TIKI
Według definicji ICD-10 tik jest nie poddającym się działaniu woli nagłym, szybkim nawracającym, nierytmicznym stereotypowym ruchem lub wokalizacją. Tiki cechuje nagły początek, nie służą żadnemu celowi, zazwyczaj zanikają we śnie.
Badania populacyjne wykazują, że u 1-11% dziewcząt i 1-13% chłopców występują tiki najczęściej w przedziale 7 -11 lat. Rozpowszechnienie pełnoobjawowego zaburzenia wynosi 1-2% w populacji ogólnej.
W etiologii tików brane są pod uwagę:
czynniki genetyczne, badania wykazują ze mniej niż połowa dzieci, których rodzice maja tiki będzie chora, wskazuje to na to ze również inne czynniki np. środowiskowe odgrywają znaczącą role.
zmiany strukturalne mózgu, badania neuroobrazowe wykazują iż u osób cierpiących na tiki dochodzi do zmniejszenia objętości jąder podstawy, spoidła wielkiego oraz do utraty prawidłowej asymetrii tych struktur.
zaburzenia neuroprzewodnictwa, zwłaszcza dopaminy, ale także pozostałych neuromediatorów,
urazy okołoporodowe; obecność uporczywych wymiotów podczas pierwszego trymestru ciąży, niska masa urodzeniowa
czynniki psychologiczne.
Nie budzi wątpliwość fakt iż tiki zaostrzają się pod wpływem stresu. Istnieje błędne koło w którym niekorzystna reakcja rodziców i innych osób z otoczenia dziecka, przede wszystkim nauczycieli z tendencja do karania go za występowanie objawów, prowadzi do powstrzymywania się od tików. Na dłuższą metę wywołuje to stan napięcia i stresu, nasilający objawy i pogarszający rokowanie. Zaobserwowano także, iż początek zaburzenia lub jego zaostrzenie było spowodowane traumatycznymi zdarzeniami w życiu dziecka np. rozwodem rodziców.
Rodzaje tików: Tiki przemijające
Kryteria diagnostyczne:
pojedyncze lub liczne tiki ruchowe lub głosowe, albo jedne i drugie, występują wielokrotnie wciągu dnia , poprzez większość dni okresu trwającego co najmniej 4 tygodnie
zaburzenia trwają 12 miesięcy lub krócej
w wywiadzie nie maja objawów zespołu Tourette'a i zaburzenie nie jest wynikiem stanu somatycznego ani ubocznych skutków podawania leków
początek przed 18 rokiem życia
Tiki przemijające z reguły występują u dzieci miedzy 3 a 10 rokiem życia. Obraz kliniczny sprowadza się do występowania jednego lub kilku prostych tików ruchowych dotyczących mięśni karku, głowy i kończyn górnych. Najczęściej jest to mruganie oczyma, nagłe ruchy głowy, wzruszanie ramionami aż do bardziej złożonych ruchów, takich jak zmiany wyrazu twarzy lub gesty rąk. Nasilenie tików faluje a nie upośledza w sposób istotny funkcjonowania dziecka. Na ogół około 10. roku życia dzieci mają pewną świadomość zbliżającego się przymusu wykonania tiku w postaci szczególnych odczuć w tej części ciała, w której tik ma wystąpić. Dlatego też mniejsze dzieci postrzegają tiki jako zjawisko całkowicie poza ich wolą, a dzieci starsze i młodzież jako zjawisko częściowo podlegające woli, reakcję na nieprzyjemny bodziec.
Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe
Kryteria diagnostyczne:
tiki ruchowe albo głosowe ale nie jedne i drugie występujące wielokrotnie w ciągu dnia, przez większość dni okresu co najmniej 12 miesięcy
w ciągu tego roku nie było remisji trwającej dłużej niż 2 miesiące
w wywiadzie nie ma objawów zespołu Tourette'a i zaburzenie nie jest wynikiem stanu somatycznego ani ubocznych skutków podawanych leków
początek przed 18 rokiem życia
Przewlekłe tiki ruchowe dotyczą przede wszystkim oczu, twarzy, szyi, kończyn górnych. Mają one tendencje do przetrwania do okresu dorosłości. Niekiedy zaburzeniu towarzyszą inne objawy takie jak specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych lub zespoły hiperkinetyczne.
