P S Y C H I A T R I A

1. Zespół Majaczeniowy

Należy do jakościowych zaburzeń świadomości. W obrazie klinicznym stwierdza się charakterystyczny dla jakościowych zaburzeń świadomości symptomokompleks psychopatologiczny:

- zahamowanie lub nagłe zablokowanie czynności pamięciowych ( upośledzenie przypominania, zapamiętywania, dezorientacja w czasie, miejscu, otoczeniu i co do własnej osoby)

- słabnący kontakt intelektualny

- obniżenie funkcji poznawczych

- spowolniony tok myślenia

- zatracona spójność myślenia

- bezkrytycyzm

- perseweracja ( na różne pytania ta sama odpowiedz)

- zaburzenie spostrzegawczości w następstwie przerzutowości uwagi

- wahania głębokości zaburzeń świadomości (nasilenie pod wieczór i nocą)

- zaburzenia rytmu snu i czuwania ( uporczywa bezsenność)

Dodatkowo:

- niepokój ruchowy - wykonywanie czynności zawodowych ( podniecenie ruchowe)

- zaburzenie spostrzegania - złudzenia, omamy (przede wszystkim wzrokowe)

- urojenia niespójne, inkoherentne, często prześladowcze

Leczenie:

W zależności od przyczyny dbanie o stan ogólny, zapewnienie bezpieczeństwa, leki psychotropowe w przypadku pobudzenia.

2. Uzależnienie alkoholowe

W skład zespołu alkoholowego wchodzą objawy somatyczne, behawioralne, psychologiczne, w których picie góruje nad innymi zachowaniami. Uzależnienie charakteryzuje trzy sposoby picia: codzienne picie w celu utrzymania zadowalającego funkcjonowania, regularne ale ograniczone do weekendów ale duże ilości, ciągi alkoholowe występujące z okresami trzeźwości.

Kryteria rozpoznania:

- chęć lub poczucie przymusu picia alkoholu

- upośledzona zdolność kontrolowania picia

- picie alkoholu w celu złagodzenia objawów abstynencyjnych

- osiąganie głębokich stanów upicia z niepamięcią (palimpsesty)

- wzrost tolerancji

- picie w taki sam w dni robocze jak i wolne ( nie liczenie się z dezaprobatą społeczeństwa)

- pomijanie innych przyjemności na rzecz picia

- kontynuowanie picia mimo zdawania sobie sprawy z konsekwencji zdrowotnych, społecznych, psychicznych

- stosowanie różnych absurdalnych uzasadnień konieczności picia

- picie alkoholi niekonsumpcyjnych

Epidemiologia:

- około 10% nadużywa alkoholu

Stan zwykłego upojenia (agresywność, upośledzenie uwagi, pobudzenie motoryczne, bełkotliwa mowa, zachowania kryminalne, może maskować urazy głowy)

Alkoholowy zespół abstynencyjny (niepowikłany):

- utrzymuje się >7 dni

Kryteria rozpoznania:

- objawy uzależnienia od alkoholu

- objawy somatyczne (drżenia mięśniowe, potliwość, wzrost RR, tachykardia, podwyższona ciepłota ciała, wymioty, nudności, bóle głowy)

- objawy psychiczne - lęk, dysforia lub przygnębienie, zaburzenia snu

Majaczenie drżenie - to ostra psychoza alkoholowa, 2-3 doby po odstawieniu u osób po kilkuletnim okresie intensywnego picia.

Kryterium rozpoznania:

- uzależnienie od alkoholu

- objawy zespołu abstynencyjnego

- objawy występujące po zaprzestaniu (zaburzenia snu, marzenia senne o treści lękowej, drżenie mięśniowe)

- objawy podstawowe - jakościowe zaburzenia świadomości, omamy, złudzenia (dotykowe, wzrokowe, słuchowe), urojenia prześladowcze

- objawy towarzyszące - napady drgawkowe

Jest stanem groźnym dla życia!!!

Ostra halucynoza (omamica): pacjenci z wieloletnim uzależnieniem

Kryteria rozpoznania:

- uzależnienie od alkoholu

- omamy słuchowe (groźby w osobie trzeciej)

- lęk, urojenia prześladowcze i odnoszące

Upojenie alkoholowe patologiczne (stan pomroczny):

Kryteria rozpoznania:

-brak uzależnienia od alkoholu

-nagły początek i krótki czas trwania

-jakościowe zaburzenia świadomości(dezorientacja auto i allo)

-rozdwojenie osobowości

-pobudzenie z agresją

-zachowanie sprzeczne z dotychczasową osobowością

-zejście w postaci snu terminalnego

-pełna amnezja przebytego stanu

Zespół Wernickiego-Korsakowa

Może być zejściem majaczenia drżennego.

Kryteria rozpoznania:

-uzależnienie trwające kilka lat

-zaburzenia pamięci(luki pamięciowe)

-konfabulacje

-nastrój euforyczny lub dysforyczny

-bezkrytycyzm, objawy neurologiczne(encefalopatia Wernickiego- oczopląs, obwodowa polineropatia)

-dane przedmiotowe wskazujące na uszkodzenie OUN

Otępienie w przebiegu uzależnienia

Może być zejściem zespołu Wernickiego- Korsakowa; częsty współudział urazów głowy; narasta stopniowo

Depresja alkoholowa

Występuje w późnym okresie zespołu abstynencyjnego.

Etiologia: zaburzenie przewodnictwa w układzie noradrenergicznym i serotoninergicznym.

Utrzymuje się u alkoholików przewlekle powstrzymujących się od picia.

Przewlekłe psychozy alkoholowe

Wieloletnie utrzymywanie się omamów i urojeń:

-omamica alkoholowa -omamy imperatywne mogą doprowadzić do agresji lub samobójstwa; potem jest dysymulacja

-paranoja alkoholowa(zespół Otella)-usystematyzowane urojenia niewierności małżeńskiej, wzrost popędu spadek potencji.

