Rasmus Adam
Wykład dla pielęgniarek na kursie kwalifikacyjnym „Podstawy Medycyny Ratunkowej”.
WSPÓŁCZESNA KONCEPCJA ORGANIZACJI SYSTEMU OPIEKI W STANACH NAGŁYCH ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM OBRAŻEŃ
Uraz - działanie siły zewnętrznej na ustrój
Obrażenie - definiuje się jako fizyczne uszkodzenie ciała będące wynikiem urazu tzn. zazwyczaj ostrego działania zewnętrznej energii (mechanicznej, chemicznej, termicznej lub innej), która przekracza tolerancję ciała.
Mnogie obrażenia ciała (MOC) - jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie każdej stanowi wskazania do hospitalizacji i wymagają specjalistycznego leczenia.
Obrażenia wielonarządowe (OW) - obrażenia co najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała.
Obrażenia wielomiejscowe (OWM) - różnorodne obrażenia różnych okolic ciała.
Obrażenia są w Polsce i w wielu rozwiniętych krajach trzecią po chorobach układu sercowo-naczyniowego i nowotworach przyczyną zgonów oraz zajmują czwarte miejsce w przyczynach inwalidztwa.
Jednak są one główną przyczyną śmierci ludzi pomiędzy 1 a 40 rokiem życia.
Na każdy przypadek śmierci przypadają co najmniej dwa przeżycia z ciężkim trwałym kalectwem.
Główną przyczyną obrażeń śmiertelnych są wypadki drogowe.
Stanowiły one w Polsce w roku 1990 27,7% ogółu zgonów z przyczyn gwałtownych. W roku tym zostało rannych w wypadkach drogowych ponad 60.000 osób, z czego zginęło ponad 7.300.
W roku 1991 na polskich drogach zostało rannych 72.000 osób, z czego ok. 8.000 zginęło.
W 1994 roku w wypadkach drogowych zostało poszkodowanych 71.317 osób, z czego zginęły 6.744.
Każdego dnia w wypadkach drogowych w Polsce ginie 14 do15 osób a ok. 150 trafia do szpitali.
Liczba wypadków drogowych na 100 zarejestrowanych pojazdów jest w Polsce 3 do 4 -krotnie wyższa niż w krajach Europy Zachodniej.
Stosunek liczby zabitych do rannych w przeliczeniu na 100 wypadków drogowych wynosi:
Polska 13
Węgry 8,5
Francja 6
Szwecja 4,9
Szwajcaria 4
Niemcy 3
Zjednoczone Królestwo 1,8
Koszty związane z obrażeniami:
USA (1985r.) - 2,1 miliona ludzi doznało obrażeń, które wymagały hospitalizacji.
koszt leczenia szpitalnego przekroczył 11 miliardów dolarów;
zmarły 32.294 osoby, które łącznie utraciły 769.221 lat życia a poniesione przez to straty w produkcji wyniosły 6 miliardów dolarów;
całkowity koszt poniesiony przez tych, którzy przeżyli, ponad koszty hospitalizacji, wyniósł 75 miliarda dolarów (w tym 1/3 na opiekę przedszpitalną i rehabilitację a dwie trzecie z powodu zmniejszenia produktywności w następstwie czasowej lub trwałej niezdolności do pracy).
Koszt leczenia jednego chorego z ciężkimi obrażeniami ciała wynosi średnio ok. 4000 dolarów.
Statystyka nie uwzględnia kosztów wszystkich zgonów, w tym na miejscu zdarzenia, spowodowanych obrażeniami, których w 1988 r było 152.572.
Zjednoczone Królestwo (1995 r.) - całkowity narodowy koszt leczenia obrażeń przekroczył 0,75 miliona funtów w tym dużych obrażeń 50.000 funtów.
Niemcy - przyjmują, że koszt jednej ofiary śmiertelnej w następstwie urazu obciąża budżet państwa kwotą około 700 tys. marek.
Polska (1988r.) - około 204.146 ludzi doznało obrażeń (za rocznikiem statystycznym)
Szacunkowy koszt poniesiony przez państwo wyniósł ok. 406 mld. zł (tj. 1,62% dochodu narodowego) -wszystko w relacjach 1988 r. gdy wartość dolara wynosiła ok. 1000 zł (za Leszkiem Brongelem i Otmarem Gedliczką, Polski Przegląd Chirurgiczny 1994, 66,10, 1063-1073).