Zespół tików głosowych i ruchowych - zespół Tourette'a
Kryteria diagnostyczne:
liczne tiki ruchowe oraz jeden lub więcej tików głosowych występowały w jakimś czasie w okresie trwania zaburzenia, lecz niekoniecznie jednocześnie
tiki występowały wiele razy w ciągu dnia, niemal każdego dnia, dłużej niż rok bez remisji trwającej w danym roku dłużej niż 2 miesiące
początek przed 18 rokiem życia
Charakterystyka: jest to najcięższa postać tików. Zaburzenie zaczyna się najwcześniej we wczesnym dzieciństwie od prostych pojedynczych tików ruchowych. W miarę upływu czasu pojawia się coraz więcej tików ruchowych, które mają złożony charakter, oraz dołączają się tiki głosowe. Złożone tiki ruchowe prowadzą przez swój charakter do samouszkodzeń, jak w przypadku gryzienia się rękę czy bicia po twarzy. Nasilenie tików może być tak duże ze wywołuje bóle mięśni. Natomiast tiki głosowe odpowiedzialne są za dezorganizację funkcjonowania dzieci i ostracyzm społeczny, który je spotyka. Z zaburzeniem współistnieją inne objawy np. zachowania impulsywne, natręctwa oraz zespół hiperkinetyczny, a także różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne, z których część jest niewątpliwie związana z trudnościami funkcjonowania dzieci z tym zespołem i częstymi negatywnymi reakcjami społecznymi. Objawy łagodnieją w okresie dorastania, sporadycznie zdarza się całkowita ich remisja.
Leczenie
W decyzji o podjęciu leczenia należy brać pod uwagę nie tylko ciężkość tików, ale przede wszystkim ogólne funkcjonowanie dziecka oraz towarzyszące tikom inne zaburzenia psychiczne, reakcje dziecka, rodziny na chorobę, trudności w procesie rozwoju dziecka. Celem nie jest wiec tylko stłumienie tików. Z jednej strony, lekarz podejmujący decyzję o leczeniu musi zadać sobie pytanie czy w ogóle leczyć, a nie czym leczyć, a z drugiej strony musi być przygotowany na podjęcie kompleksowego leczenia, na które będzie się składać farmakoterapia, terapia behawioralna, trening relaksacyjny, psychoterapia dziecka i poradnictwo dal nauczycieli i rodziny, a także terapia rodzinna. Duża rolę w leczeniu tików odgrywają oddziaływania psychospołeczne. Indywidualna psychoterapia dziecka może w istotny sposób pomoc w sytuacjach wyraźnie obniżonej samooceny i konfliktów wewnątrzpsychicznych, które mogą wpływać na tiki.
Rokowanie w tikach jest raczej dobre, z wyjątkiem nasilonych objawów zespołu Tourette'a. Gorsze rokowanie związane jest ze współwystępowaniem innych zaburzeń psychicznych, niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi, zwłaszcza z dysfunkcją systemu oraz nadużywaniem substancji psychoaktywnych.
Zaburzenie hiperkinetyczne
Georg Sill w 1902 dokonał opisu stanu dzieci które miały „ nienormalny defekt kontroli moralnej” - jednocześnie opisując po raz pierwszy objawy zaburzenia. ADHD czyli Attention Deficit Hiperactivity Disorder to zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Zaburzenie charakteryzują:
Problemy z utrzymaniem uwagi
Problemy z kontrolą impulsywności
Nadmierna ruchliwość
Objawy są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju dziecka.
Objawy nasilają się:
Podczas wysiłku umysłowego
Przy konieczności zachowania ciągłej uwagi (słuchanie nauczyciela, czytanie szczegółowego materiału, monotonna praca)
Objawy są niewielkie lub żadne:
W nowej interesującej sytuacji
W trakcie indywidualnego kontaktu z dorosłymi
Zaburzenia uwagi charakteryzują się:
Krótkim czasem skupienia uwagi
Trudnościami w koncentracji
Nieumiejętnością modulowania uwagi w zależności od zewnętrznych okoliczności
Trudnościami w wyborze najważniejszego w danej sytuacji bodźca
Łatwym rozpraszaniem się pod wpływem zewnętrznych bodźców
Osoby z nadmierną impulsywnością zwykle:
Rozpoczynają wykonanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji
Mają kłopoty z wykonywaniem długotrwałych i złożonych prac
Nie potrafią się uczyć z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad
Są bardziej gadatliwe i przerywają innym
Nie czekają na swoją kolej w grupowych sytuacjach
Mają krótszy czas odwlekania działania
Czekają na pochwałę
„Nadruchliwość” - to nadmierna ruchliwość dziecka, nie połączona z wykonywaniem przez niego działania, która jest irytująca i dokuczliwa dla otoczenia. Ruchliwość ta jest chaotyczna, nie ma określonego celu.
