniego stopnia, preparaty dezynfekcyjne o spektrum działania B, F, V, Tbc.

Strefa IV - ciągłego skażenia, bardzo wysokiego ryzyka:

toalety, łazienki, brudowniki, magazyn bielizny brudnej, izolatki - mycie i dezynfekcja preparatami B, F, V, Tbc.

SYSTEM UTRZYMANIA CZYSTOŚCI W SZPITALU

Aby podnieść standard higieny szpitalnej i utrzymać zadowalającą czystość zaleca się bezwzględne przestrzeganie następujących zasad:

sprzątanie i dezynfekcję należy prowadzić w sposób planowy ustalając sposób, kolejność czyszczenia pomieszczeń i określając metody mycia, środki, sprzęt oraz częstotliwość.
nie przeprowadza się sprzątania podczas zabiegów pielęgniarskich, wykonywania badań, wizyty lekarskiej, czy w czasie wydawania i spożywania posiłków.
wyposażenie oddziałów w sprzęt do sprzątania musi być dostosowany do ich specyfiki, rodzaju i ilości pomieszczeń (np. kuchnia oddziałowa, sale chorych, sale opatrunkowe/zabiegowe, toalety muszą mieć osobny sprzęt do sprzątania).
proces mycia/dezynfekcji powinien być prowadzony wyłącznie przy użyciu sprzętu i środków do tego celu przeznaczonych i przez przeszkolony personel.
mycie i dezynfekcję należy rozpocząć od przedmiotów najmniej zabrudzonych. Ta sama zasada dotyczy pomieszczeń (zaczynamy np. od sal chorych, a kończymy na pomieszczeniach sanitarnych).
minimum raz dziennie należy usunąć z oddziałów brudną bieliznę oraz odpady.
zalecane techniki sanitarne oraz harmonogram ich wykonania powinien być opracowany w formie pisemnej, a personel powinien zostać przeszkolony w zakresie tych procedur.
prawidłowo opracowana procedura powinna w sposób precyzyjny, czytelny i jednoznaczny definiować co (czynność, przedmiot, powierzchnia), czym (rodzaj preparatu, jego stężenie, czas i spektrum działania), kto (pracownik ekipy sprzątającej, pielęgniarka) i jak ma wykonać.

POSTĘPOWANIE Z BIELIZNĄ SZPITALNĄ

Obowiązkiem zakładu opieki zdrowotnej jest zapewnienie każdemu pacjentowi, który może być w nim diagnozowany, leczony czy pielęgnowany czystego i wolnego od drobnoustrojów środowiska pobytu. Dotyczy to nie tylko czystych i sterylnych narzędzi i sprzętu, ale również czystej optycznie i mikrobiologicznie bielizny, która może stanowić zagrożenie dla zdrowia chorych i personelu.

Osiągnięcie efektu czystej bielizny jest wynikiem pracy i współpracy wielu jednostek odpowiedzialnych za stworzenie prawidłowych procedur i warunków postępowania z bielizną czystą i brudną.

Bielizna szpitalna to bielizna, która była lub będzie stosowana podczas diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem. W skład bielizny szpitalnej wchodzą:

bielizna pościelowa
ubrania robocze i ochronne
ubrania operacyjne
ręczniki
pokrowce na sprzęt
koszule/piżamy
obłożenia chirurgiczne

Ze względów sanitarno-higienicznych koce i materace są zaliczane do bielizny szpitalnej.

Wytwarzana w placówkach służby zdrowia brudna bielizna szpitalna uważana jest za zanieczyszczoną drobnoustrojami i dlatego musi być poddawana zabiegom higienicznym usuwającym nie tylko zanieczyszczenia fizyczne, ale także mikrobiologiczne, a więc musi być prana i dezynfekowana, a proces ten musi przebiegać jednoczasowo (w urządzeniach piorąco-dezynfekujących).

Bielizna szpitalna w oddziale szpitalnym po 1-2 dobach ulega kolonizacji patogenami szpitalnymi.

W przypadku chorych zanieczyszczających się, nie trzymających kału lub moczu ulega nie tylko kolonizacji, ale także zanieczyszczeniu drobnoustrojami pochodzącymi głównie z przewodu pokarmowego tych chorych. Z tego powodu bielizna może stanowić źródło zagrożenia dla leżącego w tej pościeli chorego, także dla opiekującego się nim personelu oraz innych pacjentów.

Do najczęstszych patogenów kolonizujących i zanieczyszczających bieliznę należą drobnoustroje pochodzące z dolnego i górnego odcinka przew pokarmowego chorego, ich błon śluzowych, włosów, skóry, ukł moczowego, z niezabezpieczonych ran czy krwi.

Panujące w pościeli warunki temperaturowe i wilgoć sprzyjają szybkiemu namnażaniu się drobnoustrojów (m.in. pałeczki gram ujemne z grupy Enterobacteriacae, E.coli, Pseudomonas, Staphylococcus aureus - często MRSA lub Staphylococcus epidermidis).

Bieliznę szpitalną można podzielić nie tylko pod względem asortymentowym, ale też pod względem stopnia zabrudzenia czy obszar z jakiego pochodzi.

Biorąc pod uwagę stopień zanieczyszczenia czy poziom skażenia wyróżniamy:

bieliznę czystą
bieliznę używaną - brudną
bieliznę skażoną - zakaźną
bieliznę wysoce zakaźną

Zasady postępowania z bielizną czystą

Czysta bielizna musi być zabezpieczona przed skażeniem w czasie przechowywania i transportu na oddział.
Bielizna czysta z magazynu powinna być wydawana w opakowaniach ochronnych.
Do transportu powinny być wydzielone wózki lub kontenery zamykane i odpowiednio oznakowane. Wózki i kontenery należy codziennie myć i dezynfekować.
Czysta bielizna pościelowa powinna być przechowywana w zamykanych szafach.
Pieluchy tetrowe powinny być przechowywane w zamykanych pojemnikach.

Zasady postępowania z brudną i skażoną bielizną

Bielizna bezpośrednio po zdjęciu powinna być gromadzona w odpowiednio oznakowanych workach bez wytrzepywania, przepierania i dezynfekcji.
Zabrudzoną bieliznę umieszcza się w workach z materiału uszytych tak, aby worek po umieszczeniu go w pralnicy samoistnie rozwiązał się i uwolnił zawartość.
Bieliznę zanieczyszczoną krwią, wydalinami, wydzielinami umieszcza się w podwójnych workach.
Pieluchy tetrowe należy umieszczać w osobnych workach.
Bieliznę skażoną umieszcza się w podwójnych workach tj. wewnętrznym rozpuszczalnym w wodzie i zewnętrznym plastikowym w kolorze czerwonym. Zewnętrzny worek powinien być oznaczony napisem „bielizna skażona”.
Worek po napełnieniu do ¾ objętości należy zamknąć i przekazać do brudownika.
Po wywiezieniu bielizny do pralni brudownik należy poddać myciu i dezynfekcji.
Bieliznę z oddziału należy przewozić w oznakowanych, zamkniętych wózkach/kontenerach przeznaczonych tylko do tego celu.
Pracownicy transportu wewnętrznego dostarczają brudną bieliznę z poszczególnych jednostek do pomieszczenia składowania tego typu bielizny w pralni w „strefie brudnej”.
Bez segregacji i leczenia bieliznę brudną razem z workiem należy wkładać do maszyny piorącej (konstrukcja worków pozwala na uwolnienie bielizny z worka w maszynie piorącej).
Bieliznę z oddziałów noworodkowych, położniczych, bloku operacyjnego, zakaźnych i bieliznę skażoną należy prać oddzielnie.
Preferowaną metodą dezynfekcji jest dezynfekcja termiczna przebiegające w temp. 90ºC.
Stosowane do prania i dezynfekcji termiczno-chemicznej środki piorące muszą spełniać podstawowe wymogi z zakresu skuteczności biobójczej przeciwko wszystkim drobnoustrojom, które mogą się na bieliźnie znaleźć. Musi to być skuteczność przeciwko bakteriom, wirusom, prątkom i grzybom. Każdy proces prania powinien być rejestrowany z możliwością wydruku zastosowanych parametrów.
Pralnia odpowiedzialna za pranie bielizny musi mieć opracowane procedury i zasady postępowania z bielizną (w tym zakaźną), a także procedury na wypadek zanieczyszczenia otoczenia i pracowników.

