Wydział Lekarski 2013/2014

Proszę uzgadniać terminy zajęć mailowo: [e-mail]

Przypadek I

52-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu wzmożonego pragnienia połączonego ze zwiększonym wydalaniem moczu. Stan ten trwa od kilku tygodni. Od kilku miesięcy skarży się na bóle głowy. Zwrócił uwagę na utratę apetytu, okresowe nudności. Zjada w ostatnim okresie mniej pożywienia, głównie owoce i makarony.

Badanie przedmiotowe:

Objawy odwodnienia (wiotka tkanka podskórna, suche śluzówki jamy ustnej). Ciśnienie tętnicze 125/85 mm Hg, czynność serca 85/min.

Badania Laboratoryjne

Krew

[Na] = 148 mmol/l; [K] = 3.5 mmol/L; [Mocznik] = 3 mmol/l; [kreatynina] = norma ;

osmolalność = 310 mOsm/kg H₂O;

Mocz

Objętość = 5 litrów/dobę; osmolalność = 250 mOsm/kg H₂O; [Na] = 2 mmol/L; [K] = 20 mmol/l;

Zalecone zostało wykonanie testu odwodnienia, polegającego na ocenie zmian osmolalności moczu w sytuacji gdy pacjent przestaje pić, a następnie po ustabilizowaniu wartości osmolalności, podane zostanie podskórnie egzogenne ADH. Wyniki tego testu są następujące:

Osmolalność moczu [mOsm/kg H2O]
Wyjściowa	Po ograniczeniu podaży wody	Po podaniu ADH
220	220	700

Pytania i problemy

1. Oceń osmolalność i objętości przestrzeni wodnych w organizmie.

2. Wyjaśnij przyczynę przyspieszonej czynności serca stwierdzanej u tego pacjenta.

3. Przeprowadź analizę wyników testu odwodnienia.

4. Opisz zaburzenia narządowe będące skutkiem hiperosmolalności.

5. Wyjaśnij stan homeostazy gospodarki potasowej w tym przypadku

6. Omów patomechanizm moczówki prostej

7. W jakich innych stanach może dochodzić do nadmiernego wydalania moczu?

Przypadek II

50-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu narastającej senności, uporczywych bólów głowy. Od kilku tygodni obserwuje stały przybór wagi ciała pomimo zastosowania radykalnej diety polegającej na jedzeniu dużej ilości warzyw, z ograniczeniem tłuszczów i białka. Zauważył występowanie od kilku dni napadowego kaszlu, z odkrztuszaniem wydzieliny podbarwionej krwawo.

Badanie przedmiotowe:

Aktualna waga ciała jest równa 85 kg ( 3 miesiące temu 78 kg). Na kończynach dolnych występują nieznaczne obrzęki. Ciśnienie krwi 130/80 mmHg, czynność serca 80/min.

Badania Laboratoryjne

Krew

[Na] = 130 mmol/l; [K] = 4 mmol/l; Hb = 12 g/dl; OB. 30 po godzinie i 100 po 2 godzinach;

[Mocznik] = 3 mmol/l; [glukoza] = 5 mmol/l; [albumina] 20g/l; osmolalność = 270 mOsm/kg H₂O; ADH 20 ng/ml (norma 3-5 ng/ml)

Mocz

Objętość = 0.75 litra/dobę; osmolalność = 800 mOsm/kg H₂O; [Na] = 100 mmol/L; [K] = 30 mmol/l;

Pytania i Problemy

1. Oceń osmolalność i objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej i wewnątrzkomórkowej.

2. Wyjaśnij zmiany w gospodarce sodowej organizmu.

3. Podaj prawdopodobną przyczynę wysokiego poziomu ADH w tym przypadku i jakie są skutki tego stanu.

4. Na czym polegają komórkowe mechanizmy adaptacyjne w stanach obniżonej osmolalności płynów ustrojowych ?

5. Wyjaśnij przyczynę występowania obrzęków na kończynach dolnych pacjenta.

Przypadek III

42-letni mężczyzna, u którego zdiagnozowano przed 10 laty wirusowe zapalenie wątroby typu C, zgłosił się do lekarza z powodu nasilającego się osłabienia, z jednoczesnym wzrostem wagi ciała; ilość wydalanego moczu ulegała w ciągu kolejnych dni zmniejszaniu. Powiększeniu natomiast uległ, w ciągu ostatnich tygodni, obwód brzucha pacjenta. Skarży się, że powiększony brzuch utrudnia mu niekiedy oddychanie, z jednoczesnym odczuwaniem duszności. Żona stwierdza, że okresowo z mężem jest utrudniony kontakt i nie wiąże tego z używaniem jakichkolwiek używek. W ostatnim okresie lekarz rodzinny zalecił stosowanie leków diuretycznych dla zwiększenia ilości wydalanego moczu.