3.Zespół paranoidalny

Obraz kliniczny:

-urojenia o strukturze paranoidalnej (niespójne, nieusystematyzowane),

-omamy słuchowe

-zaburzenia jaźni (zwłaszcza aktywności, rozgraniczenia, tożsamości)

-rozkojarzenie myślenia

-spłycenie uczuciowości z niedostosowaniem i tendencja do autyzmu

-anomalie spostrzegania, zmiany poczucia schematu ciała, czasu, przestrzeni

-lęk, dysforia, depresja, mania

-dezintegracja osobowości

Zespół ten należy do obrazu schizofrenii.

Leczenie:

- objawowe przy egzo i endogennej - neuroleptyki długo działające, jęli wystąpią objawy pozapiramidowe to podajemy Biperiden lub Relanium 10mg i.m

Zespół paranoiczny

Obraz kliniczny:

-urojenia usystematyzowane (paranoiczne)-prześladowcze, zazdrości odnoszące, hipochondryczne, somatyczne, erotyczne, wielkościowe

-zwarta zintegrowana osobowość

-przebieg długotrwały

-motywowana urojeniowo wytrwała aktywność intencjonalna

Zespół parafreniczny

Obraz kliniczny:

-urojenia prześladowcze, wielkościowe, odnoszące

-omamy słuchowe (słowne i bezsłowne) węchowe, czuciowe

-działania motywowane przeżyciami wytwórczymi

-spłycenie uczuciowości, ograniczenie motywacji, wahanie nastroju,

Zespół hebefreniczny

Zespół dezorganizacji psychicznej

Dominują objawy dezorganizacji myślenia, uczuciowości i dezintegracji osobowości. Urojenia i omamy słabo uchwytne. Przebieg przewlekły

4. Choroby psychosomatyczne

Są to choroby somatyczne uwarunkowane czynnikami psychicznymi. Występuje tłumienie lęku. Sprzyja im aleksytymia. Częste są depresje maskowane. Częściej u mężczyzn

Aleksytymia - chory jest niezdolny do rozszyfrowania stanów uczuciowych własnych lub cudzych.

Podział zaburzeń psychosomatycznych:

- objawy konwersyjne - mają charakter symboliczny, dotyczą narządu ruchy i zmysłów

- objawy czynnościowe - nerwice narządowe - zmienne różnorodne objawy somatyczne dotyczące układu krążenia, przewodu pokarmowego, narządu ruchu, układu oddechowego

- klasyczna siódemka Alexandra - astma, Colitis ulcerosa, nadciśnienie tętnicze, anorexia, choroba wrzodowa, choroba niedokrwienna serca.

COLITIS ULCEROSA

Podłoże genetyczne

Zaostrzenie uwarunkowane stresem a remisja zapewnieniem psychicznego wsparcia

Cechy psychiczne:

niedojrzałość

trudności w podejmowaniu decyzji

sumienność

stawianie wymagań otocz.(niejawnie)

obawa przed utratą waznej osoby

* psychoterapia

WRZODY

Predyspozycje:

-osoby, których organizm wydziela zbyt dużo HCl lub pepsyny a błona śluzowa ma mniejszą zdolność do regeneracji

-stres np. związane z dużym napięciem

- osobowość-nierozwiązany konflikt między niezależnością a zależnością

Choroba wieńcowa

• Cechy osobowości typu A

- życie pod presją czasu-wyznaczone terminy

- postawa rywalizacji

- ambicja

- dążenie do sukcesu

- niecierpliwość

- gwałtowność mowy i gestów

- wrogie nastawienie do otoczenia

Jadłowstręt psychiczny
(anorexia nervosa)

• Zaburzenie charakteryzujące się celową utratą masy ciała wywołaną i często podtrzymywana przez pacjenta

• Najczęściej dziewczęta i młode kobiety

• Kryteria ICD 10

-15 % utrata masy ciała

- utrata masy ciała wywoływana różnymi sposobami: unikanie tzw. tuczących potraw, prowokowanie wymiotów, środki przeczyszczające, siłownia, leki tłumiące łaknienie, moczopędne środki

- Zaburzone wyobrażenie własnego ciała

- Zaburzenia hormonalne: brak miesiączek, zwiększenie hormonu wzrostu i kortyzolu, zmiana metabolizmu hormonów tarczycy, wydzielania insuliny

Żarłoczność psychiczna (bulimia)

Kryteria ICD 10

-stałe zaabsorbowanie jedzeniem, pragnienie jedzenia

-epizody żarłoczności

-przeciwdziałanie tuczącym skutkom spożywania pokarmów: wywoływanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, leki tłumiące łaknienie, środki moczopędne

5. Neurastenia

Należy do najczęściej spotykanych zespołów psychopatologicznych związanych z chorobą somatyczną.

Objawy:

- męczliwość psychofizyczna

- drażliwość, nastawienie hipochondryczne

- w każdym przypadku w pierwszym momencie należy szukać podłoża somatycznego a dopiero później zjawisk psychogennych

- objawom neurastenicznym towarzyszy niedokrwistość, nadczynność tarczycy, infekcje wirusowe, zapalenie serca, mononukleoza zakaźna

6. Zaburzenia myślenia

Zaburzenie treści:

1. myśli nadwartościowe - przekonania, które człowiek uważa za ważne z którymi jest związany emocjonalnie, przywiązywanie szczególnej uwagi do dążeń planów, w psychopatologi uniemożliwiają charmonijane funkcjonowanie osobowości (fanatyzm)

2. urojenia - fałszywe sądy, które człowiek wygłasza z przekonaniem o ich prawdziwości mimo ich niedorzeczności

- prześladowcze, zazdrości, hipochondryczne, zniekształcenia ciała, grzeszności i winy, nihilistyczne (zespół Cotarda), wielkościowe, odnoszące, oddziaływania, owładnięcia