Współczesna opieka w obrażeniach wymaga spełnienia następujących kryteriów:
Odpowiednich struktur zorganizowanych i funkcjonujących w ramach jednolitego systemu
Dobrze wyszkolonego personelu z dobrą motywacją do pracy
Odpowiedniego wyposażenia
Doskonałej łączności
Stałej analizy efektywności działań oraz ponoszonych kosztów
Opieka przedszpitalna.
Celem opieki przedszpitalnej jest dostarczenie na miejsce zdarzenia zespołu dla przeprowadzenia czynności podtrzymujących życie, a następnie bezpieczne przewiezienie pacjenta do najbliższego szpitala zdolnego do leczenia stanów zagrażających życiu w ramach „złotej godziny”.
Kto powinien dostarczać opieki przedszpitalnej?
Jakie sposoby oceny pacjenta?
Gdzie jest najwłaściwsze miejsce leczenia i stabilizacji chorego?
Jakie standardy postępowania?
Jak kwalifikować pacjentów do dalszego leczenia?
Jaki transport?
Personel dla opieki przedszpitalnej /ad. 1/.
Istnieją trzy główne koncepcje dla opieki przedszpitalnej:
A/ - jedynie paramedycy
B/ - lekarze z paramedykami w jednym zespole
C/ - system Rendez-Vous (lekarz wraz z wyposażeniem dojeżdża na miejsce wypadku gdzie wcześniej rozpoczęli działania paramedycy)
Czas pomiędzy urazem a przybyciem służb ratownictwa nie powinien przekroczyć 8-10 minut.
Sposoby oceny pacjenta wg skal punktacji obrażeń /ad. 2/
Skala Ciężkości Obrażeń (Trauma Score, TS)
Skala Glasgow oceny stanu świadomości |
||
Otwieranie oczu Spontanicznie 4 Na polecenie 3 Na ból 2 Brak 1 |
Odpowiedź ruchowa Spełnianie poleceń 6 Lokalizacja bólu 5 Ucieczka na ból 4 Zginanie na ból 3 Wyprost na ból 2 Brak odpowiedzi 1 |
Odpowiedź słowna Świadoma rozmowa 5 Zaburzona rozmowa 4 Nieodpowiednie słowa 3 Niezrozumiałe dźwięki 2 Brak odpowiedzi 1
|
Liczbowa ocena parametrów czynności układu krążenia |
|||
Częstość oddechów 10-24/min. 4 24-35/min. 3 >36/min. 2 1-9/min. 1 bezdech 0 |
Ruchy klatki piersiowej Prawidłowe 1 Z zaciąganiem 0 |
Ciśnienie tętnicze skurczowe >90 mm Hg 4 70-89 mm Hg 3 50-69 mm Hg 2 0-49 mm Hg 1 brak tętna 0 |
Powrót krążenia włośniczkowego Prawidłowy 2 Opóźniony 1 Brak 0 |
Ciężkość obrażenia określa się sumując wynik odczytany ze skali Glasgow podzielony przez 3 oraz liczby określające parametry czynności układu krążenia i oddechowego.
Najniższa możliwa wartość TS -1 punkt; najwyższa -16 punktów.
Ocena przeżywalności dla różnych wartości TS (wg Carli P.: Materiały III Konferencji Anestezjologia i Intensywna Terapia. Popowo 1993. |
|
Ciężkość urazu 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
|
Przeżycie (w %) 99 98 96 93 87 76 60 42 26 15 8 4 2 1 0 0 |
ZMODYFIKOWANA SKALA CIĘŻKOŚCI OBRAŻEŃ (REVISED TRAUMA SCORE, RTS) |
|||
Punktacja |
Ciśnienie krwi skurczowe |
Liczba oddechów/min. |
Punktacja |
13-15 |
>89 |
>29 |
4 |
9-12 |
76-89 |
10-29 |
3 |
6-8 |
50-75 |
6-9 |
2 |
4-5 |
1-49 |
1-5 |
1 |
3 |
0 |
0 |
0 |
Miejsce leczenia i stabilizacji chorego /ad. 3/.
