Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI LOSOWEJ
w roku akademickim 2007/2008
...................................................... ............................................................. Tarnów, dnia ................................................
(Imię) (Nazwisko)
.................................................................................................. .......................................................
(Adres stałego zamieszkania) (nr albumu-wpisać obowiązkowo)
.................................................................................................. .......................................................
(Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż w/w) (rok i tryb studiów dzienne/zaoczne, LIC/JM/SUM*)
..................................................................................................
(Telefon kontaktowy - wpisać obowiązkowo)
Nr konta bankowego studenta
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Proszę o przyznanie mi zapomogi losowej z powodu2:
nieszczęśliwego wypadku
choroby własnej lub choroby członka mojej rodziny
urodzenia dziecka (przez studentkę lub przez żonę studenta)
zgonu członka lub członków rodziny
kradzieży lub zniszczenia bez winy własnej przedmiotów pierwszej potrzeby
nagłej utraty lub nagłego dotkliwego zmniejszenia stałych źródeł dochodu w mojej rodzinie
innej, nagłej okoliczności losowej, która ma znaczący wpływ na moją sytuację materialną
Oświadczam, że w bieżącym roku akademickim:
otrzymałam(em) / nie otrzymałam(em)2 zapomogę losową w wysokości ……………. zł.
pobieram / nie pobieram2 stypendium socjalne w wysokości ……….….. zł. miesięcznie.
Średnia miesięczna wysokość dochodu na osobę w mojej rodzinie wynosi ........................... zł.
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
Zaświadczenia o uzyskanych dochodach za rok ubiegły wystawione przez Urząd Skarbowy Opis sytuacji losowej.
Dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe w rodzinie studenta wystawione przez upoważnione urzędy
i instytucje.
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 w zw. z § 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.
...................................................................................
/podpis studenta ubiegającego się o zapomogę/
1 - niepotrzebne skreślić
2 - zakreślić odpowiednio X
Opis sytuacji losowej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DECYZJA DZIEKANA
Wniosek rozpatrzono pozytywnie i przyznano zapomogę w wysokości - ............... zł.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wniosek rozpatrzono negatywnie
Uzasadnienie:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tarnów, dnia .......................... DZIEKAN WZiT
Pouczenie:
Od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora Małopolskiej Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Tarnowie,
33-100 Tarnów, Rynek 9, w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej decyzji.