PRALNIA SZPITALNA

Pralnia szpitalna - jest zespołem obsługującym jednostki służby zdrowia w zakresie prania, dezynfekcji bielizny i sterylizacji bielizny operacyjnej oraz noworodkowej, prania ubrań roboczych personelu i garderoby pacjentów itp.

Obecnie najbardziej są rozpowszechnione kompleksowe pralnie szpitalne, wykonujące usługi dla wszystkich działów szpitala (pranie wodne, czyszczenie chemiczne, sterylizacja, dezynfekcja).

Podstawowym wymogiem technologii prania bielizny szpitalnej jest przeprowadzenie procesu dezynfekcji podczas operacji prania.

Układ pralni szpitalnej powinien obejmować

dział prania z jednoczesną dezynfekcją bielizny
dział dezynfekcji
dział chemicznego czyszczenia
zaplecze gospodarczo-techniczne
pomieszczenia administracyjno-socjalne

Ad.1 Dział prania z jednoczesną dezynfekcją - tu proces technologiczny obejmuje pranie bielizny wraz z jej dezynfekcją termiczną lub chemiczno-termiczną oraz obróbkę bielizny wypranej (prasowanie, składanie, znakowanie, reperacja, magazynowanie).

Ad.2 Dział dezynfekcji - jest uzupełnieniem usług pralniczych w zakresie odkażania odzieży i innych przedmiotów wyposażenia łóżka szpitalnego.

Proces technologiczny przewiduje dezynfekcję parową, parowo-powietrzną lub parowo-formalinową w przelotowych komorach dezynfekcyjnych.
Dezynfekcja obejmuje pełne wyposażenie łóżek (materace, poduszki oraz koce - przed ich chemicznym czyszczeniem), a także garderobę pacjentów podejrzanych o chorobę zakaźną i ubrania robocze personelu.

Ad.3 Dział chemicznego czyszczenia - procesowi chemicznego czyszczenia podlegają wszystkie koce, a także garderoba pacjentów - poddane uprzednio dezynfekcji w komorze.

Ad.4 Dział sterylizacji (wyjaławiania) - procesowi sterylizacji podlega bielizna operacyjna oraz bielizna noworodków i dzieci do lat 3 tj.: pieluchy, kaftaniki, koszulki, śpioszki.

Wyodrębniony dział sterylizacji występuje głównie w pralniach szpitali specjalistycznych tj. położniczych, położniczo-ginekologicznych i pediatrycznych oraz w szpitalach ze szczególnie dużym oddziałem noworodkowym.

Podstawową zasadą w przypadku pralni szpitalnej jest przestrzeganie tzw. bariery higienicznej tj. takich rozwiązań technologicznych i procedur, które zapobiegają wtórnemu zabrudzeniu bielizny i ewentualnym zakażeniom personelu.

W pralni z barierą higieniczną powinny być wydzielone strefy: brudna i czysta.

W obrębie strefy brudnej powinno odbywać się m.in. przyjmowanie i składowanie bielizny brudnej i jej załadunek do pralnic.

W strefie czystej powinny znajdować się pomieszczenia do wyładunku bielizny z pralnic, suszenia, prasowania, sterylizacji, wydawania bielizny, itp.

Ze względu na specyfikę pranej bielizny, podstawowym priorytetem w pracy pralni szpitalnej jest higiena i bezpieczeństwo pacjentów oraz personelu szpitala i pralni.

Różnorodność zagrożeń oraz wymagania wynikające z obowiązujących przepisów prawnych powodują, iż pralnia szpitalna musi utrzymać najwyższy poziom jakości świadczonych usług.

POSTĘPOWANIE Z ODPADAMI MEDYCZNYMI

Przepisy:

Ustawa z 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz.U. Nr 185, poz. 1243 ze zm.)
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz.U. nr 139, poz. 940).
Rozporządzenie Ministra Środowiska z 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. nr 112, poz. 1206).

Definicja:

Odpady medyczne - odpady powstające w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz prowadzeniem badań i doświadczeń naukowych w zakresie medycyny.

Rozporządzenie Ministra Środowiska z 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. nr 112, poz.1206) określa:

katalog odpadów wraz z listą odpadów niebezpiecznych.
Sposób klasyfikowania odpadów.

Katalog odpadów dzieli odpady w zależności od źródła ich powstawania na 20 grup. Odpady medyczne i weterynaryjne zaszeregowano do grupy 18.

Kod 18 01 02* - części ciała i organy oraz pojemniki na krew i konserwanty służące do jej przechowywania.

Kod 18 01 03* - odpady, które zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny oraz inne formy zdolne do przeniesienia materiału genetycznego, co do których istnieją wiarygodne podstawy do sądzenia, że wywołują choroby u ludzi i zwierząt (np. zainfekowane pieluchomajtki, podkłady).

Kod 18 01 82* - pozostałości z żywienia pacjentów oddziałów zakaźnych.

Kod 18 01 06* - chemikalia, w tym odczynniki chemiczne, zawierające substancje niebezpieczne.

Kod 18 01 08* - leki cytotoksyczne i cytostatyczne.

Kod 18 01 10* - odpady amalgamatu dentystycznego.

Kod 18 01 01 - narzędzia chirurgiczne i zabiegowe oraz ich resztki (oprócz tych, które zawierają żywe drobnoustroje chorobotwórcze lub ich toksyny).

Kod 18 01 04 - inne odpady niż wymienione w 18 01 03.

Kod 18 01 07 - chemikalia, w tym odczynniki chemiczne, inne niż wymienione w 18 01 06.

Kod 18 01 09 - leki inne niż wymienione w 18 01 08.

Rozporządzenie MZ z 30 lipca 2010 r. określa szczegółowy sposób postępowania z odpadami medycznymi w tym:

zasady zbierania i czasowego magazynowania odpadów medycznych przed poddaniem odpadów procesowi unieszkodliwiania.
Warunki transportu wewnętrznego odpadów medycznych w obiektach, w których udziela się świadczeń zdrowotnych lub prowadzi badania i doświadczenia naukowe w zakresie medycyny.

Rozporządzenie dotyczy odpadów medycznych sklasyfikowanych jako:

odpady medyczne zakaźne (o kodach 18 01 02*, 18 01 03* i 18 01 82*) czyli odpady niebezpieczne, które zawierają żywe mikroorganizmy lub ich toksyny, o których wiadomo, że wywołują choroby zakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów.

Należą do nich m.in. zużyte pojemniki po krwi, odpady patologiczne i anatomiczne, zużyty materiał opatrunkowy, rękawice jednorazowe, zużyty sprzęt medyczny, ostre przedmioty (igły iniekcyjne, biopsyjne, skalpele).