Pierwsza zasada „bierz i pędź” („the scoop and run philosophy”)
- dotyczy urazu przenikającego lub tępego włączającego uraz dużych naczyń
- wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS :
A/ drożność górnych dróg oddechowych
B/ oddech plus podaż tlenu
C/ krążenie plus kontrola krwawienia zewnętrznego
D/ ocena stanu neurologicznego - unieruchomienie kręgosłupa szyjnego
E/ unieruchomienie złamań
Zasada „zostań i działaj” („the stay and play philosophy”)
- wykonują lekarze w ramach ALS
„Złota godzina” rozumiana jako czas graniczny od urazu do wprowadzenia interwencji ratujących życie.
Standardy postępowania /ad. 4/
Algorytm postępowania w leczeniu obrażeń (wg H Delooz Dept. of Emergency Medicine Univ. Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium).
Koordynacja działań:
Lekarz specjalista od stanów nagłych (SSN)
Wykonanie:
anestezjolog (Ane), chirurg traumatolog (Ch T), neurolog (Neu), radiolog (Rad), dyplomowana pielęgniarka (D Piel).
W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH
W pierwszej kolejności:
zabezpieczenie dróg oddechowych (SSN/Ane -D Piel):
w nagłych przypadkach intubacja dotchawicza przez usta w laryngoskopie, po unieruchomieniu głowy,
intubacja „ślepa” przez nos, gdy pacjent jest pobudzony, zaciska zęby, ale nadal ma wydolny oddech,
obserwacja częstości oddechów (D Piel),
wentylacja kontrolowana (SSN/Ane -D Piel):
! nakłucie ściany klatki piersiowej w przypadku:
-odmy zastawkowej oraz/lub
-wyraźnej odmy podskórnej.
Linia środkowo-obojczykowa, druga przestrzeń międzyżebrowa
W drugiej kolejności:
ocena czynności układu krążenia (SSN/Ane/ChT -D Piel):
tętno na tętnicy szyjnej i udowej,
resuscytacja krążeniowo -oddechowa w zatrzymaniu krążenia,
krążenie włośniczkowe,
podłączenie monitora EKG,
kontrola ciśnienia tętniczego (D Piel),
dożylnie: krystaloidy -płyny osoczozastępcze (SSN/Ane -D Piel):
wkłucie dożylne o przekroju min. 14G,
maksymalny czas uzyskiwania dostępu do żyły -2 min.,
maksymalnie 2 litry krystaloidów,
maksymalnie 2 itry płynów osoczozastępczych.
W trzeciej kolejności:
kołnierz Schanza, gdy pacjent jest nieprzytomny lub występuje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego (SSN/ChT -D Piel),
unieruchomienie na materacu próżniowym,
sterylne opatrunki na rany oraz zatamowanie krwotoków,
nastawienie i unieruchomienie złamań przy pomocy rękawów pneumatycznych,
zawiadomienie Oddziału Intensywnej Terapii o przyjęciu ofiary urazu (SSN/Ane -D Piel).
W obszarze zurbanizowanym czas opieki przedszpitalnej nie powinien przekroczyć 30 min.
Zasada kwalifikacji pacjentów do dalszego leczenia /ad. 5/.
Szpitale III stopnia (najbliższe z reguły powiatowe)?
Szpitale II stopnia (kliniczne i duże wojewódzkie)?
Szpitale I stopnia (Centra Obrażeniowe)?
Pacjenci z lekkimi obrażeniami stanowiącymi ok. 80% wszystkich obrażeń mogą być leczeni w szpitalach III stopnia pod warunkiem, że szpitale te utrzymują 24 godzinny ostry dyżur obejmujący chirurgię ogólną, anestezjologię i intensywną terapię oraz choroby wewnętrzne.
Pozostali pacjenci będą wymagali opieki w szpitalach II w tym ok. 5-15% w szpitalach I stopnia .
Generalne zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w szpitalach I lub II stopnia (wg Crosby E.T.: Koordynacja postępowania po urazie. Eter 1997; 3: 6-8).
Skala Glasgow < 13 p.
Skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg
Częstość oddechów < 10/min. lub > 29/min.