Badanie przedmiotowe

Zwiększony obwód brzucha i wyczuwalna obecność „wolnego płynu” w jamie otrzewnowej. Ciśnienie tętnicze krwi 100/70 mm Hg, częstość pracy serca 90/min. Podwyższona temperatura ciała 37.5^oC. Zaniki mięsni szkieletowych wraz z osłabieniem ich siły. Nieznaczne zażółcenie skóry i śluzówek. Pacjent nieznacznie hiperwentyluje.

Badania laboratoryjne

Krew

[Na] = 135 mmol/l; [K] = 3.5 mmol/l; [Cl] = 95 mmol/l; mocznik = 2 mmol/l; Hb = 10 g/dl; płytki krwi 130 000/mm³, AspAT = 50 U/l; AlAT = 80 U/l; glukoza 4 mmol/l; bilirubina 1,5 mg/dl;

białko całkowite 85 g/l; albumina 28g/l; czas protrombinowy 14 sekund;

Gazometria krwi tętniczej: [H⁺] = 37 nmol/l; [HCO₃] = 22 mmol/l; pCO₂ = 34 mm Hg; pO₂ = 98 mm Hg;

Mocz

Objętość = 0.8l/24godz; [Na] = 2 mmol/l; [K] = 7 mmol/l; osmolalność = 800 mOsm/kg H₂O;

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze

Wobec stwierdzenia dużej ilości płynu w jamie brzusznej, lekarz prowadzący zdecydował się dokonać nakłucia jamy otrzewnowej dla odbarczenia jej z nadmiaru płynu, a także dla pobrania jego próbki do dalszej diagnostyki. W znieczuleniu miejscowym wprowadzono trokar do jamy brzusznej i w ciągu kilku minut zdrenowano 5 litrów płynu. W trakcie zabiegu pacjent początkowo miał uczucie ulgi związane z łatwiejszym oddychaniem ale w krótkim czasie zaczął odczuwać zawroty głowy, osłabienie. Zmierzono ciśnienie tętnicze krwi stwierdzając wartość 80/40 mm Hg; czynność serca 120/min.

Pytania i Problemy

1. Jakie zmiany w funkcji nerek wystąpiły u tego pacjenta?

2. Wyjaśnij mechanizm powstawania wodobrzusza w przebiegu marskości wątroby.

3. Jak wyjaśnisz zwiększenie objętości oddawanego moczu u tego pacjenta w bezpośrednim okresie po długiej kąpieli w ciepłej wodzie?

4. Jak można wyjaśnić niski poziom hemoglobiny i płytek krwi w tym przypadku?

5. Wyjaśnij odmienny kierunek zmian stężeń białka całkowitego i albuminy w surowicy. Jakich zmian spodziewasz się w innych frakcjach białek surowicy i jak je wytłumaczysz?

6. Jakie mogą być konsekwencje obniżonego poziomu albuminy w osoczu?

7. Wyjaśnij dlaczego nagromadzenie się dużej ilości płynu w jamie brzusznej utrudnia oddychanie?

8. Jakich zmian w czynności układu krążenia spodziewasz się u osoby z marskością wątroby?

9. Jakich zmian w układzie hormonalnym można się spodziewać w przebiegu marskości wątroby?

10. Wyjaśnij przyczynę lekkiej hiperwentylacji u tego pacjenta i oceń stan jego równowagi kwasowo-zasadowej.

11. Dlaczego po szybkim upuście płynu z jamy brzusznej doszło do zapaści krążeniowej u opisywanego pacjenta?

12. Jakich zmian w hemostazie spodziewasz się u tego pacjenta i podaj przyczyny tych zaburzeń.

Przypadek IV

55-letnia kobieta chorująca od 20 lat na chorobę wrzodową przewodu pokarmowego poczuła się nagle słabo. Zdarzenie to miało miejsce w biurze, gdzie jest ona zatrudniona. Koleżanki położyły ją na krzesłach i podały do wypicia ciepłą herbatę. Jej samopoczucie jednak nie uległo poprawie; po pewnym czasie jej skóra zaczęła coraz bardziej blednąć i pokrywać się potem. Po 2 godzinach zdecydowano poprosić lekarza.

Wezwany lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził niskie ciśnienie tętnicze krwi (70/50 mm Hg) i polecił przewiezienie pacjentki do szpitala. Podczas transportu kobieta dwukrotnie wymiotowała; w wymiocinach znajdowała się znaczna ilość świeżej krwi. W karetce rozpoczęto dożylne przetaczanie roztworu 0.9% NaCl. Po przewiezieniu do szpitala chorą skierowano bezpośrednio na salę operacyjną. Gdzie podczas zabiegu stwierdzono krwawienie z wrzodu żołądka.

Badanie przedmiotowe w chwili przyjęcia do szpitala

Kontakt z chorą utrudniony, jest podsypiająca. Oddech szybki i płytki. Skóra blada, chłodna i wilgotna. Ciśnienie krwi tętniczej 70/40 mm Hg; tętno 140/min. Przed przewiezieniem chorej na salę operacyjną założono jej cewnik do pęcherza moczowego; po założeniu cewnika uzyskano 30 ml ciemnego moczu.