Odpady te należy zbierać do worków jednorazowych koloru czerwonego.

Odpady medyczne specjalne (o kodach 18 01 06*, 18 01 08*, 18 01 10*) czyli odpady niebezpieczne, które zawierają substancje chemiczne, o których wiadomo, że wywołują choroby niezakaźne u ludzi lub innych żywych organizmów albo mogą być źródłem skażenia środowiska.

Odpady te należy zbierać do worków jednorazowych koloru żółtego.

Odpady medyczne pozostałe (o kodach 18 01 01, 18 01 04, 18 01 07, 18 01 09) czyli odpady medyczne nie posiadające właściwości niebezpiecznych to m.in. przeterminowany sprzęt medyczny w oryginalnym opakowaniu (igły, strzykawki, cewniki), przeterminowane leki należy zbierać do worków jednorazowych w kolorze innym niż czerwony lub żółty.

Odpady niebezpieczne

Do tej grupy odpadów należą:

zużyte urządzenia zawierające niebezpieczne elementy (zużyte świetlówki, lampy UV), uszkodzone termometry rtęciowe, baterie, tonery, akumulatory różnego rodzaju.

Odpady niebezpieczne podlegają segregacji i należy gromadzić je w odpowiednich opakowaniach.

Odpady komunalne

Odpady, które nie zawierają odpadów niebezpiecznych, nie powodują zagrożeń biologicznych i chemicznych powinny być gromadzone w workach koloru czarnego.

W każdym szpitalu należy opracować i wdrożyć Program Gospodarki Odpadami, mający na celu określenie rodzajów odpadów wytwarzanych w szpitalu w oparciu o obowiązujące przepisy, określenie zasad prawidłowej segregacji, transportu, magazynowania i unieszkodliwiania odpadów.

Opracowany Program Gospodarki Odpadami powinien być wydany przez dyrektora szpitala w formie zarządzenia wewnętrznego. Zarządzenie to powinno zobowiązywać kierowników poszczególnych jednostek organizacyjnych do zapoznania wszystkich pracowników z treścią programu oraz do prowadzenia bieżącego nadzoru nad jego przestrzeganiem.

ZASADY POSTĘPOWANIA Z ODPADAMI

Odpady medyczne, z wyjątkiem odpadów o ostrych końcach i krawędziach, zbiera się do pojemników lub worków jednorazowego użycia z folii polietylenowej, nieprzezroczystych, wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, z możliwością jednokrotnego zamknięcia.
Worki jednorazowego użycia umieszcza się na stelażach lub w sztywnych pojemnikach (jednorazowego lub wielokrotnego użycia) w sposób pozwalający na uniknięcie zakażenia osób mających kontakt z workiem lub pojemnikiem.
Należy wypełniać je nie więcej niż do 2/3 ich objętości.
Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach zbiera się w sztywnych, odpornych na działanie wilgoci, mechanicznie odpornych na uszkodzenie pojemnikach jednorazowego użycia. Pojemniki te mogą być wypełnione maksymalnie do 2/3 ich objętości.
Pojemniki lub worki powinny być wymieniane tak często, jak pozwalają na to warunki przechowywania oraz właściwości odpadów medycznych w nich gromadzonych, nie rzadziej, niż co 72 godziny.
W przypadku uszkodzenia worka lub pojemnika należy go w całości umieścić w dodatkowym worku lub pojemniku.
Każdy pojemnik i każdy worek z odpadami medycznymi powinien posiadać widoczne oznakowanie zawierające: kod odpadów w nich przechowywanych, adres wytwórcy odpadu, datę zamknięcia.

Transport wewnętrzny odpadów medycznych tj. z miejsca powstawania do miejsca magazynowania, unieszkodliwiania lub odbioru powinien odbywać się środkami transportu przeznaczonymi wyłącznie do tego celu. Do transportu wewnętrznego odpadów zakaźnych należy używać wózków zamykanych.

Środki transportu te powinny być dezynfekowane i myte po każdym użyciu.

Magazynowanie odpadów szpitalnych

Dopuszczalne jest magazynowanie odpadów medycznych w odpowiednio przystosowanych pomieszczeniach albo urządzeniach chłodniczych, przeznaczonych wyłącznie do tego celu.

Pomieszczenie do magazynowania odpadów powinno:

Posiadać ściany i podłogi wykonane z materiałów gładkich, łatwo zmywalnych i umożliwiających dezynfekcję.
Być zabezpieczone przed dostępem owadów i gryzoni.
Posiadać niezależne wejście gwarantujące swobodny wjazd i wyjazd środka transportu.
Posiadać wydzielone boksy w zależności od rodzajów magazynowanych odpadów medycznych, zgodne z zasadami ich sortowania w miejscach powstawania.
Posiadać wentylację zapewniającą podciśnienie, z zapewnieniem filtracji odprowadzanego powietrza. Dopuszcza się zastosowanie wentylacji grawitacyjnej pod warunkiem magazynowania odpadów w szczelnie zamkniętych pojemnikach lub kontenerach i oznakowanych w zależności od rodzaju magazynowanych odpadów medycznych.
Pomieszczenie powinno być zabezpieczone przed dostępem osób nieupoważnionych i powinno być przeznaczone wyłącznie do magazynowania odpadów medycznych.
W sąsiedztwie pomieszczenia lub stacjonarnego urządzenia chłodniczego powinna znajdować się umywalka z ciepłą i zimną wodą, wyposażona w dozowniki z mydłem i środkiem do dezynfekcji rąk oraz ręczniki jednorazowego użytku.

- Magazynowanie odpadów medycznych o kodzie 18 01 02* (np. zużyte pojemniki po krwi, odpady patologiczne i anatomiczne) może odbywać się tylko w temp do 10ºC i maksymalnie do 72 godzin.

- Magazynowanie odpadów medycznych o kodach 18 01 03*, 18 01 06*, 18 01 08*, 18 01 10*, 18 01 82* (tj. pozostałych medycznych odpadów zakaźnych i medycznych odpadów specjalnych) powinno odbywać się w temp od 10-18ºC nie dłużej niż 72 godziny, natomiast w temp do 10ºC nie dłużej niż 30 dni.

- Odpady medyczne nie posiadające właściwości niebezpiecznych mogą być magazynowane tak długo, jak pozwalają na to ich właściwości, jednak nie dłużej niż 30 dni.

Unieszkodliwianie odpadów medycznych reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2002 r. w sprawie dopuszczalnych sposobów i warunków unieszkodliwiania odpadów medycznych i weterynaryjnych (Dz.U. Nr 8, poz.104).

§ 1 rozporządzenia określa dopuszczalne sposoby unieszkodliwiania niebezpiecznych odpadów medycznych tj.:

termiczne przekształcanie odpadów
autoklawowanie
dezynfekcja termiczna
działanie mikrofalami
obróbka fizyczno-chemiczna

Przykłady:

Odpady amalgamatu dentystycznego powinny być poddawane obróbce fizyczno-chemicznej.

Leki cytotoksyczne oraz leki cytostatyczne należy unieszkodliwiać jedynie w procesie termicznego przekształcania odpadów.

Pozostałe niebezpieczne odpady medyczne mogą być poddawane procesowi: autoklawowania, dezynfekcji termicznej, działaniu mikrofal.

Odpady promieniotwórcze (fiolki, kapsułki, strzykawki) stosowane w diagnostyce izotopowej powinny być przekazywane do Instytutu Energii Atomowej w Świerku.

