WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI BEZZWROTNEJ
1.Nazwisko i imię
2.Data urodzenia				Nr ewid /PESEL/
3.Adres /Nr kodu, miejscowość, ulica/
4.Jednostka organizacyjna /emeryci i renciści podają miejsce pracy przed przejściem na emeryturę, rentę/
5.Nr telefonu /służbowego, prywatnego/
6.Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:
	Nazwisko i imię				stopień pokrewieństwa			data urodz.		nauka/szkoła
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.Wysokość dochodów brutto /zgodnie z rocznym zeznaniem podatkowym/
8.Wysokość renty, emerytury oraz numer
9.Współmałżonek - dochody brutto /zgodnie z rocznym zeznaniem podatkowym/ lub
wysokość renty, emerytury
10.Uzasadnienie wniosku o zapomogę :

11.Zaświadczenia organów administracji państwowej :
12.Załączniki:
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Warszawa, dn.
			/podpis wnioskodawcy/
1.Opinia przełożonego
2.Adnotacje Zespołu d/s. Socjalnych:
3.Decyzja Komisji d/s. Socjalnych:

Strona 1

---