Z połączenia nadruchliwości, impulsywności i zaburzeń koncentracji uwagi wynikają:
Gorsza od rówieśników umiejętność przestrzegania i rozumienia norm społecznych
Ciągłe sprawdzanie granic i trwałości norm czy zakazów
Problemy z kontrolą i rozpoznawaniem emocji
Dla stwierdzenia ADHD konieczne jest wg ICD-10:
Rozpoznanie 6 z 9 kryteriów zaburzeń uwagi
Rozpoznanie 3 z 5 kryteriów nadruchliwości
Rozpoznanie 1 z 4 kryteriów impulsywności
Objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy
Oraz być nasilone w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania i niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka
Rozpocząć się przez 7 rokiem życia
Kryteria muszą być spełnione w więcej niż jednej sytuacji w której znajduje się dziecko
Tabela 17.1 (Badawcze kryteria diagnostyczne zespołu ADHD)
Uważa się że w klasyfikacji ICD-10 nie ma możliwości wyodrębnia podtypów, ich znajomość ma wyraźne znaczenie praktyczne, rokownicze i terapeutyczne. W klasyfikacji DSM-IV można takie podtypy wyróżnić.
Tabela 17.2 (Porównanie klasyfikacji ICD-10 i DSM-10)
Charakterystyka podtypów:
Z przewagą zaburzeń uwagi:
Są bardziej powolne
Śnią na jawie
Rzadziej mają problemy z zachowaniem czy agresją
Aż 75 % ma problemy z nauką
Tylko 40 % ma problemy z zachowaniem
Tym mieszany:
Opozycyjno - buntownicze zaburzenie zachowania (50%)
Z przewagą nadruchliwości i impulsywności
Rzadko problemy z nauką ( 23% )
Częściej z zachowaniem (80%)
ADHD jest rozpoznaniem klinicznym, nie ma testu, który pozwoliłby postawić diagnozę. ADHD występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach.
Objawy można obserwować już u dzieci od 5 roku życia. Nasilenie w sposób szczególny następuje pomiędzy 6. a 9. rokiem życia - co jest wynikiem niemożności adaptacji takiego dziecka w szkole.
Czasem obserwuje się utrzymanie objawów u osób dorosłych. Częściej dotknięci nim są chłopcy. Dziewczęta z ADHD mają częściej problem z uwagą, natomiast u chłopców są to problemy z impulsywnością i ruchliwością. Te różnice nie są dostrzegalne w znacznym stopniu u dzieci kierowanych na leczenie. Dziewczęta są mniej narażone na wystąpienie depresji, ale bardziej na zaburzenia lękowe oraz uzależnienia.
Określenie przyczyn występowania ADHD nie jest możliwe, ponieważ różnych osób pojawiają się różne czynniki mające być niejako źródłem. Obecnie uważa się, że czynnikiem prowadzącym do tego zaburzenia są zaburzenia dojrzewanie struktur układu nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie materiału genetycznego, którego ekspansja powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i strukturalnym,a w konsekwencji zaburzenia specyficznych procesów poznawczych i kontroli zachowania. Wiele badań wskazuje także na rolę noradrenaliny w powstawaniu objawów zespołu. Przyjmowany obecnie model sugeruje, że system noradrenergiczny jest zaangażowany w odbieranie i przetwarzanie nowych bodźców dzięki możliwości stłumienia spontanicznej aktywności neuronów kory przedczołowej, co nasila odpowiedź na nowe bodźce.
Najprawdopodobniej ADHD jest zaburzeniem poligenicznym a w jego powstaniu odgrywają rolę mutacje w obrębie genów związanych z aktywnością dopaminergiczną, noradrenergiczną i w mniejszym stopniu serotoninenergiczną, których ekspresja wyraźna jest w korze przedczołowej i jądrach podstawowych.