Wytwarzanie odpadów medycznych w trakcie funkcjonowania szpitala jest nieuniknione. Prawidłowo zorganizowana i przeprowadzona selektywna zbiórka wszystkich odpadów w szpitalu pozwoli na ograniczenie ilości odpadów medycznych poprzez oddzielenie odpadów komunalnych i odzysk surowców wtórnych. Aby podjęte działania, mogły przynieść oczekiwany efekt, muszą być połączone ze stałą edukacją i świadomością wszystkich pracowników szpitala.

MONITOROWANIE HIGIENY SZPITALNEJ

Stały nadzór nad przestrzeganiem zasad higieny szpitalnej jest podstawą prawidłowego funkcjonowania szpitala. W szpitalu w sposób ciągły powinny być monitorowane takie elementy jak:

dekontaminacja środowiska szpitalnego
sprzętu i narzędzi oraz
poprawność i częstość mycia rąk

Jedną z metod prowadzenia nadzoru są protokoły kontroli przygotowane na podstawie istniejących standardów/procedur, w których wykorzystywany jest system punktacji (liczba uzyskanych punktów w odniesieniu do liczby punktów oczekiwanych jest odzwierciedleniem stopnia realizacji zasad postępowania).

Jedną z metod kontroli jest ocena mikrobiologiczna środowiska szpitalnego, którą można przeprowadzić na podstawie badań powierzchni i powietrza oraz personelu (ręce, nosicielstwo MRSA).

Zgodnie z zaleceniami CDC badania środowiskowe powinny być częścią dochodzenia epidemiologicznego, a ich zakres i rodzaj powinien uwzględniać potencjalne źródła i drogi przenoszenia się zakażeń. Decyzję o wykonaniu takich badań podejmuje zespół kontroli zakażeń.

Kontrola personelu

Personel szpitala podlega okresowym badaniom stanu zdrowia.

W uzasadnionych przypadkach w ramach dochodzenia epidemiologicznego prowadzone są badania pozwalające potwierdzić lub wykluczyć udział danej osoby w powstawaniu i rozprzestrzenianiu się określonych patogenów (zakażeń). Badania personelu są zwykle ograniczone do kontroli nosicielstwa Staphylococcus aureus oraz oceny skuteczności mycia i dezynfekcji rąk.

Badanie w kierunku nosicielstwa Staphylococcus aureus

Zalecanym materiałem do badań w kierunku nosicielstwa są wymazy z obydwu przedsionków nosa pobrane wymazówką zwilżoną jałową solą fizjologiczną. Badanie nosicielstwa gronkowca złocistego ma istotne znaczenie przede wszystkim w oddziałach zabiegowych.

Ze względów epidemiologicznych szczególnie istotne jest określenie nosicielstwa gronkowców MRSA, w przypadkach, kiedy zalecana jest eradykacja z użyciem mupirocyny (Bactroban).

Kontrola higieny rąk personelu

Częstość mycia rąk personelu jest średnio o połowę niższa od oczekiwanej, a sposób mycia nie zawsze bywa zgodny z obowiązującymi zasadami.

Głównym powodem zaniedbań w tym zakresie jest brak czasu, alergia na stosowane preparaty, mała liczba dobrze wyposażonych stanowisk do mycia rąk oraz brak dobrych wzorców i nawyków.

Kontrola częstości mycia rąk

Powinna być prowadzona okresowo, zwłaszcza na oddziałach zabiegowych i intensywnej terapii.

W czasie pracy należy odnotować każde podejście do pacjenta, zaznaczając, czy przed kontaktem z pacjentem i po nim pracownik umył ręce.

Pośrednim sprawdzianem przestrzegania zaleceń dotyczących higieny rąk jest także ocena zużycia antyseptyków z uwzględnieniem wskaźnika zużycia na jednego pracownika w ciągu doby.

Sprawdzian techniki mycia rąk

Technikę mycia rąk można ocenić za pomocą preparatu barwiącego (pudru w płynie) nakładanego na ręce w ilości 3-5 ml. Osoba badana bez kontroli wzrokowej rozprowadza preparat na powierzchni dłoni, wykonując ruchy takie jak przy myciu rąk. Uzyskany wynik zwykle obrazuje obszary niedokładnie myte (kciuk, opuszki palców, przestrzenie między palcami).

Kontrola skuteczności mycia rąk

W celu określenia mikrobiologicznej czystości rąk należy wykonać jakościowe i ilościowe badanie metodą odcisków lub metodą wymazów.

W przypadku metody odcisków wykorzystane są płytki z podłożem agarowym. Powierzchnię podłoża agarowego przykłada się do wewnętrznej powierzchni dłoni przez ok. 10 sekund (zabezpieczoną płytkę przekazuje się do badania). W laboratorium po inkubacji w 30ºC przez 72 h wyrosłe kolonie są identyfikowane i liczone.

Metoda wymazów polega na użyciu jałowych szablonów - po nałożeniu szablonu z otworami o średnicy 1 cm na każdy opuszek prawej ręki należy jałową pęsetą oraz zwilżonym (w płynie Ringera lub soli fizjologicznej) gazikiem przetrzeć ruchem okrężnym opuszki (ok. 10 razy) następnie umieścić gazik z pobranym materiałem w 10 ml płynu, w którym był zwilżony i przesłać do pracowni mikrobiologicznej.

Obecność patogennych szczepów (np. gronkowca złocistego) przy jednoczesnym występowaniu zmian skórnych jest wskazaniem do odsunięcia pracownika od pracy z pacjentem do czasu ustąpienia tych zmian.

W odniesieniu do nosicieli szczepów patogennych postępowanie takie dotyczy sytuacji, gdy nosiciel stał się przyczyną wystąpienia ogniska infekcji w oddziale.

Kontrola środowiska szpitalnego

Skuteczność metod mycia i dezynfekcji środowiska szpitalnego może być oceniana na podstawie mikrobiologicznych badań środowiska. Wskazaniem do tych badań jest wystąpienie infekcji wywołanych patogenami alarmowymi, ale mogą być one wykonywane w celu oceny stanu higieny szpitalnej.

Ocena mikrobiologicznej czystości powietrza

W warunkach szpitalnych istotne znaczenie mają zanieczyszczenia aerogenne, a wśród wszystkich pomieszczeń szpitalnych, w sposób najbardziej drastyczny problemy związane z zapewnieniem i dotrzymaniem wymaganej czystości i jakości powietrza wewnętrznego uwidaczniają się w pomieszczeniach bloków operacyjnych.

Mikrobiologiczną ocenę czystości powietrza można przeprowadzić metodą swobodnej sedymentacji lub metodą zderzeniową (każda pozwala na określenie liczby żywych drobnoustrojów w 1 m³ badanego powietrza).

Metoda swobodnej sedymentacji polega na wykorzystaniu swobodnego opadania pyłków i kropelek zawierających mikroorganizmy pod wpływem sił grawitacyjnych.

W pięciu różnych miejscach badanego pomieszczenia pozostawia się na okres 30 min. otwarte płytki Petriego z podłożem wzbogaconym (np. agar z krwią). W tym czasie na otwarte płytki Petriego osiadają mikroorganizmy zawieszone w powietrzu. Po ekspozycji podłoża są inkubowane przez 48 godz. w temp. 37ºC i następnie dokonywana jest analiza ilościowa i jakościowa wykrytych mikroorganizmów.