Badania laboratoryjne w chwili przyjęcia do szpitala

Krew

Hb = 6 g/dl; Hematokryt 0.28; [Na] = 140 mmol/l; [K] = 5 mmol/l; [Cl] = 93 mmol/l;

Gazometria krwi tętniczej: [H⁺] = 52 nmol/l; [HCO₃] = 24 mmol/l; pCO₂ = 52 mm Hg; pO₂ = 45 mm Hg;

Mocz

[Na] = 6 mmol/l; [K] = 12 mmol/l; [Cl] = 50 mmol/l; osmolalność 1000 mOsm/kg H₂O

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze

Podczas zabiegu chirurgicznego przetoczono chorej 500 ml krwi i 500 ml roztworu Ringera i 500 ml 5% glukozy. Po przekazaniu na oddział utrzymano cewnik w pęcherzu moczowym dla monitorowania diurezy. W ciągu 16 kolejnych godzin przetoczono 500 ml roztworu Ringera. Uzyskane wyniki badania moczu są następujące, począwszy od momentu przyjęcia chorej na oddział pooperacyjny (T0):

	T0	2h	4h	6h	8h	10h	12h	14h	16h
V	20	25	20	15	10	10	10	5	5
[Na]	10	8	7	5	4	10	25	25	20
Osm	900	950	960	1000	1000	900	850	850	600

V- objętość moczu [ml/1godz] ;[Na] - stężenie sodu w moczu [mmol/l] ;Osm - osmolalność moczu [mOsm/kg H₂O]

Pytania i Problemy

1. Omów patomechanizm choroby wrzodowej żołądka. Wiadomo, że chora była leczona z powodzeniem antybiotykami z powodu infekcji Helicobacter pylori - obecnie najczęstszej przyczyny choroby wrzodowej przewodu pokarmowego. Jakie inne przyczyny choroby wrzodowej należy w tym przypadku rozważyć?

2. W opisanym przypadku doszło do nagłej utraty krwi prowadzącej do wystąpienia wstrząsu krwotocznego. Opisz patomechanizm tego zaburzenia oraz wyjaśnij jakie mechanizmy kompensacyjne są uruchamiane w przypadku ostrej hipowolemii?

3. Jaki jest wpływ przyspieszenia czynności serca na jego rzut?

4. Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tej chorej i podaj prawdopodobny mechanizm jej zaburzenia.

5. Który z przetoczonych podczas zabiegu operacyjnego roztworów (pełna krew, 5% roztwór glukozy, roztwór Ringera) są najskuteczniejsze w wyrównaniu hipowolemii?

6. Opisz zmiany kompensacyjne w czynności nerek w stanie hipowolemii i jakie uboczne mogą być skutki nadmiernego uruchomienia tych procesów?

7. Oceń funkcję nerek podczas 16 godzin, bezpośrednio po zakończeniu zabiegu operacyjnego?

Przypadek V

40-letni mężczyzna przebywał na wakacjach w okolicach bez dostępu do wody wodociągowej. Podczas posiłków niejednokrotnie był zmuszony pić wodę, która nie była przegotowana. Podczas powrotu do domu wystąpiły silne bóle brzucha, osłabienie, oraz liczne wodniste wypróżnienia. Został bezpośrednio skierowany do szpitala gdzie wykonano badania.

Badanie przedmiotowe

Pacjent odwodniony. Skóra blada, chłodna. Ciśnienie tętnicze krwi 100/70 mm Hg; częstość pracy serca 94/min. Przyspieszony (20/min) i pogłębiony rytm oddechowy. Pobrano stolec na posiew.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb 19g/dl; hematokryt 0.51; [Na] = 140 mmol/l; [K] = 3.5 mmol/l; [Cl] = 112; glukoza = 4.5 mmol/l; [kreatynina] = 1.0 mg/dl; osmolalność = 290 mOsm/kg H₂O;

Gazometria krwi tętniczej: [H⁺] = 48 nmol/l; [HCO₃] = 15 mmol/l; pCO₂ = 30 mm Hg;

pO₂ = 85 mm Hg;

Mocz

Objętość = 20 ml/godzinę; [Na] = 2 mmol/l; [K] = 6 mmol/l; [Cl] = 50 mmol/l; [kreatynina] = 300mg/dl; osmolalność = 1050 mOsm/kg H₂O

Stolec

[Na] = 90 mmol/l; [K] = 45 mmol/l; osmolalność 290 mOsm/kg H₂O

Postępowanie lecznicze

Choremu podano dożylnie 1litr 0.9% NaCl. Doustnie podano do picia roztwór NaCl z glukozą.

Pytania i problemy

1. Oblicz lukę osmolalną stolca i biorąc pod uwagę inne dostępne wyniki badań wskaż możliwy mechanizm biegunki.

2. Jakie są rodzaje biegunek i który z nich jest mało prawdopodobny w tym przypadku?

3. Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta i wskaż na uruchomiane mechanizmy kompensacyjne.