Skala urazu (TS) < 11p.
Urazy penetrujące
Paradoksalne ruchy klatki piersiowej
Liczne złamania kości długich
Uszkodzenia miednicy
Niedowłady
Duża energia urazu
Skrajny przedział wiekowy (<5 lat >55 lat)
Istotne schorzenia przed urazem
WYBÓR MIEJSCA LECZENIA
(wg Knottenbelt J. D. Prehospital care: modern concepts. |
|
Centrum Obrażeniowe
|
Szpital III/II stopnia
|
Zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w szpitalach I stopnia:
Zasada segregacji w obrażeniach (Baxt 1990)
Ofiara dużego urazu, to każdy dorosły pacjent, którego skurczowe ciśnienie tętnicze (BP) jest niższe od 85 mm Hg, którego motoryczny składnik GCS jest mniejszy od 5 lub który doznał przenikającego obrażenia głowy, szyi lub tułowia.
ZMODYFIKOWANE KRYTERIA SEGREGACJI PACJENTÓW DO SZPITALI I STOPNIA
(wg Knottenbelt J. D. Prehospital care: modern concepts. |
|
SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA SEGREGACJI PACJENTÓW DO SZPITALI I STOPNIA (wg Wanda 1990) |
|
|
|
* W przypadku umierającego może być konieczne leczenie w szpitalu lokalnym. ** Szpitale drugiego stopnia mogą być odpowiednie w przypadku braku dostępności do Centrum Obrażeniowego. Niektóre z tych obrażeń będą zdiagnozowane dopiero na etapie początkowej opieki szpitalnej. |
|
PEDIATRYCZNA SKALA CIĘŻKOŚCI OBRAŻEŃ (PSCO)
(wg Knottenbelt J. D. Prehospital care: modern concepts. |
|||
Punktacja |
|||
|
+2 |
+1 |
-1 |
Waga
Drożność (g.d.o.)
Ciśnienie skurcz.
CNS
Otwarta rana
Złamanie kości |
>20 kg
Normalna
>90 mm Hg
Przytomny
Nieobecna
Nieobecne
|
10-20 kg
Zachowana
50-90 mm Hg
Śpiączka
Mała
Zamknięte/pojedyńcze |
<10 kg
Niezachowana
<50 mm Hg
Głęboko nieprzytomny
Duża
Złożone/mnogie |
Suma punktów z każdego rzędu wyznacza całkowitą PSCO. Dziecko z PSCO <8 pkt. powinno być przekazane do Pediatrycznego Centrum Obrażeniowego. |
|||
PUŁAPKI W OPIECE PRZEDSZPITALNEJ:
(wg Knottenbelt J. D. Prehospital care: modern concepts.
Trauma and Emergency Medicine 1994; 1: 957-960)
Niewłaściwe zabezpieczenie DRÓG ODDECHOWYCH
Szybki przewóz do niewłaściwego szpitala
Brak zabezpieczenia kroplówek, drenów, zgłębników itp.
Pominięcie obrażenia rdzenia kręgowego i brak stosownego unieruchomienia (kołnierz szyjny, deska)
Nieleczona lub przeleczona hipowolemia
Odwleczony transport (np. czekanie na ambulans kiedy dostępny jest prywatny pojazd)
Niewłaściwe unieruchomienie złamanych kończyn
Brak przewidywania problemów przed ich wystąpieniem
Brak przygotowania do improwizacji gdy właściwy szpital jest niedostępny
Nie opanowanie krwawienia zewnętrznego lub brak kontroli nad późniejszym krwawieniem
Stosowanie nieodpowiednich leków lub niewłaściwe drogi ich podania oraz nie poinformowanie o tym lekarza przejmującego opiekę nad pacjentem
Użycie zbyt małej liczby pomocników do przenoszenia pacjenta
W SZPITALU
(dotyczy wszystkich pacjentów, także przywiezionych z innych ośrodków).