Metoda zderzeniowa jest oparta na mechanicznym zasysaniu powietrza, którego strumień kierowany jest na powierzchnię płytki zawierającej wzbogacone podłoże (wskazane jest pobranie próbek na min. Dwie płytki Petriego). Po ekspozycji podłoża powinny być inkubowane 48 godz. w temp 37ºC po tym czasie dokonywana jest analiza ilościowa i jakościowa wykrytych mikroorganizmów.

Zgodnie z Wytycznymi Projektowania Wentylacji i Klimatyzacji w Szpitalach w Polsce wyróżnia się 3 klasy czystości z dopuszczalnym skażeniem powietrza.

I klasa czystości - do 70 komórek/m³ powietrza to sale operacyjne wysokoaseptyczne (transplantacja narządów, zabiegi na otwartym sercu i ortopedyczne) sale pacjentów z immunosupresją, pracownie rozpuszczania cytostatyków, część czysta centralnej sterylizatorni.

II klasa czystości - do 300 komórek/m³ powietrza - bloki operacyjne, OIOM, oddz. Noworodków i wcześniaków, gabinety zabiegowe, gabinety endoskopii.

III klasa czystości - do 700 komórek/m³ powietrza - sale chorych, centralna sterylizatornia - część brudna.

Ocena czystości bakteriologicznej powierzchni

Powierzchnie mające kontakt z pacjentem cechują się zróżnicowanym ryzykiem przeniesienia infekcji. Częstsze ryzyko zakażenia jest związane z używaniem przedmiotów np. podczas pielęgnacji pacjenta czy w czasie inwazyjnych procedur. Mniejsze znaczenie, z punktu widzenia przeniesienia zakażenia mają powierzchnie, z którymi pacjent nie ma bezpośredniego kontaktu (ściany, podłogi, meble).

Stwierdzenie obecności drobnoustrojów patogennych oraz ich duża liczba na badanych powierzchniach, dyskwalifikuje czystość mikrobiologiczną tych powierzchni i jest sygnałem do sprawdzenia poprawności stosowania procedur higieniczno-sanitarnych.

Powierzchnie suche

Stan mikrobiologicznej czystości powierzchni suchych oceniany powinien być ilościowo i jakościowo metodą odcisków przy użyciu płytek z meniskiem wypukłym zawierającym agar. Agar należy przyłożyć bezpośrednio do badanej powierzchni naciskając przez ok. 10 s. Po pobraniu odcisku płytkę należy zamknąć, a z badanej powierzchni usunąć ewentualne pozostałości agaru. Po inkubacji w 30ºC przez 72 godz. poddać analizie ilościowej i jakościowej wykrytych.

Metoda odcisków nie może być stosowana do kontroli powierzchni nierównych i mokrych.

W celu oceny zanieczyszczenia powierzchni wilgotnej tj. zlewy, wanny, brodziki należy pobrać wymaz suchą wymazówką.

Czystość powierzchni trudnodostępnych tj. smoczki, dreny, butelki, wzierniki należy kontrolować metodą wypłukiwań stosując w tym celu jałową sól fizjologiczną lub płyn Ringera. Płyn po wypłukaniu powierzchni jest filtrowany, a sączki posiewane są na specjalne podłoża.

Ocenę stopnia ryzyka zakażenia związanego z badaną powierzchnią prowadzi się wg Draft European Standard CEN/TC 243/WG2 (1993):

niski poziom ryzyka - do 10 kom./100 cm²
średni poziom ryzyka - do 100 kom./100 cm²
wysoki poziom ryzyka - do 1000 kom./100 cm²
bardzo wysoki poziom ryzyka - powyżej 1000 kom./100 cm²

PROCEDURY HIGIENICZNE - WYTYCZNE I ZALECENIA

Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych jest jednym z głównych problemów, a jego rozwiązanie wymaga wprowadzenia całego szeregu zorganizowanych działań, wśród których istotne miejsce zajmuje stworzenie odpowiednich procedur higienicznych.

Procedury higieny to szczegółowo określony sposób postępowania dotyczący wykonywania każdej czynności związanej z pacjentem, w tym procedur medycznych, higieny personelu medycznego, narzędzi i sprzętu medycznego, powierzchni, żywienia oraz żywności.

Obowiązek opracowania oraz wdrożenia odpowiednich procedur wprowadza Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570).

Zgodnie z art.11, ust. 1 - kierownicy zakładów opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązani m.in. do opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z świadczeniami zdrowotnych (zdrowotnymi chyba), w tym dekontaminacji:

skóry i błon śluzowych lub innych tkanek
wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń

Zawartość procedur oraz ich rodzaj jest uzależniona od profilu działalności zakładu, głównie od rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych. Przy tworzeniu szczegółowych procedur należy opierać się na obowiązujących przepisach prawa, aktualnej wiedzy medycznej, rekomendacjach stowarzyszeń naukowych oraz normach PN-EN. Zgodnie z rekomendacjami dotyczącymi tworzenia procedur w zakładach opieki zdrowotnej, opracowanymi i uzgodnionymi przez ekspertów ze Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych i Polskiego Stowarzyszenia Czystości procedury powinny spełniać szereg warunków. Powinny być zdefiniowane i dostosowane do specyfiki każdej jednostki organizacyjnej, rzeczywistego poziomu zagrożenia i oczekiwanego efektu końcowego związanego z uzyskaniem bezpiecznego dla pacjenta i personelu poziomu czystości mikrobiologicznej. Każdą procedurę powinien opracowywać zespół specjalistów z danej dziedziny, znający zarówno teoretyczne założenia zawartych w procedurze zagadnień, jak i praktyczne zasady wykonania, tak, aby możliwe było wykonanie procedury w codziennej praktyce.

Procedura powinna charakteryzować się czytelną i zwięzłą formą.

Szczegółowa treść procedur powinna obejmować:

cel, przedmiot i zakres procedury
osoby odpowiedzialne za wykonanie procedury w praktyce oraz
szczegółowe określenie wymagań w odniesieniu do wykonującego procedurę personelu, stosowanych środków ostrożności, niezbędnego sprzętu i stosowanych preparatów chemicznych.

Na etapie opracowania procedur higienicznych, konieczna jest ścisła współpraca między zespołem tworzącym procedury i przedstawicielem zespołu stosującego procedurę.

Procedury higieniczne powinny ostatecznie zostać zaopiniowane i zatwierdzone pod kątem bezpieczeństwa epidemiologicznego. Wdrożenie każdej procedury należy poprzedzić szkoleniem wszystkich osób wykonujących procedurę w praktyce.

Warunkiem gwarantującym wykonanie procedury w praktyce, jest nie tylko całodobowa dostępność pisemnych procedur dla personelu stosującego te procedury, ale także zabezpieczenie niezbędnych do prawidłowego wykonania: sprzętu, detergentów i preparatów dezynfekujących oraz środków ochrony indywidualnej.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA SZPITALNYCH OGNISK EPIDEMICZNYCH

Zakażenia szpitalne mogą występować jako pojedyncze przypadki infekcji lub w postaci tzw. ognisk epidemicznych.

Definicje

Ognisko epidemiczne - chory człowiek wraz z jego otoczeniem, w którym istnieją warunki do przenoszenia czynnika chorobotwórczego na osoby wrażliwe.

Ognisko epidemiczne szpitalne - wystąpienie w szpitalu, co najmniej 2 wyraźnie powiązanych ze sobą przypadków zakażeń.