4. Wyjaśnij zmiany w objętościach przestrzeni wodnych, krwi i czynności układu krążenia.

5. Określ frakcję filtracyjną sodu w nerkach i zinterpretuj wyliczoną wartość.

6. Do jakich zmian w czynności układu krążenia dojdzie po przetoczeniu dożylnym 0.9% NaCl?

7. Jakie znaczenie ma podanie do picia roztworu NaCl z glukozą?

8. Oceń stan homeostazy potasowej u tego pacjenta.

Przypadek VI

65-letni mężczyzna, otyły, nieprzytomny, został przyjęty do Izby Przyjęć szpitala. Pacjent mieszka sam i przypadkowo został znaleziony, nieprzytomny w swoim mieszkaniu. Jego brat podaje, że od 5 lat pacjent jest leczony tabletkami, z powodu cukrzycy. Ponadto od 40 lat pali 20-30 papierosów dziennie.

Badanie przedmiotowe

Klatka piersiowa ustawiona wdechowo, płytki i szybki rytm oddechowy. Skóra i śluzówki suche. Ciśnienie tętnicze krwi 110/70 mm Hg. Powiększona wątroba, ślady obrzęków na kończynach dolnych

Badania laboratoryjne

Krew

Hb - 18 g/dl; hematokryt 0.63; [Na] = 143 mmol/l; [K] = 4.5 mmol/l; glukoza 35 mmol/l; mocznik 7 mmol/l; osmolalność osocza 335 mOsm/kg; ciała ketonowe: ++

Gazometria krwi tętniczej: = 7.32; HCO₃ = 30 mmol/L; pCO₂= 60 mmHg, pO₂ = 65 mm Hg

Mocz

Osmolalność 900 mOsm/kg; Objętość wydalanego moczu = 900 ml/6godz; Glukoza w moczu: 4+; Ciała ketonowe w moczu: +; [Na] = 40 mmol/L; [K] = 40 mmo/L; Białko w moczu: 3+

Pytania i problemy

1. Omów patomechanizm powstawania cukrzycy

2. Wyjaśnij prawdopodobną przyczynę utraty przytomności u tego pacjenta

3. Zwróć uwagę na zaburzenia czynności układu oddechowego u tego pacjenta

4. Wskaż związek pomiędzy chorobami płuc a czynnością układu krążenia

5. Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta

6. Wyjaśnij na czym polega diureza osmotyczna

7. Oceń stan gospodarki potasowej u tego pacjenta

8. Wyjaśnij patomechanizm zaburzeń ogólnoustrojowych wynikających z przewlekłego upośledzenia tolerancji glukozy

Przypadek VII

55-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Rejonowej. Skarży się na duszność pojawiającą się przy coraz mniejszym wysiłku fizycznym. Objawy te pojawiły się po raz pierwszy przed 2-3 laty. Od dwóch dni duszność się znacznie nasiliła.

Pacjent pali 2 paczki papierosów dziennie, począwszy od 16 roku życia. Codziennie rano odkrztusza gęstą śluzową plwocinę, która od kilku dni stała się mniej przeźroczysta, z domieszką wydzieliny ropnej. Chory skarży się na brak apetytu, uczucie pełności w brzuchu. Od 6 miesięcy wstaje 2-3 razy w nocy aby oddać mocz.

Badanie przedmiotowe

Obecność obrzęków w okolicach kostek. Widoczna jest sinica warg i na końcach palców rąk. Klatka piersiowa ustawiona wdechowo; nad polami płucnymi ściszony szmer pęcherzykowy, świsty, furczenia. Częstość oddechów 24/min, wydłużony wydech

Wątroba powiększona wystająca spod łuku żebrowego.

RR 110/90 mm Hg; częstość pracy serca 80/min, czynność miarowa

Temperatura ciała: 37.6^oC

Badania laboratoryjne

Krew

Hb = 18g/dl; hematokryt 0.51; leukocyty 12 500/ mm³; w rozmazie krwi obwodowej zwiększona ilość granulocytów obojętnochłonnych

[Na] = 135 mmol/l; [K] = 4.0 mmo/l; [Cl] = 103 mmol/l;

[kreatynina] = 1 mg/dl;

Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 44 nmol/l ; pCO₂ = 55 mm Hg; [HCO₃] = 30 mmol/l; pO₂ = 60 mm Hg;

RTG klatki piersiowej

• nadmierne upowietrznienie miąższu płucnego

• pojedyńcze zagęszczenia w lewym płucu

• mała sylwetka serca

Problemy

1. Jaki jest typ zaburzeń oddychania występujący u tego pacjenta ?

2. Jaki jest prawdopodobny wynik badania spirometrycznego u tego pacjenta?

3. Wyjaśnij mechanizm zaburzeń oddychania u tego pacjenta.

4. Określ stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta.

5. Wyjaśnij odmienność regulacji rytmu oddechowego u tego pacjenta w porównaniu do warunków fizjologicznych.

6. Wskaż wykładniki niewydolności krążenia u tego pacjenta i wyjaśnij ich przyczynę.

7. Jakich zmian w czynności nerek spodziewasz się u tego pacjenta?

Przypadek VIII

45-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z powodu narastającej duszności, która nasilała się podczas wysiłku fizycznego. Stopniowo od kilku miesięcy zauważa zmniejszenie wydolności fizycznej, łatwo się męczy, nawet przy drobnym wysiłku fizycznym. Od kilkunastu miesięcy zauważyła występowanie męczącego kaszlu, nie związanego z żadną infekcją. Podczas kaszlu nie odkrztusza plwociny.