U osób z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej obserwuje się zmiany wielkości i proporcji oraz nietypowe zmiany funkcjonalne w korze przedczołowej, w jadrach podstawowych, w spoidle wielkim i móżdżku. Najczęściej obserwowano zmniejszenie rozmiarów całego mózgu, kory przedczołowej, jądra ogoniastego, gałki białej i robaka móżdżku. Zmiany te są rozwojowo stałe, poza normalizacją wielkości jądra ogoniastego, która występuje w okresie dojrzewania, a ich nasilenia koreluje w niektórych badaniach z natężeniem objawów ADHD.
Kora przedczołowa bierze udział w „redagowaniu” zachowania, odpowiedzialna jest za odporność na zakłócenia - czyli koncentrację - oraz za rozwój samoświadomości oraz poczucie czasu, zaś jądra podstawy, jądro ogoniaste i gałka blada, biorą udział w wyłączaniu reakcji automatycznych, co umożliwia korze bardziej szczegółową analizę informacji, a także w koordynacji sygnałów czuciowych dopływających z różnych jej obszarów. Robak móżdżku najprawdopodobniej jest zaangażowany w regulację motywacji.
Dodatkowych informacji na temat mechanizmów psychopatologicznych dostarczają obserwacje kliniczne i sposób, w jaki pracują pacjenci przy wykonaniu specyficznych zadań.
Najczęściej spotkanymi trudnościami są:
Zaburzenia procesów uwagi (w zakresie trwałości, przerzutności)
Zwiększona zależność uwagi od obecności bodźca, zaburz. procesów planowania
Zaburzenia procesów organizacji bodźca, zwłaszcza w zakresie chronologii wydarzeń, z czym wiąże się brak poczucia czasu, trudności w przenoszeniu doświadczeń z jednej sytuacji na drugą
Zaburzenia kontroli impulsów, trudności związane z wyhamowaniem erakcji
Zaburzenia procesów werbalnych, w tym zaburz. organizacji dyskursu, trudności w posługiwaniu się przyimkami
Błędy w czytaniu wynikające z zaburzeń uwagi
Zaburzenia internalizacji mowy (trudności w tworzeniu monologu wewnętrznego)
Zaburzenia procesów amnestycznych, trudności w wydobywaniu z magazynów pamięci elementów właściwych dla danego programu działania
Zaburzenia procesów emocjonalnych, trudności w rozpoznawaniu i kontroli emocji
Wszystkie te dysfunkcje związane są z zmianami funkcji, struktury i dynamiki biochemicznej w OUN, a zespół nadpobudliwości psychoruchowej może wynikać nie tylko ze zmian w obrębie jednego elementu tego układu, ile z zaburzeniami równowagi dynamicznej między poszczególnymi elementami.
Przyczyną ADHD są problemy w zakresie kontroli i hamowania własnych zachowań, związane z późniejszym dojrzewaniem pewnych struktur mózgowych, spowodowane czynnikami dziedzicznymi. Teoria Barkleya stara się wyjaśnić w jaki sposób u dzieci z ADHD defekty genetyczne oraz zmiany strukturalne mózgu mogą utrudniać zdolność hamowania zachowań oraz odraczania pierwotnej reakcji motorycznej, czyli kontrolę niezbędną do wykonania każdego zadania.
Rodzaj dysfunkcji |
Konsekwencje |
Pamięć operacyjna niewerbalna |
Gorsze poczucie upływu czasu Niepamięć wydarzeń Niezdolność do refleksji nad zdarzeniami Niezdolność do wybiegania myślami naprzód |
Internalizacja monologów |
Niezdolność do przestrzegania ustalonych zasad Upośledzenie zdolności do instruowania samego siebie i zadawania sobie pytań |
Autoregulacja nastroju, motywacji i poziomu pobudzenia |
Okazywanie emocji: brak zdolności ich ukrywania Upośledzenie autoregulacji popędów i motywacji |
Rekonstruowanie |
Upośledzenie zdoplności analizowania zachowań i tworzenia nowych Niezdolność do rozwiązywania problemów |
Tabela.1. model psychologiczny wg Barkleya w ADHD
Rekonstruowanie- umiejętność rozkładania zaobserwowanych zachowań na czynniki i tworzenie z nich nowych kombinacji składających się na nowe zachowania, które skuteczniej przyczyniają się do osiągnięcia obranego celu.