ZASADY POSTĘPOWANIA

Działania w szpitalnym ognisku epidemicznym podejmuje Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, do obowiązków którego należy:

Identyfikacja ogniska epidemicznego.
Powiadomienie kierownika zakładu opieki zdrowotnej oraz Komitetu Kontroli Zakażeń Zakładowych o prawdopodobnym wystąpieniu ogniska zakażeń.
Zebranie informacji o zaistniałych przypadkach zachorowań.
Wprowadzenie zasad ograniczających występowanie zakażeń (połączone z edukacją personelu i pacjentów).
Przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego.
Opracowanie danych i sformułowanie wniosków.
Monitorowanie oddziału po wygaszeniu ogniska epidemicznego.

Identyfikacja ogniska epidemicznego

Na poziomie laboratorium - analiza wyników badań mikrobiologicznych pozwala wykrywać ogniska zakażeń wywołanych tym samym drobnoustrojem.

Ten sposób identyfikacji jest najczęstszy, ale wymaga spełnienia następujących warunków:

wymaga wykonywania badań mikrobiologicznych w każdym przypadku podejrzenia infekcji
wymaga bardzo dobrej współpracy laboratorium i Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych opartej zwłaszcza na szybkim przepływie informacji.

Na poziomie oddziału - podstawą identyfikacji ognisk zakażeń jest natychmiastowe zgłaszanie przez personel oddziału przypadków rozpoznanej lub podejrzewanej infekcji Zespołowi Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Bardzo istotny jest w tym procesie udział pielęgniarki epidemiologicznej.

Zebranie informacji o zaistniałych przypadkach zachorowań - każde zakażenie szpitalne należy rejestrować wypełniając kartę rejestracji zakażenia (rejestrowane informacje powinny być zgodne z wymogami rozporządzenia MZ z grudnia 2011 r.).

W przypadku podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego, zgodnie z ww. rozporządzeniem, Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych musi sporządzić i przekazać kierownikowi ZOZ raport wstępny o podejrzeniu ogniska epidemicznego. Kierownik zakładu jest zobowiązany do możliwie najszybszego (do 24 godz.) przekazania raportu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu.

Podobna procedura obowiązuje po wygaszeniu ogniska epidemicznego z tym, że kierownik przekazuje raport końcowy do powiatowego inspektora sanitarnego w terminie do 30 dni.

Zebranie informacji o zaistniałych przypadkach zachorowań

Źródłem informacji o zakażeniu powinna być dokumentacja medyczna i laboratoryjna, wywiad i własne obserwacje członków Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych oraz personelu oddziału.

Uzyskane dane należy poddać analizie, której celem jest ustalenie:

czy wystąpiły zakażenia
czy są one zakażeniami szpitalnymi
czy zakażenia są ze sobą powiązane
jakie jest prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się infekcji

Wprowadzenie zasad postępowania ograniczającego występowanie zakażeń

Obowiązujące zasady postępowania w ognisku epidemicznym opracowuje i nadzoruje Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych (w trudnych przypadkach zalecana jest konsultacja z Regionalnym lub Krajowym Specjalistą w zakresie chorób zakaźnych lub mikrobiologii, Wojewódzkim lub Głównym Inspektorem Sanitarnym).

Zespół powinien przygotować w formie pisemnej szczegółowe informacje dla personelu zawierające:

charakterystykę drobnoustroju
potencjalne źródła i drogi przenoszenia się infekcji
zalecane zasady postępowania

Zasady postępowania:

Zaostrzenie kontroli zakażeń w oddziale, w tym wprowadzenia reżimu sanitarnego (izolacja chorych, ograniczenie przemieszczania się pacjentów i/lub personelu, stosowanie odzieży ochronnej, leczenie osób z infekcją, eliminacja nosicielstwa; ograniczenie lub okresowe wstrzymanie przyjmowania pacjentów na oddział, dodatkowa dezynfekcja (jeżeli konieczna), okresowe stosowanie materiałów jednorazowych).
Edukacja w zakresie epidemiologii i profilaktyki zaistniałych przypadków zakażeń.

Przeprowadzenie dochodzenia epidemiologicznego - wykrywanie przyczyn, źródeł i mechanizmów szerzenia się choroby poprzez:

Poszukiwanie nie rozpoznanych przypadków zakażeń.
Dokładne sprawdzenie dokumentacji bloku, sterylizatorni i oddziału, zwłaszcza w zakresie:

stosowanych technik inwazyjnych (np. data zabiegu, rodzaj, sala operacyjna, czas i kolejność zabiegu, nazwiska operatorów, testy kontrolne sterylizacji).

3. Wykonanie dobrze przemyślanych badań mikrobiologicznych: pacjentów (w celu wykrycia np. kolonizacji patogenem występującym w ognisku zakażenia), środowiska szpitalnego i personelu - w celu ujawnienia prawdopodobnego rezerwuaru i źródła zakażenia oraz drogi przenoszenia się infekcji.

Opracowanie danych i sformułowanie wniosków

Po zakończeniu dochodzenia epidemiologicznego uzyskane informacje należy poddać szczegółowej analizie w celu ustalenia:

źródła zakażenia
sposobu rozprzestrzenienia się infekcji i czynników ułatwiających ten proces
ewentualnych zaniedbań w zakresie przestrzegania zasad higieny szpitalnej i innych czynników wpływających na wystąpienie ogniska epidemicznego

Wyniki analizy powinny być przygotowane w formie pisemnej i szczegółowo omówione z personelem oddziału. Szczególną uwagę należy zwrócić na działania ograniczające wystąpienie podobnych zakażeń w przyszłości.

Monitorowanie oddziału po zakończeniu epidemii

Po zakończeniu epidemii wskazana jest regularna ocena sytuacji epidemiologicznej oddziału w celu określenia, czy wprowadzone zmiany w zakresie nadzoru mikrobiologicznego i higieny szpitalnej wpłynęły pozytywnie na ograniczenie zakażeń szpitalnych.

Wnioski z przeprowadzonego dochodzenia wpisywane są do „Raportu końcowego z czynności podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego” i przekazywane do komitetu zakażeń szpitalnych i dyrekcji szpitala. Dyrektor przekazuje raport do inspekcji sanitarnej w ciągu 30 dni od wygaszenia ogniska.

MONITOROWANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

W Polsce od początku lat 90 podjęto wiele inicjatyw, zarówno rządowych, jak i pozarządowych, mających na celu zwiększenie nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi.

Od 2001 r obowiązek zgłaszania tych zakażeń wprowadzono na mocy ustawy o chorobach zakaźnych.

Na początku dane pochodziły przede wszystkim z informacji uzyskiwanych w związku z prowadzonymi w

ZOZ-ach dochodzeniami epidemiologicznymi, rutynowymi kontrolami.

Zgodnie z nowoczesnymi standardami i z chwilą wejścia Polski do UE, Główny Inspektorat Sanitarny wydał wytyczne w dziedzinie nadzoru nad zakażeniami, zapobiegania i zwalczania chorób. Zalecono wszystkim szpitalom raportowanie występowania zakażeń epidemiologicznych oraz przekazywanie danych statystycznych o sytuacji epidemiologicznej. Z danych raportów GIS wynika, że w Polsce wykonuje się za mało badań mikrobiologicznych - ich liczba nie przekracza 11 na łóżko rocznie. Mała liczba wykonywanych posiewów zagraża bezpieczeństwu szpitali, ze względu na nieznajomość czynników etiologicznych zakażeń oraz ognisk epidemicznych. Szczególny niepokój budzi mała liczba badań mikrobiologicznych wykonywanych w oddziałach zabiegowych, w których często dochodzi do zakażeń szpitalnych.