Podaje, że nigdy nie paliła papierosów. Nie hoduje żadnych zwierząt i mieszka w dzielnicy podmiejskiej, gdzie jest czyste powietrze. Około 6 miesięcy temu, latem wystąpił bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwiny po tej samej stronie ciała. Po tym incydencie okresowo obserwowała ślad krwi w wydalanym moczu. Zauważyła również częste pieczenie oczu.

Badanie przedmiotowe

Osłuchowo nad polami płucnymi nie stwierdza się odchyleń od normy. Częstość oddychania w spoczynku: 15/minutę. Powiększone węzły chłonne pod pachami. Na kończynach dolnych guzowate, bolesne przy ucisku rumienie. RR 130/80 mm Hg; czynność serca miarowa 72/min.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb = 14g/dl; hematokryt 0.39; leukocyty 3 500/mm³;

[Na] = 140 mmol/l; [K] = 4.2 mmo/l; [Cl] = 102 mmol/l;

[Ca] = 14 mg/dl

[Białko całkowite] = 80g/l; w elektroforezie hipergammaglobulinemia

[kreatynina] = 0.8 mg/dl;

Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 36 nmol/l ; pCO₂ = 36 mm Hg; [HCO₃] = 24 mmol/l; pO₂ = 60 mm Hg;

RTG klatki piersiowej

• powiększone węzły chłonne w okolicach wnęk płuc

• zagęszczenia miąższu płucnego obu płucach

Badanie spirometryczne

1. Podatność płuc - zmniejszona

Problemy

1. Jaki typ zaburzeń oddychania występuje u tej osoby?

2. Wyjaśnij przyczynę zmniejszonej podatności płuc.

3. Jakich pozostałych wyników w badaniu spirometrycznym spodziewasz się u tego pacjenta?

4. Podaj przykłady patologii powodujących najczęściej taki typ zaburzeń oddychania.

5. Określ stan równowagi kwasowo-zasadowej u tej osoby.

6. Wyjaśnij przyczynę niskiej prężności tlenu we krwi i jaka jest wymiana gazowa w płucach u tej pacjentki.

7. Co może być przyczyną hiperkalcemii u tej osoby i na czym polegają zaburzenia w homeostazie wapniowo-fosforanowej w tym przypadku ?

8. Czy epizod napadu bólowego z następową kilkukrotną obecnością krwi w moczu ma związek z choroba podstawową?

Przypadek IX

40-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu uporczywych wymiotów występujących od 7 dni. Podaje, że od 8 lat choruje na chorobę wrzodową żołądka. W ciągu ostatnich 2 lat obserwował kilkukrotnie występowanie ciemnego zabarwienia stolca. Twierdzi, że łatwo się męczy; niekiedy podczas znacznego fizycznego odczuwał ból w klatce piersiowej, promieniujący do żuchwy. Od dwóch dni okresowo występują bolesne skurcze łydek.

Badanie przedmiotowe

W chwili przyjęcia pacjent jest osłabiony, skarży się na zawroty głowy podczas wstawania z łóżka. Skóra blada, sucha, tkanka podskórna wskazuje na odwodnienie organizmu.

RR 100/70 mm Hg (pacjent podaje, że poprzednio wartość RR była w granicach 130/80 mm Hg), czynność serca 90/min, tętno słabo napięte. Częstość oddechów 10-12/min. Osłuchowo na polami płucnymi prawidłowy szmer pęcherzykowy.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb = 11g/dl; hematokryt 0.33; erytrocyty 3.3 x 10¹²/l

[Na] = 140 mmol/l; [K] = 2.5 mmo/l; [Cl] = 102 mmol/l;

[Fe] w osoczu = 10 μmol/l [Białko całkowite]= 62 g/l; [kreatynina] = 1.1 mg/dl;

Gazometria krwi tętniczej: [H+] = 32 nmol/l ; pCO₂ = 48 mm Hg; [HCO₃] = 36 mmol/l; pO₂ = 85 mm Hg;

Problemy

1. Wyjaśnij prawdopodobną przyczynę wymiotów u tego chorego i jakie ich bezpośrednie i pośrednie następstwa występują w tym przypadku?

2. Co jest prawdopodobną przyczyną niedoboru potasu u tego pacjenta i jakie mogą być następstwa tego stanu?

3. Wyjaśnij stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta oraz jakie mogą być jego następstwa?

4. Opisz prawdopodobne zmiany w czynności nerek u tego chorego.

5. Podaj prawdopodobny mechanizm niedokrwistości w tym przypadku i opisz mechanizmy kompensacyjne, które mogą występować w tym stanie.