- podział według budowy - pramoiczne - usystematyzowane, logiczne; paranoidalne - nie usystematyzowane; niespójne - inkohernetne - kompletny brak spójności, absurdalna zmienność treści

3. natręctwa - myśli lub wyobrażenia, uporczywie narzucające się lub czynności ruchowe wielokrotnie powtarzane mino przeświadczenia o ich niedorzeczności, podlegają ocenie krytycznej

Zespół anankastyczny - dominacja natręctw

Zaburzenia toku:

- przyśpieszenie, zwolnienie, zahamowanie (zatrzymanie wolno posuwającego się wątku myślowego), zatamowanie (nagłe przerwanie myślenia posuwającego się sprawnie), rozkojarzenie (schizofazja - przerywane słowa; werbigeracja - powtarzanie słów nie tworzących żadnej całości; perseweracja; interacja - wielokrotne powtarzanie słowa, stereotypie słowne), splątanie toku (zupełne porwanie wątku myślowego), lepkość myślenia, rozwlekłość myślenia, myślenie autystyczne, myślenie magiczne, ambiwalencja intelektualna (współwystępowanie sądów sprzecznych)

7. Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych

Są to zaburzenia które w sposób bezpośredni lub pośredni wiążą się z wystąpieniem lub zaostrzeniem choroby somatycznej.

Przyczyny:

- następstwa psychologiczne - negatywny wpływ choroby na nastrój

- następstwa biologiczne bezpośrednie - bezpośredni wpływ na OUN

- następstwa biologiczne pośrednie - wiążą się z odchyleniami w stanie somatycznym wynikającymi z pośrednich zaburzeń neurogennych np. zespoły depresyjne

- jakościowe zaburzenia świadomości - najczęściej spotykane zaburzenia psychiczne somatogenne - wynikają ze zmniejszonego przepływu mózgowego, psychozy z zaburzeniami jakościowymi świadomości: majaczenie, zamroczenie, splątanie, przymglenie

- schorzenia somatyczne przebiegające ze zmianami organicznymi w OUN - najlżejszą postacią SA zespoły neurasteniczne, bardziej zaawansowane są charakteropatie potem, otępienie

Najczęstsze zaburzenia psychiczne związane z chorobami narządów wewnętrznych:

- układ pokarmowy - choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

- choroby wątroby - ostra niedomoga wątroby - ilościowe zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie

- WZW B i C - niesprecyzowane objawy ogólne - objawy neurasteniczne

- układ krążenia

- przewlekła niewydolność nerek - dializy (gromadzenie się produktów przemiany materii)

- endokrynopatie - zespół psychoendokrynny, cechy charakterystyczne - zaburzenia nastroju, obniżenie napędu, zaburzenia sfery popędowej, charakterystyczne są schorzenia kory nadnerczy (zespoły depresyjne, zaburzenia jakościowe świadomości delirium, zespoły omamowo - urojeniowe)

- zaburzenia związane z HIV

8. Elektrowstrząsy

EW zostały wprowadzone do leczenia w 1938r. Przez Cerlettiego i Biniego, do ery leków psychotropowych metoda ta była szeroko stosowana w leczeniu psychoz schizofrenicznych.

Mechanizm działania wciąż pozostaje niejasny. Podnosi się znaczenie:

1. Działają tak samo jak TLPD - nagłe uwalnianie NA, Dopaminy oraz wzrost obrotu NA w mózgu

2. Efekt psychologiczny

3. Teorie neurofizjologiczne i biochemiczne. Wywołany EW uogólniony napad drgawkowy powoduje wzrost zużycia tlenu i zwiększenie metabolizmu glukozy. W osoczu obserwuje się przejściowy wzrost stężenia neurotransmiterów i neuropeptydów.

4. EW zwiększają aktywność receptorów adrenergicznych, powodują wzrost gęstości receptora serotoninowego.

Niejako podsumowując zwiększenie neurotransmisji z udziałem takich przekaźników jak noradrenalina, serotonina, GABA i dopamina ma wiązać się z działaniem p/depresyjnym EW.

Wskazania do stosowania:

- depresja psychotyczna

- depresja z wybitnie nasilonymi myślami i tendencjami samobójczymi, osłupienie depresyjne lub znacznie nasilone zahamowanie psychoruchowe, szczególnie, gdy choremu grozi odwodnienie i - wyniszczenie z powodu długotrwaego nieprzyjmowania posiłków

- depresja agitowana

- zaburzenia depresyjne u chorych ze współistniejącymi chorobami somatycznymi uniemożliwiającymi stosowanie jakichkolwiek leków psychotropowych

- katatonia śmiertelna

- ostra mania ( z wstawkami objawów zamącenia świadomości ), gdy leki psychotropowe są nieskuteczne lub nie można ich stosować

- depresja lekooporna

- depresja przewlekła w zaburzeniach afektywnych

- u osób w wieku podeszłym, zwłaszcza przy współistniejących schorzeniach somatycznych

- u kobiet w ciąży w zaburzeniach afektywnych ( ciężka depresja ), schizofrenicznych, i schizoafektywnych

- złośliwy zespół neuroleptyczny

- schizofrenia katatoniczna

- schizofrenia oporna na inne metody leczenia ( za wyjątkiem schizofrenii przewlekłej )

Przeciwwskazania do stosowania bezwzględne:

- choroby przebiegające ze

- wzmożeniem ciśnienia

- śródczaszkowego oraz

- świeży zawał mięśnia sercowego

- świeży krwotok wewnątrzczaszkowy

Ocena skuteczności:

Elektrowstrząsy uważa się powszechnie za leczenie ratujące życie w ostrej katatonii śmiertelnej

Skuteczna metoda terapii, zmniejszająca ryzyko samobójstwa w leczeniu głębokich depresji w przebiegu CHAJ i CHAD

Efekty leczenia EW i stosowania farmakoterapii w depresji są porównywalne, EW charakteryzuje się szybszym początkiem działania terapeutycznego

9. Schizofrenia

Należy do psychoz dochodzi do zniekształcenia odbioru rzeczywistości i zaburzeń funkcjonowania. Ryzyko zachorowania wynosi 0,85%, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Początek choroby najczęściej między 15-35 rokiem życia.