W krajach, w których doszło do wyraźnego zmniejszenia częstotliwości zakażeń szpitalnych, zauważono, że stało się to dzięki wprowadzeniu nadzoru nad zakażeniami.

Nadzór nad zakażeniami jest podstawowym zadaniem każdego szpitala i musi być prowadzony przez jego wykwalifikowanych pracowników, wysoko postawionych w hierarchii szpitala i pracujących razem w zespole kontroli zakażeń.

Prawidłowa kontrola zakażeń szpitalnych to przede wszystkim właściwy system rejestracji, który pozwala na zbieranie informacji o endemicznym stanie zakażeń w szpitalu i wczesne wykrycie epidemii zakażeń oraz na objęcie nadzorem pacjentów należących do grup wysokiego ryzyka.

Skuteczny nadzór nad zakażeniami szpitalnymi opiera się na skoncentrowaniu pracy zespołu na tych formach zakażeń, które stanowią najczęstsze i najważniejsze zagrożenia dla chorych i personelu szpitala, lub też, w przypadku uczestnictwa we wspólnych programach, na tych, które dominują w skali regionu, czy całego kraju.

Większość realizowanych na świecie programów dotyczy tylko kilku wybranych form zakażeń, tj. zakażenia miejsca operowanego, zapalenia płuc i posocznicy u chorych wentylowanych, zakażenia dróg moczowych, zakażenia związanego z implantami, czy zakażenia u chorych z obniżoną odpornością.

Udział szpitala czy grupy szpitali w programach poświęconych nadzorowi nad zakażeniami szpitalnymi zawsze prowadzi do zmniejszenia częstości danych form zakażeń i kosztów leczenia, dzięki konieczności poddania się pewnym rygorom działania, obejmującym wybrane procedury stosowane przez personel szpitala.

Najskuteczniejszym sposobem nadzoru nad zakażeniami jest wprowadzenie do odpowiednio przygotowanych szpitali nowoczesnych, wspólnych programów o różnym zakresie i dostosowanych do wielkości i zakresu opieki świadczonej przez szpital.

Istnieją 2 systemy rejestracji zakażeń szpitalnych: bierny i czynny.

System bierny został wprowadzony w polskich szpitalach w 1997 r. przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych i oparty jest na zbieraniu przez wyznaczoną osobę danych o zakażeniach na podstawie dokumentacji lekarskiej, pielęgniarskiej lub na podstawie kart rejestracji zakażeń szpitalnych. System ten jest mało efektywny (odsetek wykrywalności waha się w granicach 14-34%).

Metoda rejestracji czynnej polega na codziennym wykrywaniu, kwalifikacji i rejestracji zakażeń szpitalnych przez pielęgniarkę epidemiologiczną oraz okresowej analizie zebranych danych przez Zespół Kontroli Zakażeń.

Podstawowym celem prowadzenia czynnej rejestracji zakażeń jest:

monitorowanie procedur, które są istotnym czynnikiem ryzyka zakażeń szpitalnych pacjentów i personelu
nadzór nad stosowaniem antybiotyków w szpitalu oraz
rozpoznawanie oporności drobnoustrojów na leki

Czułość tej metody sięga 95%, ale musi obejmować:

personel posiadający odpowiednie kwalifikacje
jednolity program oraz
skojarzoną analizę danych klinicznych, mikrobiologicznych i pochodzących z apteki szpitalnej.

System Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi został wprowadzony przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych w 2001 r. i był wdrożony początkowo w 16 szpitalach.

Program opiera się na systematycznym badaniu zapadalności wśród wybranej populacji pacjentów oraz okresowym badaniu chorobowości całego szpitala i nadzorowi podlegają wybrane formy zakażeń.

W przeciwieństwie do systemu biernej rejestracji zakażeń szpitalnych, metoda rejestracji czynnej przenosi obowiązki wykrywania i kwalifikacji zakażeń szpitalnych z osoby lekarza prowadzącego na pielęgniarkę epidemiologiczną. Uczestniczy ona w obchodach lekarskich, przegląda dokumentację medyczną: historię choroby pacjenta, karty gorączkowe i antybiotykowe, raporty pielęgniarskie. W przypadku wykrycia zakażenia, pielęgniarka epidemiologiczna wypełnia kartę rejestracyjną zakażenia szpitalnego i zgłasza zakażenie Zespołowi ds. Kontroli Zakażeń. Dba również o pełną dokumentację mikrobiologiczną każdego przypadku zakażenia.

Rejestracja zakażeń metodą czynną przedstawia rzeczywisty zakres zakażeń w szpitalu, dokładniejsze ich przyczyny oraz gospodarkę antybiotykową.

Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych na podstawie bieżących danych zbieranych przez pielęgniarkę epidemiologiczną przeprowadza okresowe analizy, podejmuje decyzje i wydaje zalecenia m.in. dotyczące działań zapobiegawczych oraz racjonalnej polityki antybiotykowej.

Z monitorowaniem zakażeń szpitalnych wiąże się obowiązek prowadzenia niezbędnej dokumentacji.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz.u. nr 294, poz. 1741) określa:

listę czynników alarmowych
sposób prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, udostępniania danych nim objętych oraz okres ich przechowywania
wzory oraz sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala oraz tryb i terminy ich przekazywania właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu

OBOWIĄZUJĄCE RAPORTY

Raporty o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, sporządzane w postaci tabel, których układ jest określony we wzorach raportów zawartych w załącznikach nr 2-4 do rozporządzenia, obejmują:

Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego.
Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego.
Raport okresowy obejmujący okres nie dłuższy niż rok kalendarzowy.

TRYB PRZEKAZYWANIA RAPORTÓW

Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego - w terminie 24 godz. od powzięcia podejrzenia lub stwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego.
Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego - w terminie do 30 dni od daty zakończenia wygaszenia ogniska epidemicznego.
Raport okresowy - w terminie 30 dni od dnia jego sporządzenia, a jeżeli raport obejmuje okres roku kalendarzowego, nie później niż do dnia 15 lutego następnego roku kalendarzowego.

W. wym. raporty kierownik przekazuje z urzędu właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu.

OCENA RYZYKA WYSTĘPOWANIA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi to podstawowe i najważniejsze zadanie, jakie przypisuje się zespołowi kontroli zakażeń szpitalnych.

Zgodnie z Ustawą z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi - nadzór epidemiologiczny obejmuje:

obserwację osoby zakażonej lub podejrzanej o zakażenie, bez ograniczenia jej swobody przemieszczania się, ciągłe zbieranie i analizowanie danych epidemiologicznych.
wykonywanie badań u tej osoby w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia rozpoznania choroby zakaźnej.
analizę i interpretację informacji o okolicznościach i skutkach zakażenia.
stałe, systematyczne gromadzenie oraz analiza i interpretacja informacji o zachorowaniach lub innych procesach zachodzących w sferze zdrowia publicznego, wykorzystywanych w celu zapobiegania, zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych (nadzór ogólny).

W nadzorze nad zakażeniami szpitalnymi podobnie jak w całej sferze zdrowia publicznego powinno wykorzystywać się mierniki częstości występowania choroby w populacji.

W przypadku zakażeń szpitalnych najlepsze informacje uzyskuje się stosując tzw. negatywne mierniki zdrowia, do których zaliczamy zachorowalność, zachorowalność skumulowaną, chorobowość i współczynniki umieralności. Narzędzia epidemiologiczne powinny być precyzyjne i jasno sformułowane w zakresie badanej populacji oddziału czy szpitala oraz powinny być stosowane wyłącznie na potrzeby wewnętrznego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi.