- ogólna ocena stanu pacjenta tor oddechowy, częstość i symetria, stan świadomości, zabarwienie i temperatura kończyn, czynne poruszanie czterema kończynami, tętno, ciśnienie tętnicze krwi (SSN, ChT, Neu, Rad, D Piel).
powtórna ocena wszystkich technik inwazyjnych, wykonanych w warunkach przedszpitalnych (intubacja dotchawicza, wkłucie dożylne, nacięcie ściany klatki piersiowej) (SSN/ChT),
pobranie krwi i dodatkowe wkłucie do żyły (min. 14G) (Ane/ D Piel),
określenie grupy krwi i krzyżówka (ChT/D Piel),
badanie neurologiczne:
-źrenice, skala Glasgow, czynne poruszanie czterema kończynami, odruch Babińskiego,
-gdy w skali Glasgow <8 punktów: sedacja/ anestezja ze zwiotczeniem,
-oddech kontrolowany (SSN/Ane , D Piel),
- gdy pacjent jest we Wstrząsie:
(zimna i lepka skóra, kończyny blade lub zasinione):
-dodatkowe wkłucia dożylne (SSN/Ane/ChT -D Piel):
-płyny osoczozastępcze
-masa erytrocytarna grupy O Rh ujemne,
-określenie grupy krwi i krzyżówka (SSN),
wezwanie naczelnego chirurga,
centralne wkłucie dożylne: przez żyłę odłokciową, szyjną wewnętrzną, podobojczykową (SSN/Ane -D Piel),
sonda do żołądka (D Piel -Ane),
zdjęcie rtg przy łóżku chorego (Rad -D Piel -ChT -Ane):
-klatka piersiowa w projekcji a-p.
!przepona i śródpiersie słabo się uwidoczniają w pozycji siedzącej,
-kręgosłup szyjny, łącznie z przestrzenią C7 -Th 1,
!z pociąganiem za ramiona
-miednica,
-pozostałe badania rtg wykonuje się później w sali rtg,
drenaż klatki piersiowej w przypadku odmy zastawkowej lub krwiaka opłucnej:
linia środkowo-pachowa, piąta przestrzeń międzyżebrowa (ChT -DPiel),
! przed nacięciem obowiązuje dokładne osłuchanie klatki piersiowej
cewnik do pęcherza moczowego (Dpiel)
! w przypadku złamania i /lub uszkodzenia miednicy na wysokości zewnętrznych narządów płciowych: cewnik zakłada chirurg urazowy (ewentualnie decyduje o założeniu cewnika z dostępu nadłonowego),
jeśli WSTRZĄS PRZEDŁUŻA SIĘ, a nie ma wyraźnego krwotoku zewnętrznego:
-natychmiastowe diagnostyczne nacięcie powłok jamy brzusznej (ChT):
-dootrzewnowa infuzja 500 ml soli fizjologicznej w temperaturze ciała,
-decyzja o operacji ze wskazań nagłych -podejmuje ją naczelny chirurg na podstawie danych.
PO UZYSKANIU STABILIZACJI KRĄŻENIA:
uzupełnienie badań (ChT -Neu -SSN/Ane),
jeśli pacjent jest nieprzytomny, a był we wstrząsie: badanie dopplerowskie jamy brzusznej i/lub diagnostyczne nacięcie ściany jamy brzusznej (ChT -Rad),
ustalenie wskazań do tomografii komputerowej czaszki,
ustalenie wskazań do innych badań: arteriografii, tomografii komputerowej kręgosłupa, miednicy......(ChT -SSN),
ustalenie wskazań do konsultacji: okulistycznej, laryngologicznej, z zakresu chirurgii szczękowej.....(ChT -SSN),
!POBUDZENIE I NIEPOKÓJ
często wskazują na niedotlenienie mózgu:
może być wskazana sedacja i zwiotczenie:
-po ocenie stanu neurologicznego,-
-odwracalna sedacja/anestezja i unieruchomienie (Ane /SSN)
kaniulacja tętnicy:
-w celu monitorowania ciśnienia tętniczego krwi oraz do częstego pobierania krwi,
-tętnica promieniowa, ramienna, udowa (Ane, SSN),
-operacja ze wskazań pilnych -decyzję podejmuje naczelny chirurg w konsultacji z anestezjologiem
!profilaktyka przeciwtężcowa,
! profilaktycznie podawanie antybiotyków (?).