Etiologia:

- czynniki genetyczne - ryzyko dziedziczenia (bliźnięta 48%)

- czynniki przed i okołoporodowe - infekcje wirusowe w 2 i 3 trymestrze ciąży

- układy nauroprzekaźnikowe w OUN - objawy wytwórcze (pozytywne - nadczynność projekcji dopaminergicznej do układu limbicznego), objawy ubytkowe (negatywne - obniżona aktywność projekcji dopaminergicznej ze śródmózgowia do kory czołowej układ serotoninergiczny hamuje aktywność tych projekcji); układ GABA-ergiczny, noradrenergiczny, glutaminergiczny

- czynniki psychodynamiczne i rodzinne

- stresy i czynniki psychospołeczne

Objawy kliniczne:

1. objawy podstawowe:

- autyzm

- zaburzenie życia uczuciowego, woli

- rozszczepienie osobowości

B) objawy dodatkowe:

- urojenia (bez logicznej spójności) omamy (słuchowe)

- objawy katatoniczne - osłupienie, mutyzm, bezcelowe pobudzenie ruchowe, przyjmowanie nienaturalnych póz

Do rozpoznania potrzebne jest występowanie objawów pozytywnych, negatywnych lub katatonicznych nie krócej niż miesiąc. Obecność schorzenia somatycznego, które może być przyczyną zaburzeń psychotycznych wyklucza rozpoznanie schizofrenii.

Postacie kliniczne:

- paranoidalna - dominują omamy i urojenia

- hebefrniczna - dominują zaburzenia afektu i dezorganizacja

- katatoniczna - objawy katatoniczne

- niezróżnicowana - nie spełnia kryteriów pozostałych postaci

- rezydualna - aktualnie obecne jedynie objawy negatywne

- popsychotyczna depresja - kryteria epizodu depresyjnego ale nie zaburzenia schizoafektywnego

- prosta - objawy negatywne i nigdy nie było pozytywnych

Leczenie:

- biologiczne - farmakoterapia - faza ostra 8 tygodni (Haloperidol 15mg), leczenie stabilizujące 4-6 miesięcy, leczenie podtrzymujące 1-2 lata

- dialog terapeutyczny

- leczenie psychologiczne ( oddziaływania psychologiczne wiążą się głównie z socjoterapią, terapia jest indywidualna, grupowa, rodzinna)

- schizofrenia z podnieceniem - chloropromazyna 25mg 3xd

- schizofrenia z depresją - Lewomepromazyna 25mg 2x3d

- psychozy z depresją i lękiem - chlorprotisken 50mg 4xd

10. Zaburzenia napędu

Zmniejszenie lub zwiększenie napędu - zmiana ilościowa Jest to zmiana wszelkich przejawów aktywności: ruchowej - stany katatoniczne, impulsywnej endokrynopatia i złożonej - zaostrzenie paranoidalne.

11. Otępienie

Zespół objawów spowodowany chorobą mózgu, zaburzone są wyższe funkcje korowe (pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język), świadomość nie jest zaburzona. Zaburzenia funkcji poznawczych muszą zaburzać codzienne funkcjonowanie chorego,

Pierwotne zespoły otępiennne:

- choroba Alzhimera - spełnione są objawy ogólne zespołu otępiennego, podstępny początek, pogarszanie się stanu, nieobecność objawów klinicznych, nieobecność nagłego udarowego początku i uszkodzenia OUN

- choroba rozsianych ciał Lewy'go

- otępienie czołowo - skroniowe

- choroba Pick'a

- choroba Huntingtona

- choroba Parkinsona

- choroba Wilsona

- postępujące porażenie nadjądrowe

- zanik oliwkowo - mostowo - móżdżkowy

Wtórne zespoły otępienne:

- otępienie naczyniopochodne, w przebiegu niedotlenienia mózgu - nagły udarowy początek, obecne objawy kliniczne, przemijające ataki niedokrwienne z zaburzeniami świadomości, przemijające niedowłady, utrata wzroku, utrata pamięci, uszkodzenie intelektu

- otępienie pourazowe

- toksyczne

- w przebiegu zaburzeń niedoborowych (Wit. B₁, B₁₂, kwas foliowy, tiamina)

- zaburzenia metaboliczne (tarczyca, hiperkalcemia)

- guzy mózgu - krwiaki, neuroinfekcje

Diagnostyka otępień:

- badanie przedmiotowe i podmiotowe

- badanie neurologiczne

- badanie psychiatryczne i neuropsychologiczne, neuroobrazowe

- laboratoryjne

- proste skale kliniczne np. MMST (krótka skala oceny stanu psychicznego umożliwia ocenę funkcji poznawczych), TRZ, ADL, GDS, skala Kachińskiego (różnicuje wstęnie otępienie typu Alzhimera od naczyniowego)

- AspAT, AlAT, próby czynnościowe nerek, badania toksykologiczne moczu

- odczyny w kierunku kiły i HIV, badanie płynu

- RTG czaszki i klatki piersiowej

- EKG i EEG, TK, MRI, SPECT

- konsultacja neurologa i okulisty

Przyczyny otępień:

- choroba Alzhimera 55%

- choroba naczyniowa 25%

- etiologia mieszana 15%

Objawy kliniczne:

- osłabienie zdolności przyswajania nowych informacji, myślenie

- chory apatyczny bez zainteresowań

- pogorszenie funkcjonowania codziennego

- utrata kontroli emocjonalnej

Leczenie:

- otępienie o nieustalonej etilogii - leki prokognitywne, nootropowe, neuroprotekcyjne,

- gdy występują dodatkowe objawy depresji, agresji, lęku - neuroleptyki, przeciwdepresyjne - nie o działaniu cholinolitycznym nie TLPD!!!!!!