CHOROBOWOŚĆ

Chorobowość jest miarą natężenia występowania choroby (zakażenia) w analizowanej populacji w określonym czasie - uwzględnia zarówno nowe jak i stare (zadawnione) przypadki chorobowe.

Chorobowość oznacza liczbę osób z określoną chorobą w stosunku do liczby osób narażonych na zachorowanie w ustalonym okresie czasu (dzień, miesiąc, rok).

W warunkach szpitalnych najczęściej określa się tzw. chorobowość punktową (krótkookresowe), tj. odsetek osób chorych w populacji w określonym momencie.

Badanie chorobowości punktowej przeprowadza się w krótkim okresie czasu monitorując wszystkich pacjentów na oddziale (w szpitalu).

Określenie chorobowości szpitalnej może być użyteczne w sytuacji np. gdy zespół kontroli zakażeń chciałby podjąć decyzję dotyczącą liczby łóżek (izolatek) o zaostrzonym reżimie sanitarnym dla pacjentów, u których stwierdzono zakażenie lub kolonizację drobnoustrojami wieloopornymi.

W warunkach szpitalnych bezpośredni wpływ na wartość współczynnika chorobowości ma średnia długość pobytu pacjenta w szpitalu oraz śmiertelność wśród pacjentów.

ZACHOROWALNOŚĆ

Zachorowalność jest to liczba nowych przypadków choroby (zakażenia) w badanej populacji w określonym czasie. Współczynnik ten opisuje ile jest nowych przypadków choroby lub u ilu osób rozwinęła się choroba (zakażenie) w badanym okresie czasu (najczęściej w ciągu 6 lub 12 miesięcy) i jest wyrażony w procentach.

Zachorowalność określa prawdopodobieństwo nabycia zakażenia szpitalnego lub choroby.

Zachorowalność można opisać za pomocą współczynnika zachorowalności skumulowanej, który jest wyrażony wzorem:

Liczba nowych przypadków choroby / liczba pacjentów objętych nadzorem (hospitalizacja albo przyjęcia) w badanym okresie razy 100 (wyrażony w %)

Zachorowalność liczba nowych przypadków choroby

= X 100

skumulowana liczba pacjentów objętych nadzorem w badanym okresie

Zachorowalność można opisać także za pomocą gęstości zachorowań określającej narażenie pacjenta na wystąpienie choroby/ zakażenia związanego z zastosowaniem procedury wysokiego ryzyka.

Podstawą obliczeń jest w tym przypadku czas narażenia pacjenta na ryzyko wystąpienia choroby (sumaryczny osoboczas narażenia).

Gęstość zachorowań określa się często u osób z:

centralną linią naczyniową (sumaryczny osoboczas stosowania cewnika centralnego)
sztuczną wentylacją ( sumaryczny osoboczas stosowania wentylacji)
cewnikowanie pęcherza moczowego (sumaryczny osoboczas stosowania cewnika do pęcherza moczowego)

Gęstość zachorowań określa prawdopodobieństwo nabycia choroby/zakażenia po zastosowaniu określonej procedury medycznej najczęściej wysokiego ryzyka.

Gęstość liczba nowych zakażeń

= X 1 000

zachorowań sumaryczny osoboczas stosowania czynnika ryzyka*

* sumaryczny osoboczas stosowania czynnika ryzyka - to suma liczby dni, podczas których pacjenci oddziału byli poddani analizowanej procedurze.

Działania zapobiegające szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych obejmują również ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia.

Z ryzykiem wystąpienia zakażenia spotyka się każdy specjalista pielęgniarstwa epidemiologicznego i każda pielęgniarka epidemiologiczna powinna się z tym ryzykiem liczyć oraz powinna potrafić to ryzyko obliczyć.

Mierząc ryzyko możemy go świadomie podejmować bądź możemy odpowiednio tym ryzykiem zarządzać (zmniejszać lub likwidować).

Do miar ryzyka zaliczamy: ryzyko względne RR oraz iloraz szans OR.

Mierniki ryzyka służą do określenia, w jakim stopniu dany czynnik (niepożądany lub profilaktyczny) wpływa na zwiększenie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby.

Mierniki te można stosować w codziennej praktyce w sytuacji, gdy chcemy zidentyfikować związek pomiędzy występowaniem wybranej postaci zakażenia a ekspozycją na badany czynnik ryzyka np. szpitalne zapalenie płuc a oddech wspomagany, zakażenie miejsca operowanego a przebieg zabiegu operacyjnego.

Ocenę ryzyka względnego dokonuje się poprzez porównanie współczynników zapadalności w grupie eksponowanej na dany czynnik ryzyk w porównaniu z populacją pacjentów nie eksponowanych na ten czynnik.

Ryzyko współczynnik zapadalności w grupie eksponowanej

względne współczynnik zapadalności w grupie nie eksponowanej

(RW)

Hipotetyczne wyniki

	Choroba (+)	Choroba (-)	Ogółem
Czynnik (+)	150 (a)	200 (b)	350 (a + b)
Czynnik (-)	50 (c)	600 (d)	650 (c + d)
Ogółem	200 (a + c)	800 (b + d)	1 000

a c a x ( c + d )

Ryzyko względne = : =

a + b c + d c x ( a + b )

150 50 150 x 650 97 500

0x08 graphic

Ryzyko względne = : = = = 5,57

350 650 50 x 350 17 500

Z przeprowadzonych obliczeń wynika, że ryzyko zachorowania wśród osób eksponowanych jest ponad pięciokrotnie wyższe niż w grupie nie eksponowanej.

Ryzyko względne jest miarą pozwalającą ocenić, ile razy większe jest ryzyko wystąpienia choroby (zakażenia szpitalnego) w grupie narażonych na dany domniemany czynnik niekorzystny od grupy nie mającej kontaktu z tym czynnikiem.

Jeżeli prawdopodobieństwo zachorowania w obu grupach jest takie samo, to ryzyko względne wyniesie 1,0.

Im większa różnica pomiędzy dwiema analizowanymi populacjami, tym wyższe ryzyko względne.

Iloraz szans pozwala w przybliżeniu oszacować ryzyko wystąpienia choroby w grupie osób eksponowanych w stosunku do osób nie eksponowanych na dany czynnik.

Iloraz szans to stosunek prawdopodobieństwa, że jakieś zdarzenie (zakażenie szpitalne) wystąpi w grupie badanej poddanej ekspozycji, do prawdopodobieństwa, że zdarzenie to wystąpi w populacji nie eksponowanej.

Iloraz szans zazwyczaj przyjmuje wartości wyższe lub bardzo zbliżone do wartości ryzyka względnego.

Iloraz szans obliczany jest według wzoru

Chorzy

Zdrowi

Narażeni

120

( a )

( b )

Nie narażeni

( c )

130

( d )

Cała populacja

200

( a + c )

200

( b + d )

Iloraz szans (OR)

Iloraz szans = a/b : c/d = a x d : c x b

Iloraz szans = 120 x 130 : 80 x 70 = 1560 : 5600 = 2,78

Szansa zachorowania w grupie narażonej jest 2,78 większa niż w grupie nie narażonej

Interpretacja ilorazu szans (OR)

Wartość równa 1,0 wskazuje, na brak jakiejkolwiek zależności.

Wartość powyżej 1,0 wskazuje na szkodliwy efekt danej ekspozycji.

Wartość poniżej 1,0 wskazuje na ochronny efekt danej ekspozycji.