6. Opisz mechanizm wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym i wyjaśnij, czy w tym przypadku ten proces może być zaburzony?

7. Jakie zmiany w innych parametrach gospodarki żelazem są prawdopodobne u tego pacjenta?

8. Wyjaśnij związek pomiędzy odchyleniami w wynikach badań laboratoryjnych, danymi z wywiadu a chorobą podstawową chorego.

Przypadek X

50-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza ponieważ zauważyła narastające obrzęki na nogach, których nasilenie było niezależne od pory dnia. Jej waga ciała wzrosła w ciągu kilku ostatnich miesięcy o około 10 kg, pomimo rygorystycznego przestrzegania diety. Przed dwoma tygodniami miała nasilony obrzęk lewej kończyny dolnej, która była zaczerwieniona i bolesna. Po kilkudniowym leczeniu obrzęk ustąpił. Okresowo miewa bóle głowy, co rzadko występowało w poprzednich latach. Od blisko dwudziestu lat choruje na przewlekłe zapalenie stawów. Stąd narzeka na bóle kostne, co wiąże z chorobą stawów.

Badanie przedmiotowe

Skóra blada, widoczne obrzęki na kończynach dolnych. Nad polami płucnymi prawidłowy szmer pęcherzykowy. RR 170/90 mm Hg; czynność serca miarowa 70/min. Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów kończyn górnych.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb = 13g/dl; hematokryt 0.39;

[Na] = 141 mmol/l; [K] = 4.2 mmo/l; [Cl] = 105 mmol/l;

[Ca] = 8 mg/dl

[Białko całkowite] = 62 g/l; fibrynogen - podwyższony; [kreatynina] = 1.1 mg/dl;

Badanie moczu

Objętość: 1 500 ml/24 godziny ;[Na] = 15 mmol/l; [K] = 10 mmol/l

Białko - 4.0 g/l

Pytania i problemy

1. Co to jest białkomocz i jakie są przyczyny tego zaburzenia?

2. Jakie są mechanizmy powstawania obrzęków i który z nich jest prawdopodobny w tym przypadku?

3. Wyjaśnij mechanizm przyrostu wagi ciała w tym przypadku.

4. Czy w tym przypadku są prawdopodobne zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej?

5. Wyjaśnij przyczynę podwyższonego ciśnienia tętniczego w tym przypadku.

6. Czy są wykładniki zaburzeń hemostazy w tym przypadku ?

7. Jakie inne zaburzenia metaboliczne lub narządowe są prawdopodobne u tej chorej?

Przypadek XI

65-letni otyły mężczyzna, chory na niedokrwienną chorobę serca od 15 lat. W wieku 55 lat przebył pierwszy zawał serca a w wieku 62 lat drugi zawał serca. Obecnie zgłasza uczucie stałego zmęczenia, duszność występującą w spoczynku. Przy nieznacznym wysiłku fizycznym odczuwa bóle „za mostkiem promieniujące do lewej ręki”. W ciągu dnia oddaje bardzo mało moczu ale w nocy budzi się kilka razy i oddaje mocz. Od dwóch tygodni przestał stosować uprzednio zapisane przez lekarza leki. Narzeka na uczucie „pełności w brzuchu” i brak apetytu.

Badanie przedmiotowe

Przyspieszenie oddechów (18 - 20 oddechów na minutę), Ciśnienie krwi w pozycji leżącej wynosi 160/90 mm Hg. Po przyjęciu pozycji stojącej chory skarży się na zawroty głowy, szum w uszach. Częstość pracy serca wynosi 80 - 100/minutę, rytm pracy serca niemiarowy. Osłuchowo stwierdza się szmer skurczowy nad ujściem zastawki trójdzielnej. Osłuchowo w płucach objawy zastoju żylnego. Nieznaczne obrzęki na kończynach dolnych.

Badania laboratoryjne

Krew

[Na] = 127 mmol/L; [K] = 4.0 mmol/L

[glukoza] = 5.0 mmol/L; [mocznik] = 20 mg/dl

Gazometria: pH = 7.49; pCO₂ 30 mm Hg; pO₂ 80 mm Hg; HCO₃ 23 mmol/L

Pytania i problemy

1. Wyjaśnij patomechanizm choroby niedokrwiennej serca

2. Jakie stany mogą doprowadzić do nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca?

3. Wyjaśnij dlaczego w ciągu nocy pacjent oddaje więcej moczu niż podczas dnia?

4. Podaj prawdopodobne wyniki moczu (objętość, stężenie elektrolitów, pH itd.) występujące u tego pacjenta w ciągu dnia i podczas nocy.