- typu Alzhimera - inhibitory AChE - Donepezil, Rywastygmina, Galantamina

- naczyniopochodne - leczenie schorzeń w ścianach naczyń

Depresja:

- zespół psychopatologiczny wieku podeszłego

Rozpoznanie:

- skłonność do lęku, zaburzenia snu

- skargi hipochondryczne, zespół Cotarda

Etiologia:

- utrata małżonka, domu, zamożności, pracy

- genetyczne

Leczenie:

- przeciwdepresyjne z wyłączeniem TPLD

- terapia behawioralno - kognitywna

- elektrowstrząsy

12. Anksjoloityki

Są to leki działające przeciwlękowo. Podaje się to 3 tygodni. Generalnie najlepiej jest stosować leki o szerokim spektrum przeciwlękowym, pozbawione działania depresyjnego i uspakającego. Leki dzielimy na ligandy receptorów GABA i 5-HT₁. Efekt przeciwlękowy powstaje poprzez działanie na receptory GABA-A w korze powodując zwiększenie powinowactwa GABA do receptora GABA-A. Z benzodiazepin najczęściej stosuje się: Diazepam (przeciwlękowo i przeciwdrgawkowo) 2mg co 12h, Oksazepam, Midazolam (nasennie), Lrazepam ( nasennie i uspokajająco). Hydroksyzyna (uspakajająco, cholinolitycznie, nasennie, przeciwhistaminowo, obniża próg drgawkowy), Buspiron agonista receptorów 5-HT₁ chrarkteryzuje go 1 - 2 tygodni latencji (uspakajający) ma mniej działań niepożądanych niż benzodiazepiny (nie ma nadmiernego uspokojenia i zaburzenia koordynacji ruchu i zespołu abstynencyjnego), Zolpidem i Zopiklon - selektywni agoniści receptorów omega 1 (+ uspakajająco i nasennie) słabsze efekty uzależniające od benzodiazepin.

Wśród benzodiazepin wyróżniamy częściowych agonistów, odwrotnych agonistów i antagoniści (Flumazenil - stosowany w przedawkowaniu benzodiazepin). Po niepodaniu mogą powodować zespół abstynencyjny (najczęściej po krótkodziałających).

Wskazania:

- lęk, nasenne i zwiotczające,

- padaczka i drgawki (Diazepam i Klonazepam)

- napady kinetyczne i miokloniczne (Dizepam, Klonazepam)

- działanie w przypadku tężca

- agorafobia (Alprazolam)

Działanie niepożądane:

- senność, zaburzenia koordynacji ruchu, koszmary senne

- amnezja wsteczna, ataksje, parestezje

- wzrost objawów Mistenni gratis

- zespół abstynencyjny (obecnie jedynym stosowanym lekiem na ten zespół jest Chlordiazepoksyd)

13. Rozpad osobowości

Inaczej rozszczepienie osobowości jest jednym z objawów osiowych schizofrenii. Występuje rozszczepienie pomiędzy różnymi funkcjami psychicznymi np. myśleniem a uczuciami (paratymia), nieadekwatne reakcje mimiczne (paramimia), modulacja głosu (parafonia), charakteryzują ją ambiwalencja uczuciowa, ambisentencja (sądy), ambitendencja (dążenia). Rozszczepienie w sferze myśli prowadzi do zaburzeń jego toku. Występuje rozkojarzenie, występowanie neologizmów, perseweracji, werbigeracji, kojarzenie słów na podstawie podobieństwa dźwiękowego. Ogólnie rzecz ujmując występuje tak zwana schizofazja (słota słowna - trudno jest zrozumieć treść wypowiedzi pacjenta).

14. Choroba afektywna

Stanowi grupę chorób o podłożu endogennym (wewnątrzustrojowym) najprawdopodobniej zmiany biochemiczne lub genetyczne lub rodzinne (dwubiegunowa). Zaburzenia układu limbicznego, zaburzenie przekaźnictwa w układzie siatkowatym, mogą być poprzedzone stresami typu somatycznego ( np. poród) i psychicznego (straty, zawody emocjonalne, zmiany środowiska)

Choroba dwubiegunowa:

Okresowe występowanie epizodów depresji i manii, ewentualnie mieszane.

Epidemiologia około 1% populacji i to głównie u klas społecznych wyższych pod względem ekonomicznym, rozwiedzionych. Średni wiek 20 lat.

Przebieg choroby 6 faz ( najczęściej depresyjne, długość około 3 miesięcy każdej z tych faz). U części chorych występuje szybko zmiana faz w ciągu roku 4 epizody (często u kobiet w okresie menopauzy, alkoholizm, dragi, borderline).

Obraz kliniczny:

- warunkiem rozpoznania choroby jest wystąpienie co najmniej 2 epizodów (przynajmniej jeden musi być manią)

Objawy manii:

- nastrój wzmożony, drażliwy, utrzymujący się co najmniej tydzień

- niepokój fizyczny, wzmożona rozmowność, gonitwa myśli

- zachowanie niedostosowane do okoliczności, brak potrzeby snu

- poczucie wyższości, łatwa zmiana planów, zachowania lekkomyślne

- nie czucie ryzyka, wzmożony sex, poprawa zdolności do uczenia się

- liczne zainteresowania

Hipomania trwa krócej do 4 dni.