Podstawowe czynniki medyczne przyczyniające się do powstawania możliwych do uniknięcia zgonów:
(wg Dove D. B.: A five -year review of deaths following urban trauma. J. Trauma, 1980; 20: 760-765)
Niewłaściwe zabezpieczenie DRÓG ODDECHOWYCH
Nieadekwatna podaż płynów
Przeoczone lub opóźnione rozpoznanie ciężkiego obrażenia
Brak w porę leczenia operacyjnego
Opóźnione rozpoczęcie resuscytacji lub interwencji chirurgicznej
Transport - zadania:
Z miejsca wypadku do szpitala
Pomiędzy szpitalami
Kompetentna opieka -musi dostarczać pomocy ratującej życie tak wewnątrz środka transportu jak i poza nim
Standardy rozmiaru i wyposażenia (medycznego, oświetlenia, środków łączności)
Transport - rodzaje
Naziemny
Lotniczy
Wodny
Transport naziemny
- racjonalnie rozmieszczony w społeczności
- 1 jednostka transportowa na każde 40 do 50 tys. osób w obszarach miejskich, większa ilość jednostek transportowych w obszarach wiejskich
Transport lotniczy -głównie helikoptery
-zalety (możliwość dotarcia na tereny trudnodostępne i odległe, szybki transport krytycznie chorych pomiędzy szpitalami)
-wady (wysoki koszt, częste wypadki)
Transport wodny
-właściwy jedynie dla obszarów bogatych w akweny wodne lub w szczególnych sytuacjach np. powodzie
Łączność -jest „nerwem” systemu Medycyny Stanów Nagłych (MSN).
Główne składowe systemu łączności:
Jednolity nr telefonu
Jedno centrum łączności dla wszystkich służb ratunkowych na 200-500 tys. mieszkańców
Wystarczająca ilość personelu i sprzętu dla jednoczesnego przyjmowania dwóch rozmów na 10 tys. mieszkańców/24 godz.
Stała łączność pomiędzy personelem działającym na miejscu zdarzenia a szpitalami włączonymi do systemu MSN
Możliwość rejestracji wszystkich rozmów i przechowywania ich przez 2 lata
Koordynacja współpracy pomiędzy służbami ratunkowymi w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof
Edukacja
Szerokich rzesz społeczeństwa w zakresie podstawowych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (BLS)
Służb publicznych (straż pożarna, policja, wojsko) w zakresie BLS
Studentów medycyny w zakresie BLS i zaawansowanych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (ALS)
Pielęgniarek i paramedyków w zakresie BLS bądź ALS
Specjalistów medycyny stanów nagłych w zakresie ALS
Główny ciężar w zakresie edukacji powinny przejąć Regionalne Centra Obrażeniowe.
Analiza efektów i kosztów systemu opieki w obrażeniach
1. Potrzeby:
szpitale IIo 1 na 200 tys. mieszkańców
szpitale Io 1 na 1 milion mieszkańców
2. Wymogi:
Stosowania jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece przedszpitalnej (np. CGS, TS, RTS, PSCO)
Stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece szpitalnej (np. ISS, AIS, TRISS)
Stałe gromadzenie danych w bazach danych (lokalnych, regionalnych, krajowych)
Stała analiza efektywności i kosztów na wszystkich etapach działania
Tylko ok. 15% pacjentów z obrażeniami wymaga leczenia w Centrach Obrażeniowych; na ich leczenie powinno się przeznaczać ok. 25% całości kosztów związanych z funkcjonowaniem systemu.
Korzyści systemu opieki w obrażeniach:
60-70% ofiar obrażeń wielonarządowych stanowi grupę tzw. zgonów możliwych do uniknięcia
Badania (San Diego, USA) wykazały, że wprowadzenie systemu zmniejszyło wskaźnik zgonów możliwych do uniknięcia z 30 do 4%
Działania lecznicze w ramach systemu zmniejszają stopień inwalidztwa u ofiar obrażeń
Szpitale II i Io prowadzą edukację dla wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie
Szpitale pracujące w ramach systemu są odpowiedzialne za planowanie oraz działanie w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof w skali lokalnej, regionalnej i krajowej
Korzyści systemu opieki w obrażeniach w znacznym stopniu rekompensują nakłady poniesione na jego organizację.
11