5. Jakich zmian w układzie hormonalnym spodziewasz się w tym przypadku?

6. Opisz patomechanizm zmian w funkcji przewodu pokarmowego u tego pacjenta i jakie to może mieć konsekwencje?

7. Co to jest hipotonia ortostatyczna?

8. Jakich zmian w strukturze i czynności serca spodziewasz się u tego pacjenta?

9. Podaj przyczyny niemiarowej pracy serca i która z nich jest prawdopodobna u tego pacjenta?

10. Jakie mogą być przyczyny szmeru skurczowego nad ujściem zastawki trójdzielnej?

11. Wyjaśnij wszystkie przyczyny prowadzące do zastoju krwi w krążeniu żylnym u tego pacjenta i występujących obrzęków.

12. Wyjaśnij stan homeostazy sodowej u tego pacjenta.

13. Określ stan równowagi kwasowo-zasadowej w tym przypadku i wyjaśnij patomechanizmy prowadzące do tej sytuacji.

Przypadek XII

35-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza rejonowego z powodu braku apetytu, nudności i wymiotów oraz narastającego osłabienia. W ciągu ostatnich dwóch tygodni zauważył denerwujące swędzenie skóry. Skarży się ponadto na duszność, nawet przy niewielkim wysiłku i w nocy, kiedy kładzie się do łóżka.

Badanie przedmiotowe

Skóra szaro-blada, nieznaczne obrzęki na kończynach dolnych. Stłumienie szmerów oddechowych po stronie prawej klatki piersiowej. RR 180/100 mm Hg. Szmer skurczowy nad zastawką aortalną

Badania laboratoryjne

Krew

Leukocyty 8300/mm³ ; Htk 0,28, Hb 9.8 g/dL; płytki krwi 250 tys/mm³

[mocznik] = 260 mg/dL; [kreatynina] = 12.0 mg/dL

[Na] = 140 mmol/l; [K] = 5.2 mmmol/l; [Cl] = 95 mmol/l

[Wapń] = 8.0 mg/dl; [Fosforany] = 8.0 mg/dl

Gazometria: pH 7.26; pCO₂ 30 mm Hg; HCO₃ 16 mmol/L;

Mocz

Objętość wydalanego moczu 1.5 l/dobę; gęstość moczu 1.010 g/l ;Białko +;Glukoza - ujemna

[Na] = 22 mmol/l; [K] = 40 mmol/l; [kreatynina] = 50 mg/dl

Pytania i problemy

1. Wyjaśnij w którym stadium niewydolności nerek jest aktualnie ten pacjent?

2. Wyjaśnij przyczynę niedokrwistości w tym przypadku

3. Jaki jest patomechanizm wzrostu ciśnienia tętniczego u tego pacjenta?

4. Jakie stany patologiczne mogą powodować szmer skurczowy nad zastawką aortalną?

5. Co może być przyczyną stłumienia szmerów oddechowych po prawej stronie klatki piersiowej u tego pacjenta?

6. Oceń stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta i jakie mechanizmy kompensacyjne są prawdopodobnie aktywne w tym przypadku?

7. Opisz wpływ mocznicy na układ immunologiczny.

8. Oceń stan homeostazy wapniowo-fosforanowej u tego pacjenta.

9. Jakie zmiany adaptacyjne pojawiają się w nefronach podczas postępującego zmniejszania ich liczby?

10. Jakich innych zaburzeń metabolicznych można spodziewać się w przebiegu mocznicy?

Przypadek XIII

45-letni mężczyzna skarży się na bóle głowy. Lekarz domowy stwierdził u niego nadciśnienie tętnicze(RR 180/ 95 mm Hg). W rodzinie nikt nie chorował na nadciśnienie. Chory podaje, że w ciągu ostatniego roku jego masa ciała wzrosła o 20 kg. W ciągu ostatnich 6 miesięcy kilkakrotnie korzystał z pomocy dermatologa z powodu nawracających zmian ropnych skóry. Dodatkowo podczas badania okulistycznego wykonanego przed dwoma miesiącami stwierdzono ograniczenie pola widzenia.

Badanie przedmiotowe

Stwierdzono znacznego stopnia otyłość, twarz zaczerwieniona. Na skórze w okolicach brzucha widoczne rozstępy. RR = 180/100 mm Hg; czynność serca, miarowa 90/min. Szmer skurczowy nad zastawką aortalną. Osłabienie siły mięśniowej.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb - 17 g/dl; Leukocyty 5 000/mm³ ,

[Mocznik] = 6 mmol/l; [Glukoza] = 8 mmol/l;

[Na] = 140 mmol/l; [K] = 3 mmol/l;

Mocz

Zbiórka dobowa: 1.25litra, [Na] = 10 mmol/l, [K] = 30 mmmol/l; osmolalność = 900 mOsm/kg H₂O