Rodzina dziecka z ADHD
Dobrą sytuację rodzinną, kompetentnych rodziców i spójną rodzinę można uznać za czynniki poprawiające rokowanie, natomiast niezorganizowany i chaotyczny dom może nasilić występujące u dziecka problemy. U rodziców i krewnych dzieci nadpobudliwych częściej występuje nie tylko zespół nadpobudliwości ale również inne zaburzenia psychiczne:
Zachowania antysocjalne
Konflikty z prawem
Uzależnienie od alkoholu, narkotyków i leków
Specyficzne problemy w szkole
Zaburzenia somatyzacyjne
Zaburzenia nastroju (najczęściej depresja, większe ryzyko popełnienia zabójstwa)
Zaburzenia lękowe
32-50% krewnych dzieci z ADHD miało w dzieciństwie rozpoznane to samo zaburzenie, a 71% krewnych miało lub ma podobne objawy jak leczone dzieci.
Przebieg, zaburzenia towarzyszące i rokowanie
Dzieci i nastolatki z ADHD stanowią problem dla samych siebie, swoich rodzin i szkół. Wysoki poziom aktywności, impulsywności i brak koncentracji uwagi osłabia ich rozwój społ., emocjonalny i akademicki. Osoby te są bardziej narażone na urazy i wypadki ze względu na trudność z utrzymaniem trwałej uwagi, brak umiejętności właściwego reagowania w określonych sytuacjach. Urazy w grupie pacjentów z ADHD są poważniejsze, częściej dotyczą głowy lub wielu regionów ciała jednocześnie.
W okresie dojrzewania u osób, u których nadal utrzymują się objawy, obecne są objawy osiowe, jednak najważniejsze są problemy z koncentracją uwagi oraz trudności poznawcze. Wszystko to sprawia, że występują duże problemy z nauką, a edukacja jest poniżej potencjalnych możliwości. Są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach z rówieśnikami, nauczycielami oraz rodzicami. Mają niską samoocenę.
U dzieci z ADHD występuje zwiększone ryzyko innych zaburzeń psychicznych na każdym z etapów życia. Badania wykazują, że najczęściej z zespołem tym współistnieją zaburzenia zachowania i opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania, które powodują dużo większe zaburzenia rozwoju społecznego. U chłopców w wieku szkolnym ADHD jest czynnikiem ryzyka rozwinięcia i utrzymania się zaburzeń zachowania i rozwoju osobowości antyspołecznej.
Badania MTA wykazały, że u 69% dzieci występują dodatkowe schorzenia:
40%- zaburzenia opozycyjno-buntownicze
38%- lęk i depresja
14%- zaburzenia zachowania
11%- tiki
„Czyste” ADHD zajmuje zaledwie 31%
Młodzi dorośli z ADHD częściej się przemieszczają, rzadziej niż ich rówieśnicy mieszkają ze swoimi rodzicami, częściej miewają wypadki samochodowe. Są bardziej niedojrzali emocjonalnie i impulsywni, bardziej negatywnie oceniają własne dzieci a także mają większe problemy z pracą. Badania wykazują, iż połowa badanych miała objawy przetrwałego ADHD w życiu dorosłym, a u 23% wystąpiły cechy osobowości antyspołecznej.
Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa
Rozpoznanie zespołu hiperkinetycznego stwarza wiele problemów diagnostycznych, ponieważ ani w badaniach biochemicznych, ani w badaniu przedmiotowym nie ma charakterystycznych cech patognomicznych. Zaburzenia funkcjonowania dziecka mogą być inne w każdym otoczeniu, a objawy zmniejszone. Ważne jest zebranie informacji na temat pacjenta z jak największej liczby źródeł jakimi jest: dom, szkoła, zajęcia pozalekcyjne. W czasie pierwszych wizyt oprócz rutynowego wywiadu, badania pediatrycznego, neurologicznego i psychiatrycznego dziecka warto przeprowadzić wywiad oparty na kryteriach diagnostycznych ICD-10 zwracając szczególną uwagę czy objawy i zaburzenia wpływają na funkcjonowanie dziecka w szkole, w domu, w grupie rówieśniczej oraz czy mają wpływ na pogorszenie wyników w nauce.