Leczenie:

Poza leczeniem depresji (leki przeciwdepresyjne) stosuje się leki normotymiczne (sole litu 0,25g 3xd, Karbamazepina, pochodne kwasu walproinowego). Skuteczna terapia - 2 leki normotymiczne + lek przeciwdepresyjny. W przypadku objawów psychotycznych stosuje się neuroleptyki I i II generacji. W lekoopornej mani stosuje się Klozapine i elektrowstrząsy.

Wystąpienie stanów maniakalnych bardzo często jest wynikiem obronnego mechanizmu zaprzeczania depresji. Programy psychoedukacyjne.

Choroba jednobiegunowa:

- średnio po 40 roku życia

- 3-4 epizodów i czas trwania fazy 6 miesięcy

- często depresja prowadzi do utrzymującego się inwalidztwa

Obraz kliniczny:

- czas trwania co najmniej 2 tygodnie

- objawy psychopatologiczne:

a) nastrój obniżony wyraźnie dla danej osoby

b) utrata zainteresowań i zadowolenia z tego co się robi

c) zmniejszona energia i zwiększona męczliwość

( muszą wystąpić 2 objawy z w/w)

Objawy dodatkowe:

- spadek zaufania i szacunku do innych

- nie racjonalne poczucie wyrzutów sumienia nieuzasadnionej winy

- myśli i zachowania samobójcze

- zmniejszona dolność myślenia, brak zdecydowania, wahania się

Dodatkowo może wystąpić niepokój, bezsenność, agitacja. Choroba somatyczna wskazuje na endogenność choroby jednobiegunowej.

Etiologia - czynniki genetyczne, często spowodowana przez czynniki środowiskowe gdy pod wpływem stresów dochodzi do ekspresji genów, osłabienie mechanizmów adaptacyjnych w obrębie neuroprzekaźników związanych z układem limbicznym i jego połączeniami z korą przedczołową i podwzgórzem. Stres uruchamia również oś PPN i działanie kortyzolu na układ limbiczny.

Leczenie:

- faza ostra 6-8 tygodni - LPD, elektrowstrząsy, fototerapia

- faza stabilizacji 6 - 8 miesięcy - LPD, powolne odstawienie elektrowstrząsów i fototerapii

- faza remisji - profilaktyki około 5 lat - LPD

- psychoterapia

15. Techniki w psychoterapii

Terapia indywidualna:

1. terapia wspomagająca - stosowana w szpitalu i ambulatorium, zadaniem jest określenie aktualnej sytuacji życiowej pacjenta, rozpoznanie mocnych, słabych stron osobowości

- następnie terapeuta dąży do uzyskania zmian, które ułatwią pacjentowi funkcjonowanie zgodne z otoczeniem, terapia trwa codziennie kilka tygodni, terapia nie ma celu zmiany struktury osobowości, ma na celu wsparcie psychiczne, stosowana dla osób nie radzących sobie ze stresem, w schizofrenii i chorobie afektywnej

2. terapia psychoanalityczna - ma na celu uzyskanie przez pacjenta wglądu w nieświadome mechanizmy i konflikty za pomocą wolnych skojarzeń, analizy przeniesienia i interpretacji marzeń sennych, wskazana w nerwicach i zaburzeniach osobowości

3. terapia poznawcza (kognitywna) - terapeuta wykrywa błędne sądy i dąży do ich wyeliminowania zgodnie z koncepcją że zaburzenie emocjonalne są wynikiem nieprawidłowych przekonań i błędów myślenia, leczy się łagodne postacie depresji

Terapia behawioralna - wywodzi się z teorii uczenia się, ma za zadanie zmianę zachowania bez wpływu na procesy nieświadome i procesy myślenia.

W terapii behawioralnej stosuje się następujące techniki:

a) warunkowanie instrumentalne - doprowadza do modyfikacji warunków poprzedzające złe zachowanie, jeżeli zmiana jest zgodna z oczekiwaniem utrwala się ją pozytywnymi wzmocnieniami, zachowania niezgodne z oczekiwaniem są wygaszane negatywnymi wzmocnieniami

b) terapia awersyjna - polega na stosowaniu przykrych bodźców po złym zachowaniu

c) terapia implozywna - w zaburzeniach lękowych, polega na wyobrażanej ekspozycji na daną sytuację

d) systematyczna desensytyzacja - przy fobii, odwrażliwianie, kolejne przybliżanie bodźców urazowych

Terapia grupowa:

1. grupy mające za zadanie analizę relacji antypersonalnych

2. grupy samopomocowe i ukierunkowujące postępowanie - ludzie z tymi samymi problemami

3. psychoanalityczna psychoterapia grupowa - terapeuta na podstawie obserwacji grupy interpretuje nieświadome konflikty

4. inne terapie - terapia behawioralna, terapia Gestalt, psychodrama, analiza transakcyjna, terapia maratonowa

Terapia grupowa jest przeciwwskazana w ostrych stanach psychotycznych i zespołach paranoicznych.

Terapia rodzinna:

- podlega jej cała rodzina, której funkcja jest zaburzona nawet jeżeli jest chory tylko jeden członek

Terapia małżeńska - stosowana w kryzysach małżeńskich

Terapia środowiskowa - społeczność terapeutyczna na oddziałach psychiatrycznych i personel i pacjenci odgrywają role w procesie leczenia

16. Metody psychiatryczne w diagnostyce

Metody nieswoiste:

1. rozmowa psychologiczna - ma charakter luźnej rozmowy, polega na nawiązaniu kontaktu z pacjentem żeby później przeanalizować uzyskane informacje

2. wywiad

3. obserwacja - polega na celowym rozpoznaniu wskaźników należących do kategorii danych obserwacyjnych, a później wnioskowanie co do danej jednostki

Metody swoiste:

1. metody badania inteligencji

- skala inteligencji Dawida Wechslera

- testy matryc Ravena

b) metody badania osobowości

- kwestionariusze osobowości

- testy projekcyjne - technika projekcyjna, test projekcyjny, test Rorschacha, test apercepcji ( tablice ilustrujące sytuacje społeczne) tematycznej, testy rysunkowe

c) metody badania funkcji psychicznych i sprawności

- test pamięci wzroskowej Bentona - badanie percepcji wzrokowej, pamięci wzrokowej i zdolności wzrokowo - konstrukcyjnych