Pytania i problemy

1. Jakie badania dodatkowe są niezbędne dla postawienia ostatecznej diagnozy w tym przypadku?

2. Co może być przyczyną ograniczenia pola widzenia u tego pacjenta?

3. Wyjaśnij przyczynę nadciśnienia tętniczego w tym przypadku.

4. Opisz wpływ glukokortyksteroidów na układ immunologiczny.

5. Wyjaśnij zmiany występujące w tkance łącznej w przypadku nadmiaru glukokortyksteroidów.

6. Co jest przyczyną osłabienia siły mięśniowej u tego pacjenta?

7. Wyjaśnij przyczynę podwyższonego stężenia glukozy we krwi tego pacjenta.

8. Jaka jest prawdopodobna przyczyna obniżenia stężenia potasu we krwi tego pacjenta i jakie są następstwa tego stanu?

9. Jakich innych zaburzeń w organizmie można spodziewać się u osoby z podwyższonym poziomem glukokortykosteroidów?

Przypadek XIV

55-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala z powodu silnych bólów w nadbrzuszu, które trwają od 2 dni. W tym okresie wymiotowała, czuła znaczne osłabienie. Podaje, że już w ciągu ostatnich trzech lat miała podobne epizody, ale nigdy nie były one tak nasilone. Podaje, że choruje na kamicę pęcherzyka żółciowego, co okresowo powodowało dolegliwości bólowe.

Badanie przedmiotowe

Osoba otyła, odwodniona i osłabiona. RR 110/70 mm Hg, (normalna wartość u tej osoby : 135/80 mm Hg), tętno słabo „napięte”, 95/min. Skóra blada, chłodna. Lekkie zażółcenie twardówek oczu. Okolica nadbrzusza tkliwa, cicha perystaltyka jelit.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb - 15 g/dl; Htk = 0.55; Leukocyty 11 000/mm³ ,

[Mocznik] = 6 mmol/l; [Glukoza] = 7 mmol/l; [kreatynina] = 1.1 mg/dl; [bilirubina] = 2.1 mg/dl;

Fosfataza alkaliczna - podwyższona; aminotransferaza alaninowa - podwyższona; amylaza - podwyższona

[Na] = 144 mmol/l; [K] = 4,2 mmol/l;

[Ca] = 7 mg/dl

Pytania i problemy

1. Jaki jest związek pomiędzy chorobami dróg żółciowych a zapaleniem trzustki?

2. Wyjaśnij przyczyny zmian w układzie sercowo-naczyniowym u tej osoby.

3. Jakie zmiany w poziomie hormonów występują u tej osoby?

4. Wyjaśnij przyczynę podwyższonego poziomu bilirubiny we krwi.

5. Czy spodziewasz się wystąpienia u tej osoby nieprawidłowości w homeostazie wapniowo-fosforanowej?

6. Jakie są prawdopodobne zmiany u tej osoby w odniesieniu do procesów wchłaniania w przewodzie pokarmowym?

Przypadek XV

52-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu bardzo silnego bólu w okolicy lewego uda, promieniującego w kierunku kolana i trudności w chodzeniu. Dolegliwości te stopniowo się nasilały od 7 miesięcy. Pacjent zauważył, że od około 3 miesięcy częściej oddaje mocz i ma nasilone pragnienie. Ma kłopoty z koncentracją co utrudnia wykonywanie jego zawodu. Podczas wizyty u lekarza domowego stwierdzone zostało podwyższone ciśnienie tętnicze krwi.

Około 12 miesięcy temu zauważył występowanie czarnego stolca, a w badaniu radiologicznym stwierdzona została obecność niszy wrzodowej w żołądku. Kilka miesięcy temu miał ostry epizod kolki nerkowej z krwawieniem z dróg moczowych.

Badanie przedmiotowe

Budowa ciała prawidłowa, skóra i śluzówki nieznacznie blade. Czynność serca miarowa 70/min, RR 160/90 mm Hg. Bolesność uciskowa w obrębie górnej części lewej kończyny dolnej.

Badania laboratoryjne

Krew

Hb = 13.3 g/dl; Htk = 0.40

[Na] = 138 mmol/l; [K] = 4.0 mmol/l; [Cl] = 107 mmol/l; [HCO₃] = 21 mmol/l;

[Białko] = 69 g/l; [kreatynina] = 1 mg/dl; [glukoza] = 5.5 mmol/l;

[Ca] = 12 mg/dl; [Fosforany] = 1.8 mg/dl;

RTG lewej kończyny dolnej

Upośledzona mineralizacja kości z zaburzeniem struktury tkanki kostnej

Pytania i problemy

1. Jakie stany patologiczne mogą doprowadzić do zmian opisanych w wyniku badania RTG kości u tego pacjenta?

2. Oceń stan homeostazy wapniowo-fosforanowej u tego pacjenta

3. Opisz patomechanizm kamicy nerkowej i wskaż na prawdopodobną przyczynę wystąpienia napadu kolki nerkowej u tego pacjenta.

4. Czy choroba wrzodowa u tego pacjenta ma związek z podstawową patologią występującą w tym przypadku?

5. Jaki może być patomechanizm nadciśnienia tętniczego w tym przypadku?

6. Jaki jest prawdopodobny stan równowagi kwasowo-zasadowej u tego pacjenta?

1

---