Diagnostyka różnicowa obejmuje następujące schorzenia:
Problemy psychiatryczne- Zaburzenia zachowania, Zaburzenia nastroju, Zaburzenia lękowe, Całościowe zaburzenia rozwojowe, Upośledzenie umysłowe, Zaburzenia psychotyczne, Uzależnienia
Choroby somatyczne- Nadczynność tarczycy, Znaczny przerost migdałka gardłowego, Alergia (głównie pokarmowa), astma, Przewlekłe zatrucie ołowiem, Choroba reumatyczna- pląsawica Sydenhama
Choroby neurologiczne, genetyczne, metaboliczne- Padaczka, Zespół Williama, Zespół „kruchego” chromosomu X, Zespół Aarskoga, Zespół Smitha-Magenis, Zespół Klinefeltera, Płodowy zespół alkoholowy, Neurofibromatoza, Bloki enzymatyczne np. fenyloketonuria, Choroby zwyrodnieniowe np. mukopolisacharydozy
Działania niepożądane leków- Barbiturany, Benzodiazepiny, neuroleptyki, bronchodilatatory , leki nootropowe , przeciw histaminowe, teofilina
Inne- Niedosłuch, Kłopoty ze wzrokiem, Aprobowane zachowania ruchliwych dzieci, Nudzące się dziecko w klasie
Postępowanie
Postępowanie z dzieckiem z ADHD musi być zawsze wielokierunkowe i oddziaływać na dziecko oraz jego środowisko i otoczenie w którym żyje. W sklad tego leczenia powinno wchodzić: poradnictwo, oddziaływania psychospołeczne, a także psychologia i farmakoterapia. Leczenie zespołu hiperkinetycznego jest leczeniem wieloletnim angażującym lekarza, rodzinę i szkołę pacjenta. By uzyskać lepsze efekty leczenia należy stosować więcej rodzajów interwencji, natomiast farmakoterapię stosować gdy sama modyfikacja metod wychowawczych oraz inne metody terapii nie dają wystarczającego efektu lub nie mogą być stosowane.
Psychoedukacja
W skład psychoedukacji powinno wejść wyjaśnianie rodzicom i innym członkom rodziny objawów, przebiegu i rokowania, aby uniknąć karania dziecka za objawy i stawiania mu nierealnych oczekiwań, a także dostosowanie metod wychowania i nauczania do możliwości i potrzeb dziecka oraz zmniejszenie poczucia winy u rodziców. Konieczne jest poradnictwo dotyczące metod wychowawczych: wdrażania systemów nagradzania pozytywnych zachowań dziecka, sposobów skutecznego komunikowania się z dzieckiem, tworzenia planu dnia, systemów reguł i zasad postępowania. Zakres i czas trwania obowiązków powinien być dostosowany do możliwości takiego dziecka. Jednym z najważniejszych zadań w pracy z dzieckiem i jego rodzicami powinna być praca nad poświęceniem mu pozytywnej uwagi, chwalenie, nagradzanie pozytywnych zachowań.
Stałym elementem terapii musi być kontakt ze szkołą w celu zapewnienia dziecku większej uwagi:
Sadzanie dziecka w pierwszej ławce z spokojnym uczniem
Kilkakrotne sprawdzanie w czasie lekcji postępów pracy dziecka
Umieszczanie dziecka w klasie z małą ilością uczniów
Sprawdzenie czy dziecko ma zapisane ważne inf. przed wyjściem do domu
Zapewnienie mu przerw w pracy
Psychoterapia
W przypadku zaburzeń funkcji systemu rodzinnego, gdy objawy dziecka odgrywają istotną rolę w utrzymaniu homeostazy systemu, wskazana jest terapia rodzinna, natomiast u dzieci z wyraźnie obniżoną samooceną i dodatkowymi zaburzeniami konieczna jest indywidualna, długoterminowa terapia.
Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie objawów w szkole i w rodzinie, zalecane jest wtedy, gdy inne sposoby zawiodą lub objawy stają się dla dziecka i jego rodziny poważnym problemem i utrudniają mu prawidłowy rozwój intelektualny, emocjonalny i społeczny. Farmakoterapia w ADHD jest zagadnieniem trudnym i kontrowersyjnym.
Zasady prowadzenia leczenia: należy dobrać lek skutecznie zmniejszający objawy i prowadzić leczenie tak długo, jak to niezbędne. Aby stwierdzić czy dziecko nadal potrzebuje leczenia farmakologicznego należy stosować leczenie w czasie okresu szkolnego a odstawić na okres wakacji.