- test rytmów Seashor'a - miara koncentracji uwagi

- test płynności słownej - płynności treściowej

17. Zaburzenia spostrzegania

Złudzenia:

1. fizjologiczne - podlegają ocenie krytycznej

- złudzenie geometryczne - uwarunkowane strukturą spostrzeganego przedmiotu (Sandera, Zollnera)

- złudzenia uwarunkowane przez nastawienie

2. psychopatologiczne (iluzje) - zniekształcone spostrzeżenia, chory ich nie koryguje mimo dowodów błędności

Omamy (halucynacje) - spostrzeganie przedmiotów które nie istnienie w otoczeniu i umiejscawianie ich w rzeczywistości; cechy - powstają bez udziału bodźców zewnętrznych, rzutowane na zewnątrz, towarzyszy im poczucie realności

- elementarne - przeżywanie doznań typu wrażeń (błyski)

- proste - dotyczą jednego analizatora

- złożone - postrzeganie całych scen

a) omamy wzrokowe (fotopsje - o cechach wrażeń, omamy makroptyczne lub mikroptyczne)

b) omamy słuchowe - acoasmata - o cechach wrażeń (trzaski, pukanie), omamy imperatywne

c) omamy smakowe

d) omamy węchowe

e) omamy dotykowe (charakterystyczne dla psychozy alkoholowej i majaczeniowej)

f) omamy czucia ustrojowego

g) omamy rzekome (pseudohalucynacje) - spostrzeżenia myśli zlokalizowane w przestrzeni wewnętrznej (słyszenie głosów sumienia)

Halucynoidy - chory ocenia je krytycznie, rzutowanie na zewnątrz, bez udziału bodźców zewnętrznych; w chorobach - padaczka, guzy mógu, zaburzenia psychosensoryczne

18. Nerwice

Nerwica jest czynnościowym zaburzeniem organizmu spowodowanym urazem lub urazami psychicznymi. Nerwica to psychogenne zaburzenia lękowe, nie wynikające z podłoża endogennego ani somatycznego.

Etilogia i patogeneza:

1. Powstanie:

1. czynniki biologiczne,

2. społeczno-kulturowe

3. psychologiczne

• czynniki sytuacyjne, wyzwalające objawy i dolegliwości:

• -wymagania otoczenia,

• -obciążenia życiowe,

• -rozwiązywanie konfliktów wewnętrznych przewyższających możliwości przystosowawcze jednostki, możliwości zależą od wielu czynników , z których najważniejszymi są cechy osobowości przedchorobowej.

Czynniki wyzwalające:

Strata kogoś bliskiego, czegoś ważnego, zagrożenie dla zdrowia, samooceny, stosunków z innymi ludźmi.

Objawy osiowe:

- lęk

- błędne koło chorobowe

- zaburzenia wegetatywne i hipochondryczne

- egocentryzm nerwicowy

Podział:

1. neurasteniczna: często o podłożu somatycznym

- hiposteniczna - uczucie łatwego wyczerpywania się

- hipersteniczna - drażliwość

2. lękowa - pierwszoplanowym objawem jest lęk: napady lękowe, fobie, nerwice oczekiwania

- fobia - hipotetyczny lęk przed określoną sytuacją, jest zmniejszony lęk w innych sytacjach

- nerwica oczekiwania - chory boji się ze coś się zdarzy np. ze zwymiotuje i to się dzieje

3. histeryczne

- histeria - konwersja czyli lęk nie jest uświadomiony a przechodzi w objawy somatyczne

- dysocjacja - lęk powoduje objawy podobne do choroby psychicznej

4. depresyjna - występuje przewlekłe obniżenie nastroju, spowodowana jest przez czynniki egzogenne

5. natręctw (anankastyczna) - nawracające uporczywe myśli natrętne dotyczące najczęściej zdrowia, seksu, u chorych stwierdza się nadmierna dokładność upór, sumienność, sztywne zasady, dominacja

- myśli natrętne, idee powracające, wyobrażenia występują jako niechciane, narzucone i przymusowe

- kompulsje - czynności przymusowe i rytuały wielokrotnie powtarzane mające zapobiegać nieoczekiwanym zagrażającym wydarzeniom

6. płciowa

7. hipochondryczna - nastawienie hipochondryczne, bez cech urojeń, koncentracja na fizjologii i literaturze medycznej

Różnicowanie z psychozą.

Lęk - jest wyrazem reakcji organizmu na niebezpieczeństwo, chory nie potrafi podać źródła przyczyny lęku

Przyczyną może być nieszczęśliwy wypadek, choroba, zgon osoby bliskiej, dolegliwości z własnego ciała. Chory skarży się na zaburzenia układu krążenia, oddychania, występuje pocenie się, tachykardia, zaburzenie koncentracji, uwagi, drażliwość, obniżenie aktywności seksualnej.

Lęk może być egzogenny (środowisko), endogenny (dysregulacja neuromediatrów), somatogenny (w przypadku krwawienia, urazu, nowotworu OUN).

Fobia - intensywny lęk w określonych sytuacjach i kontaktach z określonymi przedmiotami, nie poddaje się świadomej kontroli

Leczenie:

- napad paniki - SSRI, TLPD, beznodiazepiny

- fobie - psychoterapia, SSRI

- lęk w depresji - LPD, benzodiazepimy, neuroleptyki w niskiej dawce

19. Leki przeciwdepresyjne

Celem leków jest wzrost transmisji w układzie NA i SE ewentualnie DA. Pojedyncze dawki leków powodują hamowanie wychwytu NA, SE, DA, hamowanie aktywności MAO, blok receptorów alfa-2.