Lekami z wyboru są najczęściej leki psychostymulujące. Skuteczność takiej terapii wynosi 75-80% i jest największa u dzieci w wieku szkolnym.
Spośród leków psychostymulujących stosuje się pochodne amfetaminy, metylfenidat, będący kompozycją wielu izomerów przestrzennych oraz pemolina o nieco innej budowie. Leki te w różnym stopniu zwiększają uwalnianie dopaminy, hamują wychwyt zwrotny amin katecholowych, hamują monoaminooksydazę. Metylofenidat i pemolina wydają się oddziaływać przez wpływ na wychwyt zwrotny dopaminy, natomiast amfetaminy oddziałują także przez metabolizm dopaminy i noradrenaliny oraz ich syntezę.
Działania niepożądane leków psychostymulujących to najczęściej zaburzenia snu, objawy gastryczne, zaburzenia łaknienia mogące przy braku kontroli nad odżywieniem dziecka prowadzić do zahamowania wzrostu. U części pacjentów leki te mogą indukować wystąpienie tików. Inne, sporadyczne obserwowane działania niepożądane to napady padaczkowe, bóle głowy, psychozy.
Wadą metylfenidatu jest krótki czas półtrwania (1-2godz.) wymagający podawania leku w dwóch dawkach. Dekstramfetamina to lek działający około 5godz. Pemolina to lek o bardzo długim czasie trwania, wystarczy podawać w jednej dawce, ale poważnym problemem jest hepatoksyczność.
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe to druga grupa leków, są skuteczne w 50%, jednak wiele osób rezygnuje z tej terapii ze względu na działania niepożądane. Mechanizm działania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych polega głównie na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Najczęściej stosowane leki to: imipramina, amitriptylina, dezipramina i komipramina w dawkach dobowych 1-3 mg/kg mc. Działania noiepożądane tych leków są liczne i obejmują:
senność,
objawy cholinolityczne (suchość w ustach, zaparcia, zaburz. w oddawaniu moczu),
kardiotoksyczność
tachykardia
wzrost ciśnienia Tętniczego
zmiany zapisu EKG
Innym lekiem o działaniu zbliżonym do leków przeciwdepresyjnych jest atomoksetyna. Jest wysoce skuteczny a dawki stosuje się w jednej lub dwóch po 0,5-1,2mg/kg mc. Najczęstsze działania niepoźądane to: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie, drażliwość, zmiany nastroju.
Klonidyna jest lekiem, który stosowany jest głównie w leczeniu choroby tikowej oraz u pacj u których ADHD występujez tikami. Działając na presynaptyczny autoreceptor, zmniejsza aktywność noradrenergiczną, prawdopodobnie prowadząc do zwiększenia aktywności dopaminergicznej. Stosuje się dawki 3-8ug/kg mc a pełny efekt terapeutyczny ujawnia się po 6-8tyg. Działaniami niepożądanymi są: senność, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty głowy, obniżenie nastroju. Konieczne jest sprwadzanie EKG i ciśn. tętniczego krwi.
Neuroleptyki są lekami o nie całkiem potwierdzonej skuteczności. Działają głównie na nadruchliwość i impulsywność dziecka. Spośród neuroleptyków stosuje się tioridazę i haloperodol jednakże leki te powodują ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych takich jak:
senność
męczliwość
tycie
objawy zespołu pozapiramidowego
dystonie
zaburzenia nastroju
agresja
późne dyskinezy
złośliwy zespół neuroleptyczny
stosowanie neuroleptyków ze względu na wyraźne skutki uboczne powinno być ograniczone do przypadków opornych na wszelkie inne rodzaje farmakoterapii i tylko wtedy gdy korzyści z ich stosowania przeważają potencjalne zagrożenia.
Kontrolowanie leczenia
Wszystkie zaplanowane sposoby pracy w domu czy szkole wymagają zbierania informacji na temat ich skuteczności i przeprowadzenia. Subiektywna ocena powinna być oparta na osobnej ocenie rodziców, pacjenta i ewentualnie nauczyciela. Wskazane jest monitorowanie czynności życiowych: ciśnienia, tętna, masy ciała, wzrostu, temperatury podczas każdej wizyty lekarskiej dziecka, u którego stosuje się farmakoterapię.