Leki starszej generacji - TPLD - powodują hamowanie wychwytu neuroprzekaźników, nasilenie transmisji adrenergicznej; Imipramina 150mg powoduje wzrost napędu, lęku, urojenia i drgawki, działają po 2-3 tygodniach Suksametonium i Benzodiazepiny na drgawki

Nowe leki:

- inhibitoru MAO - hepatotoskyczne, przełomy nadciśnieniowe, Moklobemid

- SSRI - Fluoksetyna (bulimiami 20mg 1xd) - działają z opóźnieniem 2-3 tyg., stosowane gdy lekooporność na TPLD.

20. Diagnostyka OUN

Diagnostyka otępień:

- badanie przedmiotowe i podmiotowe

- badanie neurologiczne

- badanie psychiatryczne

- badanie neuroobrazowe

- badanie laboratoryjne i skale kliniczne

RTG czaszki - podejrzenie organicznego tła zaburzeń psychicznych, zmiany strukturalne w obrębie układu kostnego czaszki, jeżeli są skargi bólowe, po urazach z utratą przytomności, oraz zaburzeniami świadomości towarzyszących zaburzeniom neurologicznym, uporczywe bóle głowy, zaburzenia widzenia, i równowagi; poszukujemy zmian kostnych (zgrubienia, ścieczenia), przerwanie ciągłości kości, zmiany kształtu, wad budowy, stan zatok obocznych nosa, oceniamy siodło tureckie.

Bad. kontrastowe układu płynowego mózgu - sprawdzamy ew. przemieszczenie struktur mózgowych, zmiany proporcji przestrzeni płynowych lub utrudnienia krążenia płynu mózgowo rdzeniowego.

Pneumoencefalografia - kontrastowanie powietrzem układu komorowego mózgu

Wentrykulografia

Bad. izotopowe:

- scyntygrafia mózgu

- tomografia komputerowa z uzyciem emisji fotonowej - SPECT

Są mało swoiste i mało specyficzne

Tomografia komputerowa:

- procesy rozrostowe - zwiększenie gęstości tkanki mózgowej; zmniejszenie gęstości procesy niedokrwienne

- pomiary przestrzeni płynowych

- wyliczanie wskaźników mózgowych

- zmiany stwierdzane w TK w psychozach - poszerzenie komór bocznych, komory trzeciej lub rowków mózgowych

- procesy wypierające mózgu - wczesne rozpoznanie guza

- nagła utrata przytomności, zaburzenia przytomności, zespoły katatoniczne, ostre reakcje egzogenne

MRI:

- ukazuje zmiany mózgowe niewidoczne w TK - obszary niedokrwienne w głębokich strukturach istoty białej mózgu (otępienie naczynipochodne)

- dynamiczne zmiany w obrębie mózgowia np. u alkoholików w stadium zatrucia alkoholowego, zanikają w okresie utrzymywanej abstynencji

- u chorych na schizofrenie - zmniejszenie objętości płatów czołowych, móżdżku, ścieńczenie ciała modzelowatego

- choroby afektywne - zmiany w płatach czołowych i skroniowych

PET:

- metoda inwazyjna w której otrzymuje się przetworzone komputerowo obraz aktywności metablocznej mózgu

- stanu niedokrwienne mózgu

- miejscowe zaburzenia procesów metabolicznych nie związane ze zmianami strukturalnymi np. schizofrenia (są zlokalizowane)

- w fazie depresyjnej jest całkowite obniżenie metabolizmu mózgowego w części podnamiotowej

- w chorobie Alzhimera zmniejszony metabolizm glukozy w okolicy skroniowej i ciemieniowej

EEG:

- rejestracja biopotencjałów z elektrod umieszczonych na głowie pacjenta w standardowych punktach odpowiadającym określonym okolicom anatomicznym (fale alfa, beta, hetta, delta)

- interpretacja EEG polega na ocenie morfologii, symetrii, amplitudy, lokalizacji i częstotliwości określonych grophoelementów

- nagła zmiana częstotliwości i/lub amplitudy nasi nazwę czynności napadowej

Najważniejsze nieprawidłowości:

- czynność napadowa

- fale wolne

- nieprawidłowości amplitudy

- udar, nowotwory, ropień, choroby zwyrodnieniowe, naczyniowe, encefalopatie toksyczne i metaboliczne, choroby zapalne OUN, napady drgawkowe

21. Czynniki zwiększające ryzyko samobójstwa

Patofizjologia:

- zwiększone ryzyko wiązane jest z obniżeniem aktywności układu SE

- gdy ryzyko samobójstwa jest wysokie wskazana jest hospitalizacja

- podczas psychoterapii potrzebne jest stworzenie atmosfery akceptacji i zrozumienia

a) demograficzne (mężczyzna, starszy wiek, rozwodnik, wdowiec, brak pracy)

b) przeszłość (próby samobójcze w przeszłości, próby samobójcze w rodzinie, ofiara nadużyć seksualnych i fizycznych)

c) psychiatryczne - rozpoznanie choroby afektywnej, alkoholizmu, schizofrenii, zespołu lękowych, zaburzeń osobowości (osobowość dyssocjalna); objawy - myśli samobójcze, obniżenie nastroju, poczucie bezradności, bezsilności, urojenia, lęk, głosy nakazujące, urojenia prześladowcze

d) środowiskowe - utrata bliskiej osoby, pracy, alienacja, izolacja społeczna, akceptacja samobójcza w środowisku

e) medyczne - ciężka choroba somatyczna

f) behawioralne - działania antyspołeczne, słaba kontrola impulsów, skłonność do podejmowania ryzyka, przygotowanie do śmierci (testament, gromadzenie leków, opracowany plan, umiejętność zadania sobie cierpienia)

Leczenie:

- małe ilości leków, w przypadku depresji elektrowstrząsy

---